GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 8.- NÓDULO TIROIDEO

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1 INTRODUCCIÓN 8.- NÓDULO TIROIDEO Una de las manifestaciones clínicas más frecuentes en la enfermedad tiroidea es la presencia de un nódulo, situación que con gran frecuencia involucra a un equipo multidisciplinario de especialistas en su estudio y tratamiento, así Endocrinólogos, Patólogos, Médicos Nucleares y cirujanos en algún momento participaran en la atención de estos pacientes. En la mayoría de los casos, el interés principal se centra en conocer la naturaleza histológica del nódulo, es decir, si corresponde a una lesión maligna o no, sin embargo esta manifestación clínica tendrá por lo menos nueve enfermedades responsables de manifestarse clínicamente como nódulo tiroideo por tanto uno debe responder las siguientes interrogantes al enfrentarse a un nódulo tiroideo: Es cáncer?, Es funcional? Tiene datos de compresión? Si estas preguntas son resueltas durante el proceso diagnostico del nódulo tiroideo, el paciente tendrá la seguridad que todas las posibilidades diagnosticas han sido estudiadas y en consecuencia se obtendrá la base fundamental para una decisión terapéutica adecuada. En el Servicio de Cirugía General del Hospital General de México durante el año 2010 egresaron 197 pacientes con trastornos tiroideos, de los cuales 179 fueron mujeres y 18 fueron hombres y del total 153 fueron intervenidos quirúrgicamente. El mayor número de pacientes atendidos corresponde a la Unidad 307, donde se encuentra la clínica de Tiroides. CIE 10 E041 NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO NO TOXICO E051 TIROTOXICOSIS CON NODULO TIROIDEO C73X CANCER DE TIROIDES ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS La mayoría de los nódulos tiroideos son asintomáticos, se identifica por inspección o palpación de cuello y generalmente constituye un hallazgo incidental, por clínica no se logra la diferenciación entre maligno y benigno, por tanto siempre se requiere de un protocolo de estudios paraclínicos, el crecimiento es rápido en últimos 6 meses. Síntoma asociado inicialmente a cáncer. Dolor presenta en el 21.7% y generalmente se debe a hemorragia y rara vez a necrosis tumoral, hay disfagia, disfonía, disnea, cambios dérmicos 37

2 (será consecuencia de infiltración dérmica maligna), presencia de ganglios yugulares internos, en especial a nivel III y IV, así como para-traqueales (nivel VI), el 96.3 % de los nódulos tiroideos están bien delimitados, se presentan en personas mayores de 50 años. El cuadro clínico consiste en la presencia de un nódulo tiroideo de larga evolución, en promedio de 44 meses en pacientes predominio femenino con una relación de 13.7/1 con una edad promedio de 40 años, solo el 50% de los pacientes tendrán síntomas de hiperfunción, destacándose las crisis de taquicardia y arritmia cardiaca, agregándose intolerancia al calor, sudoración intensa, perdida de peso, insomnio, piel caliente, perdida de pelo, hiperactividad, nerviosismo ansiedad y diarrea. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECÍFICOS citología por aspiración con aguja delgada (técnica de CAAD) (Todo nódulo tiroideo debe ser aspirado), ultrasonografía con o sin doppler, gamma grafía con yodo, tecnecio y mibi, valoración metabólica del nódulo tiroideo, perfil tiroideo (es la base para determinar la conducta terapéutica de las lesiones benignas), en caso de sospecha de Tiroitidis es recomendable solicitar además anticuerpos antiperoxidasa tiroides (TPO). Tomografía por emisión de protones ( PET). Diagnósticos que incluyen el nódulo tiroideo: 1.- NÓDULO TIROIDEO BENIGNO FUNCIONAL Se refiere al nódulo tiroideo benigno y con gamma grama I-131 o Tc-99m que captará la mayoría del radio fármaco y una captación disminuida o nula del resto de la glándula. 2.- NÓDULO TIROIDEO BENIGNO NO FUNCIONAL Es el nódulo más frecuente, se trata de un nódulo hipocaptante al gammagrama con I 131 o Tc-99m y Tc-99-MIBI. Con perfil tiroideo eutiroideo, presenta todos los síntomas locales, con relación a su tamaño y posible compresión a estructuras adyacentes. No tiene síntomas sistémicos. 3.- NÓDULO TIROIDEO MALIGNO CANCER CONFIRMADO Existen varios datos clínicos que deben considerarse para sospechar malignidad en un nódulo tiroideo, no todos están presentes en un caso particular. Edad (en niños y en individuos mayores de 60 años el riesgo aumenta dos a cuatro veces), sexo (en el hombre el riesgo es de dos a tres veces mayor), exposición previa a radiación ionizante (el riesgo aumenta siete a ocho veces), que la consistencia del nódulo sea dura y el contorno irregular, que el nódulo esté fijo a estructuras adyacentes, cause disnea, disfagia o 38

3 disfonía, que tenga un crecimiento rápido en un periodo breve, la presencia de adenomegalias en cuello o huecos supraclaviculares, La detección de metástasis pulmonares u óseas, el aumento de calcitonina en sangre o la asociación con neoplasia endocrina tipo, que sea un nódulo no funcionante y sólido. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECÍFICOS El perfil tiroideo reportará desde un perfil normal, un hipertiroidismo subclínico que consiste en cifras de T3 y T4 normales con una TSH baja a niveles elevados de T3 y T4 y TSH indetectable característico de un franco hipertiroidismo, esta variación dependerá de la intensidad de producción hormonal. Si se realizara Tc-99-MIBI también captaría intensamente el nódulo. La CAAD generalmente reportará dentro de la categoría de indeterminado GAMMAGRAMA con Tc99 o I131: Nódulo hipocaptante, GAMMAGRAMA MIBI: Nódulo hipercaptante GAMMAGRAMA con Tc99 o I131: Nódulo hipocaptante, GAMMAGRAMA MIBI: Nódulo hipocaptante US: Nódulo sólido, quístico o mixto. CAAD: Maligno, gammagrama con Tc99 o I131: Nódulo hipocaptante gammagrama MIBI: Nódulo hipercaptante, US: Nódulo sólido, quístico o mixto. INDICACIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento medico indicado exclusivamente en patología benigna. y está basado en la supresión de la TSH mediante la administración de levotiroxina y dado que esta tiene un efecto mitogénico sobre las células foliculares pudiera reducir su tamaño, sin embargo, actualmente se sabe que el crecimiento de varios de los nódulos tiroideos de estirpe benigna se regula también por otros factores de crecimiento que se producen in situ. Terapia Quirúrgica.- La indicación principal está en relación al resultado de la citología de la BAAF: Citología sospechosa o confirmada de cáncer, tumor folicular, tumor oxifilico o Hurthle, quistes puncionados y drenados con 2 o más recidivas, nódulos benignos de crecimiento rápido y síntomas compresivos, citología negativa a cáncer, pero con fuerte sospecha de malignidad por antecedentes, signos o síntomas, solicitud expresa del paciente, nódulo funcional toxico. Se realizará estudio transoperatorio por congelación (eto) si la BAAF fue indeterminada debe realizarse (tiene un falso positivo muy bajo) sin dejar de considerar la baja utilidad en caso de lesiones foliculares. La cirugía mínima es la hemitiroidectomía más istmectomía. La Tiroidectomía subtotal y total se indicaran sobre la base del diagnóstico por BAAF y ETO. 39

4 a) Medicamentos de 1ª, 2ª, Y 3ª. generación. El uso de terapia supresiva con levotiroxina pudiera ser considerado, en pacientes provenientes de áreas geográficas con deficiencia de yodo, pacientes con nódulos tiroideos pequeños. se debe evitar el uso de levotiroxina, en bocio multinodular con nódulos autónomos funcionales, en mujeres pos menopáusicas y personas mayores de 60 años. el tratamiento con levotiroxina nunca debe ser completamente supresivo. b) Ejercicio y estilo de vida: c) Educación y cuidados específicos d) Pronostico e) Prevención y manejo de complicaciones: Todos los incidentalomas tiroideos deben ser vigilados con USG cada 6 a 12 meses. f) Establecer criterios de curación, mejoría y alta. g) Indicaciones de hospitalización. h) Referencia y contrarreferencia en el servicio de Cirugía General se encuentra la Clínica de tiroides en la Unidad 303, sin embargo los pacientes pueden ser atendidos en cualquiera de las cinco unidades de Cirugía General, donde recibirán atención por personal médico y paramédico altamente especializado. La CAAD del nódulo se reportará dentro de la categoría de maligno. Si existen ganglios palpables y se realiza CAAD de los mismos y este reporta células tiroideas o células de cáncer tiroideo, el diagnóstico de cáncer esta hecho pese a no tener una CAAD diagnostica del nódulo. La causa de nódulo en este grupo es: cáncer papilar, cáncer folicular, cáncer medular, cáncer anaplásico, linfoma y metástasis. CAAD: Tumor folicular GAMMAGRAMA con Tc99 o I131: Nódulo hipocaptante GAMMAGRAMA MIBI: Nódulo hipercaptante PERFIL TIROIDEO: Normal US: Nódulo solido, quístico o mixto TRATAMIENTO MÉDICO Indicado exclusivamente en patología benigna. Está basado en la supresión de la TSH mediante la administración de levotiroxina y dado que esta tiene un efecto mitogénico sobre las células foliculares pudiera reducir su tamaño, sin embargo, actualmente se sabe que el crecimiento de varios de los nódulos tiroideos de estirpe benigna se regula también por otros factores de crecimiento que se producen in situ. 40

5 Diversos estudios clínicos han demostrado que la administración de Levotiroxina a dosis supresoras de TSH por tiempo hasta de 1 año, no tiene utilidad en la reducción del tamaño de los nódulos tiroideos por lo que su empleo no es recomendable 45,46. En caso de no requerir tratamiento ablativo (quirúrgico o nuclear) se recomienda exclusivamente observación estrecha del paciente. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACION QUIRÚRGICA La indicación principal está en relación al resultado de la citología de la BAAF. 1. Citología sospechosa o confirmada de Cáncer. 2. Tumor folicular. 3. Tumor oxifilico o Hurthle 4. Quistes puncionados y drenados con 2 o más recidivas. 5. Nódulos benignos de crecimiento rápido y síntomas compresivos. 6. Citología negativa a cáncer, pero con fuerte sospecha de malignidad por antecedentes, signos o síntomas. 7. Solicitud expresa del paciente. 8. Nódulo funcional toxico ESTUDIO TRANSOPERATORIO POR CONGELACIÓN (ETO) Si una BAAF soporta el diagnóstico de cáncer, poco ofrece el ETO. Si la BAAF fue indeterminada debe realizarse (tiene un falso positivo muy bajo) sin dejar de considerar la baja utilidad en caso de lesiones foliculares. EXTENSIÓN QUIRÚRGICA La cirugía mínima es la hemitiroidectomía más istmectomía. La Tiroidectomía subtotal y total se indicaran sobre la base del diagnóstico por BAAF y ETO 41

6 ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Nódulo tiroideo Diagnostica CAAD No diagnostica Perfil tiroideo + TPO Benigno Maligno CAAD X US Gammagrama Tc 99 o I131 No funcional Funcional No Obstruye Obstruye MIBI (+) MIBI( -) Iodo 131 Cirugía Observación 42

7 BIBLIOGRAFÍA: 1. AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12: Sakorafas GH, Peros G. Thyroid nodule: A potentially malignant lesion; optimal management from a surgical perspective. Cancer Treat Rev. 2006;32: Polyzos SA, Kita M, Avramidis A. Thyroid nodules - stepwise diagnosis and management. Hormones (Athens) Apr-Jun;6(2): Yeung MJ, Serpell JW. Management of the solitary thyroid nodule. Oncologist Feb;13(2): Hurtado-López LM, Monroy-Lozano BE, Martínez-Duncker C. TSH alone is not sufficient to exclude all patients with a functioning thyroid nodule from undergoing testing to exclude thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:

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