CATÁLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD 2012 (CAUSES) COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD /SEGURO POPULAR

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2 CATÁLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD 2012 (CAUSES) COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD / SEGURO POPULAR 1

3 Agradecemos las aportaciones realizadas para la realización de este documento. Se autoriza la reproducción parcial o total del documento siempre y cuando se cuente con la autorización por escrito de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud y se cite la fuente. 2

4 DIRECTORIO SECRETARÍA DE SALUD Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg SECRETARIO DE SALUD.. COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Mtro. David García Junco Machado COMISIONADO NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Mtro. Víctor Hugo López Aranda DIRECTOR GENERAL DE AFILIACIÓN Y OPERACIÓN Lic. Alfonso Medina y Medina DIRECTOR GENERAL DE FINANCIAMIENTO Dr. Gabriel R. Manuell Lee DIRECTOR GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Mtro. Roger Peniche Sala DIRECTOR GENERAL DE COORDINACIÓN CON ENTIDADES FEDERATIVAS Mtro. Iván Rivas Rodríguez DIRECTOR GENERAL DEL PROGRAMA OPORTUNIDADES Mtro. Fernando J. Chacón Sosa DIRECTOR GENERAL DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS Ing. Edgar Gabriel Masse Téllez DIRECTOR GENERAL DE PROCESOS Y TECNOLOGÍA Mtro. Gerardo de La Peña Hernández COORDINADOR DE ASESORES Dr. Gabriel Cortés Gallo DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DE LA COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD 3

5 DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Gabriel R. Manuell Lee DIRECTOR GENERAL DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Manuel Aguilar Romo DIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN DE PLANES MÉDICOS Dra. Diana Galicia Morales SUBDIRECTORA DE ATENCIÓN AL ASEGURADO Dr. Samuel Vilchis Fuerte SUBDIRECTOR DE PRIORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Dra. María Elena Casillas Guerrero SUBDIRECTORA DEL PROGRAMA NACIONAL DE CIRUGÍA EXTRAMUROS Mtra. Laura Baas Briceño DIRECTORA DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Lic. Esther Landeros Moreno SUBDIRECTORA DE NORMATIVIDAD GERENCIAL Dr. Juan León Ojeda SUBDIRECTOR DE DESARROLLO DE ESTRATEGIAS ORGANIZACIONALES Lic. José Luis Gutiérrez Fragoso DIRECTOR DE SUPERVISIÓN Y VERIFICACIÓN Lic. Irvin Uziel Padilla García SUBDIRECTOR DE PROGRAMACIÓN Y SUPERVISIÓN Dra. Josefina Romero Méndez DIRECTORA DE PROGRAMAS ESTRATÉGICOS EN ÁREAS RURALES E INDÍGENAS Lic. José Patrocinio Ramos Ávila SUBDIRECTOR DE PROCESOS Act. Livia N. Villa Treviño DIRECTORA DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS CP. Rosario Cantú Neyoy SUBDIRECTORA DE RIESGOS Y SINIESTRALIDADES Lic. Sergio Santos Reyes SUBDIRECTOR DE ADMINISTRACIÓN DE REGISTROS CLÍNICOS 4

6 REGÍMENES ESTATALES DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Dr. José Luis Trujillo Santa Cruz, AGUASCALIENTES Lic. Mirna Cecilia Rincón Vargas, BAJA CALIFORNIA Dr. Salvador González Osuna, BAJA CALIFORNIA SUR Dr. José Luis González Pinzón, CAMPECHE Dr. José Luis Alejandro Merino Manzanares, CHIAPAS Lic. Pedro G. Hernández Flores, CHIHUAHUA Lic. Leonardo Jiménez Camacho, COAHUILA Dr. José Ismael Mariscal, COLIMA C. P. Esmeralda Gutiérrez Vega, DISTRITO FEDERAL Dr. Nicolás Rodríguez Luna, DURANGO Dr. Moisés Efraín Maldonado Vázquez, GUANAJUATO C.P. Romel García Martínez, GUERRERO Dra. María Dolores Osorio Piña, HIDALGO Dr. José Luis Gómez Quiñones, JALISCO Dra. Frinné Azuara Yarzábal, MÉXICO C.P. René Nieto López, MICHOACÁN Mtro. Octavio Manelik Ramírez Acevedo, MORELOS Dr. Jesús Pavel Plata Jarero, NAYARIT Lic. Ricardo Canavati Hadjópulos, NUEVO LEÓN Lic. Salvador Monroy Rodríguez, OAXACA Mtra. María del Consuelo Anaya Arce, PUEBLA Lic. José Javier Ortega de La Vega, QUERÉTARO Lic. Silvia Inés Solís Gómez, QUINTANA ROO Dr. Marco Vinicio González Rubio, SAN LUIS POTOSÍ Dr. Julio César Quintero Ledezma, SINALOA C.P. Rodrigo Ramírez Rivera, SONORA Dr. Gustavo Adolfo Rodríguez León, TABASCO C. P. Ernesto Calanda Montelongo, TAMAULIPAS Dra. Guadalupe Maldonado Islas, TLAXCALA Dr. Leonel Bustos Solís, VERACRUZ C. Heidy de Lourdes Río Hoyos, YUCATÁN Dr. Miguel Ángel Díaz Montaño, ZACATECAS 5

7 ÍNDICE GENERAL Presentación p INTRODUCCIÓN p CONCEPTO Y DEFINICIÓN p ACTUALIZACIÓN DEL CAUSES EN EL MARCO DE LOS OBJETIVOS NACIONALES DE SALUD EL CAUSES Y LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES p. 13 p VINCULACIÓN CON LOS CUADROS BÁSICOS Y CATÁLOGOS DE INSUMOS DEL SECTOR SALUD Y LIBERTAD EN LA RESPONSABILIDAD DE PRESCRIBIR Y LA PARTICIPACIÓN DEL GESTOR DE SERVICIOS DE SALUD p INTERVENCIONES POR CONGLOMERADO p CARTERA DE SERVICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD p ÍNDICE DE INTERVENCIONES POR CONGLOMERADO, 2012 p CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS Y OTROS INSUMOS DEL CAUSES 2012 p GLOSARIO p BIBLIOGRAFÍA p APÉNDICE A FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS / 2012 APÉNDICE B SEGURO MÉDICO PARA UNA NUEVA GENERACIÓN / 2012 p. 467 p

8 PRESENTACIÓN En México, tenemos una transición demográfica que supone un creciente peso relativo de los adultos mayores en nuestra estructura poblacional y un acelerado proceso de urbanización, además de estar en presencia de una transición epidemiológica caracterizada por la sustitución de las enfermedades transmisibles por padecimientos no transmisibles, como principales causas de muerte y discapacidad. Las transiciones epidemiológica y demográfica generan una mayor demanda de servicios más complejos y costosos en relación a aquellos asociados a las infecciones comunes y los problemas reproductivos. La modificación que tuvo la Ley General de Salud en mayo de 2003, para dar lugar al Sistema de Protección Social en Salud, logró garantizar el derecho constitucional de la protección de la salud. Dicho Sistema ha servido de instrumento para financiar la atención de la población que carece de una relación laboral con un patrón y, que por ello estaba excluida de las instituciones de seguridad social, con ello, se está logrando el ideal de la universalidad de la seguridad social en materia de salud. Con la creación del Sistema de Protección Social en Salud, las personas que no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social tienen acceso a las acciones de protección social en salud, cuya principal fuente de financiamiento son recursos públicos tanto federales como estatales, y que se encuentran contemplados en un catálogo de servicios esenciales de salud que incluye sin costo adicional los exámenes de laboratorio y gabinete, así como los medicamentos asociados a los tratamientos. Los servicios esenciales de salud son una combinación de intervenciones de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico, paliativo y de rehabilitación, seleccionadas en forma prioritaria según criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social. El Catálogo Universal de Servicios de Salud 2012, es un documento de referencia que sirve de herramienta indicativa e instrumental de los servicios de salud a los que tiene derecho un beneficiario del Sistema de Protección Social en Salud, y los cuales están basados en los avances científico-técnicos de la medicina y que los prestadores de servicios, deben otorgar de forma puntual, suficiente, documentada, equitativa y con los estándares de calidad apropiados y el trato respetuoso y de servicio público que debe contener la oferta de servicios. 7

9 El Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), cuyo antecedente es el Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME), tiene como objetivo principal definir y establecer las acciones integrales de salud, denominadas intervenciones, que agrupan a un conjunto de enfermedades y actividades de salud que deben ser cubiertas por el Sistema, constituye el documento descriptivo de atención a la salud de la persona, mediante la definición de los servicios de salud de primero y segundo niveles de atención y complementariamente, se integra con otras dos importantes carteras de servicios, que son el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) y el Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG), las cuales son enlistadas en la parte final de este documento. Mtro. David García-Junco Machado COMISIONADO NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD 8

10 1. INTRODUCCIÓN El Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) se creó en 2004, la protección social en salud es considerada materia de salubridad general para hacer efectivo el derecho constitucional a la protección de la salud para la población sin acceso a la seguridad social. Es un instrumento de la política social del Estado mexicano para la transferencia de subsidios por medio de intervenciones de salud y servicios médicos, para evitar el riesgo familiar del empobrecimiento por gastos en salud. Surge, como una alternativa de atención a la salud, mediante un esquema de aseguramiento público, para aquella población que no contaba con acceso a servicios de salud y generó una estrategia que procura el acceso integral a los servicios públicos de salud para todos los mexicanos sin distinción de condiciones sociales, económicas o laborales, disminuyendo el gasto de bolsillo o desembolso al momento de recibir atención de su salud. Esta forma de financiamiento inició con el pago anticipado por parte de la federación de una cuota anual por familia beneficiaria y que a partir del 2010 se realiza por persona, es coordinado por la Federación y operado por las entidades federativas. El principal objetivo del SPSS, es que todo afiliado reciba servicios de salud, sin que esto le signifique pagar una cuota o insumo alguno en el momento de recibir la atención y su meta principal reside en garantizar en forma eficaz, equitativa, uniforme y con calidad cada una de las intervenciones descritas en este catálogo, utilizando la red de prestadores de servicios de salud acreditados. Para la integración de este Catálogo, se consideró lo siguiente: o o o o Definir intervenciones orientadas a las principales causas de morbilidad y de demanda hospitalaria con un enfoque de efectividad y sustento en los programas federales y la normatividad vigente, Seleccionar y priorizar los servicios de salud que respondieran a las necesidades de la población afiliada, de acuerdo a las estadísticas y perfil epidemiológico nacional. Plasmar los resultados de dicha selección y priorización en este Catálogo de servicios médicos, a los cuales tiene derecho el beneficiario siempre y cuando se encuentre vigente su póliza de afiliación. Establecer la composición y el alcance de cada una de las intervenciones de acuerdo a la actualización sistemática del Catálogo Universal de Servicios de Salud. 9

11 En su evolución, el Sistema de Protección Social en Salud ha pasado por diferentes etapas en cuanto al contenido de su cartera de servicios. El primer documento denominado Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) consistía en 78 intervenciones de salud, seleccionadas entre 2002 y 2003 con base en estudios desarrollados por la Dirección General de Información en Salud y FUNSALUD. En 2004, el número de intervenciones se incrementó a 91 servicios, con lo cual se dio origen al Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES); y en 2005 se actualizó por medio de diferentes ejercicios de consenso con especialistas y en él se integraron 155 intervenciones. En 2006 y 2007 se incrementó el número de intervenciones a 249 y 255, respectivamente; denominándose por primera vez el documento como Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), el cual ha permanecido con el mismo nombre, en los años , se llegó a las 266 intervenciones y en a las 275, como consecuencia del fortalecimiento de los programas de Salud Materna, Adicciones y Salud Mental, por ser problemas de salud pública que requieren de una mayor atención. Actualmente, para 2012 se está incrementando a 284 Intervenciones por la inclusión de nuevos esquemas de vacunación, acciones dirigidas a la prevención de trastornos de la alimentación y fortalecimiento de la atención de personas de la tercera edad, diabetes y salud del hombre y la mujer en edad adulta. 10

12 2. CONCEPTO Y DEFINICIÓN El Catálogo Universal de Servicios de Salud conocido por sus siglas como CAUSES, es un documento de referencia para la operación del Sistema de Protección Social en Salud, sus principales aspectos son: o o o o Servir de base para la estimación de tarifas de las intervenciones y acciones médicas que contempla. Determinar acciones de salud que privilegian la detección y prevención oportuna de enfermedades para su atención inmediata. Enunciar los estudios de laboratorio y gabinete que permitan la detección o diagnóstico de patologías malignas, que son cubiertas con el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Definir los medicamentos que pueden ser utilizados para establecer los diferentes esquemas terapéuticos de acuerdo a la opinión del medico tratante. La integración del Catálogo se basa en criterios epidemiológicos, estimando que las intervenciones de primer nivel seleccionadas cubren cerca del 100% de la demanda de atención a la salud. En lo correspondiente a servicios de hospitalización y cirugía, se estima que en términos generales es posible cubrir el 85% de los principales procedimientos diagnósticos y terapéuticos reportados como demanda, en el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) y el Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH). Las intervenciones contempladas en el CAUSES que se definen como servicios de atención médica están agrupados de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (), y describen acciones médicohospitalarias de forma integral y multidisciplinaria, necesarias para la resolución terapéutica de una enfermedad; e incluye los procedimientos quirúrgicos que se agregan bajo el acrónimo CIE-9 MC que constituye un anexo de la publicación. 11

13 El eje rector de cada intervención es la promoción de la salud, la detección oportuna y la prevención de riesgos, para atender a las demandas de atención y fortalecer la capacidad de autocuidado de la salud de las personas y familias, en el marco de la estrategia de atención primaria a la salud. De igual manera privilegia la prevención secundaria, atendiendo las principales patologías, y considera la atención de las complicaciones generadas por las enfermedades crónico-degenerativas o padecimientos agudos. 12

14 3. ACTUALIZACIÓN DEL CAUSES EN EL MARCO DE LOS OBJETIVOS NACIONALES DE SALUD La definición de prioridades de servicios de salud que se integran al CAUSES 2012 está basada en las estrategias del Plan Nacional de desarrollo (PND) , así como en los objetivos y metas del Programa Sectorial de Salud (PROSESA) considerando la demanda nacional de atención médica. Por ello se ha realizado la actualización y adición de las intervenciones de salud relacionadas a los trastornos de la alimentación, diabetes, trastornos del ritmo cardiaco y salud del adulto mayor. Las intervenciones que se incluyeron como nuevas son las siguientes: 5. VACUNA CONJUGADA CONTRA NEUMOCOCO 10. VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO 27. OTRAS ACCIONES DE PROMOCIÓN A LA SALUD Y PREVENCIÓN DE RIESGOS 30. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCARLATINA 52. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHANCRO BLANDO 53. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN POR HERPES GENITAL 66. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE BRUCELOSIS 72. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OTROS PADECIMIENTOS INFECCIOSOS DE REZAGO (PALUDISMO, RICKETTSIOSIS, LEPRA, ENFERMEDAD DE CHAGAS, LEISHMANIOSIS, ONCOCERCOSIS) 104. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIÓN LEVE, MODERADA Y SEVERA 108. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 121. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA 199. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍNDROME ESCROTAL AGUDO (TORSIÓN TESTICULAR, TORSIÓN DE APÉNDICES TESTICULARES, ORQUITIS Y EPIDIDIMITIS) 200. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA 201. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PROSTATITIS AGUDA 210. MANEJO HOSPITALARIO DE ÚLCERA Y PIE DIABÉTICO INFECTADOS 281. ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA (INCLUYE PRÓTESIS) 284. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO 13

15 Así mismo, y con el objeto de hacer más eficiente el sistema, se conjuntaron algunas de las intervenciones que por sus características y tarifa pudieran ser integradas en una sola y son: Nombre de nueva intervención Intervenciones conjuntadas 31. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS 97. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA MAMA 141. ELIMINACIÓN DE FOCOS DE INFECCIÓN Y ABSCESOS (INCLUYE DRENAJE Y FARMACOTERAPIA) 236. COLECISTECTOMÍA ABIERTA Y LAPAROSCÓPICA 249. HISTERECTOMÍA ABDOMINAL Y VAGINAL (ELECTIVA O URGENCIA) 254. PROSTATECTOMÍA ABIERTA Y TRANSURETRAL 259. REPARACIÓN DE LABIO HENDIDO Y PALATOPLASTÍA 28.DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SARAMPIÓN 27.DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RUBÉOLA 90. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICA 227. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FIBROADENOMA MAMARIO 132. ELIMINACIÓN DE FOCOS DE INFECCIÓN, ABSCESOS 135. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ABSCESO MAXILAR 224. COLECISTECTOMÍA ABIERTA 225. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 239. HISTERECTOMÍA ABDOMINAL 240. HISTERECTOMÍA VAGINAL 245. PROSTATECTOMÍA ABIERTA 246. RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA 251. PALATOPLASTIA 252. REPARACIÓN DE LABIO HENDIDO A su vez se incrementaron los medicamentos requeridos para la atención de estas nuevas intervenciones y fortalecer algunas otras. Es necesario reiterar, que la descripción de cada una de las intervenciones, medicamentos y estudios de laboratorio y gabinete sólo pretende ser una orientación para el médico tratante y el personal administrativo, quedando la indicación de auxiliares de diagnóstico o la prescripción médica bajo la estricta responsabilidad ética y profesional del médico. Cada servidor de la salud deberá considerar factores como la patología demandante de atención y de acuerdo a la infraestructura en materia de salud y la tecnología existente en los establecimientos de atención médica. 14

16 4. EL CAUSES Y LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES La Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, es la más reciente de una serie de publicaciones que originalmente se formalizó en 1893 como Clasificación de Bertillon o Listas Internacionales de Causas de Defunción, en la actualidad se reconoce como Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Si bien el título se ha modificado para expresar con mayor claridad el contenido y finalidad de la obra, que va más allá de las enfermedades y traumatismos, la Organización Mundial de la Salud ha conservado la sigla CIE como acrónimo identificador genérico. Cada una de las Intervenciones de Salud establecidas en el CAUSES 2012 tienen su base de integración en agrupaciones de categorías y subcategorías de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (CIE - 10) lo que incluye también, cuando así es el caso, a las CIE-9 MC que son elegibles. La Clasificación Internacional de Enfermedades es fundamental para el análisis estadístico de los servicios de salud prestados y contribuye a determinar el alcance de resolución clínica de cada enfermedad o problema de salud. La incorporación en el CAUSES de la CIE 9 MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión Modificación Clínica) se correlaciona exclusivamente con aquellos procedimientos quirúrgicos más comunes que han podido ser estructurados para algunas intervenciones del CAUSES, de tal manera que se han incluido 266 codificaciones de CIE 9 MC en las intervenciones con resolución quirúrgica o para procedimientos de detección y prevención. En las intervenciones señaladas en este Catálogo, es necesario considerar que pueden existir patologías que requieran de procedimientos quirúrgicos nuevos -de acuerdo al avance científico de la medicina-, por lo que existe la posibilidad de que no se encuentren mencionados pero que pueden ser cubiertos, siempre y cuando la patología mencionada en el expediente clínico esté plenamente identificada con la intervención correspondiente y se cuente con la justificación médica del especialista, lo cual no debe implicar el cobro extraordinario para el afiliado. El total de intervenciones de salud del CAUSES 2012 es de 284, que incluyen de forma explícita y pormenorizada una cobertura de 1,534 enfermedades de acuerdo a subcategorías de CIE

17 Este conjunto de servicios está conformado para: o o o Efectuar el diagnóstico y proporcionar el tratamiento de las enfermedades descritas en el Catálogo e incluye las medidas para su rehabilitación; Enfatizar la prevención de enfermedades y accidentes, así como la consejería para apoyar a las familias con el fin de mejorar su salud. Describir en cada una de las enfermedades un grupo mínimo de medicamentos y exámenes de laboratorio y gabinete que son elegibles para la atención. 16

18 5. VINCULACIÓN CON LOS CUADROS BÁSICOS Y CATÁLOGOS DE MEDICAMENTOS E INSUMOS DEL SECTOR SALUD, LIBERTAD EN LA RESPONSABILIDAD DE PRESCRIBIR Y LA PARTICIPACIÓN DEL GESTOR DE SERVICIOS DE SALUD La definición y elaboración del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud, está a cargo del Consejo de Salubridad General, constituye el referente esencial del Catálogo de e Insumos del CAUSES. La adquisición de medicamentos debe estar plenamente ajustada a las disposiciones de los mismos, los cuales están definidos por la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud. Es responsabilidad del médico tratante, prestadores de servicios y autoridades que correspondan, hacer un uso racional de los medicamentos e insumos que recetan por cada intervención o patología a atender, considerando las líneas de prescripción de acuerdo a la medicina basada en evidencias y al criterio de individualidad clínica del paciente, con el propósito de observar las normas de atención de cada caso clínico y evitar un posible desajuste financiero. Los medicamentos considerados en el Catálogo de y Otros Insumos del CAUSES o en su caso en el Anexo I, pueden ser prescritos para las distintas intervenciones que conforman el Catálogo Universal de Servicios de Salud estén o no mencionados explícitamente para la atención de la patología que corresponde y su ubicación posible deberá hacerse con base en las particularidades clínicas y organizativas de cada entidad federativa y, bajo su entera responsabilidad. Es necesario tomar en cuenta que los insumos necesarios para la atención de un paciente, incluidos los materiales de curación, los requerimientos para el mantenimiento de vena permeable y el instrumental médico y/o quirúrgico desechable para la atención de cada una de las intervenciones de salud descritas en el presente documento, quedan también bajo la cobertura financiera del SPSS. 17

19 Aun cuando en cada intervención el CAUSES, establece una serie de exámenes de laboratorio, gabinete, medicamentos u otros insumos, su utilización para determinar el alcance clínico de cada intervención y su correspondiente cobertura será definida por el médico tratante de acuerdo a la variabilidad clínica, estableciéndose en el expediente clínico los manejos terapéuticos, evolución clínica y tratamientos para justificar médicamente cada uno de los servicios o áreas de estancia intrahospitalaria, siempre y cuando los esquemas terapéuticos estén alineados a la cobertura del Catálogo de y Otros Insumos del CAUSES. En la aplicación de estos criterios será oportuna la participación del Gestor de Servicios de Salud para verificar el uso racional y oportuno de los medicamentos e insumos, así como la aplicabilidad de los auxiliares de diagnóstico y, a su vez, revisar el abasto de los mismos o la continuidad para recibir la atención debida o prescrita; de igual manera deberá corroborar el apego de la prescripción con respecto al Catálogo de y Otros Insumos del CAUSES, mismo que se anexa. Es importante señalar que no se especifican días de estancia hospitalaria ya que para su determinación es necesaria la evaluación de la situación clínica específica del paciente. Como parte de la tutela de los derechos de los afiliados, el Gestor tiene una participación fundamental en el otorgamiento de los servicios cubiertos en la cartera de servicios del SPSS, a fin de dar seguimiento a la atención médica, vigilando su calidad y participando en la correcta aplicación del esquema de referencia y contrarreferencia del afiliado. Asimismo, debe considerar el manejo adecuado del expediente clínico, tomando en cuenta sus atributos de privacidad y confidencialidad. 18

20 6. INTERVENCIONES POR CONGLOMERADO Las intervenciones se han clasificado en 6 conglomerados o agrupaciones que recibirá la persona en la Red de Prestadores de Servicios de Salud, dichos grupos tienen la finalidad de cubrir las especificaciones en los servicios y abarcan los siguientes aspectos: Salud pública. Se divide en tres grandes grupos, vacunación para menores de 14 años, vacunación para mayores de 14 años y acciones preventivas. Incluye 27 intervenciones dirigidas a los servicios de detección y prevención de enfermedades durante la línea de vida, considerando una serie de acciones detalladas en las Cartillas Nacionales de Salud. Atención Ambulatoria. Contempla la consulta de medicina general o familiar y la de especialidad. A este grupo corresponden 110 intervenciones que permiten la realización del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades infecciosas y crónicas. Se debe garantizar la atención integral y multidisciplinaria del paciente. Odontología. Este grupo considera 7 intervenciones de salud indispensables para mantener una óptima salud bucal eficiente como son la prevención y eliminación de caries y enfermedad periodontal, la eliminación de focos de infección y abscesos, así como extracción de piezas dentarias. Son servicios dirigidos a todas las edades y tienen como objetivo favorecer la formación de hábitos de higiene, la prevención de enfermedades dentales y, una vez que existe la patología bucal, su oportuna atención odontológica. Atención en Urgencias. Este conglomerado contempla 25 intervenciones que por la forma de presentación requieren la atención inmediata ya que pueden poner en peligro la vida, persigue la estabilización, el diagnóstico y manejo terapéutico en la sala de urgencias, o su ingreso a servicios de hospitalización o cirugía. Atención en Hospitalización. En este conglomerado se incluyen 49 intervenciones que concentra las patologías que requieren de estancia hospitalaria, del manejo multidisciplinario de especialistas médicos y de enfermería, así como de los insumos médicos indispensables para su control y estabilización, como consecuencia de la atención médica o quirúrgica del problema, incluye la necesidad de servicios de terapia intensiva. 19

21 Acciones de Cirugía General. Para su integración se consideran 66 intervenciones que atienden tanto problemas agudos como crónicos, incluyendo los diagnósticos de mayor frecuencia quirúrgica de patologías digestivas, ginecológicas, obstétricas, genitourinarias, oftalmológicas, dermatológicas y ortopédicas, lo que permite manejar hospitalizaciones programadas, con estancia hospitalaria larga o corta, y que por su naturaleza requieren de intervención quirúrgica; incluyendo previamente la confirmación del diagnóstico o bien la programación de los estudios o cirugía que correspondan. Agrupar en conglomerados tiene la finalidad de organizar y sistematizar en conjuntos las diferentes intervenciones y servicios por patología. Eso permite la continuidad de la atención, familiarizando la referencia y contra-referencia oportuna del afiliado una vez identificadas las diferencias de complejidad entre cada unidad de salud y la necesidad de atención de todos los usuarios del SPSS, que deben contar con el registro de su control y seguimiento en el expediente clínico. 20

22 7. CARTERAS DE SERVICIOS DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD En forma complementaria a las intervenciones contenidas en el CAUSES, es necesario considerar aquéllas que por su complejidad y alto costo son financiadas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), así como las patologías cubiertas por el Programa del Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG) que tiene el objetivo de garantizar el acceso a servicios de salud a todos los niños nacidos a partir del 1º de diciembre de 2006, que no tengan vigente ningún tipo de seguridad social. La difusión del presente catálogo en las entidades federativas estará a cargo de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS), quienes coordinarán su entrega a cada proveedor de servicios de salud para su conocimiento y realizarán las acciones de capacitación con la finalidad de brindar los servicios ofrecidos explícitamente y otorgar la atención alineada al CAUSES La Comisión Nacional de Protección Social en Salud, en coordinación con los REPSS, es la instancia responsable de efectuar la supervisión de la operación del Catálogo y, por tanto, verificar que los prestadores de servicios de salud para CAUSES proporcionen la atención considerando su contenido y realicen el surtimiento de recetas al 100%, conforme al Catálogo de y Otros Insumos vigente y prescriban la realización de los estudios de laboratorio o gabinete que se requieran según cada caso. 21

23 8. ÍNDICE DE INTERVENCIONES POR CONGLOMERADO, 2012 SALUD PÚBLICA VACUNACIÓN PARA MENORES DE 14 AÑOS (INCLUYE EDADES DE 0 A 14 AÑOS) 1. VACUNA BCG P VACUNA ANTIHEPATITIS B P VACUNA PENTAVALENTE CON COMPONENTE PERTUSSIS ACELULAR (DPAT+VIP+HIB) P VACUNA CONTRA ROTAVIRUS P VACUNA CONJUGADA CONTRA NEUMOCOCO P VACUNA ANTI-INFLUENZA P VACUNA TRIPLE VIRAL SRP P VACUNA DPT P VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA ORAL TRIVALENTE TIPO SABIN P VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO P. 43 VACUNACIÓN ADICIONAL PARA ADOLESCENTES (MAYORES DE 14 AÑOS) ADULTOS Y ADULTOS MAYORES 11. VACUNA ANTIHEPATITIS B P VACUNA DOBLE VIRAL (SR) P TOXOIDES TETÁNICO Y DIFTÉRICO (TD) P VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA PARA EL ADULTO MAYOR P VACUNA ANTI INFLUENZA PARA EL ADULTO MAYOR P. 50 ACCIONES PREVENTIVAS 16. ACCIONES PREVENTIVAS PARA RECIÉN NACIDO P ACCIONES PREVENTIVAS PARA MENORES DE 5 AÑOS P ACCIONES PREVENTIVAS PARA NIÑAS Y NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS P DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA P ACCIONES PREVENTIVAS PARA ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS P ACCIONES PREVENTIVAS PARA LA MUJER 20 A 59 AÑOS P ACCIONES PREVENTIVAS PARA EL HOMBRE DE 20 A 59 AÑOS P EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA MUJERES DE 40 A 59 AÑOS P EXAMEN MÉDICO COMPLETO PARA HOMBRES DE 40 A 59 AÑOS P PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Y DE GÉNERO P