Tesina Máster Globalización, Desarrollo y Cooperación

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1 Tesina Máster Globalización, Desarrollo y Cooperación Papel del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA) en los conflictos bélicos. Estudio de caso: República Democrática del Congo. Montserrat Sala Fundació Món 3. Observatori Solidaritat Universitat de Barcelona Juliol,

2 INTRODUCCIÓN Desde el principio de la historia el objetivo de las guerras ha sido conquistar los territorios pertenecientes a otros con el fin de asegurar la supervivencia o mejorar las condiciones de vida de la población -más tierra, más agua y más alimentos-, o simplemente defenderse de los grupos humanos enemigos. Con el paso de los siglos estos objetivos se han ido sofisticando y alejando de la satisfacción de las necesidades básicas, y han ido emergiendo en el panorama mundial otros fines más complejos. Las guerras se emprenden para mantener el poder, para controlar los recursos naturales o por intereses geoestratégicos, que en el contexto de la globalización, frecuentemente están físicamente alejados del país que inicia el conflicto. En la base de estos procesos violentos, en la gran mayoría de ocasiones, subyacen claros motivos económicos. Algo persiste inmutable en las guerras. Indefectiblemente hay violencia, vencedores y vencidos. Sin embargo algunas cosas son nuevas, el patrón de las víctimas, - población civil- y el uso de armas no convencionales, -gérmenes y material biológicocomo armas de destrucción masiva, emergen en la escena de los conflictos bélicos mundiales a partir de la segunda mitad del siglo XX. El objetivo de este estudio es doble. En primer lugar analizar el papel que un virus letal, como es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-SIDA), tiene como arma de guerra y su influencia tanto en los supervivientes de un conflicto como en la desestructuración social de un país, a la vez que conocer como la propia guerra modifica la historia natural de la diseminación de la pandemia; y en segundo lugar reflexionar acerca de la interrelación entre la violencia de género en la guerra y el uso voluntario del virus como arma letal. Se contextualiza el análisis en el África subsahariana central, en la zona de los Grandes Lagos, y más concretamente en la República Democrática del Congo (Congo Kinshasa, RDC), país con una tasa de infección por VIH relativamente baja, en comparación con los países de su entorno, antes del estallido de sus recientes conflictos armados. 2

3 GUIÓN INTRODUCCIÓN. Capítulo 1 -Patrón de las nuevas guerras Capítulo 2 -Violencia de género en la guerra. Violación como arma. Capítulo 3 -Uso de la infección por VIH-SIDA como arma de guerra.papel del propio virus (3.1).Factores de los conflictos (3.2).Influencia del SIDA en la desestructuración social (3.3) ESTUDIO DE CASO Capitulo 4 -Patrón de las nuevas guerras en África Subsahariana Capitulo 5 -Contextualización en la República Democrática del Congo (RDC).Historia reciente y descripción de las facciones en conflicto (5.1).Descripción de la violencia sexual y los crímenes de guerra (5.2).Situación actual de la pandemia del SIDA en RDC (5.3) SOLUCIONES * Capítulo 6. -Soluciones: papel de la sociedad civil, sobre todo mujeres en la solución del conflicto CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA Y ANEJOS 3

4 ABREVIATURAS: ACNUR/UNHCR: Organización de las Naciones Unidas para los Refugiados y desplazados AFDL: Alianza Democrática para el Congo-Zaire AI: Amnistía Internacional ARV: Antiretroviral (Tratamiento) CEDAW: Convención para la eliminación de las formas de discriminación contra las mujeres. CD4: Linfocitos responsables de la inmunidad celular CNR: Consejo Nacional de Resistencia CRC: Convención de los Derechos de los Niños CRFs: Formas circulantes recombinantes DNA: Ácido desoxiribonucleico RDC: República Democrática del Congo FMI: Fondo Monetario Internacional FNI: Frente Nacionalista Integracionista HRW: Human Rights Watch ICCPR: Convenio sobre Derechos Civiles y Políticos MSF: Médicos sin Fronteras ONG/ONGDs: Organizaciones no Gubernamentales/de Desarrollo RNA: Ácido ribonucleico SADC: Comunidad Sudafricana para el Desarrollo SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Siglas de los combatientes: Ver Anexo 3 UE: Unión Europea UN: Naciones Unidas UNAIDS/ONUSIDA: Asociación de las Naciones Unidas para el control del SIDA UNITAS: Rebeldes de Angola VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana WB: Banco Mundial WCASV: Coalición de Mujeres contra la Violencia Sexual 4

5 Capitulo 1 PATRÓN DE LAS NUEVAS GUERRAS (1) Hoy día existen pocos conflictos armados en los que luchen ejércitos profesionales de dos naciones. La mayoría de las guerras ocurren en un mismo país y están provocadas por el control del poder político o de los recursos naturales. A veces, hay más de una disputa activa en la que participan gran variedad de actores con objetivos diferentes. Frecuentemente son grupos armados, milicias, o grupos paramilitares enfrentados a las fuerzas del gobierno del Estado o combatiendo entre ellos. También hay Señores de la guerra, bandas criminales organizadas, fuerzas policiales, mercenarios, ejércitos privados de seguridad e incluso sicarios. Son también determinantes en estos conflictos empresas transnacionales con intereses en la zona, traficantes de armas, fuerzas internacionales de mantenimiento de la paz, organizaciones humanitarias (integradas principalmente por ONGs y Agencias de Naciones Unidas-UN), medios de comunicación, mediadores internacionales y países donantes. Por esto, las actuales guerras son una auténtica telaraña en la que se intrincan intereses y responsabilidades, y en las cuales es fácil alimentar el ciclo de la violencia desde los despachos. En algunos países, además, las guerras coinciden con la desintegración del Estado lo que permite la creación de estructuras políticoadministrativas-económicas de carácter paralelo. Otra característica de los conflictos modernos es que la población civil se ha convertido en el principal objetivo a eliminar, por ser la base social del adversario o simplemente para causar la mayor destrucción posible. De este modo, el respeto al Derecho Internacional Humanitario brilla por su ausencia. La violación sistemática de los Derechos Humanos se ha erigido como una auténtica arma de guerra, y las mujeres y los niños son las principales víctimas. Torturas, minas antipersona, saqueo y quema de poblados, creación deliberada de hambrunas para forzar el desplazamiento o la inanición de las poblaciones, abusos sexuales de todo tipo, de forma predominante -aunque no exclusiva-, sobre la población femenina, secuestro y asesinato indiscriminados, suelen ser prácticas habituales de los beligerantes. La utilización de armas ligeras más manejables, que acercan la violencia de todo tipo al ámbito doméstico y el reclutamiento de menores de ambos sexos para el combate y la esclavitud sexual, son dos características añadidas, así como la explotación de las diferencias raciales, étnicas, religiosas, culturales o políticas con la intención de enfrentar comunidades. En este contexto la violencia sexual es particularmente útil como arma de guerra. Las mujeres de un grupo particular pueden ser identificadas para ser violadas, comprometer su integridad y capacidad reproductiva, y para aterrorizar y diezmar a poblaciones enteras. Un dramático efecto secundario de estas violaciones en los países del África subsahariana, es la alta probabilidad de que las víctimas supervivientes acaben infectadas por enfermedades de transmisión sexual y entre ellas por el VIH. Esta circunstancia, en muchas regiones africanas supone una lenta sentencia de muerte para la población atacada y su descendencia, al mismo tiempo que conduce a un incremento en la diseminación de una enfermedad mortal. RESUMEN. Características de las guerras: Intereses y objetivos diversificados. Múltiples actores. Ataque a la población civil. Armas ligeras y proximidad de la violencia. Efecto letal de las infecciones en la población. 5

6 Niños víctimas de la guerra 6

7 Capítulo 2 VIOLENCIA DE GÉNERO EN LA GUERRA La paz esta indisolublemente unida a la igualdad entre las mujeres y los hombres (1) Declaración y Plataforma de Acción de Beijing Las condiciones de vida de las mujeres en los ámbitos de la educación, la salud, la alimentación, son con frecuencia ya en tiempos de paz, muy inferiores a las de los hombres. Por lo demás las mujeres son muy a menudo objeto de violencia en el seno de su propia familia o sociedad, o por parte del Estado. Cuando estalla la guerra se exacerba el clima de tensión, se deterioran las condiciones de vida y las mujeres se vuelven especialmente vulnerables sobre todo si están embarazadas o tienen niños de corta edad. (2) Comité Internacional de la Cruz Roja, Las Mujeres y la Guerra. Causas de la violencia: La evidencia más devastadora de la agresividad humana, se da en el plano colectivo. Las guerras entre grupos han sido siempre manifestaciones habituales de la conducta de nuestra especie. Frecuentemente nos preguntamos cómo sujetos aparentemente normales pueden ser capaces de las mayores atrocidades durante una guerra. Una posible explicación de base psicológica es que los humanos establecemos vínculos con el extraño primero con los individuos que sentimos biológicamente próximos, y después por afiliación al grupo. En este contexto, el mensaje: hay que defenderse de los enemigos desencadena mecanismos automáticos de alarma en nuestro cerebro. Entonces el individuo se anula y se actúa en nombre del grupo propio. El ser humano puede eliminar las respuestas de empatía con los individuos de la misma especie cuando percibe que está en juego la supervivencia grupal. Pero, en la mayoría de ocasiones esta supervivencia no está realmente amenazada, sino que la información ha sido voluntariamente manipulada con fines diversos, la cohesión del propio grupo o fines espurios. Es en este entorno cuando cobra especial importancia la propaganda, pudiéndose emitir mensajes de alarma que calan rápidamente en cerebros especialmente diseñados para recibirlos. Lo que podría ser sólo una conducta inadecuada individual con una falsa percepción de peligro paranoia-, pasa a ser, si se transmite con habilidad por los dirigentes, una paranoia colectiva. En la época actual la gran cantidad y diversidad de formas de comunicación multiplica exponencialmente la difusión de las alarmas, muchas de ellas falsas, en la sociedad (3). La violencia entonces puede ser dirigida de forma indiscriminada a toda la sociedad, o seleccionada específicamente contra grupos humanos más débiles, minorías o mujeres. Violencia de género/violencia de género en las guerras: La violencia contra las mujeres en tiempo de guerra está relacionada con la violencia contra ellas en tiempo de paz. Raramente las mujeres tienen las mismas posibilidades económicas, derechos políticos, autoridad y control sobre sus vidas que los hombres de su entorno. Cada día y en todas partes, algunas mujeres son asesinadas por el mero hecho de serlo. En los últimos años movimientos de mujeres de distintos países vienen denunciando los feminicidios, un concepto que pretende dar cuenta de su especificidad, del hecho de ser crímenes sexistas. "Al igual que el concepto de violencia hacia las mujeres, se trata de un concepto acuñado como resultado de nuevos enfoques, de una nueva comprensión de prácticas que no resultan nuevas. Mientras que el concepto de violencia sexista tiene ya varias décadas, el de feminicidio es más reciente: cuestiona los argumentos que tienden a 7

8 disculpar y a representar a los agresores como 'locos' o a concebir estas muertes como 'crímenes pasionales', o bien, a atenuar su importancia en el caso de situaciones de conflicto o guerra, como si estos contextos justificasen por sí solos la trasgresión a las más elementales normas sociales." (4) (Silvia Chejter, "Feminicidios e impunidad", 2005) Los conflictos armados exacerban el status de desigualdad dando alas a unas condiciones de mayor discriminación y violencia. La militarización refuerza el estereotipo sexista y una diferenciación rígida entre los roles. Los conflictos producen además una deprivación económica severa, situación en la cual la población civil y especialmente las mujeres- se pueden volver totalmente dependientes para su supervivencia, de las autoridades, las fuerzas de ocupación, los guardianes de la paz o los trabajadores humanitarios, resultando por tanto muy vulnerables a todo tipo de explotaciones incluida la sexual. En estas situaciones los derechos civiles desaparecen conduciendo aún a una situación de mayor desamparo. En todas las culturas la violencia de género se manifiesta en la retórica de los gobiernos y de los líderes religiosos o comunitarios. Esta retórica puede contribuir a la escalada de violencia durante el conflicto. La violencia contra las mujeres en la guerra es generalizada y a menudo sistemática (5) y se comete antes, durante y después de los conflictos. Antes, el aumento de las presiones sociales puede hacer que se incremente la violencia contra los más débiles. Esto podría servir como un mecanismo de alerta para objetivar que probablemente va a estallar un conflicto en una zona determinada. Durante el conflicto, los abusos basados en el género son la violación y otras agresiones sexuales, la infección deliberada por el VIH-SIDA, la mutilación genital, la esclavitud sexual, el embarazo o aborto forzados, los abusos cometidos delante de otras personas o para coaccionar a familiares varones, los secuestros o daños efectuados a los hijos o el reclutamiento de niñas soldado. También la denegación de ayuda, la carencia de alimentos o de asistencia médica, y la esclavitud doméstica. Post-conflicto, destaca la percepción de las víctimas como seres deshonrados, y los homicidios o suicidios por asuntos del honor mancillado. Algunas categorías de mujeres corren riesgos especiales: niñas, mujeres desplazadas, mujeres en edad fértil o discapacitadas, minorías étnicas, mujeres pobres, activistas, inmigrantes, prisioneras de guerra, o madres de niños nacidos como consecuencias de violaciones previas. Las mujeres, a nivel individual, pueden ser asimismo atacadas por ser líderes comunitarias o por las actividades de sus parientes varones. Por ser activistas por la paz, mediadoras en los conflictos, defensoras de los derechos humanos o trabajadoras sociales. Todos estos ataques están ligados al género. Los perpetradores de estos atropellos son un amplio abanico de personas: soldados gubernamentales, milicias armadas o facciones rivales que se van turnando en la violación masiva, jefes de los ejércitos, delincuentes, miembros de la propia familia o incluso personal de ONGs o de los cuerpos de paz de las UN. La discriminación y la violencia basadas en el género no son sin embargo incidentales o casuales sino que están impregnadas en todo el funcionamiento de la guerra. No nacen espontáneamente sino que son actos ordenados, perdonados o tolerados como resultado de un cálculo político. Muchas veces los crímenes son cometidos por individuos que saben que no serán castigados, y que actúan con total impunidad. Pero esta violencia que ha sido endémica en todos los conflictos bélicos a través de la historia, no debe ser intratable o considerada como un efecto inmodificable del destino. 8

9 A pesar de su ubicuidad, la naturaleza de la violencia de género en el contexto de militarización y conflicto, ha sido ignorada por historiadores y público en general. Las experiencias de las mujeres clásicamente se han marginalizado de la agenda política y de los derechos humanos. Se ha considerado mayoritariamente que es un asunto de la esfera privada. De hecho muchas mujeres no han denunciado ni denuncian los hechos por tener poca confianza en la justicia, o por vergüenza y miedo al rechazo y a la estigmatización social. Violencia contra las mujeres como violación de los derechos humanos: Los feminicidios en las guerras, son en muchas ocasiones asociados a violaciones masivas, como los ocurridos en la ex Yugoslavia, Rwanda y República Democrática del Congo, por citar sólo algunas situaciones de las últimas décadas. La violencia contra las mujeres está reconocida como una violación de los derechos humanos en muchos acuerdos y tratados internacionales, regionales, y compromisos nacionales, que deberían servir como herramientas y garantías reales para trabajar hacia la prevención de estos crímenes. 1. Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra las mujeres. CEDAW. Protocolo original (6) 2. Declaración de la UN sobre la eliminación de la violencia contra las mujeres (7) 3. Plataforma de la Conferencia Mundial de la ONU sobre las mujeres. Beijing 1995 (1) 4. Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (entró en vigor en el 2002). Define la esclavitud sexual y la violación como crímenes de guerra. En una revisión posterior se incluyen los crímenes contra el honor (8). 5. Declaración del Milenio de UN (2000). Plantea combatir todas las formas de violencia contra las mujeres (9). VIOLACIÓN COMO ARMA DE GUERRA. Documento de AI (5) A veces todas las partes en conflicto cometen violaciones, pero a veces lo hace más una parte que la otra. La violación se utiliza para alcanzar objetivos específicos, conquistar, expulsar y controlar a las mujeres y sus comunidades en tiempos de guerra. Como forma de tortura se usa para conseguir información, castigar y humillar. Para despojar a las mujeres de dignidad y destruir su identidad, para aterrorizar y destruir comunidades enteras y para demostrar a los varones que han sido incapaces de defender la comunidad y obligar a la población a desplazarse. Mujeres y niños son el 80% de las víctimas de estos desplazamientos quedando expuestos a grandes privaciones y a la violencia sexual. Para vaciar las tierras de una población, a los hombres se les mata y a las mujeres se las viola. Y se las ataca por ser portadoras de la siguiente generación. Se destruye su capacidad reproductora o se las embaraza de los hijos de los enemigos. La violación puede ser un elemento de genocidio. La violación y otras formas de violencia sexual suelen permanecer ocultos durante décadas. Los efectos y el trauma de la violación van más allá de la propia agresión. Las sobrevivientes padecen sufrimiento emocional, daños psicológicos, lesiones físicas, enfermedades, y ostracismo. Las actitudes que soportan impregnan la sociedad entera, ya que no sólo son escarnecidas y abandonadas por los varones sino que pueden ser despreciadas por otras mujeres. Pueden ser consideradas no aptas para el matrimonio en países donde su bienestar depende directamente de su relación con los hombres. Aparte de la posibilidad de morir, las consecuencias físicas de la agresión sexual, que suele ser brutal, deja múltiples secuelas, mutilaciones, desgarros 9

10 o lesiones genitales que dejan fístulas e incontinencias, embarazos no deseados, infecciones venéreas o SIDA. Además, en muchos países donde se ha utilizado la violación como arma de guerra, como en la zona de los Grandes Lagos incluyendo la República Democrática del Congo (RDC), los servicios médicos no son gratuitos y están lejos de los poblados y a las mujeres les cuesta acceder a ellos. La negación de estos servicios agrava severamente la vulneración de los derechos humanos que han sufrido previamente. El riesgo de la propagación rápida del VIH aumenta de forma dramática, dado que el carácter violento de las agresiones sexuales hace que sea más fácil la infección viral. Las mujeres no deberían ser vulnerables por su condición de mujeres. El uso de la violación en un conflicto refleja las diferencias que las mujeres afrontan en su vida diaria en tiempos de paz. Mientras los gobiernos no tomen la responsabilidad de sus obligaciones para asegurar la igualdad, y terminen la discriminación en contra de las mujeres, la violación continua siendo una de las armas favoritas del agresor. El tema de la violencia contra las mujeres sigue marcado por dos aspectos importantes: el tema de la impunidad y el de la implementación de los mecanismos, que en última instancia deberían ser parte de una nueva visión que incorpore, junto al marco de los derechos humanos, las conexiones con los temas y las organizaciones que trabajan por la paz, la justicia económica y la seguridad. El estatus de las mujeres de todas las regiones y las diversas violaciones a sus derechos humanos que antes estaban ocultas y silenciadas han salido a la luz, ligando los movimientos locales a un movimiento de mujeres global que sigue creciendo. Es momento de cerrar el ciclo de la victimización para abrir el del empoderamiento y permitir que las mujeres se sientan sujetas de derechos capaces de enfrentar un sistema de justicia altamente sexista, racista, clasista y homófobo. (10) ("Humanidades, derechos y violencia de género", Ana Elena Obando) RESUMEN: Violencia en la guerra nace de violencia en época de paz. Feminicidios: crímenes sexistas. Exacerbación de la desigualdad y de la dependencia. Mayor radicalización de roles. Violación como destrucción psicológica y física del enemigo y su descendencia. 10

11 Capitulo 3 USO DE LA INFECCIÓN POR VIH-SIDA COMO ARMA DE GUERRA. Qué importancia tiene la guerra en la transmisión de la pandemia? Capítulo 3.1 PAPEL ATRIBUIDO AL PROPIO VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Patogenia, epidemiología y clínica: El VIH, causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es un retrovirus cuyo genoma RNA tiene que ser convertido en DNA para integrarse en la célula humana con el fin de replicarse y producir infección activa. Se han identificado dos tipos, VIH-1, de distribución universal y VIH-2, endémico del África occidental. El VIH-1 infecta a la inmensa mayoría (> 99%) de los 42 millones de personas afectadas que viven en el mundo, más de 25 millones en el África subsahariana (1) (Fig.1) Fig.1. Prevalencia del VIH (2005). Las infecciones provocadas por ambos virus son zoonosis de los primates del África central y occidental que han cruzado la barrera de especie y se han instalado en el hombre. El reservorio del VIH-2 es el simio del género Sooty mangabey (Cercocebus (2) atys) pero el reservorio del VIH-1 era desconocido hasta 2006 cuando investigadores de la Universidad de Alabama describieron en la revista Science (3) que los chimpancés salvajes del tipo Pan troglodytes troglodytes podrían ser el reservorio natural del VIH-1. La versión en los primates del virus de la inmunodeficiencia, es el SIV (simian immunodeficiency virus). En este estudio del 2006, se reporta el resultado de los análisis genéticos de muestras fecales de más de 1300 chimpancés del género 11

12 Pan t. troglodytes que viven en comunidades en las selvas del sur del Camerún cerca del rio Sanaga. Los virus hallados en los animales infectados muestran una similitud casi total con el subtipo M, el más habitual del VIH-1 humano. De que manera el VIH-1 cruzó la barrera interespecie sigue siendo un misterio. Existen varias hipótesis explicativas siendo dos las más plausibles. La primera implica a algún cazador del mundo rural del Camerún que podría haber sido mordido por un chimpancé e infectado por el virus animal. Esta persona lo hubiera transmitido a la comunidad, y dado que el río Sanaga es una importante ruta comercial entre países, en sus orillas hay un intenso tránsito de personas, lo que habría ayudado a la extensión de la pandemia. La segunda versión atribuye la diseminación viral entre humanos a una consecuencia desafortunada de las campañas de vacunación masiva contra la poliomielitis efectuadas entre los años en la RDC. Esta campaña se llevó a cabo con una vacuna de virus vivos que habían sido incubados en el laboratorio en células de riñón de mono africano. Existe la posibilidad de que inintencionadamente se transmitiera un bioproducto procedente del animal a la especie humana (4) Calculando la velocidad de las mutaciones que sufre el virus, el salto del chimpancé al género humano probablemente ocurrió durante el período El primer hombre conocido infectado por el VIH, era natural de Kinshasa y su sangre permaneció almacenada desde 1959 (formando parte de un estudio médico), décadas antes que el mundo científico conociera la existencia del virus del SIDA. El virus se demostró mucho más mortífero en el ser humano que en su reservorio animal, hecho habitual cuando un germen propio de una especie da un salto evolutivo y se instala en una especie distinta (5). Ambos virus, VIH-1 y VIH-2, son capaces de causar SIDA pero difieren en su epidemiología y en su historia natural. El VIH-2 es menos patogénico debido a sus periodos de latencia clínica más largos y su menor tasa de transmisión, tanto horizontal como materno-fetal, por tener una menor carga viral (cantidad de virus en la sangre/ml). El SIDA es un síndrome, o sea un conjunto de enfermedades infecciosas y tumorales, relacionado con un estado de inmunodeficiencia progresiva, producida por la pérdida de linfocitos CD4, a consecuencia de la infección y consiguiente destrucción celular. Sin tratamiento conduce indefectiblemente, con raras excepciones, a la muerte en un plazo medio de unos 10 años (Fig. 2). Fig.3. Historia natural 12

13 electrónico Fig. 3. Imagen del virus al microscopio Fig.4 VIH saliendo de un linfocito Subtipos del VIH-1 y variabilidad genética (6) El VIH-1 tiene una gran variabilidad genética, concepto referido a las variaciones en su genoma causadas por mutaciones espontáneas o recombinaciones. El VIH-1 se ha dividido en 3 grandes grupos denominados con letras (M, O, N), 9 subtipos (A, B, C, D, F, G, H, J, K), varios subtipos y hasta una veintena de formas recombinantes. El subtipo B (del grupo M) es el predominante en Europa y América del Norte, pero en África Subsahariana son prevalentes los subtipos no-b del VIH-1 y una gran variedad de formas recombinantes. Hasta el momento se han descrito 18 CRFs (circulating recombinant forms). No sólo existen recombinantes inter-subtipos del VIH-1, sino que también se han detectado recombinantes entre aislados de VIH-1 y VIH-2 en India y Brasil, entre variantes de los grupos M y O del VIH-1 en Camerún, y entre distintos CRFs. Cada vez se describen más recombinaciones intersubtipos, probablemente debido por la mejor y más extensa secuenciación de los diferentes aislados. (Fig. 5) 13

14 Fig.5. Distribución de subtipos Los retrovirus, como se ha dicho, son altamente susceptibles de recombinarse, pero esta recombinación ocurre solamente entre genomas empaquetados en el mismo virión. Los virus recombinantes o mosaico llevan fragmentos genómicos diferentes procedentes de los viriones parentales. Más de la mitad de los aislados del VIH-1 a nivel mundial, son recombinaciones entre virus que pertenecen a subtipos genéticos diferentes y tienen de hecho genomas-mosaico. Muchos de estos virus recombinantes proceden del África, hecho que no es sorprendente ya que la pandemia nació en África central y el virus ha estado cocirculando por la zona durante muchos años (7). La existencia de virus recombinantes sugiere que la frecuencia de coinfecciones o superinfecciones probablemente ha sido subestimada. Algunas recombinaciones, como entre los subtipos A y G, prevalentes en África Occidental son responsables del 50% al 70% de las infecciones en esos países. Qué trascendencia tiene la recombinación entre subtipos? Implicaciones clínicas: Hasta hace poco, los diferentes subtipos del virus parecían restringidos espacialmente a zonas geográficas concretas, pero en los últimos 30 años, la impresión es que todos los subtipos de VIH-1 del África se están mezclando (8), formando recombinaciones infrecuentes. Posiblemente los militares y los movimientos poblacionales han contribuido a la transmisión de diferentes subtipos de virus favoreciendo las recombinaciones dentro de un mismo paciente. 14

15 Hasta 1994 se pensaba que los individuos no se infectaban con múltiples cepas de VIH y por esto la posibilidad de que la recombinación entre virus divergentes pudiera contribuir a la evolución de la pandemia, no se consideraba a nivel clínico. No se conoce, todavía, si existen diferencias de curso y pronóstico de la enfermedad entre las infecciones producidas por los distintos subtipos o recombinaciones del VIH-1 (9). A nivel virológico sí que hay algunas evidencias moleculares que permiten especular acerca de propiedades biológicas diferentes entre subtipos del grupo M. Los datos parecen apoyar que los virus del subtipo C tienen una mayor capacidad de replicación y por tanto una mayor agresividad. Desde el punto de vista epidemiológico, estas diferencias son aún contradictorias. En algunos estudios se sugiere una menor tasa de progresión a SIDA en trabajadoras sexuales de Senegal infectadas con el subtipo A59, y en otros se relaciona una mayor carga viral y una mayor pérdida de linfocitos la infección con el subtipo C62. Otros autores demuestran una mayor posibilidad de transmisión heterosexual para la recombinación CRF01_AE comparada con el subtipo B, aunque no se han encontrado diferencias en el tiempo de progresión al SIDA entre estas dos variantes. De hecho, la tasa de progresión de la infección es un fenómeno que varía de persona a persona. La existencia de múltiples factores individuales asociados, en las poblaciones estudiadas, impide ser concluyente y atribuir solamente al virus las diferencias encontradas en su comportamiento biológico. Influencia de la diversidad en el desarrollo de vacunas y tratamientos En el terreno de la diversidad del HIV hay una pregunta inevitable: Puede esta diversidad influir en la eficacia de las vacunas actualmente en desarrollo y evaluación? La mayoría de las vacunas candidatas se basan en el subtipo B y sería lógico pensar que su uso en regiones donde otros subtipos son los prevalentes es destinar al fracaso los ensayos. Sin embargo no existen pruebas concluyentes que permitan predecir este fracaso. Por el contrario existen varias publicaciones cuyos resultados indican que tanto a nivel de epitopos neutralizantes como citotóxicos hay respuestas cruzadas entre muchos subtipos (10,11). Lo que si es seguro, es que la variabilidad del VIH-1 tiene influencia en la progresión del SIDA. Cada individuo infectado alberga en su cuerpo una gran variedad de variantes del virus (llamadas cuasiespecies) que cambian constantemente por mutaciones espontáneas o seleccionadas con los tratamientos, a lo largo de la infección y le otorgan a la población viral infectiva una gran plasticidad para evadir la respuesta inmune y anular la acción terapéutica a la que está sometido el individuo. Cabría explorar si algunas recombinaciones naturales estarían asociadas a un cambio en positivo o en negativo de la agresividad de la enfermedad. Cuál es la importancia de las dobles infecciones, superinfecciones o reinfecciones? En una situación de guerra y violaciones múltiples es probable que aumente la posibilidad de que la población entre en contacto repetidamente con el VIH en sus diferentes subtipos y recombinaciones, tanto por Coinfección que es la infección por de más de una cepa viral en el mismo momento, como por Reinfección que es la infección por una segunda cepa a los pocos años readquirir la primera. Una infección doble conduce a una mayor alteración del control inmune y a un peor pronóstico. Esto se relaciona con la dinámica viral y con la forma en la que el segundo 15

16 virus ataca el sistema inmune o se escapa de su control. La recombinación viral también puede deteriorar la respuesta inmune y acelerar la progresión de la enfermedad, al aumentar más la diversidad viral que las mutaciones espontáneas que aparecen a través de errores de replicación, de una forma más lenta. Los virus recombinantes podrían ser menos sensibles a los tratamientos antiretrovirales y potencialmente más virulentos, al mismo tiempo que adaptarse mejor para evadir la respuesta inmune como una forma de estrategia evolutiva. De forma inversa se podría hipotetizar que las personas que genéticamente tienen menor resistencia a ser infectadas por el VIH, también podrían ser más susceptibles a ser reinfectadas por otras cepas por repetidos contactos de riesgo, quizás con un periodo ventana en el que es imposible reinfectarse, a causa de un mecanismo protector de interferencia viral. Necesitamos saber que condiciones son necesarias para la aparición de infecciones múltiples, que población sería más susceptible y cuáles son las implicaciones clínicas reales (12). RESUMEN. El VIH es un virus animal (zoonosis) que ha hecho un salto interespecie. Provoca la muerte por inmunodeficiencia. Las infecciones repetidas en un mismo individuo podrían provocar recombinaciones genéticas con mayor agresividad de la enfermedad y menor respuesta al tratamiento. Capítulo 3.2 Factores en los conflictos que pueden favorecer la propagación del VIH (1) La prevalencia de la infección VIH entre ciertas poblaciones dentro de un país puede aumentar durante un conflicto armado. Se cree que el genocidio de 1994 en Rwanda contribuyó a la expansión de la epidemia a las zonas rurales, que con anterioridad al conflicto estaban menos afectadas. Esto se produjo porque las poblaciones urbanas y rurales se mezclaron en los campos de refugiados de los países vecinos. Los conflictos armados pueden aumentar la posibilidad de exposición a la infección por el VIH de diversas maneras: población: los conflictos hacen que la población huya de la zona en guerra, lo que la desarraiga de residencia habitual. Cuando las personas se desplazan de un entorno de baja prevalencia del VIH a otro de alta prevalencia, es inevitable que afronten un mayor riesgo de exposición. Los movimientos de población rápidos perturban el funcionamiento de las redes sociales y de las instituciones que la protegen y sitúan a las personas en circunstancias caóticas en las que el acceso a los preservativos y otros medios de prevención puede ser limitado normas sexuales tradicionales: los conflictos suelen conducir a la desintegración de valores y normas tradicionales con respecto al comportamiento sexual, lo que contribuye a un aumento general del riesgo de exposición al VIH (2) niñas: los conflictos armados pueden crear unas condiciones de privación tan acentuada que las mujeres y las niñas, en particular, se vean obligadas a cambiar relaciones sexuales por dinero, alimentos o protección. Con frecuencia la presencia de muchos soldados o varones armados equivale al nacimiento de una industria del sexo floreciente, con el consiguiente aumento del riesgo de VIH tanto para los profesionales del sexo como para los uniformados. 16

17 violación como «arma de guerra»: en diversos conflictos recientes incluidos Bosnia y Herzegovina, la República Democrática del Congo, Liberia y Rwandalos combatientes han utilizado la violación como un arma de guerra. En un estudio realizado en Rwanda se puso de manifiesto que el 17% de las mujeres que habían sido violadas dieron resultado positivo en la prueba del VIH, en comparación con el 11% de las mujeres que no habían sufrido violación (3). Aunque no se conocía si estaban infectadas previamente, en otros estudios se recoge que el 66% de mujeres víctimas de violación en el mismo genocidio, lo están en el momento del análisis final (4) En otro estudio efectuado en 2001 se encontró que el 9% de las mujeres desplazadas por conflictos armados habían sido agredidas sexualmente (3) sistemas de salud: cuando los conflictos armados provocan el mal funcionamiento y el colapso de los sistemas de salud, la seguridad de los suministros nacionales de sangre resulta amenazada y los programas de prevención y atención del VIH pueden desintegrarse. uso de sustancias: para superar el caos causado por los conflictos, algunas personas incluidos los niños- pueden buscar alivio en un mayor consumo de drogas ilícitas. La inyección de drogas es un fenómeno que es especialmente probable que aparezca cuando los conflictos desarticulan las vías de (2, 5, suministro de drogas que generalmente se ingieren, se inhalan o se fuman 6.) Prevalencia del VIH en soldados En todo el mundo hay más de 25 millones de personas que sirven en las Fuerzas Armadas, y si se tiene en cuenta a los miembros de protección civil y fuerzas paramilitares esa cifra podría aproximarse a 50 millones. La mayor parte de este personal son jóvenes de ambos sexos y como tales constituyen uno de los grupos profesionales más fáciles de ser infectados. Tienen actitudes características que pueden exponerlos a un mayor riesgo de infección por el VIH. Están lejos de sus familias durante largos periodos de tiempo, de modo que se los aparta de la disciplina social de sus comunidades de origen. Durante los conflictos, aumentan los encuentros sexuales de común acuerdo o no consensuados, mientras que la observancia de las medidas de prevención generalmente decae. Los datos disponibles sobre los casos de SIDA entre los militares son escasos. Las estimaciones indican que las infecciones de transmisión sexual entre este personal podrían ser por lo menos entre 2 y 5 veces más que la población general y en épocas de conflicto podría aumentar todavía un 50% más. En algunos países donde el VIH está presente desde hace más de 10 años, las Fuerzas Armadas comunican tasas de infección entre el 50-60%. Algunos ejemplos son: en Botswana, uno de cada tres miembros del personal militar da resultado positivo en la prueba del VIH, en las tropas regulares de Tanzania podría ubicarse también alrededor del 30 %; en Angola se estima que entre el 40 y el 60 % de los soldados están infectados, mientras en Malawi el 75%, en Zimbawe el 80 % de los uniformados y el 90% en soldados de Sudáfrica. Pero las tropas de mantenimiento de la paz, integradas usualmente por soldados de varios países cuya misión es separar a las partes enfrentadas, también son un foco de propagación, ya que muchos de ellos carecen de los conocimientos necesarios para evitar el contagio y también cometen agresiones sexuales (1). 17

18 Soldados de la RDC Soldados de la RDC 18

19 Los refugiados y el VIH Millones de personas huyen de los conflictos armados para buscar refugio en grandes campos. Desafortunadamente, en ellos particularmente mujeres y niñas, sufren pobreza, falta de poder, inestabilidad social y abuso sexual (7). Como los refugiados son vulnerables se da por sentado desde hace mucho tiempo que hacen frente a un mayor riesgo de exposición al VIH. Sin embargo, los datos son discordantes. Como ocurre en algunas situaciones de conflicto prolongado, análisis recientes indican que es posible que los refugiados no desarrollen niveles más altos de infección por el VIH. Campos de refugiados en la RDC Entre 2001 y 2003, el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) (3) y sus asociados midieron la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas que se encontraban en más de 20 campos con refugiados en Kenya, Rwanda, Sudán y Tanzania. En tres de los cuatro países, las poblaciones refugiadas presentaban una prevalencia significativamente más baja que la de las comunidades vecinas. En el noroeste de Kenya, por ejemplo, sólo el 5% de las mujeres refugiadas eran VIH-positivas, mientras que la población circundante tenía 19

20 una tasa del 18%. En el cuarto país, el Sudán, los campos de refugiados y la comunidad anfitriona tenían tasas de infección parecidas. Estas discrepancias obedecen a diversas razones. Históricamente, los refugiados en los países africanos han presentado por lo general una prevalencia de infección por VIH menor que la de los países de acogida. Los refugiados suelen vivir en campos situados en zonas rurales remotas y tienen poca libertad de movimiento, lo que puede reducir su contacto con la población del país receptor, con prevalencia más alta. Además, los organismos internacionales y las organizaciones no gubernamentales han puesto a punto programas de prevención del VIH orientados a las poblaciones de refugiados. Esto reduce potencialmente el riesgo de exposición al VIH a través de la actividad sexual, el equipo de inyección contaminado y los suministros de sangre sin analizar. Fig. 11. diagrama de factores de riesgo. RESUMEN: Los conflictos y la violencia sexual pueden aumentar la difusión de la pandemia, por el efecto de los militares con alta prevalencia de infección y las pérdidas del control social.. Capítulo 3.3 INFLUENCIA DEL SIDA EN LA DESESTRUCTURACIÓN SOCIAL DE UN PAÍS -pobreza como fuente de SIDA -SIDA como fuente de pobreza 20

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