ANEXO I DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE CIF / NIF LOCALIDAD OFICINA DC ENTIDAD NOMBRE CÓDIGO POSTAL TELÉFONO /FAX CORREO ELECTRÓNICO

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1 XUNTA DE GALICIA PRESIDENCIA Secretaría General de Comunicación ANEXO I PROCEDEMIENTO SUBVENCIÓNES A ES SiN ÁNIMO DE LUCRO PARA ADQUISICIÓN DE EQUIPAMIENTO AUDIOVISUAL Y MULTIMEDIA CÓDIGO DO PROCEDEMIENTO PR861A DOCUMENTO SOLICITUD ( MODALIDAD A) DIRECCION (CALLE, NÚMERO Y PISO) DATOS DE LA SOLICITANTE CIF / NIF LOCALIDAD NÚMERO DE MIEMBROS DE LA PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX / CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO POSTAL DATOS BANCARIOS OFICINA DC Y en su representación legal: APELLIDOS NOMBRE NIF DIRECCIÓN AYUNTAMIENTO LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO /FAX CORREO ELECTRÓNICO DATOS DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA EXPÓN : Que, considerando reunir los requisitos exigidos y con expresa aceptación de todo los términos expresados en esta convocatoria, solicita una subvención para adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia, siñalando: FINALIDAD DEL PROYECTO CUANTÍA DEL PROYECTO CUANTÍA SOLICITADA DOCUMENTACIÓN QUE APORTA EL/LA SOLICITANTE FOTOCOPIA TARJETA IDENTIFICACIÓN FISCAL DE LA. ESTATUTOS DE CONSTITUCIÓN, ACREDITACIÓN DE SU INSCRICIÓN EN EL REGISTRO CORRESPONDIENTE. PODER SUFICIENTE DEL REPRESENTANTE DE LA SOLICITANTE. MEMORIA DETALLADA E ORZAMENTO DESGLOSADO DO INVESTIMENTO QUE SE VAI REALIZAR. PLAN DE ACTIVIDADES QUE SE VAN DESENVOLVER CO EQUIPAMENTO PARA O QUE SOLICITA A AXUDA. DECLARACIÓN DE SOLICITUDES EFECTUADAS O AYUDAS CONCEDIDAS PARA EL MISMO PROYECTO, DE LAS DISTINTAS ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS (Anexo III). DECLARACIÓN RESPONSABLE DE QUE LA NO INCURRE EN PROHIBICIÓNES PARA OBTENER SUBVENCIÓNS A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 10.2 DA LEY 9/2006, DEL 12 DE JUNIO, DE SUBVENCÓNS DE GALICIA (Anexo IV). PRESUPUESTO DEL EJERCICIO CORRIENTE Y BALANCE DE SITUCIÓN DE LA Quien abajo firma DECLARA QUE: presta expresamente su consentimiento para que, de acuerdo con lo establecido en los puntos 3 y 4 del art. 13 de la Ley 4/2006, del 30 de junio, de transparencia y de buenas prácticas en la Administración pública, y en el Decreto 132/2006, del 27 de julio, por el que se regulan los registros públicos creados en los arts. 44 y 45 de la Ley 7/2005, del 26 de deciembro, de presupuestos generales de la Comunidad Autónoma de Galicia para el año 2006, publique las subvencións concedidas al amparo de esta resolución en el Diario Oficial de Galicia, en su página web oficial y en los registros públicos referidos, con expresión de la entidad beneficiaria, la contía y su finalidad, tal y como determine el órgano competente. LEGISLACIÓN APLICABLE Resolución de de 2008, de la Secretaría Geral de Comunicación, por la que se convocan ayudas para su tramitación como anticipado de gasto a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, para el ano FIRMA DEL SOLICITANTE Y SELLO DE LA (Para cubrir por la Administración) RECIBIDO REVISADO Y CONFORME NÚMERO DE EXPEDIENTE ENTRADA EFECTOS SALIDA, de de 2007 Secretario General de Comunicación Dirección General de Comunicación Audiovisual

2 XUNTA DE GALICIA PRESIDENCIA Secretaría Xeral de Comunicación PROCEDEMIENTO SUBVENCIÓNS A ES SEN ÁNIMO DE LUCRO PARA CREAR MEDIOS DE INFORMACIÓN ELECTRÓNICA CÓDIGO DO PROCEDIEMIENTO PR861B DOCUMENTO SOLICITUD (Modalidad B) DATOS DE LA SOLICITANTE CIF / NIF DIRECCIÓN (CALLE, NÚMERO Y PISO) LOCALIDADE PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX / CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE MIEMBROS DE LA DATOS BANCARIOS OFICINA DC Y en su representación legal: APElLIDOS NOMbrE DNI DIRECCIÓN LOCALIDAD PROVINCIA CÓDIGO POSTAL TELÉFONO FAX DATOS DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA EXPÓN : Que considerando reunr los requisitos exigidos y con expresa aceptación de todo los términos expresados en esta convocatoria correspondiente, solicita una subvención para adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia, siñalando: URL DE LA PÁGINA WEB CON DOMINIO PRIMARIO.ES OU.ORG CUANTÍA SOLICITADA (MAX 400 ) DOCUMENTACIÓN QUE APORTA EL/LA SOLICITANTE ESTATUTOS DE CONSTITUCIÓN, ACREDITACIÓN DE SU INSCRICIÓN EN EL REGISTRO CORRESPONDIENTE. FOTOCOPIA COMPULSADA DE LA TARGETA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL DE LA. PODER SUFICIENTE DEL REPRESENTANTE DE LA SOLICITANTE. ACUERDO SOCIAL DE LA DE CREACIÓN DE LA PÁGINA WEB EN GALLEGO. PLAN DE ACTIVIDADES DE LA. DECLARACIÓN RESPONSABLE DE TITULARIDAD DE LA PÁGINA WEB DE LA SOLICITANTE Y TAMBIÉN DE LOS CONTENIDOS DE LA PÁGINA WEB. DECLARACIÓN DE SOLICITUDES EFECTUADAS O AYUDAS CONCEDIDAS PARA EL MISMO PROYECTO, DE LAS DISTINTAS ADMINISTRACIÓNS PÚBLICAS (ANEXO III). DECLARACIÓN RESPONSABLE DE QUE LA NO INCURRE EN PROHIBICIONES PARA OBTENER SUBVENCIONES A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 10.2 DE LA LEY 9/2006, DEL 12 DE JUNIO, DE SUBVENCIONES DE GALICIA (ANEXO IV). LEgISLACIÓN APLICABLE Resolución de de 2008, de la Secretaría Geral de Comunicación, por la que se convocan ayudas, para su tramitación como anticipado de gasto a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia ye para crear medios de información electrónica. FIRMA DEL SOLICITANTE Y SELLO DE LA (Para cubrir por Administración) RECIBIDO REVISADO Y CONFORME NÚMERO DE EXPEDIENTE ENTRADA EFECTOS, de de 2007 Secretario General de Comunicación Dirección General de Comunicación Audiovisual SAÍDA

3 ANEXO III El solicitante... con CIF nº... representado por con DNI ante la Dirección General de Comunicación Audiovisual, cumpliendo con lo señalado en la resolución de convocatoria de ayudas a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, para el año 2008, FORMULA: declaración responsable de que por este solicitante se SOLICITARON y/o se PERCIBIERON, para el mismo fin o proyecto, de las distintas administracións públicas o de otros entes públicos o privados las subvencións que a continuación se detallan: Lugar y fecha Firma

4 ANEXO IV El solicitante... con CIF nº... representado por... con DNI... ante la Dirección General de Comunicación Audiovisual, cumpliendo con señalado en la resolución de convocatoria de ayudas a entidades sin ánimo de lucro para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, para el año 2008, FORMULA declaración responsable de que el solicitante no incurre en prohibiciones para obtener subvenciones a que se refiere el artículo 10.2º de la Ley 10/2006, del 13 de junio, de subvenciones de Galicia. Lugar y fecha Firma

5 ANEXO V La entidad, con CIF nº, representada por (presidente o secretario) respecto de la Resolución de subvenciones para la adquisición de equipamiento audiovisual y multimedia y para crear medios de información electrónica, convocada por Resolución del de 200 (DOG nº, do de 200_ ), recibió la notificación de la resolución del secretario general de Comunicación, adjudicando: -Para la modalidad A, un importe de, para la adquisición de equipamiento. -Para a modalidad B, un importe de, para la creación de página web en gallego. Por eso, mediante este escrito, cumplo con el trámite previsto en el artículo 12 de la referida convocatoria ante el secretario general de comunicación de la Xunta de Galicia, manifiesto expresamente la ACEPTACIÓN de la/s mencionada/s subvenciones/s, comprometiéndome a ejecutar lo/s proyecto/s subvencionado/s en el plazo y condicións establecidas. En, (Firma)

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