TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO: TRATAMIENTO. Definición de Traumatismo Cráneo-encefálico (TCE)

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1 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO: TRATAMIENTO Dr. Jesús Javier Martínez García Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, Hospital Pediátrico de Sinaloa Definición de Traumatismo Cráneo-encefálico (TCE) Daño físico o deterioro funcional del contenido craneal, condicionado por un cambio agudo de la energía mecánica o bien cualquier lesión del cuero cabelludo, bóveda craneal o su contenido. El tipo del trauma varía con la edad del niño, en el neonato la causa principal es la extracción con fórceps, en niños < 2 años el abuso es una causa común de TCE, en < 5 años las causas principales son caídas y por accidentes automovilísticos y en mayores de 6 años las principales etiologías son: accidentes, colisiones automovilísticas y accidentes por deportes. Fisiopatología El daño cerebral podría presentarse al mismo tiempo del impacto y generalmente es debido a la lesión sostenida como resultado del trauma directo del cráneo y de las estructuras intracraneales, condicionando una falla estructural y una disfunción neurológica que podría iniciar al momento del trauma, horas o semanas después del TCE y para su estudio la lesión cerebral se divide en: Primaria: se presenta al momento del trauma o bien por las fuerzas de translación, rotación o aceleración angular seguida inmediatamente después del TCE, estas fuerzas condicionan contusiones, hematoma epidural, subdural y fracturas de cráneo. Las condiciones alrededor del impacto inicial, como el tipo, velocidad y duración de la aceleración contribuyen en forma importante al pronóstico neurológico. Secundaria: existen múltiples teorías que intentan explicar la etiología y los mecanismos responsables para el daño secundario, un ejemplo incluye un daño en la membrana celular por liberación de radicales libres, neurotoxicidad por la liberación de neurotransmisores exitatorios ( glutamato y aspartato ), son secretados durante la hipoxemia cerebral por TCE alterando la homeostasis del calcio, fosfato y sodio de las células cerebrales que son los responsables del edema y de la isquemia neuronal después del trauma. El daño cerebral secundario a hipoxia e hipotensión arterial juega un papel importante en la morbilidad y mortalidad del TCE, el daño cerebral secundario iatrogénico no es menos importante y es condicionado por la administración de algunos fármacos y por mal

2 manejo de líquidos entre otros. La cascada de cambios neuronales y vasculares juegan un papel importante en la patogénesis del daño cerebral secundario al TCE y se han establecido mecanismos de daño muy bien estudiados como son: el de impacto en el cual existe deformidad de partes blandas o fractura por contacto directo y con una duración de la aceleración de 50 milisegundos, el impulsivo en el que no hay un contacto directo por lo tanto no hay deformidad de tejidos ni fracturas, este tipo de lesión se observa en lesiones por sacudidas de la cabeza durante una colisión automovilística tienen una duración de 50 a 200 milisegundos y por último el estático el cual es una combinación de los dos anteriores, existe deformidad de tejidos, fracturas y tiene una duración mayor a 200 milisegundos. El volumen dentro de la cavidad intracraneana comprende 3 compartimentos : tejido cerebral (80%), liquido cefalorraquídeo (LCR) (10%) y sangre (10%). El volumen intracraneal es constante y fijo. De acuerdo a la doctrina modificada de Monro Kellie Un incremento en el volumen de uno de los compartimentos del cerebro debe ser compensado por un decremento en uno o más de los otros compartimentos con el propósito de mantener el volumen cerebral total fijo. Por lo tanto un incremento en el volumen cerebral ( masa, tumor, edema ) resultara in cambios compensatorios en los compartimentos de LCR y Sangre. La presión intracraneana (PIC) promedio en recién nacidos es de 2 mmhg (27cmHO), en lactantes de 5 mmhg ( 68 cmh2o), en niños de 1 a 7 años de 6-13 mmhg ( cmh2o) y en adolescentes y adultos de 5-15 mmhg ( cmH2O). El mecanismo compensatorio mayor para preservar la PIC dentro de limites normales son a) movimiento del LCR hacia el espacio subaracnoideo, b) incremento en la absorción de LCR y c) reducción del volumen sanguíneo cerebral, la PIC se incrementa una vez que éstos mecanismos se han perdido. Compliance es la capacidad del cerebro para adaptarse a cambios en el volumen intracraneal sin cambios en la PIC. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC y determina el gradiente de flujo sanguíneo cerebral esencial para el metabolismo del encéfalo, en el TCE existe una alta incidencia de vasoespasmo que incrementa la resistencia vascular cerebral, disminuye la PPC y condiciona isquemia cerebral. En condiciones normales se provee al cerebro un flujo sanguíneo constante sobre un rango de presión media de 50 a 140 mmhg y el flujo sanguíneo cerebral es mantenido a través de una rápida

3 constricción y relajación de las arteriolas y venúlas cerebrales en respuesta a factores químicos locales y factores endoteliales ( autorregulación cerebral ). La autorregulación cerebral es dependiente de una barrera hematoencefálica (BHE) intacta y está formada por células vasculares endoteliales especializadas con uniones muy cerradas que bloquean la difusión pasiva de electrolitos, proteínas plasmáticas y otras moléculas de gran peso molecular que participan en el daño cerebral secundario cuando hay lesión de la BHE. Clasificación del TCE Existen múltiples clasificaciones del TCE pero solo mencionaremos las dos mas utilizadas. I. De acuerdo a la clasificación de Glasgow el TCE se clasifica Leve Glasgow 14-15, no hay alteración del estado de conciencia, sin evidencia clínica ni radiológica de fractura II. Moderado Glasgow de 12-13, hay pérdida de conciencia de corta duración (menor de 5 minutos), con amnesia postraumática, tendencia al sueño y pueden presentar fractura de cráneo. Moderado-Grave Glasgow 9-11, hay pérdida de conciencia de duración mayor a 5 minutos, convulsiones postraumáticas, déficit neurológico focal y pueden presentar fractura de cráneo. Estos pueden deteriorarse rápidamente por lo que deben ser hospitalizados y evaluados por el neurocirujano. Grave Glasgow menor de 8, esté grupo tiene una alta mortalidad (24%), por lo que deben ser hospitalizados en UTIP y ser valorados por el neurocirujano. De acuerdo a la severidad de la lesión cerebral, el TCE se clasifica : Leve: asintomático, cefalea leve, tres episodios de vómito, pérdida del estado de alerta cuestionable y Glasgow 15 Moderado: pérdida del estado de alerta por un tiempo igual o menor a 1 minuto, letárgia progresiva, cefalea progresiva, más de 3 vómitos en proyectil, amnesia postraumática, convulsiones postraumáticas, trauma múltiple, trauma facial severo, signos de fractura de la base de cráneo, fractura deprimida o penetrante y

4 Glasgow 11 a 14. Severo: signos de focalización neurológica, lesión penetrante, fractura deprimida palpable, fractura compuesta, síndrome de niño sacudido (shaken baby), y Glasgow de 10 o bien disminución en 2 o más puntos sin ser condicionados por convulsiones, drogas depresoras o factores metabólicos. Evaluación inicial. Vía aérea permeable ( A ) y respiración ( B ) : los pacientes con TCE podrían estar hipoxemicos e hipoventilados por múltiples causas incluyendo obstrucción de la vía aérea ( desplazamiento de la lengua, trauma de la vía aérea o aspiración de contenido gástrico), crisis convulsivas o daño neurológico primario. Se requiere un manejo agresivo de la vía aérea proporcionando oxígeno al 100% para mantener la SaO 2 arriba del 95%, y aspiración de la oró faringe. En pacientes con traumatismo severo que persisten con hipoxemia, hipoventilación, deterioro rostro caudal (Glasgow < 10) y que se requiere ventilación controlada deben ser intubados manteniendo una estabilización de columna cervical. Circulación (C): mantener una adecuada perfusión evaluando los parámetros básicos como, pulsos periféricos, frecuencia cardiaca, llenado capilar, presión arterial y gasto urinario. Si el paciente con TCE presenta hipotensión se debe descartar hemorragia externa, difícilmente un hematoma subdural o epidural podrían condicionar hipotensión por pérdida sanguínea. La hipotensión arterial debe manejarse en forma agresiva con solución salina isotónica, coloide e inotropicos para mantener un volumen intravascular y PPC adecuados. La bradicardia es un signo tardío de HIC, traduce inminente herniación y ocasionalmente traduce lesión cervical. Evaluación neurológica rápida (D) A Alerta V - Respuesta verbal D - Respuesta al dolor I - Inconsciente o sin respuesta Realizar una evaluación pupilar buscando miosis, midriasis, anisocoria y reactividad a la luz, es importante mencionar que el

5 papiledema es un signo tardío de HIC. Si existe anisocoria asociada a hipertensión arterial sistólica con presión de pulso amplia ( presión sistólica alta y diastólica baja ), bradicardia, bradipnea o apnea ( reflejo de Cushing), generalmente significa herniación del uncus, secundario a HIC. Exposición y evaluación ( E ) : después de estabilizar los puntos anteriores, se pasará a realizar una exploración desde la cabeza hasta los pies buscando posibles lesiones. Posterior a la evaluación y estabilización de A, B, C, D y E se deberá tomar una radiografía cervical y tomografía axial computada de cráneo. Recordar que todo paciente con TCE severo deberá ser tratado como lesionado de la columna cervical hasta no demostrar lo contrario. Monitoreo de PIC Solo en TCE severo ( Glasgow < 8 ), no es una indicación de rutina en niños con TCE leve o moderado y el objetivo es mantener la PIC < 20 mmhg y la PPC > 40 a 65 mmhg. Si no se cuenta con monitoreo de la PIC es indispensable una valoración de la escala de Glasgow y valoración clínica cada 15 minutos buscando signos de deterioro rostro caudal es indispensable una tomografía axial computada de cráneo. Tratamiento de acuerdo a la clasificación del TCE TCE leve : con exploración física neurológica normal no requiere TAC, sin embargo debe ser observado 6 a 12h en sala de urgencias vigilando evidencia de deterioro neurológico. Los familiares deben ser capacitados para identificar signos de deterioro, como convulsiones, cefalea persistente, vómito en proyectil, letárgia, cambios de conducta, trastornos del sueño, irritabilidad, trastornos visuales, problemas con la memoria, etc. Si el niño regresa con cualquiera de estos signos requiere TAC de cráneo urgente, (algoritmo). TCE moderado y moderado grave: debe tratarse en sala de urgencias por 24 a 48h, toma de TAC de cráneo y valoración por neurocirujano. TCE severo: debe tratarse en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, requiere TAC de cráneo y valoración por neurocirujano. Tratamiento TCE severo ( ver algoritmo )

6 Intubación Endotraqueal y asistencia mecánica a la ventilación, requiere administración inicial de lidocaina simple intravenosa, a dosis de 1 mg kg 5 minutos antes de la intubación, para evitar incremento de PIC, si es necesario sedación se administrará midazolam a 100 mcg kg o tiopental 5 mg kg intravenosa, en caso de relajación vecuronio a mcg kg o cis-atracurio 200 mcg kg intravenoso. El objetivo de la ventilación mecánica es mantener una SatO 2 > 95%, PaCO mmhg y Sat O 2 del bulbo de la yugular > 75% por lo que durante las primeras horas de tratamiento se requieren Fi O 2 del 100%, volúmenes corriente ( Vt ) 8 ml kg y presión positiva al final de la espiración ( PEEP ) < 5 cm H20 para evitar sobre distensión pulmonar e incremento de la presión intratoracica y mejorar el retorno venoso del cráneo. Sedación y relajación neuromuscular : con midazolam a infusión continua 1mcg/kg/minuto monitorizando en forma continua la presión arterial para evitar hipotensión, flunitrazepam a dosis de 50 a 100 mcg/kg y en niños mayores de 6 años podría utilizarse propofol a 1-2 mg/kg dosis inicial y 1-3 mg/kg/h a infusión continua.en caso de presentar hipotensión utilizar aminas ( norepinefrina ) a infusión continua. Tiopental a dosis inicial de 5 mg /kg para una dosis total de 20 mg/kg e infusión continua de 1 a 5 mg/kg/h será reservado para aquellos pacientes con HIC refractaria, con un monitoreo hemodinámica apropiado y un soporte cardiovascular con vasopresores. Se requiere relajación neuromuscular con vecuronio o cis-atracurio así como analgesia con nalbufina a mcg/kg/dosis intravenosa. Soluciones intravenosas : mantenerlo en normovolemia con soluciones a requerimiento normal e isoosmolares o ligeramente hiperosmolares. Terapia hiperosmolar: solución salina al 3% a infusión continua 0.1 a 1 ml /kg/h, manitol 0.25 a 1 g/kg/dosis, mantener osmolaridad serica < 320 mosm/l y 360 mosm/l si se esta administrando solución salina hipertónica o ambos fármacos. Diurético de asa: furosemide 0.3 mg/kg/dosis cada 8h, puede ser utilizado en combinación previo uso de manitol. La hiperventilación leve ( PaCO mmhg) podría ser considerada para episodios prolongados de HIC refractaria a sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular, drenaje de LCR y tratamiento con soluciones hiperosmolares. La hiperventilación profiláctica no está indicada en niños.

7 Hipotermia y craniectomia descompresiva son modalidades de tratamiento para pacientes con TCE severo con HIC refractaria. La craniectomia descompresiva debe ser considerada en este tipo de pacientes, con edema cerebral difuso e HIC refractaria a tratamiento medico y con posibilidades de recuperación cerebral. Esteroides: no están indicados en el tratamiento del TCE, incrementar el riesgo de complicaciones y procesos infecciosos. Solo están indicados en trauma espinal. Difenilhidantoina: se han reportado incidencia de hasta un 12 % de crisis convulsivas post trauma severo temprano ( < 7 días ), en el periodo tardío ( > 7 días ) no esta indicado la profilaxis, dosis inicial de DFH mg/kg y mantenimiento 5-10 mg/kg/día cada 8h. Referencias 1. Darlene Lovasik, Mary Kerr. Traumatic brain injury research. Crit Care Nur Q 2001:23; David S Greenes, Sara A Schutzman. Clinical indicators of intracranial injury in headinjured infants.pediatrics 1999: Sara A. Schutzman, David S. Greenes. Pediatric minor head trauma. Ann Emerg Med 2001: Phyllis R, Kathleen F. Pathopathysiology of traumatic brain injury. Crit Care Nur Q 2000:23; Alice E Davis. Mechanisms of traumatic brain injury: Biomechanical, structural and cellular considerations. Crit Care Nur Q 2000:23; Graham D, McIntosh W. Recent advances in neurotrauna. J Neuropath Exp Neurol 2000:59; Rainer G. Head injury. Pediatr Rev 2001:22 8. American Academy of pediatrics. The management of minor closed head injury in children. Pediatrics: 104; Nancy A. C. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Pediatr Crit Care Med 2003:4 Suppl.

8 AMIGDALECTOMÍA. EXTIRPACIÓN DE LAS AMÍGDALAS EFECTOS CUANDO ES NECESARIA PROCEDIMIENTOS CUIDADOS RIESGOS EFECTOS Las amígdalas son un acumulo de tejido linfático situado a ambos lados de la garganta, que intervienen en la lucha contra la enfermedad en etapas tempranas de la vida. No obstante, las amígdalas pueden ser a su vez causa de enfermedad crónica y dejar de tener esta misión que se les atribuye. Se convierten entonces en una fuente de problemas que pueden repercutir en todo el organismo. CUANDO ES NECESARIA UNA AMIGDALECTOMÍA? La cirugía de las amígdalas es necesaria cuando el tratamiento de la amigdalitis recurrente con medicamentos y otras medidas de soporte no es eficaz. Se suele realizar junto con la adenoidectomía (extirpación de las vegetaciones adenoideas). Aunque la indicación de realizar cirugía o no siempre es individualizada para cada paciente, hay una serie de indicaciones genéricas como son: 1. Cuando el gran tamaño de las amígdalas junto con el de las adenoides interfiere con la respiración provocando pausas de apnea durante el sueño, o interfiere con la alimentación correcta. 2. Cuando hay infecciones recurrentes de garganta. Si en un periodo de 2 años, un niño ha tenido de 3 a 5 brotes de amigdalitis anuales, el especialista en otorrinolaringología (ORL) podría valorar la posibilidad de una amigdalectomía, sobre todo si persiste la presencia de estreptococo beta hemolítico del grupo A en los cultivos realizados a pesar del correcto tratamiento antibiótico. 3. Cuando con anterioridad se ha tenido un absceso periamigdalar, ya que es habitual que recidiven, pudiendo ser cuadros de potencial gravedad. 4. Cuando la amigdalitis es causa de convulsiones febriles. 5. Si el tamaño amigdalar favorece la producción de otitis, o rinitis de repetición. PROCEDIMIENTOS DE LA OPERACIÓN DE LAS AMÍGDALAS Antes de la intervención se hace un estudio preoperatorio. Las ocho horas anteriores a la intervención el niño debe permanecer en ayunas. La amigdalectomía se hace bajo anestesia general, en un quirófano, con un anestesista que monitoriza en todo momento las constantes vitales del niño. La intervención dura alrededor de unos 20 minutos. El cirujano extrae las amígdalas del niño a través de la boca, sin realizar incisiones en la piel. La operación se realizara con instrumentos específicos, que disecan las amígdalas extrayéndolas del lecho amigdalar. El sitio de donde las amígdalas han sido extraídas cicatriza por si mismo en días. En la mayoría de los casos el tiempo de estancia en el hospital es de 5 a 10 horas. Niños menores de 3 años o con enfermedades crónicas permanecerán en el hospital al menos 24 horas. Al alta, el otorrinolaringólogo indicará tratamiento antibiótico y analgésico.

9 CUIDADOS TRAS LA INTERVENCIÓN Tras la operación de amígdalas, aparecen en la zona de la intervención unas costras blanquecinas. Estas costras no son signo de infección, sino la evolución normal de la cicatrización de la mucosa faríngea. Se debe tener mucho cuidado en que estas costras no se desprendan bruscamente para evitar el sangrado. Por ello, es conveniente: Reposo relativo tras la amigdalectomía, evitando los ejercicios bruscos. Evitar las maniobras en la boca que puedan llevar al desprendimiento de las costras (higiene dental posterior, colutorios enérgicos, etc.) Seguir una dieta blanda fría durante dos días, que luego se hará tibia hasta pasado el séptimo día en que se comenzará con dieta normal. Hay medicamentos como la aspirina que interfieren con la coagulación, procurar evitarlos antes y despues de la intervención. RIESGOS DE LA AMIGDALECTOMÍA 1. Riesgo anestésico, igual que cualquier otra operación. Afortunadamente, gracias a las medidas de control y los nuevos fármacos anestésicos, este riesgo es mínimo. 2. Sangrado del lecho amigdalar. Se puede producir inmediatamente tras la intervención o alrededor del séptimo día de la operación, cuando la escara que cubre la zona operada se cae. Está complicación puede minimizarse siguiendo las recomendaciones de su otorrinolaringólogo para el postoperatorio. Cuando la hemorragia ocurre la mayoría de las veces es escasa y cesa espontáneamente. 3. Dolor intenso de garganta durante la deglución, a menudo irradiado a oídos. Es pasajero y suele responder al tratamiento analgésico. 4. La amigdalectomía no parece influír de forma negativa en la respuesta inmune (defensas) del organismo. La función de las amígdalas es suplida íntegramente por el resto de los tejidos linfáticos del organismo.

10 DEFINICIÓN La sinusitis es una enfermedad frecuente que se debe a la infección de uno o más de los senos paranasales (cavidades en los huesos del cráneo). CAUSAS La causa primaria que conduce a la sinusitis es la obstrucción de los orificios de los senos. Con esta obstrucción, la circulación sanguínea y la ventilación de la cavidad sinusal son menores, lo que da lugar a un descenso de la PO2 que favorece el crecimiento bacteriano. La infección puede ser aguda, intermitente o crónica. Los causantes más habituales son las bacterias, aunque etiologías víricas y raramente micóticas también producen sinusitis. El Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son las bacterias encontradas con más frecuenciaen los cultivos de exudación (pus). Las causas víricas comprenden rhinovirus, virus gripal tipo A y virus parainfluenza. En los pacientes inmunosuprimidos pueden producirse infecciones de sinusitis micótica, como la producida por Aspergillus fumigatus. La sinusitis aguda suele ir precedida de una infección vírica de las vías respiratorias superiores o asociada a pólipos nasales que han bloqueado el drenaje efectivo. Otros factores asociados a la sinusitis son rinitis alérgica, rinitis vasomotora, síndromes de deficiencia de anticuerpos, disfunción ciliar, fibrosis quística, cuerpos extraños e infecciones dentales, etc.... SÍNTOMAS Los síntomas más frecuentes de sinusitis aguda son cefalea, secreción mucopurulenta y fiebre. Otros síntomas son la epistaxis (sangrado de nariz), malestar general, tos, hiposmia (falta de olfato), dolor a la masticación y afonía. En los niños con sinusitis crónica, la tos es la queja más habitual; la fiebre es menos frecuente. Los pacientes con sinusitis crónica presentan por lo general secreción posnasal purulenta, congestión nasal y cefaleas. Otros síntomas son tos, halitosis y rinorrea crónica. El intenso dolor facial es un síntoma infrecuente en los pacientes con sinusitis crónica. En algunos casos los pacientes no tienen síntomas. DIAGNÓSTICO

11 La historia clínica y la exploración física son esenciales y pueden identificar la sinusitis purulenta en el 80 % de los casos. En el examen clínico, puede visualizarse una mucosa nasal roja, edematosa, con secreción nasal purulenta, asociada con sensibilidad del seno a la presión. Por el contrario, la exploración física en la sinusitis crónica puede ser normal o revelar pólipos nasales o secreción nasal purulenta. Las técnicas radiográficas de imagen, como la radiografía de senos y la tomografía computarizada (TAC), deben reservarse para problemas diagnósticos difíciles y para las sinusitis insensibles a los antibióticos. La tomografía computarizada es útil para visualizar el contenido y la anatomía ósea de los senos, sobre todo si se sospecha sinusitis esfenoidal y etmoidal o neoplasia. En los pacientes con sinusitis recidivante, hay que considerar factores alérgicos y no alérgicos. Además de las pruebas cutáneas de alergia, son útiles las determinaciones cuantitativas de inmunoglobulina, la prueba de cloro en sudor y los estudios de motilidad ciliar. COMPLICACIONES Desde la introducción de los antibióticos, las complicaciones graves de la sinusitis paranasal son infrecuentes. Estas complicaciones pueden consistir en osteomielitis del seno frontal, empiema extradural subdural y trombosis de seno cavernoso. La sinusitis etmoidal aguda es más frecuente en los niños que en los adultos y puede causar tumefacción orbitaria y periorbitaria unilateral y celulitis. TRATAMIENTO La terapéutica médica actual se dirige a tratar la infección y a lograr el drenaje de los senos. Los antibióticos de elección en la sinusitis, tanto aguda como crónica, son la ampicilina y la amoxicilina; sin embargo, las bacterias productoras de B-lactamasa son un problema constante. Son alternativas válidas la amoxicilina-clavulámico, el cefaclor, el trimetoprim-sulfametoxazol, la cefuroxima, la eritromicina-sulfizoxazol y clindamicina. La duración del tratamiento de la sinusitis aguda debe ser de al menos diez-catorce días y la de la sinusitis crónica de tres-cuatro semanas. Los tratamientos de apoyo para reducir el edema tisular y aliviar la obstrucción de los orificios sinusales comprenden la administración de descongestivos orales y corticosteroides tópicos. En los pacientes con rinitis alérgica, la combinación de descongestivos y antihistamínicos puede contribuir a reducir las secreciones. En algunos casos, se usan descongestivos nasales tópicos durante dos-tres días, seguidos de esteroides nasales tópicos, ya que los descongestivos tópicos a largo plazo pueden originar rinitis medicamentosa. En algunos pacientes con obstrucción nasal significativa y pólipos nasales, se requiere un breve ciclo de prednisona de siete-diez días. Se necesita consulta quirúrgica en los casos de sinusitis aguda complicada, sinusitis insensible a la terapéutica médica enérgica y sinusitis crónica recidivante (más de cuatro episodios al año). Las intervenciones quirúrgicas deben ir seguidas de tratamiento médico, que comprende el uso de corticosteroides tópicos para minimizar la reaparición de pólipos nasales. Las intervenciones quirúrgicas comprenden el lavado sinusal, la creación de un orificio ensanchado para proporcionar drenaje efectivo y aireación, y la resección del tejido enfermo.

12 CÁNCER DEL CERVIX O CUELLO UTERINO DESCRIPCIÓN ETAPAS DEL CÁNCER TRATAMIENTO TRATAMIENTO POR ESTADIOS DESCRIPCIÓN El cáncer cervicouterino es un tipo frecuente de cáncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la cual se encuentran células cancerosas (malignas) en los tejidos del cuello uterino. El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cuello o cérvix uterino es una abertura que conecta el útero con la vagina (canal de nacimiento). El cáncer cervicouterino empieza creciendo lentamente. Antes de que aparezcan células cancerosas en el cuello uterino, los tejidos normales del cuello uterino pasan por un proceso conocido como displasia, durante el cual empiezan a aparecer células anormales. Una citología con tinción de Papanicolaou generalmente encontrará estas células pre-malignas. Posteriormente, las células cáncerosas comienzan a crecer y se diseminan con mayor profundidad en el cuello uterino y en las áreas circundantes. Ya que en general no hay síntomas asociados con cáncer cervicouterino, suelen ser necesarias una serie de pruebas para diagnosticarlo: Citología con tinción de Papanicolaou: Se lleva a cabo usando un pedazo de algodón, un cepillo o una espátula de madera pequeña para raspar suavemente el exterior del cuello uterino con el fin de recoger células. La paciente puede sentir algo de presion, que se acompañará en algunos casos de dolor. Biopsia. Si se encuentran células anormales, el médico tendrá que extraer una muestra de tejido del cuello uterino y lo observará a través del microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Para efectuar una biopsia sólo se necesita una pequeña cantidad de tejido y puede hacerse en la consulta del médico. A veces se necesita extraer una muestra de biopsia en forma de cono, más grande (conización), para lo cual quizás sea necesario ir al hospital. El pronóstico (posibilidades de recuperación) y selección de tratamiento dependen de la etapa en que se encuentra el cáncer (si está sólo en el cuello uterino o si se ha diseminado a otros lugares) y el estado de salud en general. ESTADIOS O ETÁPAS DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Las siguientes etapas se usan en la clasificación del cáncer cervicouterino: Estadio 0 o carcinoma in situ. El carcinoma in situ es un cáncer muy temprano. Las células anormales se encuentran sólo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino, y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. Estadio I. El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores.

13 I-a: una cantidad muy pequeña de cáncer, sólo visible por microscopio, se encuentra ya en el tejido más profundo del cuello uterino. I-b: una cantidad mayor de cáncer se encuentra en dicho tejido. Estadio II. El cáncer se ha diseminado a áreas cercanas, pero aún se encuentra en el área pélvica. II-a: el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina. II-b: el cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino. Estadio III. El cáncer se ha diseminado a toda el área pélvica. Puede haberse diseminado a la parte inferior de la vagina, o infiltrar los uréteres (los tubos que conectan los riñones a la vejiga). Estadio IV. El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. IV-a: Diseminación a la vejiga o al recto (órganos cerca del cuello uterino) IV-b: Diseminación a órganos distales como los pulmones. Recurrente. Enfermedad recurrente (recidiva) significa que el cáncer ha vuelto después de haber sido tratado. Puede ocurrir en el propio cérvix o aparecer en otra localización. TRATAMIENTO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Existen tratamientos para todas las pacientes con cáncer cervicouterino. Se emplean tres clases de tratamiento: Cirugía (extracción del cáncer en una operación) Radioterapia (radiaciones de alta energia para eliminar las células cancerosas). Quimioterapia (medicamentos o "venenos" para eliminar las células cáncerosas). El cáncer se puede extraer empleando alguna de las siguientes operaciones: La criocirugía consiste en la eliminación del cáncer por congelamiento. La cirugía con rayo láser consiste en el uso de un haz de luz intensa para eliminar células cáncerosas. La conización consiste en la extracción de un pedazo de tejido en forma de cono en el lugar donde se encuentra la anormalidad. Se emplea para biopsias, pero también para el tratamiento de cánceres tempranos del cuello uterino. La escisión electroquirúrgica (LEEP, siglas en inglés) usa una corriente eléctrica que pasa por un aro de alambre delgado, el cual sirve como cuchilla. Una histerectomia es una operación en la cual se extraen todo el útero, incluyendo todo el cuello uterino, además del cáncer. 1.Histerectomia vaginal. El útero se extrae a través de la vagina. 2.Histerectomia abdominal. El útero se extrae mediante una incisión en el abdomen. Puede ser necesario extraer también los ovarios y las trompas de Falopio (Salpingooforectomia bilateral). 3.Histerectomia radical es una operación en la cual se extraen el cuello uterino, el útero y parte de la vagina. Tambien se extraen los ganglios linfáticos del área. (Los ganglios linfáticos son

14 estructuras pequeñas en forma de alubia que se encuentran por todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones). Exenteración Si el cáncer se ha diseminado afuera del cuello uterino o los órganos femeninos, puede ser necesario extraer el colon inferior, recto o vejiga (dependiendo del lugar al que se haya diseminado el cáncer) junto con el cuello uterino, útero y vagina. La paciente puede necesitar cirugía plástica para formar una vagina artificial (vaginoplastia) después de esta operación. TRATAMIENTO POR ESTADIOS Los tratamientos para cáncer cervicouterino dependerán de la etapa en que se encuentra la enfermedad, el tamaño del tumor, la edad y estado de salud general, y el deseo de tener hijos. Estadio 0 (carcinoma in situ). El tratamiento puede consistir de: 1.Conización. 2.Cirugía con rayo láser. 3.Procedimiento de escisión electroquirúrgica (LEEP). 4.Criocirugía. 5.Cirugía para eliminar el área cáncerosa, cuello uterino y útero (total abdominal o histerectomia vaginal) para aquellas mujeres que no pueden o no desean tener niños. Estadio I. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor: I-a: 1. Histerectomia abdominal total, con o sin salpingooforectomia bilateral. 2. Conización. 3. Histerectomia radical, con o sin disección de ganglios linfáticos). 4. Radioterapia. I-b: 1. Radioterapia. 2. Histerectomia radical ampliada con o sin radioterapia. Estadio II. El tratamiento depende de la profundidad de invasión del tumor: II-a: 1. Radioterapia. 2. Histerectomia abdominal total, con o sin salpingooforectomia bilateral. II-b: 1. Radioterapia. 2. Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia. Estadio III. El tratamiento podría consistir en: III-a: Radioterapia. III-b: Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia. Estadio IV. El tratamiento podría consistir en: IV-a: 1. Radioterapia. 2. Ensayos clínicos de nuevas formas de radioterapia/quimioterapia. IV-b: 1. Radioterapia para aliviar los sintomás como el dolor. 2. Quimioterapia. RECIDIVAS. El tratamiento de la recidiva local podría consistir en:

15 1. Cirugía para extraer el colon inferior, el recto o vejiga (dependiendo del lugar al que se ha diseminado el cáncer) junto con el cuello uterino, útero y vagina (exenteración). 2. Radioterapia y quimioterapia. Si el cáncer ha recurrido fuera de la pelvis, se puede optar a una prueba clínica con quimioterapia sistémica.

16 CÁNCER DE MAMA DEFINICIÓN CAUSAS DIAGNÓSTICO EXTENSIÓN TRATAMIENTO ETAPAS DEFINICIÓN El cáncer de mama es una enfermedad en la cual se desarrollan células cancerosas en los tejidos de la mama. La glándula mamaria se compone de varios racimos de lóbulos y lobulillos conectados mediante unos conductos delgados, a modo de ramas de un árbol, en estos conductos se desarrolla el cáncer de mama más frecuente que es el cáncer ductal, el otro tipo de cáncer de mama es el carcinoma lobular. CAUSAS Existe una predisposición familiar que se trasmite a través de los genes (en los cromosomas), siendo el 5% al 10% de todos los casos del cáncer de trasmisión hereditaria.otro factor que predispone al cáncer de mama es el uso de los anticonceptivos hormonales. DIAGNOSTICO La prevención más eficaz del cáncer de mama es la detección precoz y por ello la autoexploración de las mamas, de forma periódica, es fundamental. Además a partir de los 50 años y antes si existen factores predisponentes familiares, se deben realizar de forma periódica (cada 2 años) una exploración llamada mamografía. Este exploración detecta pequeños tumores que pueden pasar desapercibidos en la autoexploración La aparición de algún nódulo sospechoso indica la realización de una biopsia del mismo, esto supone tomar un pequeño trozo del nódulo y analizarlo al microscopio para determinar la presencia de células cancerosas. Normalmente la toma de la muestra se realiza mediante una aguja que se introduce en el tejido mamario y por aspiración se recoge parte del tejido sospechoso. Si el análisis detecta células cancerosas se realizarán otros estudios para ver la sensibilidad de estas células con las hormonas femeninas (estrógenos y progestágenos). Según la sensibilidad a estas hormonas podremos sacar conclusiones sobre el tratamiento más correcto, ya que las hormonas del crecimiento se utilizarán de forma diferente según la respuesta a las hormonas femeninas de cada cáncer, y la probabilidad de recidivar será diferente en unos casos y en otros. La curación del cáncer de mama dependerá del estadio de extensión en el momento del diagnóstico así como de la salud general de la persona afectada. ETAPAS DE EXTENSIÓN Cáncer de mama etapa 0 (in situ). Las células cancerosas solo se extienden por parte del tejido ductal o lobular de la mama. El lobular in situ aunque no es un verdadero cáncer supone una predisposición a desarrollarlo, el ductal in situ si o es.

17 Etapa I El tamaño del nódulo canceroso es menos de 2 centímetros y sin extensión a otros tejidos. Etapa II Si el tamaño del cáncer es menor de 2 cm y se ha extendido a los ganglios de la axila, o cuando el nódulo canceroso es mayor de 2 cm y menor de 5 cm con o sin diseminación a los ganglios de la axila. Etapa III La etapa III A El nódulo canceroso es menor de 5 cm pero se ha extendido a los ganglios de la axila que se encuentran abigarrados y pegados entre sí o a otras estructuras. O bien si es mayor de 5 cm con diseminación axilar. La etapa III B El nódulo canceroso se extiende por los tejidos cercanos a la mama, la piel, las costillas, los músculos del tórax o a los ganglios linfáticos de la pared torácica. Etapa IV Cuando las células cancerosas se han diseminado a otros tejidos del cuerpo (huesos, pulmones, hígado o cerebro), y también localmente a la piel y a los ganglios linfáticos del cuello y clavícula. Cáncer inflamatorio de la mama Es un tipo concreto y raro de cáncer de mama, la mama tiene aspecto inflamado con rubor y calor con modificaciones de la superficie de la piel. Es muy agresivo y se disemina rápidamente. Recurrente Cuando el cáncer se ha tratado y vuelven a aparecer células cancerosas en la mama, la pared torácica o en otras partes del cuerpo. TRATAMIENTO En el tratamiento del cáncer de mama se utilizan cuatro tipos de tratamiento: cirugía radioterapia quimioterapia terapia hormonal Se están realizando estudios clínicos con terapia biológica y con el trasplante de medula ósea. En primer lugar se utiliza la cirugía para extraer el nódulo canceroso de la mama, también se extraen los ganglios linfáticos axilares para su análisis en el microscopio y detectar la extensión de células cancerosas. Tipos de cirugía para el cáncer de mama. Cirugía conservadora: Lumpectomía (biopsia escisional o escisión amplia) consiste en la extracción del tumor canceroso y una zona de seguridad a su alrededor y en ocasiones algún ganglio axilar. Se asocia posteriormente con la radioterapia. Mastectomía parcial, en ella se extrae el cáncer con parte del tejido de alrededor del mismo y el recubrimiento de los músculos del tórax debajo del tumor, con los ganglios linfáticos axilares. También se aplica posteriormente la radioterapia. Cirugía agresiva o radical Mastectomía radical es la extracción de toda la mama la mama y el recubrimiento de los músculos del tórax y de la pared torácica situados debajo del tumor, con los

18 ganglios linfáticos axilares. En la mastectomía parcial modificada parte de los músculos de la pared del tórax se conservan. La radioterapia puede ser externa o o a través de radioisótopos aplicados localmente (radioterapia interna). La quimioterapia se aplica de forma endovenosa. La terapia hormonal se aplica si las células cancerosas analizadas tiene receptores para estrógenos o progesterona. El tamoxifeno se utiliza como terapia hormonal, se administra durante 5 años en el cáncer de mama sin extensión a los ganglios linfáticos. El problema es que aumenta la probabilidad de aparición del cáncer de útero. TRATAMIENTO POR ETAPAS DE EXTENSIÓN Etapa 0 CÁNCER DE MAMA IN SITU 1. Cirugía para extraer toda la mama (mastectomía total). 2. Cirugía para extraer únicamente el cáncer (lumpectomía) más radioterapia. 3. Estudios clínicos con lumpectomía más radioterapia con o sin terapia hormonal. En pocas ocasiones se realizará una extracción de los ganglios de la axila. En el carcinoma lobular in situ se puede optar por : 1. Biopsia diagnostica seguida por mamografías anuales 2. La terapia hormonal con tamoxifeno 3. Cirugía para extraer ambas mamas (mastectomía total) ETAPA I 1.Cirugía de lumpectomía o mastectomía parcial con limpieza de ganglios axilares, con radioterapia posterior. Esta pauta tiene niveles de curación similares a la mastectomía radical modificada. 2. Mastectomía radical modificada, con los ganglios linfáticos axilares. Además de una terapia adyuvante: a) Quimioterapia. b) Terapia hormonal ( tamoxifeno por 5 años). c) Estudios clínicos con diversas pautas. ETAPA II 1.Lumpectomía o la mastectomía parcial, con algunos ganglios linfáticos axilares. La radioterapia posterior produce indices de curación similares a al mastectomía radical. 2.Mastectomía radical modificada, con ganglios linfáticos axilares. Además de una terapia adyuvante: a) Quimioterapia. b) Terapia hormonal (tamoxifeno por 5 años). c) Estudios clínicos con diversas pautas. ETAPA III Cáncer de mama etapa IIIA : 1. Mastectomía radical modificada ó la radical (con ganglios linfáticos axilares). 2. Radioterapia administrada tras de la cirugía. 3. Quimioterapia con o sin terapia hormonal además de la cirugía y la radioterapia. 4. Estudios clínicos con diversas pautas.

19 Cáncer de mama etapa IIIB : 1. Quimioterapia para disminuir el tamaño del tumor, después se realiza la cirugía y/o la radioterapia. 2. Terapia hormonal además del resto. 3. Estudios clínicos con diversas pautas. ETAPA IV 1. Radioterapia o una mastectomía para reducir los síntomas. 2. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios. 3. Quimioterapia. 4. Estudios clínicos con diversas pautas. CÁNCER INFLAMATORIO DE LA MAMA Se utiliza las mismas pautas que para el cáncer de mama en etapa IIIB o IV. CÁNCER RECURRENTE 1. Terapia hormonal con o sin cirugía para extraer los ovarios. 2. Si el tumor recurrente es aislado se aplica la cirugía y/o la radioterapia. 3. Radioterapia paliativa del dolor 4. Quimioterapia. 5. Estudios clínicos con diversas pautas.

20 Generalidades de las fracturas faciales Jorge Alberto Espinosa, MD.* A. Fracturas mandibulares La mandíbula es uno de los huesos faciales que con mayor frecuencia se fractura, es un hueso móvil, en forma de U, compuesto de un segmento horizontal y dos verticales. El segmento horizontal presenta una sínfisis central y dos cuerpos laterales. Los segmentos verticales forman dos ramas que se unen al cráneo por las articulaciones témporomandibulares. Las zonas de debilidad mandibular son: cuerpo, ángulos y cuellos condilares. Las fracturas se producen más frecuentemente en las áreas desdentadas. Al producirse una fractura, el desplazamiento de los segmentos resulta influido por la tracción de los músculos que se fijan en cada segmento. Clasificación De acuerdo con su localización, la condición dental, la dirección del trazo de fractura y sus posibilidades de tratamiento, la presencia de traumas complejos de piel o mucosa y las características del tipo de fractura. (Figura 9). FRACTURAS MANDIBULARES Clasificación anatómica Clasificación por tipo de fractura

21 Figura 9. Fracturas mandibulares 1) Fracturas horizontales: la línea de fractura lleva una dirección horizontal. 2) Fracturas verticales: la línea de fractura lleva una dirección vertical. 3) Fractura favorable: línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con la tracción ejercida por los músculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. 4) Fractura desfavorable: línea de fractura que debido a su dirección y a su relación con la tracción ejercida por los músculos tiene gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. (Figura 10 a y b). A Protusión Ptengoideo lateral Elevación Desplazamiento interno B Fracturas Condilares Depresión, retracción Digástrico Geniohideo Geniogloso Milohiodeo Temporal Masetero Pterigoideo medio Pterigoideo lateral Pterigoideo lateral Pterigoideo medio Desfavorable Favorable

22 Fracturas de Ángulo Fracturas Parasinfisiales Desfavorable Desfavorable Favorable Favorables Desfavorable Desfavorable Desfavorable Desfavorable Favorable Favorable Desfavorable Figura 10 A y B. Conceptos de estabilidad 5) Fracturas en leño verde: hay una discontinuidad incompleta del hueso. La estructura ósea puede estar torcida o fracturada parcialmente, son las típicas fracturas que se encuentran en los huesos de los niños. 6) Fracturas simples o cerradas: no hay comunicación con el medio externo, la fractura es lineal y hay poco desplazamiento. 7) Fracturas compuestas o abiertas: con comunicación con el ambiente externo. compromiso de piel o mucosa oral. 8) Fracturas complejas: que presentan fragmentos múltiples con líneas de fractura en diferentes direcciones. Se producen en traumatismos severos. 9) Fracturas conminutas: Donde hay numerosos fragmentos pequeños, algunos de éstos pueden estar desvitalizados. 10) Fracturas impactadas: en donde las puntas óseas se encuentran encajadas unas en otras y mantienen la posición. 11) Según la presencia o ausencia de dientes a los lados de la línea de fractura ( Kazanjian y Converse): a) Clase I: se encuentran dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reducción de la fractura.

23 b) Clase II: donde los dientes están presentes solo en un lado de la línea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reducción de la fractura. c) Clase III: los fragmentos óseos no contienen dientes a los lados de la línea de fractura. 12) Según la localización las fracturas: a) Sinfisiarias y parasinfisiarias. b) De cuerpo mandibular. c) De rama mandibular. d) De coronoides. e) Subcondilar. f) Alveolar. Músculos que influyen en el movimiento de la mandíbula La función muscular es una variable importante que influye en el grado y dirección del desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados. Grupos musculares: Músculos masetero: tracción hacia arriba adelante. Temporal, traccion hacia arriba y adelante. Pterigoideo interno: tracción hacia arriba y hacia adentro. Pterigoideo externo: tracción hacia arriba y hacia adentro. Músculo genihioideo, tracción de la sínfisis y parasínfisis hacia abajo y hacia atrás. Milohioideo: tracción del cuerpo mandibular hacia adentro y hacia abajo. Digástrico: tracción del cuerpo mandibular hacia adentro, hacia abajo y hacia atrás. Factores que influyen en el desplazamiento de los segmentos mandibulares fracturados: 1. Dirección y angulación de la línea de fractura. 2. Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturados. 3. Tejidos blandos a nivel del sitio de fractura. 4. Dirección e intensidad de la fuerza traumática. 5. Fracturas de estructuras alveolares y daños a los dientes. Principios que rigen al tratamiento de las fracturas mandibulares: Es de vital importancia: restaurar la función y la eficiencia masticatoria. Para alcanzar este objetivo se deben aplicar los siguientes principios: 1. Reducción de los segmentos fracturados a su posición anatómica. 2. Producción de una adecuada relación oclusal. 3. Inmovilización de segmentos en posición de oclusión hasta que la curación se haya producido. 4. Control de la infección. B. Fracturas de los huesos y cartílagos nasales La nariz es una pirámide triangular compuesta por estructuras óseas y cartilaginosas que sostienen la piel, los músculos, la mucosa, los nervios y los vasos. El tercio superior de la nariz está sostenido por hueso y los dos tercios inferiores por la relación de los cartílagos laterales superior e inferior y el séptum nasal. Según el impacto y la dirección e intensidad de la fuerza, se producen diferentes tipos de fracturas en los huesos propios nasales. Las fuerzas laterales son las causantes de la mayor

24 parte de las fracturas nasales. Las fracturas y dislocaciones del cartílago septal pueden aparecer en forma independiente o concomitante con las fracturas de la pirámide nasal. En los traumas más graves el séptum se fractura adoptando muchas veces una forma en C, en la que el séptum se fractura y disloca del surco del vómer y del maxilar. El tratamiento de este tipo de fracturas inicialmente consiste en: control del sangrado nasal, verificar la presencia de hematoma septal el cual debe drenarse y formulación de antiinflamatorios. En algunas ocasiones es recomendable esperar para decidir el manejo definitivo una vez haya mejorado la inflamación y el defecto sea más aparente. C. Fracturas de hueso malar El hueso malar es el amortiguador principal del esqueleto en el tercio medio; forma la eminencia malar y la prominencia de la mejilla, además forma la porción lateral de la órbita y gran parte de su piso. Su forma es cuadrangular y tiene una apófisis frontal, maxilar, temporal y orbitaria. Arriba se articula con la apófisis angular externa del frontal, con el maxilar superior en la órbita medial, con el temporal en el arco cigomático y con el ala mayor del esfenoides en la parte lateral de la órbita. Este hueso resulta con frecuencia traumatizado por su disposición lateral saliente, los golpes de intensidad moderada son absorbidos por el hueso y por los tejidos blandos que lo recubren; los traumas severos pueden desarticular el hueso de sus carillas articulares. Generalmente se separa y desplaza hacia abajo, adentro y atrás. En estas fracturas son frecuentes las equimosis, edema y hematomas periorbitarios. La sensación de tumefacción de la cara y la mejilla es variable por afección del nervio infraorbitario, rama del V par craneano. Si el piso de la órbita está deprimido, el globo ocular puede presentar desplazamiento y deja, cuando la tumefacción desaparece, un párpado superior hundido profundamente. Si la fractura ha alcanzado el seno maxilar puede presentarse epistaxis del mismo lado. Puede haber también, mala oclusión por tumefacción desarrollada alrededor de la apófisis coronoides o por una interferencia directa en la excursión del coronoides. Después de realizar el diagnóstico adecuado, se debe realizar la reducción quirúrgica y fijación de los fragmentos fracturados en caso de que sea necesario.

25 CAPITULO UNO Historia del Tratamiento de las Quemaduras Fechas Históricas de Mayor Importancia Antecendentes Históricos en República Dominicana Futuro del Tratamiento Referencias [1-4] Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, protección de las heridas con materiales limpios e invocaciones a deidades curativas. Papiro de Ebers Tratamiento de las quemaduras: Haga una mezcla de la leche de una mujer que haya parido un niño varón, caucho y cabellos de cabra. Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus es quemado en el desierto. Existe allí algo de agua? No hay agua.yo tengo agua en mi boca y un Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las llamas Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados. La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales. El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000 años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese entonces, consistió en la aplicación de los

26 elementos mencionados para protección de la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico). Hipócrates, hacia el año 430 a.c., preconizó en sus escritos médicos los objetivos principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy, mantienen vigencia: 1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. - Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de las especialidades quirúrgicas. 2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo (infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en cualquier herida. 3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida predispone a infecciones y retraso de la cicatrización. 4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de extracto de hulla (Betún). Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas (termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.c., en sus escritos de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena, quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin duda tenían propiedades analgésicas. Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del enemigo. En 1596 William Clowes publicó su libro "A Profitable and Necessary Book of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen greco romanas. Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations" por William Clowes

27 La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I. En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En 1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local. En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino, clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital, aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible) afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que

28 éstas tenían «carácter febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis. Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte del tratamiento de las quemaduras. En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos tempranos. Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921 demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito, hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras. Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir pérdida de liquido y aliviar el dolor local. El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el 1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como aplicación clínica moderna. El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en Este hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras.

29 1940 al presente Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron 492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades, motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de Evans en La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x %SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer (Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas. Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras, el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy. Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día. Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide. Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de microorganismos gram positivos y gram negativos. Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30 años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa, esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha relación con los siguientes aspectos: Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular. Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas diagnósticas rápidas y confiables Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.

30 Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos tempranos (menos de 5 días posquemadura) Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como permanentes Ej.: Integra, Biobrane, Omiderm, Epifast, etc Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial. Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo al manejo del trauma térmico. Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras Año 1600 a.c. Evento Histórico Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos 400 a.c. Predominio de los Criterios de Hipócrates 1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras 700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo 900 d.n.e Sustancias refrigerantes "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro exclusivo sobre quemaduras por William Clowes Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de profundidad 1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish 1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad 1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme 1900's 1920's 1930's 1950's 1960's 1980's 1990's Siglo 21 Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados Uso del Nitrato de Plata Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos Cultivos de queratinocitos, piel transgénica Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación, prevención de quemaduras.

31 Antecedentes en República Dominicana En la República Dominicana, hacia los años 50 s, las escuelas de medicina instruían que el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de tercer grado, moría en pocas horas. Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el Hospital de Niños Angelita hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el Hospital Dr. William Morgan, hoy Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr. Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado, también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon ) y la aplicación de la fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital. En los 80 s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social (IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la atención a estos pacientes. En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés Herrand Perdomo, cirujano plástico. En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos, médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico respectivamente. En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina) enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del

32 Dr. Alejandro Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario, menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno de éste paciente. *Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE) Area de Cuidados Intensivos de Quemados (UCIQ) de la Unidad de Quemados "Pearl F. Ort"* de la Ciudad Sanitaria Dr. Luis E. Aybar Santo Domingo República Dominicana * La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano Sr. Lewis J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores; tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que no sean causa principal de muerte. *La ley sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado" Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200 años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el tratamiento de las quemaduras graves.

33 Piel Normal La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal, epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera. Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo alteraciones importantes al medio interno. ---> Epidermis ---> Dermis Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal, la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de células, desde fuera hacia dentro: ---> Subcutáneo 1.- Estrato córneo, 2.- Estrato lúcido, 3.- Estrato granuloso, 4.- Estrato espinoso 5.- Estrato germinativo. Dibujo esquemático de la piel normal. Note la característica de profundidad que da a la herida quemadura planos tridimensionales Las lesiones térmicas a este órgano producen virtualmente todos los fenómenos observados en el paciente luego de una quemadura. Estos eventos son continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su totalidad El estrato córneo y el germinativo son los de mayores significado para el tratamiento de las quemaduras. Dermis- segunda capa y consiste de fibras colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama, también corium o piel verdadera, ya que no se descama. Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere firmemente a la dermis mediante fibras colágenas. Funciones de la Piel

34 Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales claramente la definen como tal. Estas incluyen: Protección Protege al organismo de entidades medioambientales nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas, etc. Inmunológicas Asiste en la presentación de antígenos a las células inmunes. la secreción sebácea posee propiedades antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La piel previene invasión de microorganismos mediante el proceso de descamación de la capa queratínica. Líquidos, Proteínas y Homeostasia de Electrólitos Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la excreción de agua y electrólitos. Termorregulación Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio físico intenso a través de evaporación de sudor y vasodilatación de capilares dérmicos Neurosensorial Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales permiten al sistema nervioso procesar e interpretar información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente Interacción Social Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen corporal, etc.) Metabolismo Producción de vitamina D Quemadura o Lesión térmica Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya extinguido o haya sido removido.

35 Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes (escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje (más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45 C, los daños tísulares son raros; de 45 C a 50 C, se presentan daños celulares, pero con carácter de reversibilidad, por encima de 50 C, los daños celulares son irreversibles, resultando en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición de 2 minutos a 50 C (122 F), 20 segundos a 55 C (131 F) y 5 segundos a 60 C (140 F) Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos 1.- Sol y Rayos UV artificiales 2.- Flash, calor irradiado 3.- Líquidos calientes (escaldaduras) 4.-Frío por descompresion brusca de gases a presión 5.- Frío por clima 1.-Ácidos 2.-Álcalis 3.-Medicamentos Urticantes Queratinolíticos 4.- Hidrocarburos (contacto) 5.- Otras sustancias Cemento 1.- Resinas Vegetales 2.- Sustancia irritante de origen animal 6.- Cuerpos Sólidos (incandescentes) 7.-Fuego directo (Flama / llama) 9.- Radiaciones iónicas Radioterapia Bomba Nuclear 10.- Electricidad Alto voltaje Bajo Voltaje Directa (CD) Alterna (CA) Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos trastornos incluyen: 1. Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en

36 pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el desarrollo del shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el volumen desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y adecuada. 2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición). 3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico. Complicaciones de Órganos Vitales Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica. La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana: mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados. Síndrome Posquemadura* El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías (más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de infección, nutrición y cierre temprano de la herida Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días

37 SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño) SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica. FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)

38 Manejo Ambulatorio Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como prioridades: 1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos. 2. Cobertura de la herida para protección. 3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort 4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares. 5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad si están indicados. El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario. Características Comunes de la Herida Quemadura Causas Profundidad Dolor Aspectos Líquidos Caliente Exposición breve Exposición larga 2 grado 2 y 3 grado intenso mínimo húmedo, ampollas, rosado húmedo, rojo oscuro Llama [Flama] flash contacto directo 2 grado 3 grado severo mínimo húmedo, ampollas, rosado, seco, blanco cetrino Químicos ácidos álcalis 2 grado conversión a 3 grado severo severo Electricidad 3 grado mínimo marrón y correoso blanco o marrón claro seco, blanco cetrino o marrón y correoso Quemaduras de 1 grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las quemaduras de 1 grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1 grado, muestran tendencia a incrementar, especialmente durante el verano. Las quemaduras de 1 grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada. Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas. Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.

39 El tratamiento de las quemaduras de 1 grado está dirigido a medidas generales de confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las especificaciones del AINES elegido. Las quemaduras de 1 grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre 2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela. Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1 grado Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica según el producto Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar estas quemaduras de 2 grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes como para adaptarse a cada caso. Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión de las ampollas, tantas veces como sea necesario.

40 Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada Cura abierta Cura Cerrada Ventajas más fácil que usar vendajes útil en áreas difícil de vendar Ventajas reduce riesgos de infección, pérdida de calor y riesgo de contaminación efecto de debridamiento mayor confort para el paciente Desventajas aumenta desecación de la herida aumenta disconfort y pérdida de calor aumenta riesgo de contaminación e infección cruzada Desventajas consume mayor tiempo y recursor riesgo de infección sino se cambia constantemente Indicaciones quemaduras de cara, oreja, periné quemaduras superficiales sin riesgos de infección cualquier quemadura profunda (considere desventajas) Indicaciones cualquier quemadura profunda, en tanto, se cambie periódicamente (mínimo c/24 h) Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas. Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que 24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección. No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar infectológicamente una quemadura menor no contaminada.

41 Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o cualquier otro cambio de color de la herida. Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación. Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación, si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no tocarlo. Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente con una toalla limpia o un trozo de gasa. Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca. A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier articulación quemada. Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días, mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco ) o de cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación de la delicada piel regenerada. Manejo en la Escena del Accidente El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica. Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia. En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor. Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser

42 prudente intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras horas postinjuria. Si el paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la intubación en escena. En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7 litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO). Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorsolumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una altura importante. Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v.. Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los requerimientos de líquido i.v. Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos, cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada. Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO COHb % de Saturación Síntomas y Signos 0-15 valores normales cefalea, confusión mental, respiraciones cortas desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales, irritabilidad Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones > 60 muerte rápida Escala de coma de Glasgow

43 Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora Espontánea... 4 Verbal... 3 Al Dolor... 2 Ninguna... 1 Orientado... 5 Confundido... 4 Incoherente... 3 Incomprensible... 2 Ninguna... 1 Obedece... 6 Localiza Dolor... 5 Evitación... 4 Flexión al Dolor... 3 Extensión al Dolor 2 Ninguna... 1 Interpretación de la Escala de Glasgow COMA Leve...13 hasta 15 puntos Moderado...9 hasta 12 puntos Severo...8 puntos < 8 puntos...estado de coma Definición de Coma: No apertura Ocular No obedece Comandos Lenguaje Incoherente Vías de Accesos Intravenosos 1ra Elección: Vena Periférica, área no quemada 2da Elección: Vena Central, área no quemada 3ra Elección: Vena Periférica, área quemada Peor Elección: Vena Central. área quemada Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente Protéjase de riesgos a su seguridad personal Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes Evaluar circulación periférica (pulsos) Cubrir al paciente con sábana limpia y seca Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s) * Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma. Quemaduras y Traumas Concurrentes

44 La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no térmicas, por otro. En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma, este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma manera que si no existieran quemaduras asociadas. Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y las bajas militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia local. Las quemaduras producidas en accidentes de vehículo de motor tienen diferentes mecanismos; probablemente el escenario más común y devastador es el de una víctima de una colisión atrapada dentro de un automóvil incendiado. Estos pacientes, usualmente presentan quemaduras profundas, así como, una elevada incidencia de fracturas faciales junto a lesión inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente letales. Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima, en estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico severo. Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de fragmentos libres, volando por efecto de la explosión y/o por trauma cerrado debido a las fuerzas cinéticas de la onda expansiva posexplosión. El componente quemadura frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosión. En el escenario militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fósforo blanco o a NAPALM. Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales. Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente, se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego. Existe un sub-grupo de víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al abuso infantil. Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más frecuentes son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas musculares severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de lesionar también, vísceras huecas y todo tipo de

45 estructuras anatómicas. Se hace de especial interés investigar minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas para identificar traumas concurrentes. El tratamiento inmediato de la víctima de quemadura con trauma concurrente se dirige a asegurar una vía aérea y establecer la circulación (ABC de todo trauma) como se enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la víctima como serían la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria. El tratamiento específico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial consideración al impacto fisiológico de la injuria térmica. La única excepción a esta regla la constituyen las quemaduras químicas y las vestimentas incendiadas debido a su capacidad de seguir haciendo daño continuo. La víctima debe ser removida de inmediato de la fuente térmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones físicas. Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente Protéjase y asegure un escenario sin riesgos Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa derretida No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deberá ser removido. Asegure una vía aérea y cerciorarse de ventilación adecuada No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de colapso circulatorio. Tratar situación concurrente según sea el trauma asociado. Inmovilice cuello y columna. Cubrir heridas quemaduras con sábanas limpias y secas (esterilidad no imprescindible) Shock Post-Quemadura

46 Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la región se dilata y su capa endotelial, resume plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos u horas, la circulación de esta región se detiene a medida que los capilares se empaquetan de glóbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estásis), es potencialmente reversible, existe daño de la micro circulación que va en progreso más allá de las 48 horas; shock Hipovolémico. El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento de la permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad oncótica intravascular en el tejido dañado y a la infiltración al tejido por leucocitos que liberan sustancias vasoactivas. Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock pos-quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular. En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada a todos los órganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios, resultando en formación de edema en tejido no quemado. La traslocación excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido- base que caracterizan a este shock pos-quemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente. Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras

47 Reanimación con Fluidoterapia El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen y contenido de sodio o coloides. En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter) y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x %SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en las 16 horas que restan. Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusión se ajusta a cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ. Calculadora de Líquidos según Parkland Calculadora de Parkland: adultos ml x kg x %SCQ pediátrico Entrar: 1ras 8h: ml

48 Peso Corporal en kg: %SCQ de 2 y 3 grados: 2das 8h: 3ras 8h: ml ml Borrar Total en 1ras 24 h: ml Cortesia de SageDiagram, LLC - NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo: 1.- Introducir el Peso del paciente en kilogramos y la Extensión de Superficie Corporal Quemada en por ciento [%SCQ], de 2 grado y 3 grado [suma total de ambas ocurrencias], determinada por la Regla de los Nueves, programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc o por la Tabla de Lund & Browder. 2.- Si el paciente es menor de 15 años de edad, seleccionar el cálculo pediátrico. 3.- Los resultados se expresan, automáticamente en mililitros [ml], los cuales puedes convertir a litros. Aplicación PalmOS de la fórmula de Parkland. Totalmente gratuita! Calculadora PalmOs del Icd9 para codificación de lesiones térmicas US $20. Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos quemados Fórmulas de Coloides Electrólitos Coloides D-5% en Agua EVANS Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg 2000 ml SLATER *Lactato de Ringer 2 litros x 24h Plasma fresco 75 ml x kg x 24h *Lactato según Hartmann

49 Fórmulas de Cristaloides PARKLAND BROOKE [modificada] Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 años de edad) En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ** Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ Fórmulas Salinas Hipertónicas MONAFO WARDEN [hipertónica Modificada] Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos contienen 250 meq de Sodio x litro Lactato de ringer + 50 meq de NaHCO3 (180 meq Na x Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre ml x hora. Lactato de Ringer para mantener diurésis en ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura Fórmula de Dextrano DEMLING Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura La reanimación en niños quemados difiere de la del adulto en dos aspectos: Primero, la fórmula estándar de Parkland** frecuentemente subestima los requerimientos de un niño quemado y no proporciona, ni siquiera las necesidades diarias de mantenimiento hídrico. Existe una gran variabilidad entre el peso y la superficie corporal en los niños. La estimaciones más precisas de los requerimientos de líquidos para reanimación en niños están basados en la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En niños se recomienda la reanimación inicial con 5000 ml x m² x de SCQ x día + 2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas. Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente, aumento del shock. En las segundas 24 horas posquemadura, las pérdidas, evaporativas transcutáneas de la herida quemadura, se reponen a razón de 1 ml x Kg x % SCQ por día. En niños quemados los requerimientos líquidos son de 3,700 ml x m² de SCQ x día + 1,500 ml x m² SCT x día. El contenido de sodio en los líquidos de reposición se

50 ajusta en la medida que sea necesario para mantener límites normales de sodio sérico. La hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura. Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se incrementa gradualmente. Los líquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser administrados en vía oral por sonda de nutrición naso duodenal. Debe tenerse cuidado para evitar cambios rápidos de sodio en niños, esto puede causar edema cerebral y actividad neuroconvulsiva. ** Existe una modificación de la fórmula de Parkland utilizada para la reanimación en niños hasta 15 años de edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5% Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados Shriners Burn Institute Cincinnati Shriners Burn Institute Galveston 4 ml x kg x %SCQ ml x m² SCT* 5000 ml x m² SCQ ml x m² SCT* 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3 2da 8h - Lactato de Ringer 3ra 8h - LR g Albúmina LR-D5% en salino LR g de Albúmina *Nota: m² SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada según nomograma de área de superficie corporal según peso y talla. Calculadora de Area de Surperficie Corporal Calculadora de Área de Superficie Corporal Entrar: Peso Corporal en kg: Estatura en cm: %SCQ de 2 y 3 grados: SCT en cm 2 = SCQ en cm 2 = Borrar Cortesia del SageDiagram, LLC - NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseñada exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo: 1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y Superficie Corporal Quemada, en por ciento [%SCQ] según se ha estimado por la Regla de los Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE IIc y calcular. 2.- Los resultados están dados, automáticamente, en cm 2 de

51 Superficie Corporal Total [cm 2 SCT] y en cm 2 de Superficie Corporal Quemada [cm 2 SCQ]. 3.- Convertir a metros cuadrados [m 2 ] y aplicar a las Fórmulas de Galveston o de Cincinnati para el cálculo de líquidos de reanimación en niños quemados. Todas las fórmulas de reanimación sirven sólo como guía. La respuesta a la fluidoterapia y la tolerancia fisiológica del paciente es lo más importante. Comúnmente, hay que aumentar el aporte de líquidos i.v. frente a lesión inhalatoria, al igual que con quemaduras eléctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la reanimación. El régimen adecuado de reanimación, es aquel que administra mínima cantidad de líquidos para mantener perfusión en órganos vitales. La reanimación inadecuada produce daños a los pulmones, riñones y lecho vascular mesentérico. La sobrecarga de líquido puede producir edema pulmonar o cerebral indeseados. La sobre reanimación, también, aumentaría el edema de herida y por lo tanto produciría más isquemia y conversión por hipoxia. El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimación aguda, todavía es debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimación temprana aumentaría el edema en tejido no quemado. La infusión temprana de soluciones coloidales puede disminuir el total de líquidos requeridos en el periodo inicial de la reanimación y reducir el edema a órganos no quemados. Sin embargo, el uso indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrogénico, aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusión de albúmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar haya disminuido. La reanimación posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una gran carga de sodio con menos líquidos. La reanimación hipertónica reduce la formación de edema en tejidos no quemado manteniendo presión osmótica intravascular en niveles normales. Este tipo de fórmula puede ser útil en lesiones inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma hiperósmotico no cetónico, alcalosis y deshidratación intracelular sintomática. El uso clínico de cristaloides hipertónicos para reanimación post-quemadura se relega cada vez más a los expertos. Recientemente, la reanimación inicial con infusión única en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solución de dextrosa, a mostrado ser eficaz para mantener la presión sanguínea y perfusión tisular en valores normales. Los experimentos clínicos usando coloides hipertónicosdextrosados actualmente en investigación, son prometedores.

52 Manejo Inicial en Sala de Emergencia Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias, medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis. Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas. Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta. Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke Modificada. Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes: Hemograma completo, Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico La evaluación pulmonar debe incluir: Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. En pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Capítulo 12) Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de complicaciones por traumas o condiciones adicionales. Intervenciones en Sala de Urgencia

53 **Primo non Nocere- "Primero no hacer daño" : Aforismo de Hipócrates** Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedación i.v., usando electrocauterio. Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada en sus tres dimensiones:extensión, profundidad y masa). Para retornar la circulación, las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los pulsos monitorizados cada 48 horas. Escarotomia en cuello, tórax, abdomen, miembros superiores y detalle de la mano

54 Si los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica, obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotomía enzimática en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y tendones. El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas posquemadura, o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda. La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental, entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. El adormecimiento y hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia; la pérdida del pulso es un hallazgo tardío. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Las fasciotomías usualmente se indican en quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La deformidad en mimo intrínseco, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia de la necesidad de descompresión compartimental. Determinación de presión compartimental utilizando catéter tipo "wick" (Pabilo, Candelilla). Se inyecta solución salina normal hacia el compartimiento y se mide el retorno de contrapresión, la presión excedente es interpretada por el transductor como la presión intracompartimental. La presión intracompartimental normal es de 15mmHg, presiones de 20-30mmHg impiden la circulación epineural, por lo tanto se consideran diagnósticas del síndrome de compartimiento. Indicaciones para Realizar Escarotomias Escarotomía Enzimática Tórax Extremidades quemadas Utilizando Vaselina Salicilada Quemaduras circunferenciales de tórax que producen retracción torácica e impedimentos restrictivos a las incursiones respiratorias Monitorice perfusión mediante palpación de los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler

55 Quemaduras Circunferenciales de 3 grado Frente a evidencia de ausencia de pulso: realizar escarotomia, incluir dedos si están quemados de 3 grado elevar extremidades por encima de la línea del corazón optimice fluidoterapia monitorización continua, vigilar signos de isquemia NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y monitorización del paciente Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10 años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48 horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores. En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas resistentes. Tratamiento General de la Herida 1. Remueva ropa aún ardiendo. 2. Use agua fría: Indicaciones: - Neutralizar el calor. - Controlar dolor en quemaduras de 2 grado superficial < 15% SCQ. Contraindicaciones: - Cualquier quemadura de 3 grado una vez neutralizado el calor. - Cualquier quemadura de 2 grado superficial > 15% SCQ. 3. Remoción de agentes químicos. - Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos. - Evite hipotermia - Coloque al paciente en ambiente tibio de 33 C a 38 C. - Determine extensión por Regla de los Nueve. DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR Y TRATE EN CONSECUENCIA Limpieza y Debridamiento 1. Control del dolor. - Administre analgésicos i.v. - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica. - Fentanyl - buena elección, rápida acción y vida media corta. 2. Debridamiento - Remover tejido suelto. - Ampollas (flictenas, bulas) - Suciedad. - Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.

56 3. Control de Infección. - Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48 horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores. Antibioterapia tópica. Indicaciones absolutas: - 2 grado Profundo y 3 grado. - 2 grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné. Indicaciones relativas: - 2 grado < 20% SCQ. - 2 grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección. No necesario: - 2 grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes oclusivos. Manejo de Quemadura en Áreas Específicas Cara: Quemaduras superficiales - Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. - Aplique Bacitracina. Quemadura profunda - Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección. Ojos: - Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan) - Maneje igual que abrasión de cornea. - Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día. - Parche ocular. - Lágrimas artificiales cada 2 horas. - Tarsorrafía en quemaduras profunda. Manos: Quemaduras superficiales - Gasa vaselinada. - Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: - Sulfadiazina de Plata al 1%. - Dedos vendados por separado. - Elevar manos por horas. - Escarotomía, si indicada. - Ferulización: en 2 grado profundo y 3 grado. Pies: - Elevar 20 ó 30 grados. - Antibiótico típico-sulfadiazina de Plata al 1%. - Curar 2 veces por día. Periné: - Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina). - Observe obstrucción urinaria por Edema. - Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. - Puede usar método abierto o cerrado. Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas grandes periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la reanimación debe instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a la extensión y al peso. En esta etapa, es importante mantener

57 el pulso, tensión arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrólitos, Hemograma y sensorio en rango de parámetros normales. Cateterización venosa central por método de Seldinger - CERTOFIX (no publicidad) Luego de la desinfección rutinaria de la piel y anestesia local adecuada, se realiza la venopunción con una jeringuilla cargada de Sol Salina. Una venopuntura exitosa se confirma mediante la aspiración de sangre. No retirar la jeringuilla Para insertar el alambre de Seldinger, se endereza la punta tipo J y se introduce el alambre hasta agotar la distancia requerida para abordar el vaso elegido. Se retira la jeringuilla dejando el alambre de Seldinger in situ, a través de éste, se introduce la guía dilatadora hasta hacer un túnel por donde insertar el catéter definitivo. La guía dilatadora es retirada. Con la Guía de alambre de Seldinger en posición, se inserta el catéter la distancia suficiente para penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el catéter, se retira la guía de alambre de Seldinger, dejando la luz del catéter libre para el paso de líquidos y/o medicamentos. Luego de confirmar la posición correcta del catéter [por aspiración de sangre o Rayos X] se fija firmemente a la piel. En pacientes quemados es obligatorio fijar mediante suturas de piel con nylon o seda OOO. Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe adicionar línea arterial para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta línea es útil para tomar gases arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar episodios de desaturación de O2. Las líneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) están indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad hemodinámica a pesar del tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco, presión en cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia. En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y proteínas plasmáticas. La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores

58 están indicados solamente cuando se presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato, mejor elección). Guías Específicas de Reanimación: 1. Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria. a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer) b. Reponga déficit de proteínas luego de horas (1-2 ml x Kg. x hora) 2. Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ. a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial. b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad. c. Puede necesitar soporte inotrópico. 3. Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa. a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad hemodinámica. b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes cantidades de líquido. 4. Pacientes que no responden a fuidoterapia. a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que se corrija el shock. b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original Monitorización del Manejo Inicial Presión Sanguínea Pulso Diuresis EKG debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es confiable como indicador de vólemia si se encuentra baja, menos de 70mmHg sistólica. si el pulso está lleno y además < 120 latidos por minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable. Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la necesidad de administrar mayor cantidad de líquido. En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas, el pulso no refleja perfusión adecuada el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la reanimación con fluidoterapia. En pacientes no glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que usted ha hecho una reevaluación válida, como por ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o sistema colector. particularmente útil en pacientes >40 años y paciente con quemaduras eléctricas cuya conducción por el cuerpo a travesó de alguna forma el precordio. Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano izquierda.

59 Temperatura Carboxihemoglobina Glóbulos Blancos Electrolitos BUN-Creatinina Proteínas Plasmáticas Perfil de coagulación TP, TPT, Plaquetas Mioglobina Urinaria Glucosa Sérica Osmolaridad Sérica y Urinaria Gases Arteriales mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo aire acondicionado. La temperatura debe estar entre 36 C-38 C. La caída por debajo de 35 C de la temperatura corporal produce paro cardíaco. está elevada en víctimas de incendio, en aquellos pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia. sus valores iniciales están elevados reflejando estrés postraumático; no infección. la única anormalidad inicial puede ser hiper- hipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance ácido-base. anticipe valores normales al inicio, los cambios serán más evidentes en días subsecuentes. anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina usualmente menor de 3g x dl. usualmente normales en quemaduras moderadas, en quemaduras masivas están anormales, con desplazamiento del 50% de sus valores normales. mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño muscular). Frecuentemente observada en quemaduras eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver Capítulo 12) puede estar elevada como respuesta al estrés posttraumático. expresan el status de deshidratación. describen el status de intercambio gaseoso pulmonar. Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de hipoperfusión por hipovolemia sostenida. La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria. En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora (60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura. El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular

60 adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales (Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis, tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas. Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa Tratar inmediatamente cualquier trauma o condición concurrente NO DEJAR PARA LUEGO!! Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan de tratamiento ulterior Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están indicadas Curación de la Herida (primera curación no agresiva) Control del dolor con medicación endovenosa Profilaxis antitetánica según normas No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir anomalías inmediatamente. Parámetros a Monitorizar en un Paciente Quemado Ingreso / Egreso Peso Corporal Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos medidos (orina), por lo menos en los primeros días. Considere, sin embargo, que los mayores egresos provienen de la superficie de la herida y perdidas por evaporación difíciles de cuantificar. Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no a niveles prequemadura en la medida que el edema se moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en exceso de líquido y sales.

61 Presión Arterial Frecuencia del Pulso Temperatura Diuresis EKG Gases Arteriales Electrolitos ph, Balance Ácido-Base Urea y Creatinina Manténgase a un nivel que garantice perfusión adecuada (90mmHg media). En general el valor absoluto en el período pos-reanimación es afectado por mas variables que durante el período de 0 a 36 horas, el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe una cirugía grande o no exista forma de tomar presión no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina. El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo día este luego se eleva en la medida que evoluciona la fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los valores sin relación al volumen sanguíneo. Anticipe un aumento gradual de 1 a 2 C, sobre el valor normal (38-39 C), debido al hipermetabolismo (aprox. al 3er día posquemadura; período de marea ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es común con la manipulación de la herida. Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora, cuando se movilice el edema y carga de soluto. La diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a que una diuresis con carga de soluto aumentará la diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo, cambios en la excreción, reflejan cambios del status fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación correcta. La monitorización continua de EKG está indicada en pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST en general ayudan al diagnóstico de variaciones electrolíticas. Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener tensión de oxigeno >80 mmhg la PaO2 y la PaCO2 usualmente variarán dependiendo del balance ácido base. Estudio de electrolitos deben hacerse diarios, especialmente durante los primeros días durante la fase de grandes cambios de fluido. El ph y el Balance ácido-básico deben ser monitorizados para evaluar la perfusión y evitar desviaciones excesivas de ph, particularmente alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la hemoglobina. Los cambios de urea en relación a la creatinina son útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por evaporación. Sin embargo, considere el efecto del catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.

62 Proteínas Plasmáticas Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la presión oncótica. TP, TPT y Plaquetas [panel de coagulación] monitorice estos parámetros si planifica debridamiento temprano. Use plasma fresco y plaquetas según requerimientos.

63 Cierre Temporal Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida, produciendo, en algunos casos, maceración del tejido, retraso del proceso de reepitelización, promueven resistencia bacteriana que afectan su acción antimicrobiana, alteran el ritmo metabólico y requieren reaplicación y mantenimiento diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o permanente de las heridas quemaduras. La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma expedita y se precisa de materiales sintéticos, biológicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Las características deseables en estos productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber: no poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que previene la resequedad de la herida, reducen la penetración de bacterias, evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos además de promover una rápida cicatrización. Los apósitos temporales, también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos materiales pueden ser orgánicos, sintéticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apósitos temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina). membrana amniótica humana, piel artificial y sintéticos desarrollados específicamente para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones folklóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas quemaduras. El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (también llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando las defensas inmunes del huésped. La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem. En República Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadáver. Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados. La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la angiogénesis y la maduración del tejido de granulación subyacente. La curación de la herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto sea adecuada o no. La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea anticipada.

64 *La ley sobre Donación y Transplante de órganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la "Guía Básica Para el Tratamiento del Paciente Quemado" Normas de exclusión de piel cadavérica humana, según la AATB* Infección o Sepsis, por historia, examen físico o por laboratorio Historia de uso de drogas i.v. Historia de Neoplasia Historia de Hepatitis, sífilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV Historia de Enfermedades Autoinmunes Pruebas serológicas positivas Sustancia tóxica presente en cantidad potencialmente tóxica al momento de la siega de la piel. Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido Muerte por causa desconocida * American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993] Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos. La reacción febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por reacción a esta sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reacción se presenta, es obligatorio remover todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La piel porcina (fresca o tratada) es adecuada para la cobertura de quemaduras de espesor parcial y de 3 grado. Esta no es costosa y existe mayor disponibilidad que el aloinjerto. Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2 grado superficial para promover reepitelización, cobertura temporal de una herida limpia en granulación entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de «Toma» para decidir el éxito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En quemaduras de 3 grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para evitar infecciones.

65 Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia Membrana Amniótica Humana- Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apósitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiogénesis y la densidad capilar, su uso se hace difícil debido a su friabilidad y efectos secundarios como licuefacción y promoción de infecciones por crecimiento bacteriano. Apósitos Sintéticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintéticos de alta tecnología, que van desde láminas simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y contaminación, aumentan el ritmo de cicatrización y reducen el disconfort del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se separa a medida que evoluciona la reepitelización. Entre estos tenemos: el Omiderm, Opsite, Biobrane, etc. Todos confieren efectos idénticos y solo varían en su confección y algunas características especificas que no interfiere con una adecuada evolución de la herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm ya que este el más comúnmente usado y el de mayor disponibilidad en República Dominicana. Omiderm - Es una lámina sintética de poliuretano que permite de forma semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de evaporación y la penetración de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la lámina, el Omiderm aumentará su adherencia, su elasticidad y su transparencia. Permite una aplicación fácil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad para inspeccionar las heridas. El Omiderm es útil para proteger sitios donadores, es ampliamente usado como único tratamiento en quemaduras de 2 grado superficial. Si se presenta integración a la herida, el manejo de esta consistiría en cambios diarios de apósitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta que haya buena adhesividad a la herida. También, puede ser colocado sobre heridas ya debridadas esperando autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo resequedad y deslizamiento de estos. Omiderm se presenta en tamaños variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de 23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recién nacidos y el Omiband en lesiones menores. Está contraindicado en heridas infectadas o hemorrágicas, en pacientes con sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de 3 grado. El costo del cierre con Omiderm está por debajo del costo del tratamiento convencional. Su aplicación y manejo requiere de cierta experiencia. Instrucciones para el uso de Omiderm (no publicidad)

66 1- Observe la herida, lave y obtenga hemostasia 4- Colocar sin halar los bordes 7- Si la herida cura sin complicación, no hacer cambios 2- Seleccione el tamaño, permita traslapo de 1cm a piel normal 5- Remover arrugas y burbujas de aire 8- Recorte los bordes a medida que cura la herida 3- Mantener la piel húmeda, antes y durante la aplicación 6- Corte los excesos y permita que se estabilice 9-Humedezca para retirar sin dolor Cierre de la Herida La solución definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida mediante iintervención quirúrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2 grado profundo que no hayan experimentado regeneración en 3 semanas o en aquellas que por su extensión, el cierre temprano reduciría la morbo-mortalidad, además para todas las quemaduras de 3 grado. Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirúrgico que difieren en el tiempo posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirúrgico. El abordaje conservador espera la separación espontánea de la escara que se produce de 3 a 5 semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tópica y medidas de sostén, incluyendo control infectológico con antibióticos sistémicos. El lecho de granulación resultante es injertado. Este método permite los mayores trastornos sistémicos, como desvalance hidroelectrolítico, metabólicos y máximo riesgo de infección. La escara se separa por acción de las enzimas proteolíticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulación usualmente colonizado. Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor hipertrofia de cicatrices. Este método no se indica en pacientes con quemaduras moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. El abordaje alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación espontánea. Estudios de comparación clínica entre el método conservador versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento temprano (de 3 a 5 días posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la cosmesis por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el debridamiento quirúrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 días cuando el periodo agudo de reanimación está bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirúrgicas. El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensión de la herida. Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3 debridamientos más injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de días a semanas. Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. día,

67 previo a la colonización de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento completo de toda la herida más injerto previene el hipermetabolismo y la inmunodepresión observada luego de una quemadura severa. Clínicamente, las quemaduras de 60% de SCQ manejadas con debridamiento total más injerto en un solo acto quirúrgico a mejorado la sobrevivencia en niños. Abordajes Quirúrgicos según Tiempo y Tipos de Escisión* Escisión Temprana Tardía Diferida Tangencial 0-5 días posquemaduras 5-21 días posquemaduras > de 21 días posquemaduras Fascial 0-5 días posquemaduras 5-21 días posquemaduras > de 21 días posquemaduras Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre estabilidad hemodinámica, tolerancia fisiológica y determinación fidedigna de la profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirúrgico debe proponerse en la medida de las condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e injerta hasta un 20% de SCQ por sección. Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difícil. En escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la pérdida de sangre, traumas operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es más fácil de precisar en quemaduras por flama, eléctricas o químicas, en estos casos, ya en 48 horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a menos que condiciones médicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesión inhalatoria severa pospongan la cirugía. Las quemaduras de 2 grado superficiales curarán espontáneamente en 14 a 21 días. Las de 2 grado profundo, aunque curen espontáneamente, sucede luego de 21 días, periodo de oro para evitar cicatrización hipertrófica. Algunos estudios revelan que más del 78% de los casos presentarán mejor evolución y resultados cosméticos si son tratadas de forma similar a las de 3 grado. Técnicas Quirúrgicas Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de a de pulgada de espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el máximo de tejido viable y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como cosméticos. El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes hasta el nivel de la fascia subcutánea. El debridamiento hasta este plano requiere de mínima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado, limpio y confiable para la colocación del injerto. El

68 debridamiento hasta fascia subcutánea se recomienda si el tejido graso está afectado o en debridamiento obligado de 60% de SCQ en niños, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo quirúrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmética importante, por ejemplo, debridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes femeninas prepuberes. El debridamiento fascial está reservado para las peores quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional. La extensión del debridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de injertos autólogos o sustitutos, Ej.: piel sintética Integra. Para monitorizar estos pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar con: PVC, línea arterial, sonda nasogástrica, Foley y cualquier otro parámetro a requerimiento individual del paciente. Con el uso de técnicas anestésicas y anestésicos modernos es posible mantener estabilidad sistémica mientras se mantenga el sangrado controlado y el debridamiento no exceda de las 2 horas reglamentarias. Está demostrado que prolongar el tiempo quirúrgico más allá de dos horas predispone al paciente a complicaciones posquirúrgicas. Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm2 del área a partir de los 2-16 días posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas. La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con atomizador o subcutánea. El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida. Preferiblemente éste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre temporal con alo, apósitos biológicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano. En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados (en láminas) por su mejores resultados cosméticos. En quemaduras por encima de 40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas áreas no quemadas, por ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos. Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie. Esta expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que generalmente no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto injertos mallados 1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende. En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al desarrollo de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel, disponibles ya para uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra ya que es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito

69 bilaminado que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa «epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente, aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar Luego de 14 a 30 días los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se organizan en una «neodermis» (nuevo paradigma; Regeneración Dérmica). La capa externa de silicona se desprende quirúrgicamente, injertándose luego con auto injerto ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor. Evolución Clínica de Intergra (No publicidad) DÍA 0: PRE-TRATAMIENTO La quemadura o contractura cicatricial se evalua. Debridada la herida y preparada para la colocación INTEGRA. DÍA 1: ESCISIÓN El tejido desvitalizado o contractura son completamente removidos hasta obtener un plano anatómico de tejido viable. DÍA 1: APLICACIÓN INTEGRA se aplica a la herida debridada y límpia. Se produce embebeción de plasma en minutos de la aplicación permitiendo la adherencia de la piel artificial a la herida.

70 DÍA 7-14: NEO FORMACIÓN DE DERMIS Las celulas dérmicas inician su emigración a la matrix estableciendo una red de angiogénesis. En la medida que progresa la curación, la colagena bovina de INTEGRA se repone por colágena autóloga. El molde autólogo, de esta forma, es poblado por celulas dérmicas conformando la nueva dermis. DÍA 21+: REMOCIÓN DE LA CAPA DE SILICÓN Cuando se forma la capa dérmica, la cobertura de silicón se remueve quirúrgicamente. Las fibras colágenas artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo dejando una nueva capa dermica de piel. DÍA 21+: AUTO INJERTO EPIDÉRMICO Se aplica un auto injerto epidérmico ultrafino ( ) sobre la capa de neodermis recien regenerada. DÍA 25-56: PIEL REGENERADA La «Toma» exitosa del injerto completa el proceso permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida quemadura o la zona de remoción de contractura cicatricial Descripción de Caso Clínico con el Uso de Integra (no publicidad) 1- Quemadura de 3 grado en muslo, todo el espesor de la piel está quemado 4- Retiro de lámina de silástico 21 días luego de la aplicación y Debridamiento del tejido quemado y preparación del lecho receptor 5- Colocación de autoinjerto ultrafino en la misma cirugía.

71 3- Neodermis formada, 7 días después de su aplicación, se obseva angiogénesis 6- Resultado final varias semanas del autoinjerto Ver el Video Esquemático de Integra Necesitas el programa gratuito Quicktime para observarlo Cortesía de INTEGRA (No Publicidad) Sitio Donador Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la herida quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria (cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las articulaciones. La selección del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, área donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloración "color match" y consideraciones cosméticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos últimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida prevalece sobre los funcionales y los estéticos. Procedimiento La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable. Independientemente del método, la remoción de un injerto de espesor parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las células muertas liberan y estimulan sustancias de reacción inflamatoria con mayor efecto a la economía que la simple pérdida de tejido cutáneo. De ahí que un sitio donador se considera como una abrasión, por lo tanto, responde a una fisiopatología diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infección, conversión y cicatrización hipertrófica, entre otras. El tiempo de reepitelización del sitio donador depende del espesor del autoinjerto tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la siega y durante todo el trans quirúrgico. Tambien puede ser utilizada en inyección subcutánea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en áreas donde el torniquete no se puede aplicar.

72 Existen muchos métodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe promover reepitelización, ofrecer confort al paciente y ser de fácil remoción. Particularmente utilizo gasa fina embebida en solución DAKIN (empapada c/ 6 horas por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lámpara de calor. El calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de cms de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora. Otros métodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform y apósitos biológicos como el Biobrame. Lámpara de calor aplicada a una zona donadora en la región antero externa del muslo izquierdo. La bombilla de 40 Watts aplicada a una distancia de 20 a 30 centimetros es suficiente para mantener temperatura local de alrededor de 38 C. Observe la zona donadora desnuda. Debe vigilarse el contacto inadvertido de la bombilla con el paciente y posibilidad de hipertermia, especialmente cuando se utilizan varias lámparas al mismo tiempo. Las secresiones pueden ser controladas con aire tibio a chorro de un secador de pelo. Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el FIBRACOL PLUS, han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las zonas donadoras. Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idénticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de ungüentos o cremas antibióticas tópicas con base vaselinada en su manejo, la sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 días de uso continuo Independientemente del método de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará en unos 10 a 14 días y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente será de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos. La conversión de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de espesor total obliga a injertar este último para su cierre. Por lo que no tiene sentido arriesgar esta situación y regresar al punto cero de partida; «tener que injertar un sitio donador». Por está razón, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados para detectar infecciones, sangrado, acumulación de líquido, traumas físicos y fenómeno de conversión. Acceder al estudio de Fibracol Plus en Zonas Donadoras Cultivo y Banco de Queratinocitos

73 Utilizando técnicas de cultivo de tejidos, las células epiteliales humanas (queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie de láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un pequeño parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces o más (Ej.: un parche de 1 x 1cm² rinde 1m² de piel). El auto injerto de queratinocitos cultivados ha sido utilizado con éxito para lograr cierre permanente de la herida en pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta técnica muestran una pobre función de piel y contracturas sostenidas por varios años, resultando, en cicatrices subóptimas y con pobre resistencia a los traumas físicos medioambientales. La búsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidérmico continúa en investigación. La combinación de cultivo de queratinocitos con piel de cadáver y fibroblastos dérmicos cultivados o análogos sintéticos puede ser la mejor solución, por el momento, para reponerle piel a un paciente masivamente quemado. Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente importante Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y requieren permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y funcionales aceptables. Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden ser cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo injerto y auto injerto mallados

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