Meningitis Tuberculosa y su Tratamiento Santiago Moreno Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid

Transcripción

1 Taller UITB 2012 Barcelona, de Noviembre de 2012 Meningitis Tuberculosa y su Tratamiento Santiago Moreno Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid

2 Meningitis tuberculosa Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

3 Meningitis tuberculosa Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

4 Meningitis tuberculosa Frecuente en pacientes infectados por VIH en áreas de alta prevalencia de tuberculosis y mal acceso al tratamiento antirretroviral Dificultades para el diagnóstico Complejidad y aspectos inciertos en el tratamiento antirretroviral y antituberculoso Alta mortalidad Variable según área (17% - 50%) Importante morbilidad y déficits neurológicos en los que sobreviven

5 Meningitis tuberculosa Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

6 Manifestaciones clinicas de la meningitis tuberculosa según el estado de infección por VIH Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326:

7 Datos de laboratorio y radiológicos Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326:

8 Diagnóstico: Datos de L.C.R. Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326:

9 Meningitis tuberculosa Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

10 Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human Immunodeficiency Virus (HIV) Associated Tuberculous Meningitis Vietnam Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo Pacientes infectados por VIH con meningitis tuberculosa Objetivo: Comparar si la mortalidad se disminuye iniciando el TAR de modo inmediato (tras la entrada en el estudio, < 7 días tras el inicio del tratamiento antitb) o diferido (tras los primeros dos meses de tratamiento antitb). Todos los pacientes recibieron: Tratamiento antituberculoso estándar con 4 fármacos (IRPE) Tratamiento antirretroviral (AZT/3TC/Efavirenz 800) Dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/d) Cotrimoxazol profiláctico Torok Seguimiento: ME. Clinical Infectious Diseases ; meses 52:

11 Mortalidad: Inicio inmediato vs tardío Mortalidad global: 146/253 (58%) Inicio inmediato: 60% Inicio diferido: 55% Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:

12 Tratamiento de la Meningitis tuberculosa Momento óptimo de inicio del tratamiento antirretroviral Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:

13 Efectos adversos Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:

14 Conclusiones Immediate ART initiation does not improve outcome in patients presenting with HIV-associated tuberculous meningitis. There were significantly more grade 4 adverse events in the immediate ART arm, supporting delayed initiation of ART in HIV-associated tuberculous meningitis.

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16 Study Design Phase II open label randomized multicenter trial TDF245 mg qd + 3TC 300mg qd + EFV 600 mg qd HIV RNA>1000 cp/ml ART naïve Confirmed or probable TB RIF containing regimen 1:1:1 TDF245mg qd + 3TC 300mg qd + RAL 400 mg bid TDF245 mg qd + 3TC 300 mg qd + RAL 800 mg bid + RAL 400 mg bid TB drugs RHZE 2mo followed by RH 4mo W0 W 24 W48 Primary endpoint mitt HIV RNA<50copies /ml Sample s ize : 50 patients/arm, 80% power to show 70% success t a W24

17 ANRS % participants with HIV RNA<50 cp/ml at each visit (M=F, study treatment discontinuation=f) (M=F, study treatment discontinuation=f)

18 ANRS Median CD4 cell count at each visit (available data)

19 Dexametasona en Meningitis tuberculosa Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en Vietnam. Pacientes adultos (>14 años) con meningitis tuberculosa Con/sin infección por VIH Efecto de dexametasona en la mortalidad y morbilidad. Twaites GE. N Engl J Med. 2004; 351:

20 Dexametasona en Meningitis tuberculosa Twaites GE. N Engl J Med. 2004; 351:

21 Meningitis tuberculosa Importancia Presentación clínica Diagnóstico Tratamiento Pronóstico

22 Mortalidad de meningitis tuberculosa Estudio de meningitis en Ciudad del Cabo, 6 meses Meningitis tuberculosa 120/211 (57%) pacientes con meningitis Mortalidad 38% Marais S. PLoS ONE; 2011

23 Mortalidad de meningitis tuberculosa según TAR Marais S. PLoS ONE; 2011

24 Meningitis tuberculosa: Conclusiones Frecuente en áreas endémicas de tuberculosis y con poco acceso a TAR Manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos similares a los del paciente no infectado por VIH Tratamiento: - Antituberculoso: Igual que el de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, incluyendo rifampicina. - Antirretroviral: Tres fármacos que incluyan, preferentemente, dos nucleósidos + efavirenz, nevirapina o raltegravir. - Momento de inicio del TAR: Tras las dos primeras semanas de inicio del tratamiento antituberculoso. - Esteroides: Dexametasona como standard of care - Profilaxis de otras infecciones oportunistas La mortalidad se mantiene alta (>20%) a pesar de los mejores cuidados.