DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR PARA COBERTURA DE transporte

Transcripción

1 DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR PARA COBERTURA DE transporte La documentación aquí detallada deberá ser remitida al Dpto Recupero de Prestaciones de Obra Social a los efectos de brindar cobertura de Transporte para el año Con el objetivo de agilizar la gestión, le pedimos realizar la presentación de la documentación entre los 30 días anteriores y los 60 días posteriores al inicio del Tratamiento ya que las mismas requieren autorización previa. detalle de la documentación a presentar Por parte del Beneficiario: Nota de conformidad: para completar por el Beneficiario o su representante. Debe contar con firma y sello del Médico que prescribe el Transporte (se adjunta formulario a completar). Por parte del Médico que prescribe el Transporte: Prescripción Médica (confeccionada por el mismo profesional que prescribe el tratamiento): Debe ser enviada por original, indicando y fundamentando adecuadamente la necesidad de la utilización de transporte. Esto se realiza a través de datos clínicos relevantes que justifiquen la imposibilidad de la utilización gratuita del transporte público de pasajeros. La indicación médica deberá detallar período de la prestación (ejemplo: enero a diciembre de 2016) y tener fecha previa al inicio de la utilización del transporte, por ejemplo cualquier día hábil de diciembre de En caso de ser un paciente dependiente, deberá estar aclarado y fundamentado en la prescripción y se deberá adjuntar la Planilla de fin de evaluación de dependencia. De lo contrario no reconocerá la cobertura de dependencia. Resumen de Historia Clínica: debe ser enviada por original y en la misma el Médico deberá aclarar edad, diagnóstico, evolución del Beneficiario en el último año, tratamientos que realiza actualmente y estado actual del paciente. La fecha de la Historia Clínica debe ser igual a la de la prescripción y debe estar firmada y sellada al pie de la misma. Por parte del Prestador: Presupuesto de Transporte: debe detallarse nombre de la empresa o transportista, fecha de emisión del presupuesto (anterior al inicio de la utilización del servicio), domicilio y teléfono de la empresa, período de atención (por ejemplo: de enero a diciembre), nombre, apellido y DNI del beneficiario, prestación a brindar, Km. diarios, Km. mensuales, monto por Km., monto mensual (aclarar si se presupuesta dependencia), lugar de partida, lugar de destino, cronograma de traslados, nombre del prestador, domicilio, teléfono, compañía de seguro, N de póliza, orden de emisión de cheque, lugar de recepción del cheque, CUIT, condición frente al IVA, Ingresos Brutos. Se adjunta modelo a completar. página 1 de 5 Copia del recorrido extraido de google MAPS ( indicando punto de partida y llegada con el correspondiente Kilometraje. Copia de Habilitación Municipal de la empresa. Copia de última inspección Municipal. Copia de pago de los 3 últimos meses de seguro. Copia de Carnet de conducir del chofer. aclaración: se reconocerá 35% más por dependencia únicamente cuando el médico lo prescriba.

2 importante 1- Estos datos también deben estar expuestos en la factura remitida a la Obra Social. 2- Es requisito indispensable la conformación en original de la PLANILLA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE (se adjunta formulario). 3- No se aceptará documentación tachada o enmendada. 4- En caso de utilizar el transporte para trasladarse a la institución educativa, presentar certificado de alumno regular. 5- Las autorizaciones se emitirán por períodos prolongados de hasta 1 año (dentro del mismo año calendario) por lo tanto se deberá presentar la documentación de manera anual (por ejemplo de enero a diciembre). 6- Sólo pueden iniciar el trámite por discapacidad los beneficiarios mayores a 1 año, dado que durante el primer año de vida se encuentran bajo la cobertura del Programa Materno Infantil Niño. 7- Tener en cuenta los plazos dispuestos para la presentación de la documentación. 8- Será requisito obligatorio enviar copia de plano de Google Maps. Ante cualquier consulta al respecto, nos encontramos a vuestra disposición. Dpto. Recupero de Prestaciones de Obra Social. página 2 de 5

3 PRESUPUESTO DE TRANSPORTE presupuesto Fecha de emisión: Beneficio causante: D.N.I.: Prestación a brindar: Período: Km. Diarios: Km. Mensuales: Monto por Km.: Monto Mensual: Lugar de partida: Lugar de destino: Prestador: Domicilio: Teléfono: Compañía de Seguros: Póliza N : Orden de emisión de cheque: Lugar de pago: CUIT: Condición frente al iva: Ing. Brutos: cronograma de traslado: confeccionar uno similar y marcar con una cruz los días que correspondan Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado firma y aclaración tipo y n de documento responsable de la empresa de transporte página 3 de 5

4 PLANILLA DE SOLICITUD DE TRANSPORTE a completar por el beneficiario Nombre y Apellido del/de la causante: D.N.I.: actividad laboral de los padres Nombre y Apellido Actividad Turno/Horario padre: madre: actividad laboral de hermanos Nombre y Apellido Actividad Turno/Horario a completar por el médico auditor Diagnóstico: dsm iv / cie 10: página 4 de 5 Deficiencia: Justificación médica de la solicitud del transporte: firma y sello médico auditor obra social

5 Reintegro por Discapacidad. Resolución n 1511/12 sss nota de conformidad para completar por el afiliado o su representante y el médico que prescribe el tratamiento. Santa Fe, de de Señores de la Obra Social de Trabajadores Socios de la Asociación Mutual del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales - Jerárquicos Salud De mi consideración: Me dirijo a Ud. a los efectos de manifestar mi total y absoluta conformidad con que beneficiario/a de o.s.t.s.a.m.p.j.b.o.n. - j.s. N /, sea tratado y rehabilitado con, sin que exista ninguna otra circunstancia para ello que la de mejorar su calidad de vida. Asimismo, en virtud de lo anteriormente expresado, es que autoriza a la o.s.t.s.a.m.p.j.b.o.n. - j.s. a gestionar un Reintegro en un todo de acuerdo con la Resolución 1511/12 SSS. página 5 de 5 firma del paciente¹ firma beneficiario titular² aclaración aclaración tipo y n de documento tipo y n de documento firma y sello del médico que prescribe el tratamiento nota ¹En caso contrario de ser menor de 21 años o encontrarse incapacitado para firmar, deberá hacerlo un familiar a cargo. ²En caso de encontrarse incapacitado para firmar, deberá hacerlo un familiar a cargo.