Perfil de las reclamaciones por servicios: Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

Transcripción

1 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Perfil de las reclamaciones por servicios: Plan de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico Rosa Pérez Perdomo, MD, MPH, PhD Secretaria de Salud Departamento de Salud de Puerto Rico Orville M., BS, MS Epidemiólogo / Ayudante Especial en Investigación y Datos Estadísticos Departamento de Salud de Puerto Rico

2 Agradecimientos Sra. Nancy Vega Directora Ejecutiva ASES Sr. Héctor I. García Maldonado, MPH Director Evaluación y Análisis Técnico ASES 2

3 Objetivos Describir las reclamaciones por los siguientes servicios de salud Ambulancia Servicios dentales Visitas a sala de emergencia Farmacia Hospitalizaciones Servicios de laboratorio Visitas a oficinas de médicos 3

4 Objetivos Describir las reclamaciones por servicios según el sexo y el grupo de edad Estimar las tasas de utilización de servicios Presentar los diagnósticos principales relacionados a cada servicio Presentar los costos por servicio 4

5 Metodología Limpieza, reestructuración y estandarización de las bases de datos de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), ,489,199 de reclamaciones 2,243,513 asegurados (acumulados ) 1,667,677 asegurados (promedio por año) 5

6 Metodología Análisis de las reclamaciones a través de la variable tipo de reclamo ( Claim type ) generada por las aseguradoras y recopilada por ASES Se incluyeron reclamaciones por servicios de salud física, farmacia y salud mental Dos tipos de denominadores 1) Total de reclamaciones de los asegurados que utilizaron los servicios en una o más ocasiones 2) Todos los asegurados bajo el Plan de Salud 6

7 Metodología (Denominadores) Diagrama 1. Análisis basado en el total de reclamaciones Diagrama 2. Análisis basado en el total de asegurados (personas) Servicios de farmacia No utilizaron los servicios Visitas a salas de emergencia Hospitalizaciones Servicios de laboratorio Total de reclamaciones Visitas a oficinas de médicos Total de asegurados Servicios de ambulancia Servicios dentales Múltiples reclamaciones para cada asegurado Utilizaron los servicios en una o más ocasiones Personas 7

8 Resultados

9 Figura 1: Distribución porcentual de las reclamaciones por servicios, (Basado en el total de reclamaciones) Ambulancia 0.1% Sala de emergencia 4.4% Dentales 15.4% Farmacia 46.0% Visitas a oficinas de médicos 22.7% Laboratorio 9.3% Hospitalizaciones 2.1% (Total de reclamaciones: 110,489,199) Numerador = Total de reclamaciones por el servicio seleccionado. Denominador = Todas las reclamaciones por cualquier servicio. 9

10 Figura 2: Distribución porcentual de las reclamaciones en relación al tipo de servicio y el año, % (Basado en el total de reclamaciones) 47.0% 45.0% Farmacia 40.0% 40.8% 41.0% 35.0% 30.0% 26.3% 25.0% 20.0% 15.0% 19.6% 25.4% 18.8% 21.9% 15.8% Visitas a oficinas de médicos Dental 10.0% 5.0% 0.0% 6.8% 8.1% 7.1% 4.8% 4.3% 5.6% 2.1% 2.3% 1.8% 0.1% 0.3% 0.1% Laboratorio Salas de emergencia Hospitalizaciones Ambulancia (Total de reclamaciones: 110,489,199) 10

11 Figura 3: Distribución porcentual de las reclamaciones por servicios, según el sexo (Basado en el total de reclamaciones) Femenino Masculino 59 reclamaciones por mujer 45 reclamaciones por varón Dentales 14.2% Ambulancia 0.1% Sala de emergencia 4.1% Farmacia 46.3% Ambulancia 0.2% Sala de emergencia 5.0% Dentales 17.3% Farmacia 45.6% Visitas a oficinas de médicos 22.8% Laboratorio 10.5% Hospitalizaciones 2.0% Visitas a oficinas de médicos 22.5% Laboratorio 7.3% Hospitalizaciones 2.1% (Total de reclamaciones: 68,684,352) (Total de reclamaciones: 41,804,847) Numerador = Total de reclamaciones por el servicio seleccionado. Denominador = Todas las reclamaciones por cualquier servicio. 11

12 Ambulancia Dentales Sala de Emergencias Farmacia Hospitalizaciones Laboratorio Oficina de Médicos Promedio por asegurado Figura 4: Promedio de reclamaciones por asegurado, todos los asegurados (Basado en el total de asegurados) (Asegurados acumulados: 2,243,513) Servicios Numerador = Total de reclamaciones. Denominador = Total de personas aseguradas que generaron alguna reclamación. 12

13 Ambulancia Dentales Sala de Emergencias Farmacia Hospitalizaciones Laboratorio Oficina de Médicos Tasa (x 100) Figura 5: Tasa de utilizadores según los servicios seleccionados, (Basado en el total de asegurados) (Asegurados: 1,795,067) Servicios Numerador = Número de asegurados con al menos una reclamación por el servicio seleccionado. Denominador = Total de personas aseguradas. 13

14 Servicios de ambulancia

15 Reclamaciones por cada 100 personas Figura 7: Tasas de utilización por servicios de ambulancia según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino < >74 Grupo de edad *Basado en los datos del año

16 Servicios Figura 8: Primeros cinco diagnósticos por las cuales se reclamaron los servicios de ambulancia (Basado en el total de reclamaciones) Otras disneas respitarorias 2.1 Dolor abdominal 2.6 Enf Cardiovascular aguda definida 2.6 Fallo renal crónico 2.9 Dolor en el pecho no específico 3.0 (Total de reclamaciones: 110,489,199) Porcentaje (%) 16

17 Servicios dentales

18 Reclamaciones por persona Figura 9: Tasas de utilización por servicios dentales según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino < >74 Grupo de edad *Basado en los datos del año

19 Servicios Figura 10: Distribución de las reclamaciones para algunos servicios dentales seleccionados (Basado en el total de reclamaciones) Endodoncia 0.4 Paliativos 1.0 Cirugía 5.8 Restauraciones (amalgama / resina) 15.0 Otros 21.3 Preventivos 22.4 Diagnósticos 34.1 (Total de reclamaciones: 110,489,199) Porcentaje (%) 19

20 Servicios de salas de emergencia

21 Reclamaciones por persona Figura 11: Tasas de utilización por servicios de sala de emergencias según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino < >74 Grupo de edad *Basado en los datos del año

22 Servicios Figura 12: Primeros cinco diagnósticos por las cuales se reclamaron servicios de sala de emergencias (Basado en el total de reclamaciones) Tonsilitis aguda 2.3 Dolor abdominal, lugar no específico 2.7 Infección viral no específica 3.2 Otras gastroenteritis y colitis no infecciosas 3.4 Infecciones agudas tracto respiratorio superior -lugar no específico 3.9 (Total de reclamaciones: 110,489,199) Porcentaje (%) 22

23 Servicios de farmacia

24 Reclamaciones por persona Figura 13: Tasas de utilización por servicios de farmacia según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino < >74 Grupo de edad *Basado en los datos del año

25 Servicios por hospitalización

26 Reclamaciones por cada 100 personas Figura 14: Tasas de utilización por hospitalización según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino 14.6 < Grupo de edad *Basado en los datos del año

27 Servicios Figura 15: Primeros cinco diagnósticos por los cuales se realizaron reclamaciones por hospitalizaciones (Basado en el total de reclamaciones) Fallo renal crónico 1.2 Exámen de rutina - niños e infantes 1.4 Síndrome coronario intermedio 1.4 Exámenes de laboratorio 1.7 Parto normal 2.2 (Total de reclamaciones: 110,489,199) Porcentaje (%) 27

28 Servicios de laboratorio

29 Reclamaciones por persona Figura 16: Tasa de utilización de servicios de laboratorio según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino < >74 Grupo de edad *Basado en los datos del año

30 Servicios Figura 17: Primeros cinco diagnósticos por los cuales se utilizaron los servicios de laboratorio (Basado en el total de reclamaciones) Anemia, no específica 2.3 Diabetes mellitus sin compl, no especificado, no descontrolado 3.6 Embarazo incidental 4.8 Otras complicaciones médicas no específicadas o clasificadas 11.3 Exámen no específicado 18.0 (Total de reclamaciones: 110,489,199) Porcentaje (%) 30

31 Servicios por visitas a oficinas de médicos

32 Reclamaciones por persona Figura 18: Tasa de utilización por visitas a oficinas de médicos según la edad y el sexo * (Basado en el total de asegurados) Femenino Masculino 1.5 < >74 Grupo de edad *Basado en los datos del año

33 Servicios Figura 19: Primeros cinco diagnósticos por los cuales se realizaron visitas a oficinas de médicos (Basado en el total de reclamaciones) Hipertensión esencial benigna 1.2 Diabetes mellitus sin compl, no especificado, no descontrolado 1.9 Embarazo incidental 2.5 Infecciones agudas tracto respiratorio superior -lugar no específico 2.5 Hipertensión esencial no específica 3.2 (Total de reclamaciones: 110,489,199) Porcentaje (%) 33

34 Costos económicos

35 PLAN DE SALUD DEL GOBIERNO (PSG) DISTRIBUCIÓN DE COSTOS POR LINEAS DE SERVICIO FY2003 FY2005 FY % 8% 8% 5% 8% 3% 8% 28% 33% Costo Total / : $1,036M : $1,079M 7% 8% 32% : $1,108M FY % 21% 20% 21% 20% 8% 8% 6% Hospital Salas de Emerg. Medico Farmacia Dental Mental Otros /3 /2 FY % FUENTE: Banco de datos de MedInsight. NOTAS: 1/ Los costos totales incluyen los relacionados a la cubierta de salud mental. 2/ Los costos de salud mental para el FY se obtuvieron de las tablas Year to Date (YTD) de los MBHO denominada como Real Costs. 3/ Esta categoría incluye Home Care, Prosthetics y Ambulance. 35

36 Conclusiones La distribución porcentual de las reclamaciones por servicios de salud demostraron una mayor porcentaje para los servicios de farmacia y para las visitas a oficinas de médicos Los promedios de las reclamaciones por asegurado son cónsonos con estos hallazgos En general, la utilización por servicios de farmacia, hospitalización y visitas a oficinas de médicos tienden a incrementar a medida que aumenta la edad. 36

37 Conclusiones Se notaron ciertas diferencias en la utilización de servicios por sexo y edad En general, el sexo femenino utilizó más los servicios de salud. En la mayoría de los servicios, exceptuando a los servicios por ambulancia, se observó un marcado pico en la magnitud de la utilización en el grupo de mujeres entre los 18 y 24 años de edad 37

38 Conclusiones Entre los diagnósticos o razones más frecuentes para la utilización de servicios de salud se observaron los siguientes: Hipertensión Embarazo y el parto Diabetes Infecciones Servicios dentales preventivos y de diagnóstico 38

39 Conclusiones Los servicios de mayor costo son los de hospitalizaciones, visitas a oficinas de médicos y farmacia. Los costos por hospitalización ocupan el primer lugar, representando el 33% de los costos totales por servicios durante el período del 2004 al

40 Limitaciones La calidad de los datos está predeterminada por los procesos de la facturación y reclamación de los servicios Pueden existir errores en la codificación de la variable tipo de reclamo Sujeto a errores en los procesos de facturación Frecuente utilización del código de diagnóstico (diagnóstico no especificado). La veracidad de los códigos de procedimientos y de diagnósticos dependen de la honestidad del proveedor y del control de calidad de la aseguradora y de ASES 40

41 Análisis futuros Comprobar la calidad de la variable claim type mediante los códigos de procedimiento (CPT), el lugar de servicio y cualquier otra que ayude en la corroboración de la información Realizar análisis multivariados Analizar los años 2004 y