Fijación Externa Orthofix. Conceptos Básicos. Por el Dr. Anthony Goldberg MBBS, MRCS, MPharm, FFPM, y el Dr. John Scott MA, FRCS CONCEPTOS BASICOS

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1 CONCEPTOS BASICOS 1 Fijación Externa Orthofix Conceptos Básicos Por el Dr. Anthony Goldberg MBBS, MRCS, MPharm, FFPM, y el Dr. John Scott MA, FRCS SIEMPRE INNOVANDO

2 INDICE Nº de página LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FIJACION EXTERNA Consideraciones mecánicas en la reparación de fracturas Fijación externa precoz El concepto de Dinamización LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX EL CONCEPTO ORTHOFIX INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX En traumatismos Fracturas de huesos largos Fracturas articulares y periarticulares Fracturas pélvicas Fracturas de los huesos pequeños de la mano y el pie En ortopedia y reconstrucción de miembros Técnicas relacionadas con la manipulación de callo óseo Malunión Artrodesis (fusión articular) Artrodiatasis (distracción articulada) Corrección de tejido blando GAMA ORTHOFIX DE FIJADORES EXTERNOS Fijadores monolaterales Sistemas de aro TORNILLOS OSEOS ORTHOFIX: EL SISTEMA TORNILLO-HUESO Tornillos Orthofix estándar Tornillos Osteotite de Orthofix (con recubrimiento de hidroxiapatita) Tornillos óseos XCaliber de Orthofix EQUIPO AUXILIAR Sistema de fijación de Pequeños Fragmentos (SFF) Rejilla de alineación Fórceps de manipulación Dispositivo de corrección micrométrica Unidad de intercambio Cortadores de tornillos PLANIFICACION PREOPERATORIA TECNICAS QUIRURGICAS BASICAS Técnica de inserción de tornillos Técnica de inserción de agujas Realización de osteotomía TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Cuidado del emplazamiento del tornillo Soporte de carga y dinamización Seguimiento del paciente Extracción del fijador LIMPIEZA, DESINFECCION, ESTERILIZACION Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS REFERENCIAS MANUALES Y GUIAS DE REFERENCIA RAPIDA DE ORTHOFIX DE ESTA SERIE

3 LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FIJACION EXTERNA CONSIDERACIONES MECANICAS EN LA REPARACION DE FRACTURAS El distinguido cirujano y educador Alan Apley solía iniciar sus conferencias con la siguiente pregunta: Por qué sanan las fracturas? Tras una pausa adecuada, ofrecía la respuesta: Las fracturas sanan porque el hueso está roto! Puede que esto parezca una simplificación, pero es incuestionablemente cierto. La fractura de un hueso largo, como la tibia, desencadena una serie de hechos en el punto de fractura destinados a estabilizar la situación y a iniciar y establecer el proceso de reparación. Sin embargo, existen algunos requisitos previos para la curación de una fractura, que pueden resumirse de la manera siguiente (Kenwright y Richardson, 2000): Es necesaria la presencia de un hueso viable sin defectos importantes en el punto de la fractura. Los tejidos blandos circundantes deben estar adecuadamente vascularizados. No debe haber infección importante Las condiciones mecánicas deben ser las adecuadas para las distintas fases de la curación de la fractura. Las fases de la curación del hueso están claramente identificadas. Inmediatamente después de sufrida la lesión se produce la formación inicial de un hematoma en el punto de fractura. Éste se ve invadido por células inflamatorias y se organiza en un tejido granuloso que representa una reacción principal de formación de callo óseo. En esta fase inicial es importante que exista una cierta estabilidad para que se mantenga la integridad del hematoma. A continuación se genera un proceso de curación del hueso directa (principal) o indirecta (secundaria) o una combinación de los dos, dependiendo de las condiciones mecánicas predominantes. En la curación de hueso directa (principal), la osteona cruza la línea de fractura donde los fragmentos están en contacto directo. Este tipo de curación se produce a continuación de una estabilización muy rígida como la que aporta el uso de placa y tornillos, en la que prácticamente no existe movimiento entre los extremos de la fractura. El proceso de curación de hueso principal es sumamente lento y se produce sin la formación de callo óseo de ligación externo. En estas condiciones la recuperación de la resistencia normal del hueso se prolonga en exceso, puesto que depende de una remodelación final del mismo, que implica un proceso largo y muy paulatino. La consolidación de la unión puede requerir más de un año, y la repetición de fractura o la ostéolisis por efecto del tiempo son complicaciones reconocidas. La curación indirecta predomina cuando existe cierto grado de movimiento entre los extremos óseos, y en estas circunstancias, se forma un callo óseo externo de ligación que intenta reducir el movimiento entre los fragmentos. A medida que se desarrolla, esta envoltura callosa proporciona un soporte excelente y la curación de las fracturas de esta manera indirecta recupera rápidamente la resistencia al ir madurando el callo óseo externo. Entonces se produce la remodelación de un hueso que ya soporta la carga fisiológica. FIJACION EXTERNA PRECOZ En el pasado los cirujanos tendían a reservar la fijación esquelética externa para los tipos de fractura más graves, en especial los relacionados con daños generalizados en los tejidos blandos. Mayormente, esto se debía al tipo de equipo de que se disponía, que en aquellos tiempos era pesado y engorroso y su aplicación difícil y lenta. Además, se esperaba de esos primeros dispositivos de fijación externos que proporcionaran una rigidez similar a la de la fijación interna con placa y tornillos, que era el tratamiento preferido para las fracturas de huesos largos. Sin embargo, hasta la más rígida fijación externa siempre permite un movimiento mínimo. Se ha sugerido que la curación de hueso principal óptima no se consigue si el movimiento en el punto de fractura supera los 5 o 10 micrones. Aun con fijación externa muy rígida, dicho movimiento suele superar los 10 micrones y por lo tanto, con ese tipo de equipo, la curación de hueso principal no se produce. Por otra parte, los dispositivos originalmente disponibles no ofrecían un grado significativo de rigidez segura, lo cual, si bien era conveniente en las primeras fases de la curación de la fractura, no facilitaba la formación de callo óseo de ligación externa. La conclusión era que los dispositivos de fijación externa convencionales no estimulaban la curación de hueso principal ni la formación eficaz de callo óseo externo, y que su resultado era la prolongación del tiempo de curación general y una elevada incidencia de uniones fallidas. Estos aspectos, unidos al temor a la infección de la trayectoria de los clavos, generaban las lógicas reservas expresadas por muchos cirujanos respecto al uso de fijación esquelética externa. EL CONCEPTO DE DINAMIZACION Ahora está universalmente reconocido que es necesario cierto grado de movimiento para la formación del callo óseo externo. En las fracturas femorales tratadas con tracción sin tablilla (como se hacía en el pasado), en el punto de la fractura se producían macromovimientos en los primeros días a continuación de la lesión (Lippert 1974) y estos se asociaban con la producción de cantidades ingentes de callo óseo externo. También es conocido que las fracturas tratadas con escayola se mueven considerablemente en los primeros días tras la lesión y que las fracturas de tibia tratadas de este modo, en combinación con el soporte de peso temprano, suelen curar con una sustancial formación de callo óseo (Sarmiento et al 1989). Es conveniente mencionar, además, que en las situaciones de fractura con micromovimiento temprano cíclico y continuo, como en el caso de las fracturas de costilla sujetas a los altibajos del movimiento respiratorio, se produce una abundante formación de callo óseo externo. Por el contrario, cuando la fijación externa se aplica en combinación con la fijación interna, o cuando se emplea fijación interna con placa y tornillos, se inhibe el movimiento entre los fragmentos óseos y la formación de callo óseo externo se reduce o elimina por completo. Tal como ya ha quedado dicho, la fijación externa en sí suele ser lo bastante rígida como para conferir una resistencia suficiente para mantener la reducción en fracturas de huesos largos y prevenir el desarrollo de malunión. Esta rigidez tiende a neutralizar el estímulo natural de crecimiento y desarrollo del callo óseo. Sin embargo, como veremos después, la fijación externa sí ofrece oportunidades para la aplicación de cargas controladas en el punto de fractura. Esta posibilidad fue reconocida por Giovanni De Bastiani, originalmente profesor de fisiología en la Universidad de Padua, y después profesor de ortopedia en la Universidad de Verona. La denominó dinamización. Inicialmente, De Bastiani utilizó el término dinamización para describir la transferencia de una carga progresiva al punto de fractura en un momento determinado del ciclo de curación. Actualmente existe un compendio de tareas experimentales que indica que los distintos tipos de movimiento aplicado son especialmente beneficiosos en distintas fases del proceso de curación, y que el término dinamización debería extenderse a todos ellos. Los dos tipos principales de movimiento que se enmarcan en dicha categoría son: Micromovimiento cíclico Carga progresiva 1

4 LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FIJACION EXTERNA Micromovimiento cíclico En un estudio experimental realizado con tibias de oveja, se demostró que la aplicación de pequeñas cantidades de micromovimiento en una fase inicial, a continuación de la osteotomía, estimulaba la formación de callo óseo externo (Goodship y Kenwright 1985). Para este estudio se utilizaron periodos breves de movimiento axial cíclico (500 ciclos con 30% de esfuerzo, en periodos diarios de 17 minutos), iniciados poco tiempo después de producida la lesión. En este y otros estudios se ha comprobado la importancia decisiva que tienen la cantidad de esfuerzo aplicado y el tiempo de aplicación del micromovimiento cíclico. Respecto al grado de esfuerzo aplicado, mientras que con un 30% se lograba el resultado buscado con estimulación de la formación de callo óseo, con niveles muy elevados (60%) o demasiado bajos (5%) se inhibía la curación. En cuanto al momento de la aplicación de micromovimiento, si se retrasaba hasta 6 semanas después de la osteotomía, se inhibía la curación. La contribución importante del micromovimiento cíclico al proceso general de curación se ha demostrado de manera irrefutable en un estudio clínico (Kenwright et al 1991). En dicho estudio participaron 82 pacientes con fractura tibial, de los que a la mitad se les asignó aleatoriamente un fijador externo rígido y a la otra mitad un fijador capaz de suministrar micromovimiento cíclico desde el 7º día posterior a la fractura. Como puede observarse en el gráfico siguiente, las fracturas sometidas a micromovimiento cíclico precoz tuvieron una curación significativamente más rápida que las que se trataron con fijador rígido. 2

5 LA CURACION DEL HUESO Y EL PAPEL DE LA FIJACION EXTERNA Carga progresiva Se ha demostrado también que el colapso controlado del callo óseo en el punto de fractura conduce a una rápida recuperación de la resistencia ósea en grupos de fracturas experimentales tratadas con fijación esquelética externa. Como se ha dicho antes, esta técnica se describió inicialmente como dinamización en la literatura científica, pero es radicalmente distinta del micromovimiento cíclico precoz controlado que se ha tratado en la sección anterior. El cierre del punto de fractura es resultado de la carga progresiva, y una vez que la ligación del callo óseo calcificado se hace visible a través del punto de fractura, se produce un descenso rápido del micromovimiento cíclico (Richardson et al 1995). Esta reducción del micromovimiento es lo que permite la supervivencia del osteoblasto en el punto de fractura. Así pues, la carga progresiva contribuye a la maduración del callo óseo externo. Se despeja la vía para la calcificación total del callo óseo y se pone en marcha la tercera fase del proceso de curación. LAS FASES DE LA CURACION DEL HUESO Formación del callo óseo Estímulo: micromovimiento cíclico Si bien las condiciones mecánicas ideales para la remodelación siguen sin conocerse del todo, al parecer es necesaria cierta carga para que el proceso se desarrolle con eficacia, recuperando las propiedades mecánicas normales del hueso. Maduración del callo óseo Estímulo: carga progresiva Rigidez de la fractura Inflamación Requisito: estabilidad Tiempo 3

6 LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX El fijador axial dinámico original de Orthofix (serie 10000), al que suele denominarse FAD, fue diseñado por De Bastiani para permitir la liberación de fuerzas axiales en el bastidor externo en un momento adecuado del ciclo de curación, transfiriendo una carga progresiva al punto de fractura. Esto se logró mediante la construcción de la unidad o cilindro del fijador en dos piezas, una de las cuales podía deslizarse en sentido axial respecto de la otra. Los dos componentes de la unidad se unieron mediante una tuerca de sujeción central de la unidad, que formaba un solo cuerpo rígido después de la aplicación inicial del bastidor, manteniéndose esta situación hasta que se tomaba la decisión de dinamizar la fractura. De Bastiani recomendó que dicha dinamización se llevara a cabo una vez detectada la formación inicial del callo óseo. Su formación como fisiólogo le indicaba que las fuerzas naturales deberían ser beneficiosas una vez que se estuviera formando el callo óseo. Normalmente, la presencia del callo óseo se hacía visible entre 2 y 6 semanas después de la aplicación. Como se ha dicho, aunque esta técnica apareció en la literatura científica como dinamización, se trataba en realidad de un proceso de carga progresiva en el punto de fractura, con el cierre de la separación de la fractura. 4

7 LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX En algunas fracturas muy conminutas, el temor de un colapso de fractura grave con acortamiento importante impidió que dichas fracturas se dinamizaran, a pesar de que los rayos X evidenciaban la presencia de callo óseo en el punto de fractura. Con el objeto de que ese tipo de fracturas pudiera someterse a movimiento sin temor de colapso, se desarrolló el dispositivo denominado Dyna-Ring. Este anillo con almohadilla de silicona podía fijarse al vástago macho de la unidad del fijador, 2 mm por debajo del borde del componente hembra. Ahora, con la tuerca de sujeción central de la unidad aflojada, con la carga de peso se producían no más de 2 mm de movimiento del fijador, generándose estímulo sin crear colapso. Los resultados iniciales que se lograron con el fijador axial dinámico fueron muy alentadores y se asociaron con una baja incidencia de infección de la trayectoria de los clavos y una reducida tasa de uniones fallidas (De Bastiani et al 1984; Foxworthy y Pringle 1995; Wallace y Howard 1993). Ahora que sabemos que el micromovimiento cíclico es decisivo en las fases iniciales de la curación de fracturas, así como la carga progresiva posterior, por qué era el fijador axial dinámico original de Orthofix tan eficaz, si no suministraba micromovimiento cíclico precoz? La respuesta es muy sencilla. En efecto, suministraba micromovimiento cíclico precoz además de carga progresiva posterior. Esto sucedía porque a los pacientes, en cuanto estaban en condiciones de hacerlo, por lo general no más de una semana después de aplicársele el bastidor, se les aconsejaba que soportaran peso parcial con el bastidor cerrado. Este modo de aplicación de peso provocaba una flexión mínima de las espigas de tornillo, que recuperaban su estado anterior rígido en cuanto se retiraba el peso del miembro afectado al separarse el pie del suelo. Al caminar con el fijador cerrado se suministraba un micromovimiento cíclico efectivo al punto de fractura. 5

8 LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX Desarrollo del fijador ProCallus Al profundizar en el conocimiento del concepto de dinamización y sus componentes, se fue haciendo patente que el diseño del fijador axial dinámico podía mejorarse. Se incorporaron cambios para permitir que el micromovimiento cíclico se aplicara en un momento anterior del ciclo de curación, es decir, antes incluso de que el paciente estuviera en condiciones de soportar peso parcialmente, así como para suministrar una forma más fiable y uniforme del micromovimiento cíclico. Surgió así el nuevo fijador Orthofix ProCallus. Aunque el cilindro sigue constando de dos componentes, ahora se desliza uno contra otro por una ranura, en lugar de encajar uno dentro del otro. Se reduce así la posibilidad de bloqueo cuando se afloja la tuerca de sujeción central de la unidad para permitir la carga progresiva. Se ha incorporado un mecanismo de micromovimiento activado por muelle, capaz de funcionar con la tuerca de sujección central de la unidad apretada. La base del actuador encaja en las levas del fijador. Con la tuerca de sujección de micromovimiento aflojada y el actuador en posición, al desplazar la palanca del actuador hacia atrás y hacia adelante, extendiéndola por completo, se obtiene un resultado de 2 mm de micromovimiento cíclico controlado en la unidad del fijador. El grado de movimiento en el punto de fractura dependerá de la rigidez del sistema (es decir, del número de tornillos, el hueso o la distancia del fijador) y de la resistencia del callo óseo y del tejido blando. De este modo, ahora puede aplicarse micromovimiento cíclico diario al punto de fractura en una fase muy temprana, cuando el paciente todavía se encuentra en cama y sin capacidad para soportar peso. Una vez que el paciente está en condiciones de soportar peso, el actuador se retira de manera definitiva, y con la tuerca de fijación de micromovimiento aflojada y la tuerca de fijación central de la unidad todavía apretada, el soporte de peso en sí proporciona un micromovimiento cíclico efectivo en el punto de fractura sin generar el riesgo de colapso de la fractura. Cuando se desea aplicar carga progresiva al punto de fractura, esto se obtiene mediante el aflojamiento de la tuerca de fijación central de la unidad. 6

9 LA DINAMIZACION DE ORTHOFIX A continuación se indica el protocolo recomendado para el uso del fijador ProCallus: Protocolo para la dinamización en fases DISEÑADO PARA PROPORCIONAR UN ESTIMULO OPTIMO AL DESARROLLO DEL CALLO OSEO EN LAS FASES CRUCIALES DEL CICLO DE CURACION Tiempo desde la lesión Fase de curación Requisitos fisiológicos Modo de fijador Días 1 a 7 Inflamación: Paciente en cama o sin capacidad para soporte de peso Estabilidad Tuerca de sujección central de la unidad APRETADA Tuerca de sujección de micromovimiento APRETADA Formación del callo óseo: Micromovimiento cíclico Tuerca de sujección central de la unidad APRETADA Tuerca de sujección de micromovimiento AFLOJADA Se inicia entre el 1º y el 7º día y se mantiene hasta la semana 3ª-6ª (a) El paciente no soporta peso o lo hace parcialmente hasta 20 kg (b) Soporte de peso parcial de 20 kg o más, hasta peso completo Administración activa mediante el actuador Con soporte de peso El actuador se utiliza 10 minutos al día (un ciclo completo cada 2 segundos) durante 2-3 semanas, o hasta soporte de peso parcial de 20 kg. EL ACTUADOR DEBE RETIRARSE DESPUÉS DE CADA SESIÓN DE TRATAMIENTO El actuador deja de usarse cuando el paciente soporta 20 kg y en este punto debe retirarse definitivamente. De la semana 3ª-6ª en adelante Maduración del callo óseo: Evidencia clínica de estabilidad de la fractura: soporte de peso parcial de 20 kg, hasta soporte de peso completo Carga progresiva Tuerca de sujección central de la unidad AFLOJADA Dinamización con el fijador XCaliber El fijador XCaliber se suministra con una unidad de compresióndistracción estática o dinámica. La unidad estática sólo permite la simple compresión o distracción de la fractura. La unidad dinámica está activada por muelle y cuando el paciente soporta peso con la tuerca de sujección central de la unidad apretada, se aplica micromovimiento cíclico al punto de fractura. A continuación podrá aplicarse carga progresiva a la fractura en el momento adecuado, mediante la eliminación de la unidad de compresión-distracción. 7

10 EL CONCEPTO ORTHOFIX El desarrollo y perfeccionamiento del sistema de fijación externa Orthofix antes descrito ilustra el Concepto Orthofix básico que ha regido el diseño y desarrollo de todos sus productos. Para decirlo en una sola frase, puede definirse como respeto y mejora del proceso fisiológico natural de la curación de fracturas. A continuación se explica la manera de lograrlo: Perturbación mínima el punto de fractura y excelente estabilidad en el periodo inicial posterior a la fractura Los tornillos se colocan en un lado del hueso y bastante alejados del punto de fractura. El dispositivo Orthofix proporciona un grado de rigidez comparable al del fijador de bastidor doble Hoffmann-Vidal (Aro y Chao 2000), con control de la flexión lateral y de las fuerzas de par durante la fase inicial del tratamiento. Dicha estabilidad procede en parte de la alineación de la unidad del fijador con el eje largo del hueso sujeto a tratamiento, en parte de la rigidez propia del dispositivo y los tornillos y en parte como resultado de la geometría de los tornillos. La posibilidad de sujetar la unidad en modo rígido, permitiendo la movilización y soporte de peso precoces, favorece el metabolismo del hueso. El resultado neto es que se permite la organización del hematoma para que evolucione en las mejores condiciones posibles y se favorece la formación inicial del anillo de callo óseo externo. Estimulación de la generación de callo óseo de ligación externa y su maduración posterior, mediante la aplicación de estímulos mecánicos efectivos en el punto de fractura en momentos adecuados del ciclo de curación La reducción de complicaciones mediante la comprensión y el respeto de la biología ósea Los mayores problemas de la fijación externa, que le han impedido sustituir a la fijación interna en muchos casos, son la infección de la trayectoria de los clavos y el aflojamiento de estos. El diseño de los tornillos Orthofix es un elemento esencial del sistema y desempeña un papel importante en la prevención de problemas asociados con los clavos. Este asunto se trata por separado más abajo. Curva de aprendizaje más breve: facilidad de aplicación, facilidad de extracción Por último, es necesario mencionar la facilidad y rapidez con que puede aplicarse y retirarse el dispositivo Orthofix. Esto tiene especial relevancia en las situaciones que se viven en la sala de urgencias, donde suelen presentarse casos de traumatismo múltiple. El fijador ProCallus se aplica en cuestión de minutos (una media de 20 a 30 minutos tras familiarizarse con la técnica), lo cual representa un periodo de anestesia más breve para los pacientes con lesiones graves. Dado que los tornillos son cónicos, pueden extraerse con facilidad en un procedimiento de paciente ambulatorio sin necesidad de anestesia general ni local. 8

11 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX EN TRAUMATISMOS 1. Fracturas de huesos largos Aunque la fijación externa se desarrolló inicialmente como un tratamiento habitual para las fracturas de huesos largos de los miembros superiores e inferiores, son pocos los que ahora lo considerarían el tratamiento más adecuado para el tratamiento de fracturas sencillas de tibia o fémur. Para estos casos, el procedimiento unánimemente considerado como habitual es el uso de clavos intramedulares. Puesto que la fijación externa no interfiere en el punto de fractura, se recomendaba, y se sigue recomendando en muchos casos, su utilización en fracturas abiertas de la tibia y el fémur. Incluso en estos casos, el uso de clavos intramedulares se ha ido haciendo más frecuente en los últimos años y se suele emplear para tratar fracturas abiertas de grado 2 con resultados aceptables. Sin embargo, el tratamiento de las fracturas abiertas de grado 3 sigue siendo, mayormente, terreno para la fijación externa. El uso de clavo intramedular en fracturas de tibia no siempre produce un resultado óptimo, por la elevada incidencia de dolor e incapacidad residuales crónicos de la rodilla de que se ha informado en la literatura médica (Court-Brown et al 1997; Dogra et al 2002; Skoog et al 2001; Wallace y Howard 1993). No obstante, el aporte más significativo de la fijación externa en general, y de la fijación externa Orthofix en particular en la estabilización de traumatismos, es el tratamiento de pacientes de politraumatismo con fracturas femorales. En estos casos, la clave es la celeridad, ya que es bien conocido que si las fracturas femorales de dichos pacientes no se estabilizan en las primeras 24 horas desde que se produce la lesión, las tasas de mortalidad y morbilidad son muy altas. La rapidez con que puede aplicarse un fijador Orthofix en tales circunstancias ha tenido un claro impacto en las tasas de supervivencia de los casos de politraumatismo (Brug et al 2000). 2. Fracturas articulares y periarticulares La reducción abierta y fijación interna (ORIF: Open Reduction and Internal Fixation) con placas y tornillos sigue siendo una práctica extendida en el tratamiento de fracturas en o cerca de articulaciones. En las fracturas de alta energía esta solución ha estado afectada con frecuencia por el desarrollo de infección profunda y necrosis de los tejidos superpuestos al dispositivo, con el resultado, en algunas ocasiones, de la amputación del miembro afectado. Esta es una situación totalmente inaceptable y existe en la actualidad una marcada inclinación hacia el uso de técnicas mínimamente invasivas para la recuperación anatómica de la articulación, unida a una estabilidad excelente y a la opción de una movilización precoz de la articulación. La fijación externa monolateral de Orthofix proporciona todas esas ventajas mediante accesorios modulares para la gama estándar de dispositivos, junto con el sistema de fijación de fragmentos de Orthofix (véase p. 45), que permite la reconstrucción percutánea de la superficie de las articulaciones. Dado que la ligación de las articulaciones no suele ser necesaria, la función de éstas se puede mantener con frecuencia a lo largo de todo el periodo de tratamiento. En los casos en que se hace inevitable la ligación de las articulaciones, como en las fracturas muy conminutas de la tibia distal, la muñeca o el codo, es posible abrir los dispositivos para permitir el movimiento controlado de la articulación en el momento adecuado del programa de tratamiento. Dichas fracturas también pueden tratarse mediante el fijador de anillo Sheffield de Orthofix, utilizado junto con el sistema de fijación de fragmentos, en los casos para los que se indique. 3. Fracturas pélvicas Las situaciones de fractura pélvica representan riesgo de mortalidad. Ante la presencia de inestabilidad anterior, con independencia de que esté acompañada o no por inestabilidad posterior, es necesario lograr la estabilización anterior con la máxima celeridad, para reducir el volumen pélvico y contener la hemorragia. El sistema de unión Orthofix se desarrolló para la aplicación rápida en tales circunstancias (véase el Manual 8, Aplicaciónes Pelvicas ). 4. Fracturas de los huesos pequeños de la mano y el pie Las fracturas metacarpianas y metatarsianas y las falanges de manos y pies son especialmente fáciles de tratar con la gama de minidispositivos Orthofix diseñada de manera específica para este fin (véase el Manual 9, Tratamiento de fracturas y deformidades en pequeños huesos ). 9

12 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX EN ORTOPEDIA Y RECONSTRUCCIÓN DE MIEMBROS 1. Técnicas relacionadas con la manipulación de callo óseo Cuando un hueso se fractura de manera artificial e intencionada, el punto de fractura (osteotomía) forma un callo al avanzar el proceso de curación, y este callo plástico y en desarrollo puede manipularse para lograr diversos objetivos. Los fijadores externos Orthofix pueden emplearse para alargar la masa de callo (y por lo tanto el hueso) mediante un proceso de distracción lenta y simétrica (callotasis), o por distracción lenta y asimétrica (hemicallotasis), para corregir una deformidad. Estos procedimientos abren oportunidades a la cirugía de varios niveles. De este modo, el alargamiento de un miembro puede realizarse a dos niveles de manera simultánea (alargamiento bifocal). Cuando existe un defecto óseo en el eje de un hueso largo, la técnica de callotasis suele evitar la necesidad de un autoinjerto óseo amplio, con la consiguiente morbilidad en el punto del donante y la incertidumbre sobre un desenlace óptimo. En su lugar, se puede realizar una osteotomía en un punto conveniente del hueso (preferentemente en la zona metafisaria) y, una vez que se haya iniciado la formación del callo óseo en el punto de la osteotomía, desplazar lentamente un segmento de hueso separado por la osteotomía en la dirección adecuada para rellenar el espacio, detrás del cual se formará callo. Esta técnica se denomina transporte óseo. 10

13 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX Si la separación no es muy grande, se puede cerrar de inmediato mediante operación, con el resultado de un miembro más corto. La longitud podrá restaurarse posteriormente, a continuación de la osteotomía y la callotasis en un punto distante del miembro (Procedimiento de compresión-distracción - Saleh y Rees 1995). Cuando existe daño óseo asociado con una pérdida importante de tejido blando, los injertos de hueso, acompañados de la transferencia de colgajo muscular e injerto de piel amplios, con frecuencia producen un resultado final que es cosméticamente inaceptable. Esto puede evitarse mediante la resección de un segmento óseo situado inmediatamente debajo de la ausencia de tejido blando, con el cierre de la ausencia ósea resultante. Parte del hueso retirado puede estar enfermo, aunque el método también puede requerir la remoción de parte de hueso sano. Esto se debe a que la cantidad de hueso extirpado debe ser suficiente para permitir que los tejidos blandos restantes cubran la ausencia sin necesidad de importar tejidos desde otros puntos. A continuación se puede devolver la longitud original al miembro acortado mediante osteotomía y callotasis en un punto distante (Giebel 1991, 1992). 11

14 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX Al aplicar las técnicas de manipulación de callo óseo, es necesario observar ciertos principios para asegurar un resultado positivo: PERIODO DE ESPERA Se deberá observar un periodo de espera adecuado tras la ejecución de la osteotomía, para asegurar la formación de callo óseo suficiente en la abertura formada por la osteotomía, antes de iniciar la distracción. VELOCIDAD DE DISTRACCIÓN La velocidad de distracción de callo óseo es determinante, y cuando se realice en un solo punto, será de 1 mm por día en el hueso, normalmente a un ritmo de 0,25 mm cada 6 horas. La geometría del bastidor determinará la velocidad real de distracción en el fijador para lograr el objetivo indicado. La calidad del callo óseo deberá monitorizarse atentamente mediante rayos X en serie y puede ser necesario ajustar la velocidad de distracción en función de lo observado. PERIODO DE NEUTRALIZACIÓN Una vez que se ha logrado la longitud deseada, o se ha finalizado el transporte, se observa un periodo de neutralización de una duración aproximada al de distracción, en el que se mantiene la longitud de la columna de callo óseo en situación estable hasta que se haya producido la consolidación ósea. Todos estos conceptos se tratan con la debida profundidad en los manuales respectivos. DINAMIZACIÓN Deben ser evidentes tres cortezas completas (es decir, tres de cuatro, si se toman en cuenta una vista AP y una oblicua), antes de iniciar la dinamización. No obstante, si se utiliza el sistema Dyna-Ring, la dinamización puede comenzar en una fase anterior, ya que prevendrá el colapso del segmento recién formado. Muchos cirujanos utilizan ahora Dyna-Ring en cuanto se completa la distracción. 12

15 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX 2. Malunión Se ha comprobado que la fijación externa Orthofix tiene una amplia variedad de aplicaciones en el tratamiento de todo tipo de maluniones, hipertrofias, atrofias e infecciones. Para cualquier forma de malunión se aplican los principios generales del tratamiento, que son: Realineación Estabilización Estimulación Los bastidores monolaterales pueden utilizarse para la realineación de maluniones anguladas en las que la corrección inmediata en la mesa puede realizarse sin riesgo. En tal caso, es posible utilizar articulaciones esféricas para el procedimiento de corrección (A) o, si se utiliza el sistema de reconstrucción de miembros, se pueden emplear plantillas de corrección aguda (B) (véase el Manual 11, Sistema de reconstrucción de miembros- parte B: Corrección de deformidades ). Cuando exista riesgo de secuelas neurológicas con la corrección inmediata, como el daño del nervio peroneal durante la corrección de una tibia en valgus, se indica la corrección progresiva de la angulación, que puede lograrse a continuación de la cirugía con el sistema de aro Sheffield (C) (véase el Manual 12, Sistema de Fijación Híbrida - parte C: El Fijador Híbrido Sheffield: Reconstrucción de miembros y traumatismos complejos ). Los bastidores Orthofix ofrecen un medio excelente para la estabilización a continuación de la realineación. Dado que los tornillos o agujas se insertan bastante alejados del punto de fractura, son lo más adecuado en los casos de infección en los que otras formas de estabilización, como una placa o un clavo intramedular, estarían contraindicados. Permiten además el control de la fractura mediante compresión, neutralización o distracción (ligamentotaxis). No es infrecuente la asociación de un defecto óseo con el tratamiento de una malunión, por ejemplo, cuando se ha extraído el hueso infectado, o en el caso de pseudoartrosis congénita o de extirpación de tumor. En tales casos, el injerto óseo ya puede evitarse, muchas veces, con la técnica de transporte óseo, que puede efectuarse mediante el sistema de reconstrucción de miembros o el sistema de anillo Sheffield (véase el Manual 11, El sistema de reconstrucciones de miembros - parte B: Corrección de deformidades y el Manual 12, Sistema de Fijación Híbrida - parte C: El Fijador Híbrido Sheffield: Reconstrucción de miembros y traumatismos complejos ). Los bastidores monolaterales Orthofix permiten la conversión de fijación rígida a dinámica o elástica y proporcionan un medio potente de estimulación mecánica cuando está indicada, al tiempo que la estabilidad propia de todos los bastidores se complementa con otras formas de estimulación posibles, como el injerto óseo o la estimulación eléctrica. Se observa así que, en muchos casos de unión fallida, la fijación externa Orthofix puede proporcionar todos los elementos para un programa de tratamiento definitivo. 13

16 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX 3. Artrodesis (fusión articular) La artrodesis es un procedimiento poco habitual en el tratamiento de rodilla o cadera debido al excelente resultado que suele ofrecer la artroplastia primaria e incluso secundaria. Por lo tanto, suele emplearse como último recurso para dichas articulaciones cuando no hay otras opciones disponibles. Sin embargo, suele ser un procedimiento que se aplica con mayor frecuencia en el tobillo, donde el resultado de la artroplastia ha sido generalmente decepcionante. Cuando se considera el uso de artrodesis de rodilla,como en el caso de un gran traumatismo con pérdida ósea, o a continuación de la extracción de una prótesis articular, se puede conseguir la compresión entre superficies opuestas con el uso de un fijador externo monolateral Orthofix o el sistema de anillo Sheffield. Es posible utilizar un solo fijador ProCallus en posición delantera (A), o dos fijadores, uno delantero y otro lateral, o un sistema de anillo Sheffield de sólo tornillos (B). Con cualquiera de los tipos de bastidor, es posible la estabilización y la artrodesis en una posición de 15º de flexión. Para la cadera se indica la fijación monolateral, que se puede llevar a cabo sin dificultad con un fijador ProCallus y el cabezal para traumatismo Garches como dispositivo modular. Se insertan tres tornillos a través del cabezal en la pelvis, y tres en el fémur proximal a través de un cabezal recto estándar ProCallus (C). Si se piensa utilizar fusión junto con alargamiento femoral, se puede fijar el cabezal para traumatismo Garches al sistema de reconstrucción de miembros (D). 14

17 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX En el tratamiento de tobillo, la artrodesis es un método aceptado para los casos de artritis grave y debilitante. La artrodesis de compresión puede lograrse con fijación interna o externa, pero se ha informado de tasas de hasta el 26% de uniones fallidas con el uso de técnicas internas que incluyen la reducción abierta y la inserción de placas (Holt et al 1991; Kirkpatrick et al 1991; Mears et al 1991). Además, la fijación interna está contraindicada ante la presencia de infección. En tal caso, como en el de rodilla, puede utilizarse fijación monolateral o de anillo. Si existe buena calidad ósea, se puede emplear ProCallus en posición medial con un cabezal Torbay Garches o cabezal en T en posición distal. Los tornillos distales se insertan en el talón para la fusión tibiotalar, o en el talón y el calcáneo para la doble fusión subtalar/tibio-talar (E). Si la calidad ósea es deficiente y la anatomía de la zona se encuentra distorsionada, la fijación circular con el fijador de anillo Sheffield extendida hasta el pie ofrece un soporte uniforme y de largo plazo. Se precisa una exposición articular y un descombrado limitados, y es posible el ajuste postoperatorio de la alineación. El bastidor puede ampliarse proximalmente con la osteotomía adicional de la tibia y la fíbula para corregir cualquier discrepancia de longitud (F). 15

18 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX 4. Artrodiatasis (distracción articulada) La artrodiatasis es una técnica exclusiva de la fijación externa. Desarrollada inicialmente para el tratamiento conservador de la osteoartritis de cadera, permite la liberación de carga de las fuerzas del cuerpo y/o músculo y la distracción de un espacio articular con un fijador externo, al tiempo que preserva o restablece el movimiento de la articulación en un plano mediante la adición de una bisagra. Estas medidas están diseñadas para restaurar la circulación sinovial y estimular la reparación del cartílago articular. Se han descrito resultados positivos con el uso de fijación externa Orthofix para la artrodiatasis de cadera (Aldegheri et al 1994). En este caso se utiliza el fijador ProCallus junto con la unidad articulada para la cadera y un cabezal en T (A) o cabezal para traumatismo Garches (B) para los tornillos pélvicos. (Para obtener información completa acerca de la técnica operatoria de la cadera, consulte el Manual 4, Artrodiastasis - Distracción articular con el cuerpo articulado ). La distracción articulada puede emplearse para corregir la contractura de la articulación de la rodilla y el tobillo. En la imagen lateral se observa un fijador de anillo Sheffield utilizado para dicho fin en la rodilla (C). Las bisagras se colocan en posición ligeramente anterior al centro de rotación de la rodilla, y la corrección se consigue con un motor posterior después de una distracción articular de 3 a 5 mm. En el tobillo la técnica se utiliza con el fijador de anillo Sheffield para la corrección de deformidades de tipo equinovaro y cavo varo. Se utiliza un sistema de empuje entre tibia y talón y entre el talón y la parte delantera del pie para distraer las articulaciones y conseguir una corrección parcial, después de la cual se cambian los motores y bisagras para estirar el pie. Para ver una descripción completa de la técnica quirúrgica, consulte el Manual 12, Sistema de Fijación Híbrida - parte C: El Fijador Híbrido Sheffield: Reconstrucción de miembros y traumatismos complejos. 16

19 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX Se ha descrito el uso de la técnica en el tobillo asociada con fijación externa monolateral Orthofix de fracturas en los casos graves de pilón tibial (Bonar y Marsh 1993, 1994; Marsh 2000). En este caso se utilizará durante la cirugía para distraer el talón de la unión de tobillo para contribuir a la reducción de la tibia distal. La distracción se reduce normalmente después de esta acción. El conjunto utilizado puede ser un fijador ProCallus con el cabezal de tobillo radiotransparente, o el fijador de tobillo XCaliber (D) que se muestra en la figura. La distracción del espacio articular se consigue en cualquiera de estos casos mediante la unidad de compresión-distracción. 17

20 INDICACIONES CLINICAS DEL USO DE FIJACION EXTERNA ORTHOFIX También se ha descrito el uso de la técnica en la extremidad superior. En tal caso el objetivo fundamental es el tratamiento de la rigidez articular del codo, la muñeca y las articulaciones de la mano (Pennig 2000). En el codo se utiliza el fijador de codo Orthofix para alargar los ligamentos acortados y la cápsula fibrótica, y para desimpactar las superficies articulares húmero-ulnar y húmero-radial antes de la movilización (E). Para la muñeca rígida se utiliza el fijador dinámico de muñeca Pennig, con un módulo de compresión-distracción en el lado metacarpiano y un módulo deslizante en el lado radial (F). Con el fijador aplicado, la distracción puede realizarse normalmente de manera intraoperatoria, con el objeto de conseguir un espacio articular de una anchura que será el doble de la normal. La redistracción puede efectuarse al cabo de unos pocos días y la articulación se moviliza abriendo la articulación esférica distal. 18

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