Solicitud para cobertura de salud

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1 Solicitud para cobertura de salud

2 Información acerca de la cobertura de salud Quién puede usar esta solicitud? Usted puede usarla para solicitar una cobertura para cualquier integrante de su familia. Puede usarla incluso si no presenta la declaración del impuesto federal sobre el ingreso. Qué programas se ofrecen? 1) Programa de Seguro de Salud Infantil (Children s Health Insurance Program, CHIP): CHIP gratuito: Proporciona seguro de salud gratuito a niños y adolescentes de hasta 19 años de edad que no tienen seguro y que reúnen los requisitos para el programa de Asistencia Médica, pero que no son elegibles para él. CHIP de bajo costo: Proporciona seguro de salud de bajo costo a niños y adolescentes de hasta 19 años de edad que no tienen seguro y que reúnen los requisitos para el programa de Asistencia Médica, pero que no son elegibles para él. Las familias deben pagar una prima mensual por cada niño y existen copagos para determinados servicios. 2) Asistencia Médica: Proporciona seguro de salud gratuito a los niños, adolescentes y adultos que reúnen los requisitos. 3) Mercado de Seguros de Salud: Proporciona acceso a planes de seguro de salud privados que ofrecen una cobertura integral. Además, es posible que usted sea elegible para recibir un nuevo crédito fiscal que le ayudaría a pagar las primas de su seguro de salud. Visite para obtener más información. Presente su solicitud más rápido por Internet. Presente su solicitud por Internet en La inscripción en estos programas se basa en el tamaño del grupo familiar fiscal y el ingreso del grupo familiar ajustado. Esta solicitud servirá para todos los programas anteriores. Toda la información que proporcione en este formulario es confidencial y puede ser compartida entre los programas según se requiera. La edad de sus hijos y el ingreso de su grupo familiar ajustado determinarán qué programa es adecuado para su familia. Si su hijo no es elegible para CHIP, esta solicitud será enviada a la Oficina de Asistencia del Condado para verificar si usted o su hijo son elegibles para Asistencia Médica o para el Mercado de Seguros de Salud Recibirá una carta de nosotros en un plazo de 30 días en la que le informaremos qué sucedió con su solicitud y lo que puede esperar. 1 de 15

3 Beneficios de CHIP: w Consultas médicas w Medicamentos recetados w Atención dental w Cuidado de la vista y anteojos w Pruebas de diagnóstico w Equipo médico duradero w Atención de emergencia w Atención auditiva w Atención médica a domicilio w Hospitalización w Inmunizaciones w Pruebas de laboratorio/radiografías w Servicios de salud mental/abuso de sustancias w Embarazo A quién incluir en su solicitud: Debe incluir a: Usted mismo Su cónyuge o pareja de hecho Todas las personas menores de 21 años que vivan con usted Todas las personas incluidas en su declaración de impuestos, incluso si no viven con usted Si desea una copia de esta solicitud en Español llámenos al UnitedHealthcare Community Plan for Kids ATTN: Xerox Uniprise Project 3315 Central Ave. Hot Springs, AR Fax: uhccommunityplan.com 2 de 15

4 u Lea la solicitud detenidamente y complete toda la información. USE LETRA DE IMPRENTA. Una solicitud incompleta retrasará el proceso de inscripción si el solicitante es elegible. v Si necesitamos más información, le enviaremos una carta para pedirle la información adicional que necesitamos. Envíenos la información de inmediato, de modo que podamos procesar su solicitud. w Si un miembro del grupo familiar es un trabajador por cuenta propia: incluya la declaración del impuesto federal sobre el ingreso más reciente y todos los formularios y las escalas de impuestos relacionados o envíe el estado de ganancias y pérdidas a la fecha en el que aparezca el nombre de la empresa, el período de tiempo informado, el ingreso bruto recibido, únicamente los gastos relacionados con la empresa por partida y la utilidad neta. Firme y feche. x Adjunte copias de los comprobantes de deducciones de impuestos. y Una vez que la solicitud esté debidamente completada, fírmela, féchela y envíela por fax a: UnitedHealthcare Community Plan for Kids ATTN: Xerox Uniprise Project 3315 Central Ave. Hot Springs, AR Fax: uhccommunityplan.com. Cómo presentar una solicitud 3 de 15 3 of 13

5 u Díganos quién es usted y dónde vive (se refiere a la persona que completa esta solicitud). IMPORTANTE: Todas las personas que presenten una solicitud deben proporcionar o solicitar un Número de Seguro Social (SSN), si son elegibles para uno, y responder a las preguntas sobre ciudadanía. Proporcionar el SSN es opcional para las personas que no solicitan una cobertura de salud, pero hacerlo puede acelerar el proceso de solicitud. Usamos los SSN para verificar el ingreso y demás información necesarios para determinar quién es elegible para recibir ayuda con los costos de la cobertura de salud. Si alguien desea recibir ayuda para obtener un SSN, debe llamar al o visitar socialsecurity.gov (los usuarios de TTY pueden llamar al ). Cuál es su idioma materno? q Inglés q Español q Otro (especifique): Apellido (padre, tutor, jefe del grupo familiar): Nombre: Inicial del segundo nombre: Sufijo: Dirección del domicilio (incluya la calle, el número de apartamento, la ciudad, el estado, el condado y el código postal [+4 dígitos]): Dirección postal (si es distinta a la dirección del domicilio indicada anteriormente): q Marque si no tiene un domicilio. Aun así debe proporcionar una dirección postal. Número de teléfono principal: Tipo de teléfono: Número de teléfono secundario: Tipo de teléfono: q Domicilio q Trabajo q Domicilio q Trabajo q Celular q Celular Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted en el futuro? Dirección de correo electrónico: q Correo postal q Correo electrónico v Cuéntenos sobre su familia (comience por usted mismo). Consulte la página 2 para ver una lista de las personas que debe incluir. Anote a continuación: Apellido, nombre, inicial del segundo nombre, sufijo Presentará una solicitud para esta persona? Sexo: Esta persona es: Casada Soltera Divorciada Separada Viuda Fecha de nacimiento MM/DD/AAAA Número de Seguro Social (Lea la nota Importante arriba) Usted mismo q M q F Persona 2 q M q F Persona 3 q M q F Persona 4 q M q F Persona 5 q M q F Persona 6 q M q F Alguien que vive con usted es el padre, madre, padrastro, madrastra, padre adoptivo o madre adoptiva de alguno de los niños incluidos en esta solicitud? Si la respuesta es sí, explique: 4 de 15

6 v Cuéntenos sobre su familia (continuación) Alguno de los solicitantes no es ciudadano de los Estados Unidos? Si la respuesta es sí, complete la siguiente información:. Nombre de la persona que no es ciudadana de los Estados Unidos Usted mismo Tiene estado de inmigración elegible? Tipo de documento del INS (I55I, I94, etc.) ID del documento (N.º de extranjero, etc.) Ha vivido en los Estados Unidos desde 1996? Esta persona es un veterano de guerra o un militar en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos? Persona 2 Persona 3 Persona 4 Persona 5 Persona 6 Esta tabla es la continuación de la tabla de la página anterior (página 4). Raza (opcional) Origen étnico (opcional) Esta persona es un estudiante de tiempo completo menor de 22 años? Esta persona vive con usted? Qué relación tiene esta persona con usted? Hijo Cónyuge Hijastro Otro Afroamericano Asiático (Subcontinente indio) Nativo de Alaskan/ Indoamericano Asiático Caucásico Otros (indicar) Nativo de Hawái/ Isleño del Pacífico Hispano No hispano Usted mismo Complete el apéndice B. Si necesita más espacio, adjunte una hoja de papel separada. 5 de 15

7 w Impuestos, ingreso y deducciones: 3a. Estado civil para efectos de la declaración de impuestos Complete esta información para su cónyuge/pareja, los niños que viven con usted y todas las personas incluidas en su declaración del impuesto federal sobre el ingreso, si presenta una. Consulte la página 2 para obtener más información sobre las personas que debe incluir. Alguna de las personas incluidas en la solicitud planea presentar una declaración del impuesto federal sobre el ingreso el PRÓXIMO AÑO? Si la respuesta es sí, anote al contribuyente y, al cónyuge del contribuyente, si presentarán una declaración conjunta. Nombre del contribuyente Si presentan declaración conjunta: nombre del cónyuge Alguna de las personas incluidas en la solicitud declarará algún dependiente en su declaración de impuestos? Si la respuesta es sí, anote al contribuyente y a los dependientes. Un dependiente puede ser declarado solamente por un contribuyente. En el caso de los contribuyentes que presentan una declaración conjunta, usted debe anotar a los dependientes del contribuyente que firmará el formulario de declaración de impuestos. Nombre del contribuyente Nombre y fecha de nacimiento de los dependientes No tiene que completar la información en la tabla a continuación si ya anotó al dependiente anteriormente. Alguna de las personas incluidas en la solicitud será declarada como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? Si la respuesta es sí, anote al dependiente y al contribuyente que declarará al dependiente. Nombre del dependiente Nombre y fecha de nacimiento del contribuyente Relación con el contribuyente 6 de 15

8 w Impuestos, ingreso y deducciones: (continuación) 3b. Ingreso: El ingreso incluye pero no se limita a lo siguiente: Salarios, sueldos, propinas, bonificaciones, comisiones, etc. Intereses Dividendos Reembolsos imponibles, créditos o compensaciones de impuestos sobre el ingreso estatales o locales Pensión alimenticia recibida Ganancias/pérdidas netas del empleo por cuenta propia Capital/otras pérdidas o ganancias Distribuciones de IRA Pensiones y anualidades Alquileres de bienes muebles, regalías, fideicomisos y negocios hipotecarios de inversiones en bienes raíces (REMIC) Ingresos/pérdidas agrícolas Compensación por desempleo Indemnización laboral Beneficios del Seguro Social Otros ingresos Alguien de su grupo familiar tiene ingresos? Si la respuesta es sí, anote los ingresos que ya recibió, o espera recibir, este año. Nombre Fuente del ingreso (empleador, desempleo, seguridad social, etc.) Con qué frecuencia Semanal, quincenal, mensual, único, etc. Monto antes de impuestos Fecha en que comenzó a recibirla Mes/Día/Año El año pasado, alguien (seleccione todas las alternativas que correspondan): q Se cambió de trabajo? Si la respuesta es sí, quién?: q Dejó de trabajar? Si la respuesta es sí, quién?: q Comenzó a trabajar menos horas? Si la respuesta es sí, quién?: El ingreso de alguien cambia mes a mes? (por ejemplo, empleo estacional) Si la respuesta es sí, anote a las personas cuyos ingresos cambian y su ingreso total esperado para este año y el próximo año. Nombre Ingreso total esperado y número de meses trabajados este año Ingreso total esperado y número de meses trabajados el año próximo 7 de 15

9 w Impuestos, ingreso y deducciones: (continuación) 3c. Deducciones de impuestos Las deducciones de impuestos elegibles son: Gastos del educador Gastos de mudanza relacionados con el trabajo Determinados gastos comerciales del personal Porción deducible del impuesto sobre el trabajo por en reserva de las Fuerzas Armadas, artistas del cuenta propia espectáculo y funcionarios de Gobierno que Planes SEP, SIMPLE y planes calificados para prestan servicios por honorarios empleados que trabajan por cuenta propia Deducción por aportes a una cuenta de ahorro Deducción por seguros de salud de trabajadores por para la salud cuenta propia Multa por retiro prematuro de ahorros Pensión alimenticia pagada Deducción por aportes a cuentas IRA Deducción por intereses de préstamos por estudios Matrícula y cuotas Producción nacional Si alguien paga determinadas cosas que pueden ser deducidas en la declaración del impuesto federal sobre el ingreso, infórmenos sobre ellas porque podría disminuir el costo de su seguro de salud. Debe enviarnos comprobantes de las deducciones. Estas deducciones se encuentran en las líneas 23 a 35 del formulario 1040 o en las líneas 16 a 19 del formulario 1040A. Nota: No debe incluir un costo que ya incluyó en su respuesta sobre el ingreso neto del empleo por cuenta propia. Alguien de su grupo familiar tiene deducciones de impuestos? Si la respuesta es sí, anote las deducciones que ya recibió o espera recibir. Nombre Tipo de deducción Cuánto Con qué frecuencia Única, mensual, trimestral, etc. Fecha en que comenzó a recibirla Mes/Día/Año x Seguro de salud: 4a. Seguro de salud de su empleador En ocasiones, el programa de Asistencia Médica puede comprarle a su empleador un seguro de salud para usted o sus hijos. Si completa esta sección, nos ayudará a decidir si esto es posible en su caso. Un trabajo le ofrece cobertura de salud? (marque sí, incluso si la cobertura proviene del trabajo de otra persona, como su padre o su cónyuge) Si la respuesta es sí, complete esta sección y entregue toda la información que pueda en el apéndice A. Es un plan de beneficios estatal para el empleado? Es un plan de jubilación? Es una cobertura de COBRA? Si su trabajo le ofrece cobertura de salud, tiene (o tendría) que pagar su cobertura? Tiene (o tendría) que pagar la cobertura de sus hijos? Cuál es el costo para el empleador de la cobertura familiar a través de su plan de salud grupal de su empleador? Con qué frecuencia? (semanal, quincenal, mensual, trimestral, anual) Su empleador dejó de ofrecer cobertura, lo que hizo que su hijo perdiera el seguro de salud? 8 de 15

10 x Seguro de salud: (continuación) 4b. Seguro de salud Si usted o alguien para quien usted presentará una solicitud tiene cobertura de seguro de salud o ha tenido cobertura de seguro de salud hace poco, complete esta sección. Complete un recuadro para cada póliza. Alguien para quien usted presentará una solicitud de cobertura tiene actualmente otro seguro de salud? Alguien para quien usted presentará una solicitud de cobertura tuvo una cobertura de seguro de salud en los últimos 90 días? Si respondió sí a cualquiera de las preguntas anteriores, complete la siguiente sección y díganos todo lo que pueda sobre el seguro. Si respondió no, omita esta sección. Póliza 1 Tipos de cobertura de salud: q Empleador q TRICARE q Medicare (encierre en q Peace Corps un círculo A, B, D) q Plan individual q Asistencia Médica q Programas de atención de salud del Departamento de Asuntos para Veteranos (VA) q CHIP q Otro Anote quién está cubierto:: Nombre: Apellido: Nombre de la compañía de seguros: Nombre: Apellido: Número de póliza: Nombre del titular de la póliza: Nombre: Apellido: Número/nombre de grupo: Nombre: Apellido: Qué cobertura tiene/tuvo? q Atención hospitalaria q Consultas médicas q Medicamentos recetados q Atención de la vista q Dental Es (o era) un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidentes escolares)? Cuándo comenzó el seguro? (Mes/Día/Año) Cuándo finalizará este seguro? (Mes/Día/Año) (Deje en blanco si el seguro no tiene fecha de término) Este seguro finalizó/finalizará porque el titular de la póliza perdió su empleo o se cambió de trabajo? Si la respuesta es sí, quién perdió o perderá la cobertura? Póliza 2 Tipos de cobertura de salud: q Empleador q TRICARE q Medicare (encierre en q Peace Corps un círculo A, B, D) q Plan individual q Asistencia Médica q Programas de atención de salud del Departamento de Asuntos para Veteranos (VA) q CHIP q Otro Anote quién está cubierto:: Nombre: Apellido: Nombre de la compañía de seguros: Nombre: Apellido: Número de póliza: Nombre del titular de la póliza: Nombre: Apellido: Número/nombre de grupo: Nombre: Apellido: Qué cobertura tiene/tuvo? q Atención hospitalaria q Consultas médicas q Medicamentos recetados q Atención de la vista q Dental Es (o era) un plan de beneficios limitados (como una póliza de accidentes escolares)? Cuándo comenzó el seguro? (Mes/Día/Año) Cuándo finalizará este seguro? (Mes/Día/Año) (Deje en blanco si el seguro no tiene fecha de término) Este seguro finalizó/finalizará porque el titular de la póliza perdió su empleo o se cambió de trabajo? Si la respuesta es sí, quién perdió o perderá la cobertura? 9 de 15

11 y Información sobre requisitos especiales: Si alguien para quien usted presentará una solicitud tiene una discapacidad o una necesidad de atención especial, se puede usar un límite mayor de ingreso cuando su familia presenta una solicitud para Asistencia Médica. Hay otros servicios disponibles. Ayúdenos a averiguar si alguien para quien usted presentará una solicitud es elegible para estos programas. Alguien necesita ayuda para pagar facturas médicas de los últimos tres meses? Si la respuesta es sí, quién? Alguien vive en un centro de atención a largo plazo o médico, o padece de una afección física, mental o emocional, que le provoca limitaciones en las actividades (como bañarse, vestirse, tareas diarias, etc.)? Embarazo Usted, o alguien que vive con usted, está embarazada? Cuál es la fecha probable (Si la respuesta es sí, díganos quién abajo) de parto? Nombre: Fecha probable de parto: Nombre: Fecha probable de parto: Cuántos bebés se esperan? Usted o alguien para quien presentará una solicitud padece una discapacidad permanente, una afección crónica o una necesidad de atención médica continua? Si la respuesta es sí, díganos quién es e infórmenos sobre sus necesidades. Discapacidad Nombre: Cuál es la discapacidad o la afección? Fecha en que la afección/discapacidad se diagnosticó: Nombre: Cuál es la discapacidad o la afección? Fecha en que la afección/discapacidad se diagnosticó: Nombre: Cuál es la discapacidad o la afección? Fecha en que la afección/discapacidad se diagnosticó: Esta persona ha solicitado beneficios por discapacidad? (Beneficios por discapacidad del Seguro Social, Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), indemnización laboral, seguro por discapacidad privado o asistencia especial para pagar facturas médicas) Esta persona ha solicitado beneficios por discapacidad? (Beneficios por discapacidad del Seguro Social, Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), indemnización laboral, seguro por discapacidad privado o asistencia especial para pagar facturas médicas) Esta persona ha solicitado beneficios por discapacidad? (Beneficios por discapacidad del Seguro Social, Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), indemnización laboral, seguro por discapacidad privado o asistencia especial para pagar facturas médicas) Alguien estaba en un hogar de acogida a los 18 años de edad o más? (Si la respuesta es sí, díganos quién a continuación) Si la respuesta es sí, la permanencia de esa persona en el hogar de acogida finalizó debido a su edad? Hogar de acogida Nombre: En cuál estado: A qué edad: 10 de 15

12 z Información opcional: (Esta información no afectará su solicitud de cobertura de salud ni se entregará al Mercado de Seguros de Salud.) Información del médico de atención primaria (PCP) o del consultorio: Si desea que un médico o proveedor específico sea el médico de atención primaria (PCP) de su hijo, anótelo a continuación. Si ese médico o proveedor participa en la red de la compañía de seguros a la que presentará su solicitud, es posible que lo designen como el médico de atención primaria (PCP) de su hijo. Si desea verificar que el médico participa en esa red, llame a la compañía de seguros a la que presentará su solicitud. El médico de atención primaria (PCP) es el mismo para todos los niños? Si la respuesta es no, anote el médico para cada niño. Nombre(s) Actualmente es paciente? Nombre del médico/ consultorio Dirección del médico/ consultorio Número de teléfono del médico/consultorio { Representante autorizado: Usted puede darle permiso a una persona de confianza para que hable con nosotros acerca de esta solicitud, vea su información y actúe en su nombre en asuntos relacionados con esta solicitud, lo que incluye obtener información acerca de la solicitud y firmarla en su nombre. Esta persona se denomina representante autorizado. Si alguna vez tiene que cambiar a su representante autorizado, comuníquese con la compañía de seguros de CHIP. Si usted es el representante designado de alguien que está en esta solicitud, envíe un comprobante de ello con la solicitud. Desea nombrar a alguien como su representante autorizado? Nombre del representante autorizado: Número de teléfono: Tipo de teléfono: q Domicilio q Trabajo q Celular Rol del representante autorizado: q Cuidador q Tutor legal q Contacto principal q Representante q Albacea del testamento en vida q Poder q Miembro del equipo de apoyo Dirección(incluya la calle, el número de apartamento, la ciudad, el estado y el código postal (+ 4): Al firmar abajo, usted permite que esta persona firme su solicitud, reciba información oficial sobre esta solicitud y actúe en su nombre en todos los asuntos futuros relacionados con esta póliza. Su firma Fecha No olvide firmar y fechar la página 13 para que su solicitud pueda ser procesada. 11 de 15

13 Usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Ellos son: CHIP: Confidencialidad: toda la información contenida en esta solicitud se mantendrá confidencial. Esta solicitud se compartirá solo con los programas a los que presente una solicitud o para los que pueda ser elegible, tales como el programa de Asistencia Médica. Designe a un representante personal: puede seleccionar a otra persona para que reciba la información relacionada con la salud con respecto a usted o a su(s) hijo(s) menor(es) de edad si completa un formulario de designación de un representante personal. Certificado de cobertura acreditable: cuando deje el programa, recibirá un certificado de cobertura acreditable para verificar su cobertura médica, si es elegible. Notificación escrita: recibirá una notificación escrita en la que se explica su elegibilidad. Apelación: puede solicitar una revisión imparcial si no está de acuerdo con cualquier decisión que se tome con respecto a esta solicitud, si lo hace dentro de los 30 días luego de tomada la decisión. Usted tiene la responsabilidad de: Leer y entender completamente esta solicitud. Proporcionar información correcta y completa, entendiendo que hay sanciones por brindar información falsa en forma deliberada: es una ofensa grave y se considera un fraude penal al seguro. Ayudar con la revisión de esta solicitud, que puede incluir entrevistas y revisión de registros médicos. Tener en cuenta que cierta información puede estar sujeta a verificación por parte de empleadores, fuentes financieras y terceros. Proporcionar un comprobante de identificación y de ciudadanía o estado de inmigración legal de los Estados Unidos, si esa información no se obtiene a través de este proceso de solicitud. Proporcionar comprobantes de ingreso y deducciones de impuestos, si esa información no se obtiene a través de este proceso de solicitud. Informar de todos los cambios con respecto a su grupo familiar, incluidos ingresos, miembros de la familia, dirección y número de teléfono tan pronto como ocurran. Asistencia Médica: Entiendo que Pennsylvania recibe información de otro estado y otras agencias federales para verificar la información que yo les entrego. Si tergiverso, oculto o retengo datos que podrían afectar mi elegibilidad para recibir beneficios, pueden exigirme que reembolse los beneficios recibidos, y puedo ser procesado y descalificado para recibir determinados beneficios futuros. Entiendo que puedo designar a un representante autorizado si completo la sección Representante Autorizado y la envío junto con esta solicitud. Entiendo que la información ingresada en esta solicitud se mantendrá confidencial y será usada únicamente para administrar beneficios. Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el propósito de determinar elegibilidad. Entiendo que debo informar todos los cambios que me exigen informar dentro de los primeros 10 días del mes siguiente al mes del cambio. Entiendo que recibiré un aviso escrito en el que se explican los beneficios. Si rechazan, cambian, suspenden o interrumpen los beneficios, el aviso escrito explicará por qué. Entiendo que tendré 30 días desde la fecha del aviso para solicitar una audiencia si no estoy de acuerdo con la decisión tomada con respecto a esta solicitud. Entiendo que mi situación está sujeta a verificación por parte de empleadores, fuentes financieras y otros terceros. Entiendo que los solicitantes deben proporcionar su número 12 de 15 de Seguro Social o solicitar uno si no lo tienen. Este número se puede usar para verificar la información contenida en esta solicitud. Entiendo que debo usar el sistema de transferencia electrónica de beneficios (EBT) o la tarjeta ACCESS PA solamente durante el período en que sea elegible. Debo usar el sistema EBT o la tarjeta ACCESS PA únicamente con la persona que es elegible y puedo solamente obtener beneficios que son necesarios y razonables. Entiendo que no tengo que proporcionar el número de Seguro Social de ninguna persona que no presente una solicitud para el programa de Asistencia Médica. Si proporciono su número de Seguro Social, es probable que este número se use para verificar información contenida en esta solicitud. Certifico que toda la información que ha sido ingresada es verdadera bajo pena de perjurio. Entiendo que tengo el derecho a un certificado de cobertura acreditable para verificar mi cobertura médica. La legislación federal establece límites cuando la cobertura de salud puede ser denegada o limitada debido a una afección preexistente. Si me inscribo en un plan de salud grupal que tiene una cláusula de afecciones preexistentes, puedo obtener crédito por el tiempo que recibí Asistencia Médica. Entiendo que, si una persona o todas las personas que presentan la solicitud no reúnen los requisitos para el programa de Asistencia Médica, podrían ser elegibles para CHIP. Si este es el caso, autorizo al Departamento de Bienestar Público para que proporcione mi nombre y la información contenida en esta solicitud al Departamento de Seguros o al contratista de CHIP. Entiendo mis derechos y responsabilidades según CHIP. Entiendo que si una persona o todas las personas que presentan la solicitud no reúnen los requisitos para el programa de Asistencia Médica, ellas podrían ser elegibles para recibir beneficios federales o podrían explorar las opciones privadas de atención de salud en el Mercado de Seguros de Salud. Si este es el caso, autorizo al Departamento para que entregue mi nombre y la información contenida en esta solicitud al Mercado de Seguros de Salud. Entiendo mis derechos y responsabilidades de conformidad con el Mercado de Seguros de Salud. Mercado de Seguros de Salud: Sé que debo informar al Mercado de Seguros de Salud si algo cambia (o es distinto) de lo que escribí en esta solicitud. Puedo visitar healthcare.gov o llamar al para informar los cambios. Entiendo que un cambio en mi información podría afectar la elegibilidad de los miembros de mi grupo familiar. Sé que, en virtud de la ley federal, no se permite la discriminación basada en la raza, el color de piel, la nacionalidad, el sexo, la edad, la orientación sexual, la identidad de género o una discapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación en Renovación de la cobertura en los años futuros: Para que sea más fácil determinar mi elegibilidad para recibir ayuda con el pago de la cobertura de salud en los años futuros, acepto permitir que el Mercado use los datos de mi ingreso, incluida la información de las devoluciones de impuestos. El Mercado me enviará un aviso, me permitirá hacer cambios u optar por no hacerlos en cualquier momento. Sí, renuevo mi elegibilidad en forma automática para el Mercado durante: q 5 años (el número máximo de años permitido) q 4 años q 3 años q 2 años q 1 años

14 No olvide firmar y fechar la solicitud a continuación o no podrá ser procesada. Entiendo que puedo designar a un representante autorizado si completo la sección Representante Autorizado y la envío junto con esta solicitud. Si una persona o todas las personas que presentan la solicitud no reúnen los requisitos para CHIP, ellas podrían ser elegibles para recibir beneficios federales o podrían explorar las opciones privadas de atención de salud en el Mercado de Seguros de Salud. Si este es el caso, autorizo al Departamento para que entregue mi nombre y toda la información contenida en esta solicitud al Mercado de Seguros de Salud. Entiendo mis derechos y responsabilidades de conformidad con el Mercado de Seguros de Salud. Si se determina que mi hijo es elegible o está inscrito en un programa de beneficios de salud para empleados del estado proporcionado por un organismo público y ese organismo pagara incluso una pequeña parte del costo de la prima o de los beneficios, entonces mi hijo no sería elegible para CHIP. Si este es el caso y mi hijo ha estado recibiendo beneficios de CHIP, los beneficios de CHIP de mi hijo pueden terminarse de manera retroactiva. Certifico que, a mi leal saber y entender, entiendo mis derechos y responsabilidades, y que la información incluida en esta solicitud es completa y verdadera bajo pena de perjurio. También certifico que proporcionar información falsa o incompleta de forma deliberada en esta solicitud es un fraude al seguro. También entiendo que a todas las personas que presentan la solicitud se les brindará acceso a la cobertura según el programa para el cual sean elegibles, si es que son elegibles para el programa Asistencia Médica o CHIP. Si se determina que soy elegible para CHIP y yo creo que puedo ser elegible para el programa de Asistencia Médica, puedo comunicarme con el proveedor de CHIP y solicitar una revisión completa de mi solicitud por parte de la agencia de Asistencia Médica. Permitiré al Departamento de Seguros de Pennsylvania que proporcione toda la información contenida en esta solicitud al Departamento de Bienestar Público si cualquier solicitante pudiera ser elegible para el programa de Asistencia Médica. Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el propósito de determinar la elegibilidad y para la revisión de los programas CHIP y de Asistencia Médica. Certifico que la(s) persona(s) por la(s) que presento la solicitud es/son ciudadano(s) de los EE. UU. o extranjero(s) con un estado de inmigración legal. (Entiendo que esta certificación no se aplica a un extranjero que solicite solamente beneficios de atención médica de emergencia del programa de Asistencia Médica). Autorizo la divulgación de información personal, financiera y médica con el propósito de determinar la elegibilidad y para la revisión de los programas a los cuales presento una solicitud. g Firma del solicitante o de la persona que presenta la solicitud en nombre del/de los solicitante(s): X Qué sucede después Después de que recibamos su solicitud, realizaremos una revisión de elegibilidad y nos comunicaremos con usted en un plazo de 30 días. Si necesitamos más información: Le enviaremos una carta para pedirle la información adicional que necesitamos. Envíenos la información de inmediato, de modo que podamos procesar su solicitud. Si su hijo es elegible para CHIP: Después de que verifiquemos su ingreso y demás información, le notificaremos la fecha de inscripción de su hijo. Si su hijo es elegible para el programa CHIP de bajo costo, usted recibirá una factura que deberá pagar antes de que pueda comenzar la cobertura de CHIP. Recibirá la tarjeta de identificación de su hijo aproximadamente 10 días a partir de la fecha en que sea elegible. Podrá comenzar a usar la cobertura CHIP de su hijo en la fecha de vigencia establecida en la carta de inscripción. Si su hijo es no elegible para CHIP: Le notificaremos por escrito por qué su hijo no es elegible. Si aparentemente su hijo es elegible para el programa de Asistencia Médica, le enviaremos una solicitud de la Oficina de Asistencia del Condado. Renovación Si su hijo está inscrito en CHIP: Una vez al año, en la fecha aniversario de la inscripción de su hijo, se revisará la elegibilidad. Este proceso se denomina renovación. Cada año, antes de la fecha de renovación de su familia, se enviarán cartas en que se solicitará la verificación del ingreso y demás información familiar. Si usted no proporciona la información necesaria, se dará por terminada la cobertura CHIP de su hijo. Es posible que este plan de atención administrada no cubra todos sus gastos de salud. Lea todos sus materiales detenidamente para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos. Date: 13 de 15

15 Cobertura de salud del trabajo: Apéndice A Infórmenos sobre el trabajo que le ofrece cobertura. Escriba el nombre de la persona elegible para recibir cobertura y su número de Seguro Social en la sección Información del empleado y pida al empleador que complete el resto de este formulario. Adjunte una copia de esta página para cada trabajo que le ofrezca cobertura. Usted NO debe responder a estas preguntas, a menos que alguien de su grupo familiar sea elegible para una cobertura de salud ofrecida por un trabajo. Información del EMPLEADO: El empleado tiene que completar esta sección. Nombre del empleado: Número de Seguro Social: Información del EMPLEADO: Pida al empleador esta información. Nombre del empleado: Dirección del empleador(incluya la calle, el número, la ciudad, el estado y el código postal [+ 4]): Número de identificación del empleador: Número de teléfono del empleador: Con quién podemos comunicarnos en relación con la cobertura de salud del empleado en este trabajo? Número de teléfono (si es distinto al de arriba): Dirección de correo electrónico: El empleado es actualmente elegible para la cobertura ofrecida por este empleador, o será elegible en los próximos tres meses? Si el empleado no es elegible hoy como consecuencia de, entre otras cosas, un período de espera o prueba, cuándo el empleado será elegible para la cobertura? (Mes/Día/Año) DETÉNGASE y devuelva este formulario al empleado. Infórmenos sobre el plan de salud que ofrece este empleador. El empleador ofrece un plan de salud que cubre al cónyuge o a los dependientes del empleado? (a cuáles) q Cónyuge q Dependiente (vaya a la siguiente pregunta) El empleador ofrece un plan de salud que cumple el estándar* de valor mínimo? (vaya a la siguiente pregunta) (deténgase y devuelva el formulario al empleado) Para el plan de costo más bajo que cumple el estándar* de valor mínimo ofrecido solamente al empleado (no incluya los planes familiares): Si el empleador tiene programas de bienestar, proporcione la prima que el empleado pagaría si recibiera el descuento máximo para programas para dejar de fumar, y que no recibió ningún otro descuento basado en programas de bienestar. Cuánto tendría que pagar el empleado en primas con este plan? $ Con qué frecuencia? q Semenal q Cada 2 semanas q Dos veces al mes q Trimestral q Anual Si el año del plan terminará pronto y usted sabe que los planes de salud que se ofrecen cambiarán, vaya a la siguiente pregunta. Si no lo sabe, DETÉNGASE y devuelva el formulario al empleado. Qué cambio hará el empleador durante el nuevo año del plan? q El empleador no ofrecerá cobertura de salud q El empleador comenzará a ofrecer una cobertura de salud a los empleados o cambiará la prima del plan de costo más bajo disponible solamente a los empleados que cumplan el estándar de valor mínimo.* (La prima debe reflejar el descuento de los programas de bienestar. Vea la pregunta anterior). Cuánto tendría que pagar el empleado en primas con este plan? $ Con qué frecuencia? q Semenal q Cada 2 semanas q Dos veces al mes q Trimestral q Anual Fecha del cambio (Mes/Día/Año) * Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple el estándar de valor mínimo si la parte de los costos correspondientes al beneficio total permitido del plan que cubre el plan no es menor al 60 por ciento de dichos costos (Sección 36B(C)(2)(C)(ii) del Código Tributario [Internal Revenue Code] de 1986). 14 de 15 g

16 Cobertura de salud: Apéndice B Miembro de una familia indoamericana o nativa de Alaska (American Indian/Alaska Native, AI/AN) Complete este apéndice si usted o un miembro de la familia es indoamericano o nativo de Alaska. Envíelo junto con su solicitud de cobertura de salud. Infórmenos sobre los miembros de su familia indoamericanos o nativos de Alaska. Los indoamericanos o nativos de Alaska pueden recibir servicios de los Indian Health Services, programas de salud tribales o programas de salud indígenas urbanos. Es posible que ellos tampoco tengan que pagar el costo compartido y pueden tener períodos especiales de inscripción mensuales. Responda a las siguientes preguntas para asegurar que su familia reciba toda la ayuda posible. Nota: Si tiene más personas que incluir, haga una copia de esta página y adjúntela. Persona AI/AN 1 (Escriba toda la información con letra imprenta) Nombre (primero, segundo, apellido): Esta persona ha recibido alguna vez un servicio de Indian Health Service, un programa de salud tribal o un programa de salud indígena urbano, o a través de una remisión de uno de estos programas? Cierto dinero recibido podría no contar para el programa de Asistencia Médica o para el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP). Anote todos los ingresos (monto y frecuencia) informados en su solicitud que incluyan dinero de estas fuentes: Pagos per cápita de una tribu que provienen de recursos naturales, derechos de uso, arrendamientos o regalías. Pagos de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, arrendamientos o regalías provenientes de tierras designadas como tierras en fideicomiso indígena por el Departamento del Interior (incluidas las reservas y las exreservas). Dinero proveniente de la venta de elementos que tienen importancia cultural. Es miembro de una tribu reconocida por el Gobierno federal? Si la respuesta es sí, el nombre de la tribu y el estado en que se localiza la tribu: If no, is this person eligible to get services from the Indian Health Service, tribal health programs, or urban Indian health programs, or through a referral from one of these programs? $ Con qué frecuencia? Persona AI/AN 2 (Escriba toda la información con letra imprenta) Nombre (primero, segundo, apellido): Esta persona ha recibido alguna vez un servicio de Indian Health Service, un programa de salud tribal o un programa de salud indígena urbano, o a través de una remisión de uno de estos programas? Cierto dinero recibido podría no contar para el programa de Asistencia Médica o para el Programa de Seguro de Salud Infantil (CHIP). Anote todos los ingresos (monto y frecuencia) informados en su solicitud que incluyan dinero de estas fuentes: Pagos per cápita de una tribu que provienen de recursos naturales, derechos de uso, arrendamientos o regalías. Pagos de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, arrendamientos o regalías provenientes de tierras designadas como tierras en fideicomiso indígena por el Departamento del Interior (incluidas las reservas y las exreservas). Dinero proveniente de la venta de elementos que tienen importancia cultural. Es miembro de una tribu reconocida por el Gobierno federal? Si la respuesta es sí, el nombre de la tribu y el estado en que se localiza la tribu: If no, is this person eligible to get services from the Indian Health Service, tribal health programs, or urban Indian health programs, or through a referral from one of these programs? $ Con qué frecuencia? 15 de 15

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