Alergias y efectos secundarios: Ingrese las alergias y reacciones adversas a medicamentos, incluyendo el nombre del medicamento con sus efectos

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1 Instrucciones para completar su propia Lista personal de medicamentos, con una versión en blanco a continuación. LISTA PERSONAL DE MEDICAMENTOS DE: Ingrese su nombre, fecha de nacimiento: mm/dd/aaaa Esta lista de medicamentos puede ayudarle a controlar sus medicamentos y usarlos de una manera adecuada. Use las líneas en blanco para añadir nuevos medicamentos. Después ingrese las fechas en que comenzó a usarlos. Tache los medicamentos de la lista cuando ya no los tome. Luego escriba la fecha en que dejó de usarlos, incluyendo la razón. Pídale a sus médicos, farmacéuticos y proveedores médicos que actualicen la lista durante cada visita. Si va al hospital o a la sala de emergencias, lleve esta lista con usted. También comparta esta lista con su familia o cuidadores. FECHA PREPARADA: INGRESE LA FECHA Alergias y efectos secundarios: Ingrese las alergias y reacciones adversas a medicamentos, incluyendo el nombre del medicamento con sus efectos Ingrese el nombre genérico o de marca comercial, concentración y dosis para los medicamentos actuales. Ingrese el régimen, incluyendo la concentración, dosis y frecuencia (p. ej., 1 tableta (20 mg), por vía oral, diariamente), el uso de dispositivos relacionados e instrucciones suplementarias según sean relevante Ingrese las Ingrese el nombre indicaciones o el uso médico previsto del médico recetador Use este espacio para información opcional relacionado al producto, tal como instrucciones adicionales, apariencia/identificación del producto, metas de la terapia, farmacia, etc., y cambie el título de esta sección conforme sea necesario. La fecha de inicio Ingrese los comentarios aquí Mantenga esta lista actualizada con: los medicamentos recetados los medicamentos de venta libre productos de hierbas vitaminas minerales La fecha que lo suspendió

2 Esta lista de medicamentos puede ayudarle a controlar sus medicamentos y usarlos de una manera adecuada. Use las líneas en blanco para añadir nuevos medicamentos. Después ingrese las fechas en que comenzó a usarlos. Tache los medicamentos de la lista cuando ya no los tome. Luego escriba la fecha en que dejó de usarlos, incluyendo la razón. Pídale a sus médicos, farmacéuticos y proveedores médicos que actualicen la lista durante cada visita. Mantenga esta lista actualizada con: los medicamentos recetados los medicamentos de venta libre productos de hierbas vitaminas minerales Si va al hospital o a la sala de emergencias, lleve esta lista con usted. También comparta esta lista con su familia o cuidadores. FECHA PREPARADA: Alergias o efectos secundarios:

3 Medicamentos: Medicamentos:

4 (Continuación) La fecha que empecé a usarlo: La razón que dejé de usarlo: Cómo lo uso: Cómo lo uso: Otra información: Si tiene preguntas acerca de su lista de medicamentos, hable con su médico, farmacéutico o con el proveedor que administra su terapia de medicamentos. Molina Medicare Options HMO Molina Medicare Options Plus HMO SNP Healthy Advantage HMO SNP es un patrocinador autorizado de Medicare Parte D. Molina Medicare Options HMO es un plan de salud con un contrato con Medicare. Inscripción en Molina Medicare Options depende de la renovación del contrato.

5 Molina Medicare Options Plus Healthy Advantage HMO SNP es un plan de salud con un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Inscripción en Molina Medicare Options Plus Healthy Advantage depende de la renovación del contrato. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at (888) , TTY/TDD 711, 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m., local time. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor, comuníquese a nuestro número de teléfono para servicio al cliente al (888) , sistema TTY/TDD al 711, los 7 días de la semana, de a 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

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