CLÍNICAS UROLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA

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1 Socioeconomíadelaatención sanitaria y prácticadelaurología Editor KEVIN R. LOUGHLIN, MD, MBA CLÍNICAS UROLÓGICAS DE NORTEAMÉRICA 2009 Volumen 36 Número 1

2 ELSEVIER MASSON Edición en español de Urologic Clinics of North America 2009, Volume 36, Number 1. The Socioeconomics of Health Care and the Practice of Urology. Editor de la serie: Kerry Holland Copyright r 2009 Elsevier Inc. W.B. Saunders Company Revisión Enrique Artozqui Morrás Doctor en Medicina Especialista en Urología Hospital Donostia, San Sebastián r 2010 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores... ). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. Las ideas y opiniones en Clínicas Urológicas de Norteamérica no reflejan necesariamente las del editor. El editor no asume ninguna responsabilidad por cualquier lesión, daño o ambos a personas o propiedades debidas o relacionadas con el uso del material contenido en esta publicación periódica. Se aconseja al lector que revise la literatura médica correspondiente y la información del producto proporcionada habitualmente por el fabricante de cada fármaco a administrar para comprobar la dosis, el método y la duración de la administración o las contraindicaciones. Es responsabilidad del médico u otro personal sanitario, basándose en su experiencia independiente y el conocimiento del paciente, determinar las dosis de los fármacos y el mejor tratamiento para el paciente. La mención de cualquier producto en este ejemplar no debe interpretarse como una aprobación por parte de colaboradores, autores o el editor de las especificaciones del producto o de los fabricantes. ISSN edición original: ISSN edición española: ISBN edición española: ISBN: Depósito legal: M Traducción y producción: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S.L. Impreso en Gráficas Hermanos Gómez S.L.L.

3 Socioeconomía de la atención sanitaria y práctica de la urología Clínicas Urológicas de Norteamérica iii NÚMEROS RECIENTES Volumen 35, número 4 Tumores renales Paul Russo, editor Volumen 35, número 3 Procedimientos mínimamente invasivos en uroginecología Howard N. Winfield, editor Volumen 35, número 2 Infertilidad masculina: conceptos y controversias actuales Harris M. Nagler, editor Volumen 35, número 1 Avances en infecciones y enfermedades inflamatorias del aparato urinario J. Curtis Nickel, editor LAS CLÍNICAS ESTÁN DISPONIBLES ON-LINE EN ESPAÑOL Accede a tu suscripción en clinicasdenorteamerica.com

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5 Colaboradores Socioeconomía de la atención sanitaria y práctica de la urología EDITOR KEVIN R. LOUGHLlN, MD, MBA Senior Surgeon, Department of Urology, Brigham and Women's Hospital; and Professor of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA AUTORES ROBERT R. BAHNSON, MD, FACS Dave Longaberger Chair in Urology, Professor and Chairman, Department of Urology, Ohio State University, Columbus, Ohio, USA R. ADAMS DUDLEY, MD, MBA Associate Director for Research, Institute for Health Policy Studies; and Associate Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of California, San Francisco, California, USA LARS M. ELLISON, MD Department of Urology, PenBay Medical Center, Rockport, Maine, USA NEWT GINGRICH Center for Health Transformation, The Gingrich Group, Washington, District of Columbia, USA DAVID U. HIMMELSTEIN, MD Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Department of Medicine, Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA BADRINATH M. KONETY, MD, MBA Associate Professor and Vice Chairman, Department of Urology; and Associate Professor of Epidemiology and Biostatistics, Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California, San Francisco, California, USA LAURENCE J. KOTLIKOFF, PhD Professor of Economics, Department of Economics, Boston University, Boston, Massachusetts, USA MARK S. LITWIN, MD, MPH Professor of Urology and Health Services, David Geffen School of Medicine and School of Public Health, University of California; and Jonsson Comprehensive Cancer Center, University of California, Los Angeles, California, USA KEVIN R. LOUGHLlN, MD, MBA Senior Surgeon, Department of Urology, Brigham and Women's Hospital; and Professor of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA DAVID MERRITT Center for Health Transformation, The Gingrich Group, Washington, District of Columbia, USA DAVID C. MILLER, MD, MPH Assistant Professor of Urology and Epidemiology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA CARL A. OLSSON, MD Department of Urology, Columbia- Presbyterian Hospital, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, New York, USA WILLIAM G. PLESTED III, MD Immediate Past President, American Medical Association, Chicago, Illinois, USA KIM F. RHOADS, MD, MPH Assistant Professor of Surgery, Department of Surgery, Stanford University, Stanford; and Philip R. Lee Fellow in Health Policy, Institute for Health Policy Studies, University of California, San Francisco, California, USA clinicasdenorteamerica.com

6 vi Colaboradores CHRISTOPHER S. SAIGAL, MD, MPH Associate Professor of Urology, UCLA Department of Urology, David Geffen School of Medicine, University of California; and Jonsson Comprehensive Cancer Center, University of California, Los Angeles, California, USA STEVEN SCHLOSSBERG, MD, MBA Professor of Urology, Eastern Virginia Medical School; Vice President, Medical Informatics, Sentara Healthcare, Norfolk, Virginia; and Vice Chairman, Health Policy, American Urologic Association, Linthicum, Maryland, USA LINDA M. DAIRIKI SHORTLlFFE, MD Stanley McCormick Memorial Professor, Chair of the Department of Urology, Stanford University School of Medicine; Chief of Urology, Stanford University Medical Center; and Lucile Salter Packard Children's Hospital, Stanford, California, USA STEFFIE WOOLHANDLER, MD, MPH Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School, Department of Medicine, Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA MICHAEL J. ZINNER, MD Surgeon-In-Chief, Brigham and Women's Hospital; and Mosely Professor of Surgery, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA

7 Índice Socioeconomía de la atención sanitaria y práctica de la urología Prefacio KevinR.Loughlin xi Dedicatoria xiii EL PAISAJE DE LA ATENCIÓN SANITARIA: MARCO GENERAL Evolución de la atención sanitaria en EE. UU. 1 MichaelJ.ZinneryKevinR.Loughlin La evolución de la atención sanitaria en EE. UU. tuvo sus comienzos antes incluso de la fundación de la nación. Este artículo divide la evolución de la atención sanitaria estadounidense en seis períodos históricos: 1) la era de la beneficencia, 2) los orígenes de la era de la educación médica, 3) la era de los seguros, 4) la era del Gobierno, 5) la era de la gestión asistencial y 6) la era del consumismo. Carga demográfica de las enfermedades urológicas en EE. UU. 11 David C. Miller, Christopher S. Saigal y Mark S. Litwin El National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases inició en 2001 el proyecto Urologic Diseases in America con el objetivo de cuantificar la inmensa carga demográfica de las enfermedades urológicas sobre el público estadounidense, tanto en términos humanos como financieros. Este esfuerzo se renovó en 2007 con el propósito de ampliar y profundizar en los análisis de la epidemiología, los costes y la calidad de la atención médica en urología. Este compromiso en curso reconoce el gran impacto en la salud pública de las dolencias urológicas en EE. UU. Una meditada respuesta de las políticas ante estos cambios exige una minuciosa comprensión del uso de los recursos en atención sanitaria y de la epidemiología clínica pertinente para las enfermedades urológicas en EE. UU. Este artículo detalla los principales hallazgos iniciales del proyecto Urologic Diseases in America con respecto al impacto demográfico de las dolencias urológicas más comunes, benignas, malignas y pediátricas. Organizar la atención sanitaria antes de que nos organice a nosotros 29 Laurence J. Kotlikoff El actual sistema estadounidense de atención sanitaria no tiene arreglo. En esta exposición se esbozan los problemas de dicho sistema de atención sanitaria. El sistema actual debe sustituirse en su totalidad por uno nuevo que proporcione a todos los estadounidenses una medicina de primer orden y de la más alta calidad y que no lleve a nuestra nación a la quiebra. El autor describe un sistema de seguridad médica en 10 puntos que, según su propuesta, abordará los problemas del presente sistema de atención sanitaria. Medida del rendimiento, información pública y pago por rendimiento 37 Kim F. Rhoads, Badrinath M. Konety y R. Adams Dudley El uso de incentivos para mejorar la calidad de la atención está extendiéndose rápidamente en el sistema de atención sanitaria. La información pública (IP) y el pago por rendimiento (PPR) son dos ejemplos de programas basados en incentivos. Aunque las evidencias de nivel I concluyentes sobre los impactos positivos de estos sistemas de IP y

8 viii Índice PPR son limitadas, los estados individuales y el Gobierno federal han comenzado a adoptar y a pilotar estos programas para una diversidad de dolencias clínicas específicas. Este artículo revisa los principios de la medida del rendimiento de la calidad de la atención sanitaria, los programas actuales de comunicación y pago por rendimiento, y la literatura médica más reciente que documenta impactos positivos, negativos y futuros de estos tipos de programas en la práctica urológica. La atención sanitaria estadounidense en la encrucijada 49 Newt Gingrich y David Merritt Los EE. UU. tienen una necesidad desesperada de reforma de la atención sanitaria. Lo que se ha puesto hasta ahora sobre la mesa ha sido, sin embargo, insuficiente. Este artículo esboza un cambio extenso en la prestación de la atención sanitaria en EE. UU. Si se implementa, el autor propone que los estadounidenses estarán más sanos; un mayor número de ellos tendrá atención sanitaria, y los costes pueden reducirse enormemente. Atención sanitaria en EE. UU.: un solo pagador o reforma del mercado 57 David U. Himmelstein y Steffie Woolhandler Los autores defienden un cambio fundamental en la financiación de la atención sanitaria: el seguro médico nacional (SMN). El seguro médico nacional reorientaría el modo en que pagamos la atención, para recuperar los cientos de miles de millones que hoy se malgastan en una dañina burocracia. Este seguro restauraría las relaciones entre médico y paciente, ofrecería a los pacientes una libre elección de médicos y hospitales y liberaría a los médicos del fastidio de los trámites administrativos de los seguros. La apuesta de futuro de la American Medical Association para la atención sanitaria en EE. UU.: el plan de la American Medical Association para reformar el sistema de atención sanitaria de EE. UU. 63 William G. Plested Este artículo expone la necesidad de una reforma de la atención sanitaria. La American Medical Association ha ideado un plan que permitiría a todos los estadounidenses obtener una cobertura de atención sanitaria. Este artículo expone dicho plan y propone que médicos y pacientes exijan una reforma válida de la atención sanitaria de los legisladores. PRÁCTICA UROLÓGICA: CUESTIONES ACTUALES Y PROYECTOS DE FUTURO Formación de residentes: hacia dónde vamos 73 Robert R. Bahnson La formación de residentes en cirugía urológica debe cambiar para convertirse en una experiencia educativa impulsada por los resultados y no por el proceso. Se ha completado un análisis de necesidades para la modificación del plan de estudios que define las competencias (capacitaciones permanentes) del médico completo. El reto se sitúa hoy en conseguir que los líderes organizativos de urología diseñen programas que garanticen la adquisición de estas características y ahorren tiempo y recursos económicos. Certificación, recertificación y mantenimiento: aprendizaje continuado 79 Linda M. Dairiki Shortliffe El proceso de certificación, recertificación y mantenimiento de la certificación es una exigencia de la American Board of Urology como miembro de la American Board of

9 Medical Specialties. La historia del mantenimiento de la certificación discurre en paralelo con la de la regulación privada de las escuelas médicas y la educación médica de posgrado (residencia) y otras áreas no médicas en las que interviene la confianza pública. Las tendencias actuales en la tecnología de la información permiten reunir datos que miden la práctica médica y el reconocimiento del incumplimiento del mandato que ejercen los urólogos con el conocimiento actual. Así se documentará en el proceso del mantenimiento de la certificación. Índice ix El triste y desolador futuro para la financiación de la urología en los National Institutes of Health 85 Lars M. Ellison y Carl A. Olsson El grueso de la financiación federal para investigación médica se suministra a través de los National Institutes of Health (NIH). Dado que la financiación federal se coordina mediante el proceso anual de revisión discrecional del presupuesto, el presupuesto para los NIH varía de un año a otro. Cambios menores en la velocidad de crecimiento de la financiación conducen a problemas importantes para los investigadores individuales y las instituciones que los respaldan. No existe una única métrica que sirva como un sustituto para predecir el proceso de asignación de fondos. Este artículo comienza con una historia y una exploración física de los NIH. A continuación, los autores revisan las prioridades internas de los NIH que siguen impulsando el proceso de financiación. Finalmente, los autores ofrecen una breve revisión del impacto que han tenido los programas de investigación médica ordenados por el Congreso en la financiación para enfermedades específicas. Supergrupos y economías de escala 95 Steven Schlossberg Con el cambiante entorno de la práctica médica, los modelos de las clínicas de medicina seguirán evolucionando. Estos «supergrupos» crean economías de escala, pero su ventaja no aparece sólo en el sentido económico tradicional. Las clínicas de suficientes dimensiones son capaces de afrontar los retos de la práctica médica ante las crecientes demandas reguladoras, la explosión del conocimiento clínico, las iniciativas de calidad y de tecnología de la información y un mercado laboral cada vez más estrecho. Las clínicas pequeñas pueden adaptarse a algunas de estas estrategias selectivamente. Según el asunto de que se trate, las clínicas pequeñas deberían plantear de modo diferente su enfoque para enfrentarse a los desafíos prácticos. Malpraxis médica: el bueno, el malo y el feo 101 KevinR.Loughlin El puntal de la práctica médica ha sido siempre la atención y la seguridad del paciente. Sin embargo, desde hace varias décadas se ha observado una erosión de la relación paciente-médico. Diversos factores han contribuido a la crisis permanente de la malpraxis médica que persiste en EE. UU. Existen tres objetivos sociales en los litigios por malpraxis: evitar las prácticas inseguras, compensar a las personas perjudicadas por negligencias e imponer justicia correctiva. Este artículo examina hasta qué punto el sistema actual alcanza tales metas. Índice alfabético 111

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11 Prefacio Socioeconomía de la atención sanitaria y práctica de la urología Kevin R. Loughlin, MD, MBA Editor Este es un número especial de Clínicas Urológicas de Norteamérica. Por primera vez, Clínicas ha dedicado un número no a una cuestión clínica, sino a la socioeconomía de la atención sanitaria. Resulta manifiesto que la economía de la atención sanitaria establece las bases de la práctica urológica de hoy y del mañana. Todos nuestros esfuerzos clínicos dependen de las realidades económicas del siglo XXI. Confiamos en que este número ayudará a esclarecer algunos de los retos a los que se enfrentan los pacientes, los médicos y la sociedad. Por primera vez, contamos con autores que, aunque médicos, pertenecen a especialidades distintas a la urología. Además, varios de los autores no pertenecen, en modo alguno, a la profesión médica. Entre estos profesionales no médicos figuran un economista y el anterior presidente de la Cámara de Representantes. Por último, es infrecuente que Clínicas incluya dedicatorias. Sin embargo, resulta pertinente dedicar este número a H. Logan Holtgrewe, quien tanto contribuyó a la urología clínica. He dividido este número en dos grandes secciones, «El paisaje de la atención sanitaria: marco general» y «Práctica urológica: cuestiones actuales y proyectos de futuro». En la primera sección se revisa la historia y los aspectos demográficos de la atención sanitaria y, aplicando este esquema, he invitado a varios autores para que aporten diferentes propuestas para la reforma de la atención sanitaria. Siguen a estas propuestas cuestiones más estrictamente urológicas, que comprenden la formación de residentes, la certificación y recertificación, la investigación urológica, la gestión práctica y el impacto de la malpraxis médica. KevinR.Loughlin,MD,MBA Department of Urology Brigham and Women s Hospital 45 Francis Street, ASB 11-3 Boston, MA Dirección electrónica: (K.R. Loughilin) Urol Clin N Am 36 (2009) xi r Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. clinicasdenorteamerica.com

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13 Dedicatoria Socioeconomía de la atención sanitaria y práctica de la urología H. Logan Holtgrewe Frannie Moore dijo una vez al hablar de Hartwell Harrison: «Hartwell Harrison es para la urología lo que John Milton para la lengua inglesa. No la inventó, simplemente la refinó y la perfeccionó». Lo mismo puede decirse de H. Logan Holtgrewe en cuanto a la práctica de la urología. Mucho antes de que la mayoría de los estadounidenses comprendieran la crisis inminente de la atención sanitaria, Logan estaba en primera línea en su intento por lograr un sistema en el que la atención del paciente fuera primordial y se fomentaran la calidad y la eficacia para crear el máximo valor. Una de las características genuinas del genio es la visión; por encima de todo, Logan fue un visionario. Promovió el Health Policy Council de la AUA y ejerció como Presidente de la AUA y de la Board of Urology. Fue también receptor de la máxima distinción de la AUA, el Premio Ramón Guiteras. Me supone un gran placer personal dedicar este número de Clínicas Urológicas de Norteamérica, que está dedicado a la socioeconomía de la atención sanitaria, a H. Logan Holtgrewe. Sirva de reconocimiento a la deuda que todos hemos contraído con él y del gran aprecio que nos merece. KevinR.Loughlin,MD,MBA Urol Clin N Am 36 (2009) xiii r Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. clinicasdenorteamerica.com

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