TARGA EN NIÑOS, NIÑAS y ADOLESCENTES con VIH

Transcripción

1 TARGA EN NIÑOS, NIÑAS y ADOLESCENTES con VIH MPH Francisco E Campos Infectología Pediátrica Hospital San Bartolomé Universidad Científica del Sur Lima, 11 de Noviembre del 2010 Francisco.e.campos@gmail.com

2 NNVVS - DIAGNOSTICO Cumplan con la definición clínica de SIDA (categoría C - CDC de 1994) Mayores de 18 meses: Dos pruebas reactivas de ELISA para VIH y prueba confirmatoria positiva (IFI/LIA) Menores de 18 meses: 2 Pruebas reacción en cadena con Polimerasa PCR DNA VIH o PCR RNA VIH (carga viral)

3 NNVVS - DIAGNOSTICO Menores de 18 meses (BIII) PCR AL NACER en NIÑO(A) con riesgo de infección: Madre sin CPN (TARGA menos de 4 semanas) Madre con CV mayor a 1,000 copias/ml cercano al parto (AII) Si no hay riesgo de infección a los días, 1-2 meses y 4-6 meses Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 16, 2010

4 Figura 1. Probabilidad Estimada de DESARROLLAR SIDA en los siguientes 12 meses por edad y % de CD4 o Carga Viral en niños VIH infectados sin tratamiento o AZT monoterapia CARGA VIRAL

5 Protocolos de TARGA en NNVVS

6 Protocolos de TARGA en NNVVS PENTA 1: 1991, N 195, AZT vs Placebo Archives of Diseases in Childhood (2001) 84, 3, PENTA 5: N 128 3TC+ZDV vs 3TC+ABC vs ABC+ZDV mas NFV Lancet 2002; 359: Sáez-Llorens X et al. Forty-eight-week evaluation of lopinavir/ritonavir, a new protease inhibitor, in human immunodeficiency virus-infected children. Pediatr Infect Dis J Mar;22(3): CHER Study: Children with HIV Early Antiretroviral Therapy Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med. 2008;359(21): PENPACT 1: N ITRN + ITRNN vs IP cambio a rescate con 1,000 vs 30,000 copias/ml como falla virológica. Poster Vienna 2010

7 Lineamientos (guidelines) para TARGA Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection August 16, The 2009 PENTA Guidelines for the use of antiretroviral therapy in paediatric HIV infection

8 Objetivos del TARGA 1. Reducir la morbilidad y mortalidad asociada a VIH/SIDA 2. Mantener una supresión viral máxima y prolongada (Carga viral INDETECTABLE idealmente) 3. Restaurar y preservar el sistema inmune ( de CD4) 4. Promover o restaurar el normal crecimiento y desarrollo. 5. Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida. 6. Minimizar la toxicidad asociada a medicamentos.

9 Quién Debe Iniciar TARGA < 12 meses? MINSA-DGSP, NT-2010 Recibirán tratamiento TODOS los niños y niñas Menores de 12 meses con VIH, independientemente de la categoría clinica, inmunológica y de la carga viral (AI)

10 CHER Study Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants. N Engl J Med. 2008;359(21): Cape Town y Soweto en Sud-Africa 6 a 12 semanas de edad CV > 1,000 copias/ml CD4 % mayor a 25% Aleatorizado a: TARGA inmediata versus postergada a 1 o 2 años de edad hasta CD4 menor a 20% (menor a 25% en menores de 1 año) TARGA con Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir/r

11 CHER Study Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Edad de 7.4 semanas (rango de 6.6 to 8.9) CD4 de 35.2% (rango, 29.1 to 41.2) 252 lactantes a TARGA inmediata y 125 lactantes a postergar TARGA En el grupo con TARGA postergada: Se inició TARGA en 66% 20 (16%) fallecieron versus 10 (4%) en grupo de TARGA inmediato (riesgo de muerte, 0.24; 95% CI de 0.11 to (26%) del grupo de TARGA postergada versus 16 (6%) de TARGA inmediata progresaron a Estadio C o B severo (riesgo de 0.25; 95% CI, 0.15 to 0.41; P<0.001). Conclusiones TARGA inmediata reduce la mortalidad en 76% y la progresión en 75% en lactantes con VIH

12 Quién Debe Iniciar TARGA > 12 meses? MINSA-DGSP, NT-2010 Recibirán Tratamiento: Categoría C (Sida) (AI*) Con inmunosupresión severa (CD4<15%) independientemente de la carga viral Con Inmunosupresión moderada (CD4<25%) y con CV Mayor a 100,000 c/ml.

13 Quién Debe Iniciar TARGA > 12 meses? MINSA-DGSP, NT-2010 No Tratamiento (CIII): Categoría N Sin inmunosupresión (CD4>25% o >350 cel/mm3) CV menor a 100,000 copias/ml Considerar Tratamiento (aidsinfo ya no considera sino recomienda TARGA, AII): Categoría A ó B Con inmunosupresión moderada (CD4 <25%) o CV menor a 100,000 copias/mm3

14 TARGA GUIA 2010 Terapia triple: 2 ITRN + ITRNN o IP Esquema con ITRNN Para < 3 años: Nevirapina con 2 ITRN Para > 3 años: Efavirenz o Nevirapina con 2 ITRN Esquema alternativo con IP (Caso de reacción adversa a NVP o EFV) Lopinavir/r con 2 ITRN (previa autorización) Nelfinavir con 2 ITRN (NLF para continuadores no nuevos) ITRN : Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosidos ITRNN: ITR No Nucleosidos IP: Inhibidores de Proteasa

15 Niños TARGA, Lima y Callao desde Set. del 2002 HOSPITAL Naive Rescate Total a Abr 06 NIÑO (IESN) CAYETANO LOAYZA MARIA AUX CARRION HIPOLITO BARTOLOME TOTAL (92%) (8%) (100%) Naive: AZT+3TC+NLF. 2 Nevirapina, 23 (11%) con d4t, 7% (13/190) de AZT a d4t. 3 abandonaron. Fuente: Red de Sida Pediátrico. Abril 2006

16 Seleccionando TARGA Para Niños 1. Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC+NLF? 2. Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC mas ITRNN vs IP?

17 Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT(d4T)+3TC+NLF? Amsterdam, Holanda. d4t/3tc/nfl* (82%) (50%) (25%) *NFV dosis 90 mg/k/día cambió a 150 mg/k/día < 1 año y 110 mg/k/día > 1 año

18 Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT(d4T)+3TC+NLF? Kaplan-Meier Proporción de niños sin falla virológica: 74%, 66%, 58% y 54% a 1, 2, 3, y 5 años Falla virológica 1 ó 2 años asociada a inicio de TARGA a edad temprana* (0.8 vs 5 años) Sherpbier et al, Pediatrics 2006 *NFV dosis 90 mg/k/día cambió a 150 mg/k/día < 1 año y 110 mg/k/día > 1 año

19 Seleccionando TARGA Para Niños 1. Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC+NLF? 2. Qué tan eficaz es la terapia inicial: AZT+3TC mas ITRNN vs IP?

20 PENPACT 1: Poster Vienna 2010

21 PENPACT 1: Poster Vienna 2010

22 PENPACT 1: Poster Vienna 2010

23 PENPACT 1: Poster Vienna años de seguimiento

24 Resumen del estudio PENPACT 1: 2 ITRN + ITRNN vs 2 ITRN + IP rescate con 1,000 vs 30,000 copias/ml Poster Vienna 2010 No hay diferencia en supresión viral a los 4 años entre ITRNN e IP Niños(as) en TARGA tienen una excelente resultado en CD4 y clínica > 70% en terapia inicial a 5 años de TARGA > 80% < 400 copia/ml. a los 4 años Mas niños acumulan mutaciones a Nucleosidos a los 5 años de TARGA si reciben No nucleosidos y se espera a 30,000 copias/ml para el cambio

25 Cómo Se Logra el Éxito con el Tratamiento? Es requisito indispensable la ADHERENCIA al TARGA y se requiere: El apoyo del equipo multidisciplinario del centro hospitalario Evaluar la aceptación del paciente y de la familia para terapia de por vida (Revelar Dx?) Coordinar la monitorización de ADHERENCIA, incluye visita domiciliaria Impulsar la consejería permanente para el paciente y la familia.

26 MUCHAS GRACIAS