BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA FEBRERO 2003/ Vol.15 /Nº 08 PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA * (I)

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1 BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA FEBRERO 2003/ Vol.15 /Nº 08 I.- Editorial PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA * (I) II.- Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama: tendencias de Indicadores Precoces III.- Implicaciones del Nuevo Protocolo de Actuación para los Indicadores de Evaluación del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama IV.- Evaluación del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama en el Departamento de L'Isère V.- Mortalidad por Cáncer de Mama en los Departamentos que han puesto en marcha desde 1990 un Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama VI.- Prácticas de mamografía en las mujeres de 50 a 69 años. Comparación entre los Departamentos con y sin Programa de Detección Precoz VII.- Factores sociales de ausencia de participación en las Campañas en masa de Detección Precoz de Cáncer de Mama VIII.- Conocimientos, opiniones y comportamientos de los médicos generales y de los ginecólogos frente al Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama: análisis de una encuesta por sondeo IX.- La comunicación para el Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama: opinión de las mujeres I.- EDITORIAL La Red FRANCIM de Registros de Cáncer estima que los nuevos casos de cáncer de mama alcanzan en Francia, en el año 2000, la cifra de Esto representa el doble respecto a los 20 últimos años mientras que en el mismo tiempo el número de defunciones permanecía estable, alrededor de casos anuales. Estos datos van unidos a la mejora de la eficacia terapéutica y el diagnóstico precoz o el despistaje que generan un pronóstico más favorable. El Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama comienza en Francia, en un nivel individual, desde el principio de los años 80. El Programa de Detección Precoz cuyo objetivo es la reducción de la mortalidad se inició en Francia en 1989 siguiendo el ejemplo de algunos países de la Unión Europea. SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. Se trata, en esta fecha, de los primeros programas departamentales puestos en marcha bajo los auspicios de la Caja Nacional del Seguro de

2 Enfermedad de los trabajadores asalariados (Cnamts) que cubrirían 10 Departamentos en La Dirección General de la Salud (DGS) toma a continuación el relevo instaurando en 1994 un Programa nacional de Programa de Detección Precoz Sistemático de Cáncer de Mama cuyo objetivo es incluir progresivamente en el dispositivo a todos los Departamentos franceses. Desde su inicio, el programa nacional se evalúa regularmente. Esta evaluación, coordinada por el Departamento de enfermedades crónicas y traumatismos del Instituto de Vigilancia Sanitaria, conduce a una mayor constatación en los resultados de los Departamentos operativos: a pesar de una calidad juzgada satisfactoriamente en la mayoría de los indicadores de este tipo de programas, la participación de las mujeres es insuficiente. Además simultáneamente aumenta el despistaje individual de las mujeres. Desde entonces, a fin de ajustar el programa nacional para la obtener una mejor adhesión, ha sido necesario comprender mejor los frenos y los retrasos de las mujeres y de los médicos que las tratan, médicos generales o ginecólogos. Se han puesto en marcha varios estudios financiados por la DGS y la Cnamts. En el año 2000, el Plan Cáncer de la DGS establecía un Programa nacional de lucha contra el Cáncer. La generalización del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama es una de las prioridades de este plan. Se finalizó un nuevo protocolo de actuación basado en los resultados de estos estudios, de la evaluación así como en las recomendaciones de buenas practicas de L Anaes. Instaura el pago del acto de despistaje mamográfico por el Seguro de Enfermedad, la consideración de modalidades de despistaje individual y el reforzamiento de aspectos cualitativos y de evaluación. El nuevo protocolo de actuación, cuyo impacto en los indicadores de despistaje es presentado en el punto III, está actualmente en proceso de aplicación. La cobertura general del territorio será efectiva a principios del Este número temático del BEH presenta los últimos datos de evaluación del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama para los 32 Departamentos operativos antes del 2001 así como el importante trabajo de evaluación efectuado por el Departamento de L Isère. Comprende también una primera aproximación descriptiva de la mortalidad comparada entre los Departamentos con y sin Programa de Detección Precoz. Los trabajos que incluyen una aproximación al comportamiento son presentados a continuación. Primeramente el conocimiento del Programa de Detección Precoz de las mujeres que consultan en los Centros de exámenes de salud, después las síntesis de tres estudios llevados a cabo por la Liga nacional contra el cáncer sobre los comportamientos de las mujeres, de los médicos generales y de los ginecólogos en materia de Programa de Detección Precoz. Rosemary Ancelle-Park, Instituto de Vigilancia Sanitaria, coordinadora científica de este número. II.- PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA: TENDENCIAS DE INDICADORES PRECOCES Rosemary Ancelle-Park*, Javier Nicolau*, Annie-Claude Paty* y los coordinadores de los Centros Departamentales del Programa de Detección Precoz del cáncer de mama *Instituto de Vigilancia Sanitaria, Saint-Maurice INTRODUCCIÓN

3 La Dirección General de la Salud estableció en 1994 un Programa Nacional de Detección Precoz de Cáncer de Mama basado en las recomendaciones europeas para la formación, el control de calidad y la evaluación (1) y sobre la experiencia del Programa de Detección Precoz de los diez Departamentos pilotos que se pusieron en marcha, entre 1989 y 1991, por la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad de los Trabajadores Asalariados. Recientemente la eficacia del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama ha sido puesta en duda (2) pero las recomendaciones de la Agencia Nacional de Acreditación y de evaluación en Salud en lo concerniente al Programa de Detección Precoz no han sido puestas en marcha debido a esta controversia (3,4). Este artículo presenta los resultados de la evaluación de los primeros indicadores del programa organizado y sus tendencias. POBLACIÓN Y MÉTODOS Las modalidades del programa organizado son establecidas por el protocolo de actuación que ha evolucionado a lo largo del tiempo: el Programa de Detección Precoz se dirige a todas las mujeres de años y hasta los 74 años que son invitadas en el curso de una campaña. Desde 1999, el test de despistaje es una mamografía con dos proyecciones, craneo-caudal y oblicuomedio-lateral y el intervalo entre dos mamografías es de dos años. La mujer que tenga una mamografía sospechosa es citada para exámenes complementarios. Las mamografías se realizan en servicios de radiología públicos y privados. Los radiólogos se comprometen en hacer llegar los datos, a formarse, a efectuar una doble lectura, a proponer un test realizado con anterioridad y una cadena radiológica de calidad. El control de calidad de las mamografías es obligatorio. Los datos recogidos incluyen: la edad, los antecedentes de las mamografías de las mujeres que participan por primera vez en el Programa de Detección Precoz (no mamografías anteriores, mamografías de menos de tres años y de más de tres años), el resultado de la mamografía y los resultados anatomopatológicos de tumores detectados. Todos los ficheros de datos están de acuerdo con la CNIL. Se utilizan las referencias europeas para los indicadores precoces de impacto, de calidad y de eficacia (1). Los datos presentados comprenden todos los años del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama, de 1989 a El término prevalencia se aplica a las primeras mamografías cualquiera que sea el año de iniciación. El término incidencia se aplica a las mamografías siguientes, 2ª, 3ª etc RESULTADOS En el año 2000, 32 Departamentos estaban incluidos en el programa correspondiendo a una población censada de mujeres. Constituye el 45% del conjunto de mujeres de 50 a 69 años población diana en Francia. Indicadores de impacto Actividad del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama Desde 1989 se han realizado mamografías en el marco del Programa de Detección Precoz y a mujeres se les ha hecho una primera mamografía. Tasa de participación Globalmente la tasa de participación en el año 2000 es del 43% mientras que la referencia europea es del 60%. Esta tasa varia de un Departamento a otro (limites: 20% - 60%), pero se ha observado una mejoría en el transcurso del tiempo (cuadro 1) CUADRO 1.- TASA DE PARTICIPACIÓN POR CAMPAÑA

4 Campañas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Tasas 34,9 41,6 39,7 40,6 49,6 52,6 Antecedentes de mamografía En el año 2000, los datos concernientes a los antecedentes de mamografía en la primera participación han sido explotados en 11 Departamentos para mujeres: al 27% de las mujeres no se les había hecho una mamografía anteriormente, el 18% tenía una mamografía hace más de tres años, el 48% tenía una mamografía hacía menos de tres años y el 7% no podía dar información. INDICADORES DE CALIDAD TASA DE RESCREENING O TASA DE MAMOGRAFÍAS ANORMALES Corresponde al porcentaje de mujeres citadas nuevamente para efectuar un examen complementario. En el análisis de prevalencia, la tasa media de rescreening en el programa es en el año 2000 del 7,6% (límites: 3,7-11,4 %) (referencia europea < 7%). Las tasas de rescreening disminuyen con el tiempo para llegar a alcanzar el 7% entre 1995 y Se observa para los años siguientes un ligero aumento llegando hasta el 8%. Veinticinco Departamentos han realizado varias campañas. En el análisis de incidencia, la tasa media de rescreening es del 4,4% (límites: 2,9-7,5 %), similar con la referencia europea (<5%). La tasa de rescreening disminuye con la edad, tanto la prevalencia como la incidencia (cuadro 2). CUADRO 2.- INDICADORES DE CALIDAD Y DE EFICACIA DESDE LA PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA (VALOR MEDIANO). Calidad Total Prevalencia Total Incidencia Tasa de rescreening (%) 7,6 8,4 7,6 7,1 6,8 4,4 5,3 4,6 4,4 4,1 VPP de la biopsia (%) 53,2 41,1 50,9 56,7 64,2 65,6 51,0 57,2 66,2 73,7 Eficacia Tasa de cánceres por ,6 3,9 5,2 6,2 7,8 4,2 3,0 3,4 4,3 5,0 Cánceres in Situ (%) 14,3 20,9 14,9 12,4 11,0 14,5 21,0 14,7 15,3 12,7 Cánceres invasivos 10 mm (%) 35,3 34,1 35,2 37,5 34,5 37,3 36,4 37,2 36,4 38,0 Cánceres invasivos N-*(%) 71,0 68,3 68,6 70,7 74,0 72,9 71,1 67,5 73,8 75,0 Cánceres invasivos 29,1 27,5 27,9 31,1 29,2 30,9 30,7 30,0 29,4 32,1 10 mm y N-* (%) *N-: sin invasión ganglionar VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) DE INDICACIÓN DE LA BIOPSIA QUIRÚRGICA Permite evaluar la adecuación de la prescripción. El VPP aumenta a lo largo del tiempo hasta alcanzar el 53% en la prevalencia y el 65% en la incidencia (figura 2). La referencia europea es de 50%. INDICADORES DE EFICACIA (Cuadro 1)

5 TASA DE CÁNCERES Desde de 1989, tumores malignos han sido identificados por el Programa de Detección Precoz de los cuales son prevalentes y incidentes. En el análisis de prevalencia, la tasa media es del 5,6 por y varia entre el 3 por y el 9,4 por (referencia europea = 5 por 1.000). Los Departamentos con resultados límites (<4 por y 7 por 1.000) son Departamentos muy recientes para los que los datos no se han consolidado. En la incidencia, la tasa media de cánceres es de 4,2 por (límites: 2,7-7,6 por 1.000). PORCENTAJE DE CÁNCERES IN SITU En cuanto a los cánceres detectados, el porcentaje de tumores in situ es del 14,3% (límites: 7,8-22,5%) ( referencia europea 15%). Esta tasa disminuye regularmente con la edad y alcanza tanto la de prevalencia como la de incidencia el 21% en las mujeres de 50 a 54 años. En las mujeres de 65 y más años la prevalencia fue del 11% y la incidencia del 12,7% PORCENTAJE DE CÁNCERES INVASIVOS 10 MM El porcentaje de cánceres invasivos 10 mm es del 35% (límites: 28,8-52,3 %) ( referencia europea 25%) y no varia globalmente con la edad (Cuadro 2). Es elevado en todos los Departamentos y alcanza en la incidencia el 37% (límites: 20,8-52,3). PORCENTAJE DE CÁNCERES SIN INVASIÓN GANGLIONAR El porcentaje de cánceres sin invasión ganglionar es del 71% y todos los Departamentos tienen una tasa de cánceres invasivos sin invasión ganglionar superior al 60% (referencia europea >60%). En incidencia, se constata que esta tasa alcanza el 73%). PORCENTAJE DE CÁNCERES 10 MM SIN INVASIÓN GANGLIONAR El porcentaje de tumores 10 mm sin invasión ganglionar es del 29% en la prevalencia y del 31% en la incidencia. No hay referencia europea para este indicador. DISCUSIÓN En el año 2000, el Programa de Detección Precoz del cáncer de mama incluye a 32 Departamentos. Las tasas de participación están aumentando. Sin embargo siguen siendo muy variables entre Departamentos (de 20% a 60%). Esta débil participación se explica, entre otras cosas, por la importante tasa de despistaje individual existente de manera concomitante con el Programa de Detección Precoz, como lo muestra el porcentaje elevado de mujeres (48%) a las que han realizado un despistaje en los tres años antes de su participación en el programa organizado. Diferentes encuestas muestran tasas de cobertura (Programa de Detección Precoz más despistaje individual) elevadas en los Departamentos con despistaje, yendo del 50 al 77% según el Departamento (5-8). Un nuevo protocolo con nuevas modalidades (examen clínico, mamografías suplementarias y exámenes radiológicos complementarios inmediatos) cuyo objetivo es aumentar la participación, se puso en marcha en el 2002 (ver punto III). Cerca de tumores malignos se han detectado por el Programa de Detección Precoz de los cuales se detectaron en el año Las tasas de pequeños tumores inferiores o iguales a 10 mm son elevadas, prevalencia del 35%. Esta tasa es más elevada que la tasa de pequeños tumores detectados fuera del programa (27%) (9). En la incidencia se observan también tasas de pequeños

6 cánceres más elevadas en los Departamentos con un Programa de Detección Precoz que en una región donde el despistaje no se ha implementado todavía (en 1999, 34% versus 13%) (10). Los indicadores basados en la calidad, el impacto y la eficacia del programa permiten obtener una evaluación precisa de la situación, y apreciar los beneficios de un programa organizado. Permiten también evaluar sus efectos y su tendencia a lo largo del tiempo. Se observa en particular una reducción del número de falsos positivos a la vez por la mejora de las tasas de screening y por la mejora del valor predictivo positivo de la indicación de la biopsia quirúrgica, es decir una reducción de las biopsias realizadas para lesiones no malignas. Las tasas de rescreening disminuyen con el tiempo para alcanzar entre 1995 y 1998 el 7% recomendado a nivel europeo. Se observa, sin embargo, en los años siguientes un ligero aumento en la incidencia y en la prevalencia que concuerda con la realización de dos mamografías para cada mama. Un estudio específico debería documentar esta observación. Es importante señalar la importancia de la vigilancia de los indicadores que permiten, tanto a nivel local como a nivel nacional, verificar que en todo momento el programa ofrece a las mujeres un nivel máximo de calidad. CONCLUSIÓN Se confirman las tendencias ya observadas en la evaluación del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama. La participación es muy variable entre los Departamentos y es todavía globalmente baja mientras que los indicadores de calidad son satisfactorios. El nuevo protocolo debería permitir aproximar las prácticas del Programa de Detección Precoz a las prácticas del despistaje individual permitiendo así armonizar el sistema incluyendo una máxima calidad. III.- IMPLICACIONES DEL NUEVO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA LOS INDICADORES DE EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA. REFERENTES Rosemary Ancelle-Park, Instituto de Vigilancia Sanitaria El referente del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama francés es el protocolo de actuación establecido por la Dirección General de la Salud, y el referente para los indicadores de evaluación la Guía europea de la seguridad en la calidad en mamografía. Esta disponible actualización en el 2001 del referente europeo (1). Los valores de los primeros indicadores no han cambiado (Cuadro 1). Solamente la tasa de participación y el porcentaje de tumores invasivos sin detección ganglionar han sido revisado al alza con una tasa aceptable del 70% en lugar del 60% en las versiones de 1996 y Es preciso considerar que la tasa de participación del 60% es una tasa mínima para conseguir una disminución de la mortalidad, aunque evidentemente el impacto sobre la mortalidad será más importante cuanto más elevadas sean las

7 tasas de participación. CUADRO 1. RECOMENDACIONES EUROPEAS EN EL AÑO INDICADORES DE DESPISTAJE Y TASAS ACEPTABLES. Prevalencia Incidencia Tasa de participación > 70% > 70% Tasa de rescreening < 7% < 5% Tasa de biopsias < 1,5 nd VPP de la biopsia 50% 50% Tasa de cánceres por mil 5 por mil 3 por mil % de cánceres in situ 10-20% 10-20% % cánceres invasivos 10mm 20% 25% % cánceres sin invasión ganglionar 70% 75% El nuevo protocolo del programa francés (2) comprende nuevas modalidades de despistaje. Tiene como objetivos: INDICADORES - Reducir el número de falsos negativos (examen clínico de las mamas y doble lectura de las mamografías normales). - Reducir el número de falsos positivos debidos a artefactos (mamografías complementarias). - Conseguir que se haga examen complementario del diagnóstico (ampliación y/o ecografía) inmediato (sin tener que volver a llamar a la mujer) en caso de anomalías detectadas en la primera lectura. - Aumentar la participación de las mujeres armonizando las dos modalidades de despistaje: despistaje individual y Programa de Detección Precoz. Este nuevo protocolo tiene implicaciones en los indicadores precoces habituales. TASA DE PARTICIPACIÓN Todas las mujeres de 50 a 74 años que llegan a hacerse una mamografía de despistaje deberían tener una mamografía en el marco del nuevo programa, entre el 70% y el 80%. TASA DE RESCREENING En el antiguo programa: el numerador de la tasa de rescreening era el número de mujeres que tenían una mamografía "anormal" después de la segunda lectura. En el nuevo programa: la tasa de rescreening es denominada tasa de mamografías anormales su numerador es la suma: - De mujeres que tienen una mamografía anormal en la primera lectura, antes del examen complementario. - Mujeres que tienen una mamografía anormal en la segunda lectura Los valores de esta tasa de mamografías anormales representan (2) al comienzo del programa:

8 1) Del 5 al 10% de las mamografías en la primera lectura y antes del examen complementario del diagnóstico. 2) Del 1 al 2% de las mamografías después de la segunda lectura. Comparando la tasa de rescreening del antiguo programa, el porcentaje de mamografías anormales (1+2) aceptable al comienzo del programa debería ser entre el 6 y el 12%. El 12% debe ser considerado como el límite superior aceptable. Es deseable que el porcentaje de mamografías anormales disminuya para alcanzar una tasa inferior al 7% para la primera mamografía en el marco del programa y una tasa inferior al 5% para las siguientes mamografías. IMPACTO DEL EXAMEN CLÍNICO El examen clínico ha sido introducido en el programa de despistaje a fin de reducir el número de falsos negativos en particular los tumores palpables y radiológicamente ocultos. La introducción de esta nueva modalidad es evaluada por la identificación del número de exámenes clínicos anormales acompañados de una mamografía normal y del análisis del número de cánceres detectados en este grupo. CONCLUSIÓN El nuevo protocolo tiene como objetivo armonizar los dos tipos de despistaje calando el Programa de Detección Precoz en las prácticas existentes del despistaje individual. El Programa de Detección Precoz va ha necesitar un tiempo de adaptación para que los radiólogos franceses se apropien de estos nuevos modos y normalicen sus prácticas. RESCREENING La mamografía Zm41 comprende: las proyecciones craneo-caudal y oblicua-mediolateral efectuadas para cada mama, todas las mamografías complementarias destinadas a eliminar artefactos por superposición así como las mamografías centradas o agrandadas. La mamografía Zm41 en el marco del Programa de Detección Precoz es gratuita. (*) BEH "Dépistaje Organisé du Cancer su sein" Nº4/2003 Referencias (1)Europe Against Cancer. European Guidelines for Cluality Assurance in Mammography Screening. (European Commission 1996) (European Commission 2001). (2)Gotzsche PC. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001 ;358 :1340- (3) Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Evaluation du programme national de dépistage systématique du cancer du sein. Paris: Anaes,1997 (4) Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale. Etude dévaluation technologique. Paris: ANAES,1999 (5) Aubert J-P, Falcoff H, Florés P, Gilberg S, Hassoun D, Petrequin C, Van Es P, Dépistage mammographie individuel du cancer du sein chez la femme de 50 á 69 ans. La revue du praticien médecine générale N (6) Mamelle N, Lacour A, Arnold F, Bazin et al Résultats des Programmes de dépistage de masse du Cancer du sein en France. La presse médicale N (7)Wait S, Schaffer P, Séradour B, Chollot M, Demay M, Dejouhane Le dépistage spontané du cancer du sein en France. Bull Cancer (6) (8)Séguret F, Daurés J-P, Guizard A-V, Mathieu-Daude H, Bonifacj J-C,Cherifcheik J, Lamarque J-L, Herault breast screening programa: Result after 30 months of a mobile french schedule. European Journal of cancer Prevention Vol 4; (9)Exbrayat C Garnier A Colonna M Assouline D, Salicru B, Winckel P, Menegoz F, Bolla M. Ánalysis and classification of interval cancers in a french breast cancer screening programme (département de l'isére). Eur.J. Cancer Prev ; 8 : (10)Aptel I, Grosclaude P, Duchene Y, Sauvage M et le groupe de travail de I'Urcam. Stades des cancers du sein dans une région sans dépistage systématique : étude á partir des demandes de mise en affection longue durée dans la région Midi-Pyrénées ( ). BEH 2000 ; 22 : (11)Protocolo de actuación relativo a la organización del despistaje de cánceres, a los

9 Servicios de Gestión, a los radiólogos, anexos a la convención-tipo entre los organismos de Seguros de Enfermedad y los profesionales de salud. Boletín oficial del 22 al 28 de octubre del COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 8, del 16 al 22 de Febrero) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote de hepatitis A en Puertollano (Ciudad Real). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha notificado ningún caso de enfermedad meningocócica.

10 TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2003 ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. SEMANA = 08 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ; ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA ; , (excluidas y 482.8) TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CIE-OMS 9ª-Rev. CASOS ACUMULADOS DIFTERIA FIEBRE AMARILLA LEPRA PESTE PALUDISMO TIFUS EXANTEMÁTICO POLIOMIELITIS BOTULISMO RABIA RUBEOLA CONGÉNITA TÉTANOS SÍFILIS CONGÉNITA TRIQUINOSIS TÉTANOS NEONATAL CÓLERA ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5;320.0; 464.0; TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2003 0

11 ENFERMEDAD SEMANA = 08 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA DISENTERÍA BACILAR GRIPE TUBERCULOSIS RESPIRATORIA SARAMPIÓN RUBEOLA VARICELA CARBUNCO BRUCELOSIS HIDATIDOSIS F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA SÍFILIS INFECCIÓN GONOCÓCICA ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA PAROTIDITIS TOSFERINA HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS VIR. OTRAS LEGIONELOSIS MENINGITIS TUBERCULOSA OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2003 SEMANA=08 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 1 1,0 31 4, , ,7 CIUDAD REAL 9 7, , , ,0 CUENCA 19 7, , , ,4 GUADALAJARA 2 0, , , ,7 TOLEDO 8 3, , , ,1 CASTILLA-LA MANCHA 39 4, , , ,3

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