Universidad Nacional General San Martín

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1 Universidad Nacional General San Martín Tecnicatura universitaria en Diagnostico por imágenes. Proyecto : Aplicaciones y beneficios de la TAC helicoidal y la reconstrucción 3D Angerami Carlos Martín

2 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. FUNDAMENTOS: - Utiliza Rayos X, radiaciones ionizantes. - Sustituye la placa de Radiografía por detectores electrónicos que convierten los rayos X recibidos en una señal eléctrica que tras conversión analógica-digital pasan a ser valores numéricos-digitales. - Permite distinguir mínimas diferencias de absorción, que se expresan en: Unidades Hounsfield, que van desde a UH - Realiza cortes de un grosor determinado (slice width), 1 a 20 mm en dirección perpendicular a la posición del paciente. (Axial, Coronal.) - El tubo de Rayos X y los detectores realizan un giro alrededor del paciente (los últimos TC tienen una corona completa de detectores, que así no tienen que girar, lo hace sólo el tubo con lo que se gana rapidez en la adquisición de la imagen). Se logra que los detectores reciban gran número de valores de absorción de rayos X en cada punto de medición del plano estudiado. La memoria del ordenador realiza una reconstrucción de los datos recibidos y mediante fórmulas matemáticas (transformada de Fourrier); asignando un valor de absorción a cada volumen estudiado (Voxel.) Que posteriormente se representa en un sólo plano (Pixel.)

3 - El tamaño del Voxel-Pixel depende del diámetro del haz de Rayos X y del número de detectores. - A mayor número de Pixel en la imagen mejor resolución tendremos, ya que cuanto menor sea el Voxel, más nos acercamos al valor real de absorción en ese punto. - Escala de absorción o de unidades Hounsfield. Es la asignación numérica que se realiza a los datos de absorción de los rayos X que se realizan con el TC; van desde para el aire hasta para la densidad metálica, pasando por el valor 0 que corresponde al agua. Este valor numérico se le asigna una escala de grises en la imagen.

4 cada aparato tiene su calibración para ofrecer siempre los mismos valores para estructuras iguales. - Volumen Parcial: cuando en un mismo voxel coinciden 2 estructuras de distinta absorción de Rayos X, el ordenador realiza una media de los valores de ambos en el voxel, y el pixel representa esa media. - La información que guarda el ordenador de las absorciones en cada corte, nos permite posteriormente realizar Reconstrucciones multiplanares de la región estudiada. - Contrastes en el TC. Se suelen utilizar para contrastar el intestino, vía oral o rectal, y por vía intravenosa para realzar las zonas más vascularizadas. - Como el monitor y el ojo humano no son capaces de representar-distinguir más allá de grises distintos, y el ordenador tiene información de entre y +1000, podremos representar la imagen con un valor central y una anchura de ventana de escala de grises que deseemos. El centro de ventana: C se situa en el valor medio de UH de la estructura a estudiar: (ejemplo: en el cerebro centro de ventana en 35, ya que la sustancia blanca y gris miden valores cercanos a UH. Pero si queremos estudiar el hueso de la calota debemos colocar el centro de ventana en valores de densidad osea, aprox 200 UH.) La anchura de ventana. W nos aporta la discriminación entre estructuras, ventana estrechas permiten mejor discriminación entre estructuras de valores de UH cercanos. Se asigna la escala de grises sólo a las UH que estan en esa ventana. (ventanas estrechas se utilizan en estudios de cerebro y más amplias en estudios de abdomen o tórax.) Si coloco el C en 35, con una W de 120, toda la escala de grises estará entre -25 UH y +95 UH, (60 por encima y por debajo del valor central), por lo tanto todas las densidades por debajo de -25 UH apareceran negras y todas las que esten por encima de +95 UH.

5 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL Introducción El primer tomógrafo computado fue presentado por Godfrey Newbold Hounsfield en Este desarrollo tecnológico fue considerado tan importante que le permitió obtener el Premio Nobel de Medicina en La Tomografía Axial Computada (TAC) consta de tubo de RX que emite radiación mientras gira alrededor del paciente, en el lado opuesto hay una fila de cristales que detectan la radiación remanente después de haber sido absorbida por los diferentes tejidos. El tubo y los detectores giran conjuntamente alrededor del paciente hasta lograr una vuelta completa de modo que los detectores reciben constantemente la información durante este proceso, los datos son trasladados a la computadora generando una imagen por sumatoria de puntos en 2 planos del espacio. La luminosidad de cada punto está dada por un valor numérico, la Unidad Housfield (HU), que dependen de la absorción de los RX por cada tejido. Los valores superiores los poseen los tejidos, como el óseo, que tiene alto contenido cálcico y alcanza las 1000 HU, el aire tiene el valor mínimo 1000 HU, el agua tiene entre 0 HU y 10 HU (dependiendo de las impurezas) y están los tejidos con valores intermedios, hígado entre 60 y 80 HU, riñón en las 30 a 35 HU. La grasa posee valores negativos dado por el contenido lipídico y varía entre -40 HU a -200 HU etc. Los primeros tomógrafos requerían no solo de varios minutos para realizar la adquisición de los datos primarios sino además de varios minutos para reconstruir cada imagen. Desde entonces ha habido una gran demanda en el campo médico para contar con tomógrafos más rápidos y de mayor capacidad para poder recorrer grandes zonas corporales. El desafío estaba entonces en reducir el tiempo de corte y la reconstrucción más rápida de cada imagen. El primer gran desarrollo fue la creación del sistema de slip ring (Ver Figura 1) el cual consiste en un rotor que gira continuamente en una misma dirección, que moviliza al tubo y los detectores, esto se realiza gracias a un sistema que transmite la corriente denominado escobillas. Este sistema no sólo permite la llegada de corriente al tubo para generar los rayos sino que además se utiliza para traer la información desde los detectores a la computadora para producir las imágenes. Gracias a estos avances en la actualidad existen a la comercialización tomógrafos que realizan giros completos en 0,5 seg.. El mejoramiento del software para la generación de imágenes hace que el tiempo de reconstrucción se haga en menos de 5 seg. e inclusive lograr imágenes en tiempo real (dinámico), esto último utilizado fundamentalmente para intervencionismo radiológico. El otro desafío, cual es el de recorrer grandes superficies corporales, se logró gracias al desarrollo de tubos con mayor capacidad y de mayor disipación calórica que permite

6 trabajar con tiempos de corte prolongados y sin esperas entre secuencias helicoidales. Figura 1 Principios de la TAC helicoidal En la tomografía convencional la obtención de las imágenes se hace corte a corte y las imágenes se procesan con los datos de cada giro de tubo, por lo que una vez finalizado el disparo la camilla debe moverse hasta el próximo corte donde se realiza la nueva adquisición, se obtienen así en forma contigua (Ver Figura. 2). La TAC helicoidal es posible gracias a un combinado de emisión de radiación X en forma constante sumado a un movimiento continuo y uniforme de la camilla. En la figura 3 se ilustra este proceso. Los Rayos X son generados sin interrupción mientras el tubo gira constantemente por la región problema representado una suerte de hélice, como su nombre lo indica. La aplicación clínica de esta metodología empezó en (1-3) Al factor de desplazamiento se le denomina pitch pitch = Movimiento de la mesa en mm x giro (segundo) / Grosor de corte

7 El pitch determina la separación de las espirales, de tal manera que a 10mm de desplazamiento de la mesa por segundo, si cada giro dura un segundo, y el grosor de corte fuese de 10mm correspondería un pitch 1 ; o dicho de otro modo, el índice de pitch sería 1:1 Si, por ejemplo el grosor de corte fuese de 5mm y se mantuviese la misma velocidad de desplazamiento tendríamos pitch = (10mm x 1s)/5 mm = 2 ;es decir el índice de pitch sería de 2:1 Cuanto mayor es el valor del pitch, más estiradas estarían las espirales, mayor sería su cobertura, menor la radiación del paciente, pero menor sería la calidad de las imágenes obtenidas. Aprovechamiento clínico del Scan helicoidal 3.1. Ventajas del scan helicoidal La TAC helicoidal tiene 2 ventajas principales: - Lo primero, es la eliminación del tiempo de espera entre corte y corte, esto último propio de la TAC convencional. - La segunda ventaja es la capacidad de adquirir un volumen Ventajas resultantes de la eliminación del tiempo interscan De lo anteriormente expuesto en la TAC convencional existen tiempos muertos que se producen por el traslado de la camilla entre dos cortes sucesivos, sumando a segundos adicionales cada vez que el paciente debe soltar el aire e inspirar nuevamente, ésto obviamente no es problemático si las región que se desea explorar no sufre variación dada por movimientos, sobre todo respiratorios, por ejemplo encéfalo, extremidades,

8 pelvis, etc. Con los movimientos respiratorios pueden existir cambios en la posición de un mismo órgano si el paciente ingresa diferente cantidad de aire cada vez que se le pide una nueva apnea, dado esta variación pueden existir áreas que se pierdan de ser visualizadas (Ver Figura. 4). Con la TAC helicoidal la totalidad de los órganos pueden ser estudiados con una apnea prolongada, (20 a 30 seg.), de esta forma minimizar el riesgo de dejar zonas inexploradas. La reducción en el tiempo de barrido conlleva a otras ventajas en situaciones críticas por ejemplo traumatismo severo o en grupo de pacientes especiales como ancianos o niños, habitualmente poco colaboradores, al disminuir el tiempo de estudio hace más fácil llevar a cabo un buen examen, reduciendo además la necesidad de sedación o anestesia en un buen número de casos. Otra ventaja significativa dado por la mayor velocidad es el mejor aprovechamiento de los bolos de contraste, inclusive la posibilidad de reducir el volumen de los mismos con respecto a los estudios convencionales Ventajas por el uso de los datos de volumen Una de las características más importantes es la posibilidad que ofrece esta técnica de adquirir un volumen generado por los datos de cada secuencia helicoidal. Esto se guarda como datos crudos (raw data) esto permitiendo reprocesar a posteriori si fuese necesario. De esta forma se consigue una excelente continuidad de imágenes en el plano axial y la posibilidad de generar innumerables cantidad de imágenes en planos intermedios a los originales, esto facilita, al existir mayor cantidad de datos, realizar la reconstrucción multiplanar (MPR) y tridimensional (3D). Por otro lado se puede reconstruir una imagen en una posición deseada, a diferencia de la TAC convencional donde el lugar de reconstrucción es siempre el mismo, de esta forma pequeñas lesiones pueden ser perdidas si se encuentran muy próximas al margen de un corte o pueden ser pasadas por alto debido al fenómeno de volumen parcial. Esto permite mejorar la detección de las imágenes, aún de aquellas más pequeñas que el espesor del corte.

9 ESTUDIOS POR TOMOGRAFIA COMPUTADA HELICOIDAL Pacientes críticos procesados con mayor velocidad. Pacientes pediátricos procesados con mayor velocidad. Pacientes de más de 120 kg. Mayor definición de imágenes, monitor de última generación. Tiempos de exploración rápidos. Software de última generación con reconstrucciones multiplanares en tiempo real. Filtros de imágenes para la exquisita valoración del parénquima pulmonar. Filtros especiales para la valoración de la arquitectura trabecularósea. Cortes de 1 mm - 3 mm - 5 mm - 10 mm de alta resolución. De gran utilidad en el estudio angiodinámico de lesiones focales hepáticas y pancreáticas, como así también de otros órganos (riñon). Prácticas intervencionistas bajo tomografía computada helicoidal. Punciones Biopsias de órganos o tejidos. Drenajes abscesos o colecciones. RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL DE IMAGENES MEDICAS El estudio de la representación tridimensional (3D) en medicina se ha expandido considerablemente en los últimos años. En el campo de la clínica la visualización en 3D puede ser de mucha utilidad en planeaciones de cirugía, ortopedia, traumas músculoesqueléticos, estudios en hígado, análisis de tejidos reconstrucción de vasos sanguíneos, trombosis venosa, isquemias y visualización neuronal entre otros, partiendo de estudios de imagenología tales como ultrasonido, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, de los cuales se extrae información anatómica o funcional del órgano en estudio. Las posibilidades de despliegue que presentan actualmente la mayoría de las estaciones de trabajo han

10 permitido obtener resultados espectaculares en el dominio de la representación 3D. Sin embargo, en la mayoría de los sistemas existentes actualmente, se ha dado énfasis a la etapa de despliegue, en detrimento de la calidad de la representación; esta situación se agrava considerando el caso específico de la aplicación a las imágenes médicas, puesto que el médico se basa en el resultado en 3D para emitir un diagnóstico. Se pueden definir las diversas etapas que intervienen en la reconstrucción tridimensional de un corte tomográfico, desde su obtención en el equipo correspondiente hasta su despliegue en una computadora. 1. ADQUISICION. Normalmente, se obtiene la imagen en dos dimensiones directamente del equipo cuya modalidad nos interesa utilizar (TAC, RMN, US, SPECT, etc). 2. REGISTRO (Image Registration). Esta etapa consiste en ubicar en un mismo plano de referencia una serie de imágenes que contienen al órgano de interés. Al considerar imágenes multimodales, el problema radica en que cada una de éstas tiene un plano de referencia propio, por lo que es indispensable en estos casos, la alineación de las imágenes. 3. SEGMENTACION. La segmentación consiste en extraer objetos de interés a partir de las imágenes en tonos de gris. La segmentación proporciona información superficial al generar una imagen binaria de la estructura de interés o proporciona una imagen con información hacia adentro del volumen. Este tema ha sido ampliamente investigado, pero no se ha llegado a obtener un método universal que clasifique automáticamente (aproximadamente) cualquier estructura anatómica de interés, a partir de cualquier modalidad de imagen, de ahí que se continúe esta investigación según la aplicación. 4. INTERPOLACION. Los contornos obtenidos en la etapa precedente deben ser alineados en pila y en caso de que la resolución sea insuficiente, se requiere aplicar un algoritmo de interpolación entre datos para todos las dimensiones deseadas. Dentro de los métodos de interpolación existen aquellos que resaltan características de calidad o de tiempo de ejecución. Es necesario realizar un estudio para determinar el mejor método de interpolación que se adapte a la aplicación que en particular se desee desarrollar. En nuestra área de investigación, se tiene experiencia en la evaluación de diversos métodos de interpolación aplicados en diferentes áreas, tales como electroencefalografía, radioterapia, modelos de curvas y superficies, etc. 5. PRESENTACION DE RESULTADOS EN 3D. La etapa final de la reconstrucción es quizás la más espectacular. Consiste en desplegar el volumen del órgano en estudio o de una de sus estructuras en la pantalla de la computadora. Los dos grandes campos en la representación tridimensional de imágenes médicas son la representación en superficie (surface rendering) y la representación en volumen (volume rendering). En representación en superficie, la visualización y manejo de datos multidimensionales se basa únicamente en los límites del objeto y el despliegue de la superficie del objeto de interés está aislado del resto del volumen. En representación en volumen, se persigue la representación de múltiples estructuras con

11 diferentes tipos de tejido. A cada voxel se le asocia un nivel de opacidad y se asume que el valor de cada uno está correlacionado con el tipo de material que lo integra. Para cada versión de despliegue se examina cada voxel, lo que hace a esta representación muy costosa computacionalmente. El tema de las ventajas y desventajas de uno u otro tipo de representación se ha convertido en controversia, pero se puede hacer una diferencia drástica entre los dos: la representación en volumen es muy útil cuando las estructuras en la escena son difusas, como puede ser un cáncer dentro de un tejido; por otro lado la representación en superficie pierde la información del material del objeto que lo limita para fines de comparación con otros tejidos. La gran ventaja de tener únicamente información sobre los límites del objeto es que permite una más rápida interacción y manipulación de los datos, además de obtener una aproximación mejor al detalle y textura de la superficie del objeto. Para realizar la representación en 3D, se efectúan las transformaciones de movimiento requeridas, la eliminación de áreas ocultas, la asignación de sombreado o transparencia y la proyección desde el ángulo deseado. Actualmente existen paquetes comerciales para cualquier estación de trabajo que realizan funciones de despliegue de estructuras en 3D de una manera automática, principalmente para aplicaciones de imágenes sintéticas. Sin embargo, no cualquier método de sombreado entrega un resultado acorde con lo que se vería en la realidad. Nuevamente, es necesaria una evaluación de los métodos empleados en esta etapa, de acuerdo a criterios cualitativos y cuantitativos del especialista. 6. FUSION DE DATOS. El resultado de una reconstrucción tridimensional debe además ser integrado en el conjunto de imágenes necesario para el diagnóstico; una etapa adicional en el proceso de análisis es la posibilidad de fusionar información complementaria extraída de diversas fuentes, sin pérdida de las características útiles de cada modalidad. Para realizar el proceso de fusión más adecuado a cada aplicación, se han propuesto diversos métodos, de los cuales el de más impacto ha sido la transformación por "wavelets", aunque no se ha llegado a la etapa de validación clínica. Tomografía computarizada Helicoidal(TAC) Casos en los cuales se aprovecha El TAC helicoidal ha revolucionado la tecnología de tomografía computarizada. Esta se aplica en el tórax para el estudio de nódulos pulmonares, para la detección y estadiaje del carcinoma bronquial, para la evaluación de arterias y venas, (sobre todo en el mediastino) y también para estudios fisiológicos. Es un método muy preciso pare diagnosticar el enfisema pulmonar, la fibrosis pulmonar, los infiltrados incipientes del pulmón y para diagnosticar las bronquiectasias. En el vientre se utiliza para procesos hepatobiliares, el páncreas, el bazo, la cavidad abdominal en general y el

12 retroperitoneo. En cuanto al aparato urinario, las masas renales, el riñón no funcionante y cuando se sospecha litiasis uretral, el TAC ha reemplazado la ultrasonografía. En procesos ginecológicos, la sonografía sigue siendo la primera modalidad de exploración, complementándose con el TAC y la resonancia magnética. En las urgencias, la tomografía computarizada se utiliza para detectar condiciones que requieren tratamiento inmediato, y sobre todo es de gran utilidad cuando múltiples órganos están comprometidos. El TAC helicoidal facilita una adquisición más rápida de las imágenes, menos artefactos de registro, mejor utilización del material de contraste y la posibilidad de reconstruir electrónicamente las imágenes en diversos planos. En el paciente traumatizado se requiere una exploración de corta duración. Las imágenes pueden ser obtenidas retrospectivamente de los datos obtenidos en la adquisición inicial. Como se utilice menos sustancia de contraste, el paciente traumatizado no necesita ser expuesto a las complicaciones posibles de una concentración o volúmen alto del medio de contraste. Aplicaciones: En el vientre, para determinar la presencia de integridad parenquimatosa y sobre todo determinar la presencia de arterias o venas sangrantes y el sitio del sangrado. Las lesiones traumáticas del páncreas, bazo, hígado e intestinos se detectan con gran precisión. En el tórax, sobre todo cuando hay ensanchamiento mediastínico pare detectar la ruptura de la aorta. En lesiones del cuello, se utiliza para evaluar la columna cervical y descartar lesiones óseas o vasculares en traumas penetrantes del cuello.en el aparato urinario, se puede practicar la cistotomografía. Se pueden hacer reconstrucciones multidimensionales para cirugía reconstructiva posttraumática, maxilofacial y ortopédica. Angiografía por Tomografía Computada (Helicoidal)

13 La angiografía por Tomografía Computada (ATC) se basa en la capacidad de obtener imágenes tomográficas rápidas después de administrar un bolo de material de contraste endovenoso. Esto se realiza mediante un tomógrafo con técnica espiral o helicoidal con adquisición de cortes de 1 mm cada segundo (2 mm para la bifurcación carotidea). Dichos cortes son analizados individualmente y puede ser editados, particularmente con lesiones calcificadas, para luego reconstruir las imágenes en 3 dimensiones. Para estenosis del 70 al 99% su sensibilidad es 82 a 100% y su especificidad 94 a 100%. En cuanto a detección de oclusión carotídea, series pequeñas han demostrado una sensibilidad del 98 al 100%. Esta información es útil en la decisión de utilizar o no trombolíticos y puede ser adquirida en solo instantes más de lo que lleva una Tomografía cerebral convencional. Debe recordarse que los vasos de pequeño y mediano calibre están por debajo del los límites de resolución de la técnica y no son visualizados. Como desventajas de la ATC deben mencionarse la administración de material de contraste y sus complicaciones renales y alérgicas; la inhabilidad de estudiar segmentos arteriales largos con un solo bolo (para estudiar la circulación extra e intracranial es necesario administrar una segunda dosis de material de contraste); y la dependencia de una fracción de eyección cardíaca adecuada para lograr concentraciones óptimas de contraste intravascular. Reconstrucciones 3D

14 (orbitas y maziso craneo facial) Una vez adquiridas las imágenes axiales, se pueden reconstruir tridimensionalmente. La 3d une todos los cortes adquiridos formando una imagen volumétrica del tejido seleccionado (en este caso hueso). Vea la dicontinuidad de la pared anterior del seno maxilar izquierdo. La siguiente imagen corresponde a la reconstrucción de la piel del caso anterior. También podemos superponer ambos tejidos como muestra la siguiente imagen.

15 Enfermedad cerebro vascular aguda Síndrome de robo de subclavia y monitorización de los pacientes con patología carotídea, en especial durante la cirugía. La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Además, dentro de las EVCA, identifica su carácter isquémico o hemorrágico(39). Las lesiones isquémicas se traducen como imágenes de hipodensidad focal única o múltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer día. En estos casos deberá repetirse la exploración pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecer signos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: no obstante la TC puede ser normal. La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso. Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso o intraventricular (39). La introducción de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de la región carotídea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicación de técnicas informáticas ha posibilitado la obtención de imágenes de la bifurcación carotídea. Son pocos los estudios de correlación de estos hallazgos con la angiografía. Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en las lesiones de la carótida interna; no obstante, registró fallos al tratar de identificar correctamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identificó correctamente la totalidad de las oclusiones de carótida interna.

16 Los inconvenientes de esta técnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, el necesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeñas dimensiones del campo a estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos introducidos por las calcificaciones arteriales, en particular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia (ARM) destacamos que sus imágenes sufren una menor alteración por efecto de las turbulencias de flujo, así como también una mejor resolución espacial, permitiendo identificar mejor los detalles de superficie de la placa. En conclusión, la TC permite realizar un estudio del parénquima cerebral al objeto de determinar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes: por una parte no define la extensión del infarto hasta pasados varios días y las estructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando la localización de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello la TC define con precisión e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas) o de infarto hemorrágico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidades arteriales y trombosis de senos sagitales.

17 Angioma de orbita

18 Broncoscopia La Broncoscopia Virtual (BV) es actualmente una realidad gracias a la disponibilidad de avanzados programas computacionales que permiten la creación de un modelo tridimensional automático del árbol traqueobronquial. En efecto, la información obtenida en un examen de Tomografía Computada Helicoidal de Tórax se procesa de tal forma que faculta la navegación endoscópica virtual, simulando la visión obtenida por una fibrobroncoscopia real. Con el uso de la BV es posible efectuar una adecuada evaluación de lesiones estenosantes fijas de la vía aérea. Permite además una evaluación de la vía aérea distal a la estenosis, objetivo que no siempre se logra con la fibrobroncoscopia real. Las imágenes de BV se obtienen usando reconstrucciones 3D de superficie o volumétricas. Ambas entregan imágenes en dos dimensiones que reflejan relaciones tridimensionales por superficie, sombreo, perspectiva o movimiento alrededor de un eje de rotación presentado como una secuencia de cine con múltiples imágenes, simulando una endoscopial (1). En las reconstrucciones 3D de superficie, el proceso de identificación por el computador de regiones anatómicas específicas dentro de un volumen de data (segmentación de imagen) se obtiene usando algoritmos de crecimiento regional, seleccionando un voxel dentro del lumen de la vía aérea. Se examina subsecuentemente cada voxel vecino para ver si satisface un criterio definido por un rango de unidades Hounsfield (2-4). El método volumétrico expone en cambio todos los voxels, asignando un color y opacidad a cada uno; esto permite destacar determinadas estructuras anatómicas y dejar transparentes otras (5,6). Las reconstrucciones 3D de superficie presentan algunas ventajas sobre las reconstrucciones 3D volumétricas. Estas incluyen mayor velocidad y la posibilidad de generar imágenes utilizando las unidades de trabajo actualmente disponibles. Esta

19 técnica está limitada no obstante por su mayor susceptibilidad al ruido y volumen parcial, produciéndose artefactos al tratar de visualizar vías aéreas distales (1,4). La reconstrucción volumétrica, además de la visión endobronquial, tiene la ventaja de visualizar tejidos peribronquiales a lo largo o a través de las paredes bronquiales. Actualmente se dispone de elementos de navegación para BV que permiten: exhibición simultánea de imágenes axiales, coronales y sagitales orientadas de acuerdo al plano identificado desde la imagen endoluminal; ejes ortogonales que indican orientación anterior, posterior o superior; imágenes reversas apuntando en forma retrógrada desde cualquier punto de la vía aérea. También es posible el uso de marcadores de ruta que miden la distancia entre dos puntos dentro del árbol traqueobronquial (4,7) (Figura 1 ). Figura 1 Indicaciones Clínicas La BV ofrece, en algunos casos, ventajas de consideración en la evaluación no invasiva de pacientes. No obstante, algunas limitaciones importantes afectan actualmente las aplicaciones prácticas de la broncoscopia virtual. Aún hay antecedentes clínicos insuficientes para juzgar la utilidad de este método. Vining y cols (3) realizó un estudio preliminar usando reconstrucción volumétrica para generar imágenes virtuales y las comparó con hallazgos de broncoscopia real en 20 pacientes.

20 Aunque la broncoscopia virtual identificó tumores endobronquiales con obstrucción en 5 pacientes, ectasia de la vía área en 4 y un bronquio accesorio en otro caso, hubo evaluación subóptima en 50% de los casos (Figuras 2 y 3). Figura 2 Broncoscopia Virtual de un paciente con un granuloma en pared de la tráquea secundario a intubación prolongada. A: Desde el punto de entrada de la cánula de traqueostomía se observa una formación polipoidea, polilobulada en la región central de la pared anterior de la tráquea que corresponde al granuloma. B: Imagen al mismo nivel mostrando los cortes de referencia en los planos axial, coronal y sagital. Figura 3 Imágenes de BV de un paciente de 73 años con Traqueobroncopatía osteocondrodisplásica. A: En el tercio distal de la tráquea se identifica una formación polipoidea sésil dependiente de la pared antero-lateral derecha, distal a ella se identifica la carina. B: Imagen a nivel del bronquio fuente izquierdo observándose la importante lobulación de la pared anterior con numerosas formaciones pseudopolipoideas y disminución de calibre. Summers y cols (5) utilizando un método especial de segmentación para aumentar la visualización de las paredes bronquiales, evaluó 14 pacientes con diferentes anomalías de la vía aérea mediante broncoscopia virtual. Encontró que la BV demostraba hasta bronquios de tercer orden en el 90% de los casos. Sin embargo, fue posible identificar sólo el 82% de las vías aéreas lobares y el 76% de las segmentarias; como es

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