Hipotiroidismo canino Prof. Dr. Claudia E. Reusch

Transcripción

1 Hipotiroidismo canino Prof. Dr. Claudia E. Reusch Edición especial El original inglés es traducción de un artículo publicado en la revista alemana: Nº 49 - Junio 2006 Albrecht - Alemania

2 Hipotiroidismo canino Claudia E. Reusch (Dipl ECVIM-CA) y Felicitas S. Boretti (Dipl ACVIM) Introducción El hipotiroidismo, tras la diabetes mellitus y el síndrome de Cushing, es la endocrinopatía más frecuente en el perro. Si se trata adecuadamente, las probabilidades de recuperación total son altas. No obstante, el diagnóstico a menudo causa problemas debido a la forma insidiosa en que se desarrolla la enfermedad, a síntomas clínicos inespecíficos y a las limitaciones de las pruebas disponibles actualmente. Patogenia Las glándulas tiroideas son dos órganos iguales divididos en lóbulos y situados a ambos lados de la tráquea. Las hormonas tiroxina (T4) y tridyodotironina (T3) son producidas en las glándulas tiroideas, al igual que la calcitonina, que es corresponsable de la regulación del equilibrio de calcio. Mientras que T4 se sintetiza totalmente en las tiroides, solo el 20% de T3 lo hace; el 80% restante se sintetiza en otros tejidos a través de la conversión de T4. La síntesis de hormonas en la glándula tiroidea es controlada directamente por la hormona estimulante de la tiroides (TSH) producida en el lóbulo anterior de la pituitaria, que a su vez es regulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo (Figura ). En principio, el hipotiroidismo puede ser causado por defectos a cualquiera de los tres niveles; en la gran mayoría de casos adquiridos existe una enfermedad primaria, esto es, la causa debe buscarse en la glándula tiroidea. Las dos formas primarias más importantes son la tiroiditis linfocítica y la atrofia idiopática. Figura Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo El mecanismo de retroinhibición es desencadenado por T3, producida por desyodación de T4. De hecho, T3 también es la hormona activa en lo que respecta a los efectos metabólicos, mientras que T4 funciona como prohormona

3 Tiroiditis linfocítica Aproximadamente la mitad de los casos de hipotiroidismo primario en el perro es causada por la tiroiditis linfocítica. Esta enfermedad autoinmunitaria se caracteriza histológicamente por infiltración linfocítica, plasmocítica y macrofagocítica difusa o multifocal. Paralelamente se detectan en la circulación anticuerpos antitiroideos autólogos, como tiroglobulina, T4 y T3. El proceso inflamatorio causa finalmente la destrucción de los folículos tiroideos, que son sustituidos por tejido conectivo. Se trata de un proceso lento y progresivo que pueden tardar meses o años en destruir más del 70% del tejido tiroideo y en causar la aparición de síntomas clínicos. Según las investigaciones de Graham et al (200 a), en el desarrollo del hipotiroidismo pueden distinguirse las siguientes fases histopatológicas y funcionales: a) tiroiditis subclínica: infiltraciones celulares focales, detección de anticuerpos autólogos de antitiroglobulina, T4 y TSH normales, ausencia de síntomas clínicos; b) hipotiroidismo subclínico con título de anticuerpos positivo: destrucción del 60 al 70% del tejido tiroideo, detección de anticuerpos antitiroglobulina autólogos, aumento compensatorio de TSH para estimular el tejido restante, T4 sigue normal, ausencia de síntomas clínicos; c) hipotiroidismo con título de anticuerpos positivo: destrucción de más del 70% del tejido tiroideo, detección de anticuerpos antitiroglobulina autólogos, aumento de TSH, disminución de T4, síntomas clínicos de hipotiroidismo; d) hipotiroidismo atrófico no inflamatorio: el desarrollo ulterior puede producir la sustitución total del tejido tiroideo por tejido conectivo y adiposo y la desaparición de las células inflamatorias. Actualmente se desconoce hasta qué punto esta fase es idéntica a la atrofia idiopática (ver más abajo). Los anticuerpos autólogos ya no se detectan, aumenta TSH, disminuye T4 y los síntomas clínicos de hipotiroidismo son pronunciados. Actualmente se desconocen los mecanismos exactos que desencadenan la destrucción autoinmunitaria de la glándula tiroidea. Debido a su frecuencia en determinadas razas y líneas de una misma raza, podemos asegurar la implicación de factores genéticos. Esta afirmación se sustenta también en la frecuencia variable con que aparecen anticuerpos antitiroideos autólogos en las diferentes razas (Nachreiner et al, 2002). Atrofia idiopática La mayoría de perros con hipotiroidismo no inflamatorio presenta atrofia idiopática. Esta se caracteriza por degeneración de las células foliculares y la sustitución del parénquima tiroideo normal por tejido conectivo y adiposo. Se desconoce la causa y posiblemente se trate de una enfermedad degenerativa de las células foliculares. Sin embargo, también se sospecha que, en algunos casos, la enfermedad constituye la fase final de la tiroiditis linfocítica. En la atrofia idiopática no se detectan anticuerpos antitiroideos autólogos. Otras causas de hipotiroidismo primario Hay causas muy raras de hipotiroidismo primario, como destrucción neoplásica de la glándula tiroidea, depresores tiroideos y radioterapia. Otras formas raras son hipotiroidismo secundario e hipotiroidismo congénito. Hipotiroidismo secundario La frecuencia del hipotiroidismo secundario se considera inferior al 5%. Puesto que estos casos solo se han documentado muy raramente, es posible que la frecuencia real sea incluso menor. La causa es una lesión en las células productoras de TSH, por ejemplo en caso de neoplasia. Ello produce una menor secreción de TSH, lo cual a su vez causa - 3 -

4 menor estimulación de la glándula tiroidea y atrofia de la misma. Por el momento no se han determinado las enfermedades que afectan a la secreción de TRH. Hipotiroidismo congénito El diagnóstico de hipotiroidismo congénito es raro. Sin embargo, es posible que se haya infravalorado su incidencia real, ya que la mayoría de animales afectados mueren poco después de nacer. La mayor parte de casos se debe a disgenesia de la glándula tiroidea o a una síntesis hormonal anormal en dicha glándula; solo en muy raras ocasiones es producida por un defecto en la pituitaria. Detalles En los países de habla inglesa, las razas Doberman, Golden Retriever, Labrador Retriever, Cocker-Spaniel, Setter Irlandés y varias razas de Terrier se consideran particularmente propensas al hipotiroidismo (Dixon et al, 999; Feldman y Nelson, 2004). En nuestro grupo de sujetos todavía no hemos podido determinar patrones claros en base a la raza. De 66 perros a los que diagnosticamos hipotiroidismo en los últimos años, 9 eran mestizos y 47 de pura raza (30 razas en total, ver Tabla ). RAZA Mestizo Leonberger Briard Cocker-spaniel inglés Hovawart Collie barbudo Pastor de los Pirineos Bullterrier Chow-chow Alsaciano Dálmata Golden retriever Labrador retriever Terrier de Airedale Basset Hound Blood Hound Perro de montaña Bernés Pastor de Beauce Beagle Do-khyi Doberman Bretón español Eurasier Münsterländer pequeño Münsterländer grande Setter irlandés Terrier Jack Russell Caniche Terrier tibetano Terrier galés Spitz lobo NÚMERO Tabla Distribución de las razas de los 66 perros con diagnóstico de hipotiroidismo en la Clínica Veterinaria de Pequeños Animales de la Universidad de Zurich (30 razas en total)

5 La enfermedad aparece con mayor frecuencia en razas medianas y grandes que en razas pequeñas. El peso de nuestra población osciló entre 7,8 y 77 kg (mediana 3 kg) y 55 de los 66 perros pesaban más de 20 kg (Boretti et al, 2003). A diferencia de lo que sucede en medicina humana, donde las mujeres se ven considerablemente más afectadas que los hombres, en perros no hay patrones determinados por el sexo (Feldman y Nelson, 2004). En nuestro grupo hubo más machos que hembras (38/28). En principio, la enfermedad puede aparecer a cualquier edad. Los animales de nuestra población tenían entre y 4 años, mediana 7 años (Figura 2). Figura 2 Distribución por edad de los 66 perros con diagnóstico de hipotiroidismo en la Clínica Veterinaria de Pequeños Animales de la Universidad de Zurich. (X = años; Y = número) Síntomas clínicos Las hormonas tiroideas desempeñan un papel esencial en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas, así como en la regulación térmica; también interviene en la regulación de otras hormonas. Además, son importantes para que el feto (sobre todo su sistema nervioso y esquelético) se desarrolle sin contratiempos. Los síntomas clínicos reflejan el carácter multisistémico de la enfermedad: son inespecíficos y su intensidad oscila entre leve y grave. Puesto que la enfermedad se desarrolla de forma insidiosa durante meses y años, el propietario puede llegar a acostumbrarse a los cambios que observa en su perro, o atribuir los síntomas al envejecimiento del animal. Solo después de un tratamiento exitoso puede apreciarse lo muy enfermo que realmente estaba el perro. Al principio se observan síntomas metabólicos generales, como letargia, intolerancia al ejercicio, mayor necesidad de sueño, aumento de peso sin aumento de la ingestión de comida e intolerancia al frío. Estos son signos de metabolismo reducido y su gravedad depende de la duración de la enfermedad. Cabe destacar que, aunque la obesidad es un síntoma frecuente del hipotiroidismo, el hipotiroidismo raramente es la causa de la obesidad. Una causa mucho más frecuente es una dieta excesiva e incorrecta. Aproximadamente el 85% de los perros con hipotiroidismo presenta al menos uno de los síntomas metabólicos (Figura 3)

6 Figura 3 Doberman (4 años de edad, castrado) con hipotiroidismo y obesidad pronunciada Figura 4 Eurasier (3 años de edad, castrado) con cambios en el color y la estructura del pelaje debido a hipotiroidismo Los síntomas dermatológicos también son frecuentes y aparecen en el 60 al 80% de los perros con hipotiroidismo. Muy al principio aparece descamación pronunciada y pelaje seco y apagado (seborrea seca); a veces también se observa pelaje graso (seborrea oleosa). El pelaje se vuelve seco y quebradizo, o también más fino con tendencia a enmarañarse (Figura 4). El pelaje puede volverse más claro. Al principio de la enfermedad también puede observarse una pérdida excesiva de pelo (se arranca fácilmente y le cuesta volver a crecer). También es posible que suceda lo contrario, es decir, ausencia de pérdida de pelo con hipertricosis. En razas de pelo corto (por ej. boxer, doberman), esto puede conferir al pelaje un aspecto de cepillo en caso de desarrollo localizado. Otras razas (por ej. setter irlandés) presentan hipertricosis generalizada. La alopecia es frecuente pero puede variar considerablemente en escala y distribución según la raza y la duración del hipotiroidismo. Empieza en los puntos de presión (por ej. tórax ventral) y luego se extiende por tórax y abdomen (Figura 5). El típico patrón de distribución simétrica bilateral observado en endocrinopatías a menudo aparece por primera vez cuando la enfermedad es crónica o grave

7 Figura 5 Perro mestizo (5 años de edad, macho) con alopecia e hiperpigmentación causadas por hipotiroidismo En general los miembros no se ven afectados por la alopecia, excepto en razas gigantes, donde a veces se observa pérdida de pelo solo en los lados de las extremidades. La alopecia puede limitarse a zonas específicas, como la cola ( cola de rata ), la superficie dorsal del hocico (sobre todo en razas retriever) o el músculo auricular (en el dachshund), o bien ser muy pronunciada en estas zonas. Pueden darse otros cambios dermatológicos como hiperpigmentación, espinillas y engrosamiento de la piel debido a hiperqueratosis epidérmica (particularmente sobre excrescencias óseas), así como formación de mixedema debido a la acumulación de mucopolisacáridos y ácido hialurónico. El mixedema localizado en la cabeza da lugar a la expresión facial denominada trágica (Figura 6). El hipotiroidismo causa sensibilidad a pioderma superficial y profunda, a infecciones por Malassezia y a otitis recurrente (Figura 7). Figura 6 Rottweiler (4 años de edad, macho) con mixedema muy pronunciado causado por hipotiroidismo - 7 -

8 Figura 7 Pastor belga (edad desconocida, macho) con pioderma causada por hipotiroidismo En los últimos años se han publicado varios artículos que describían síntomas neuromusculares (Jaggy et al, 994 a, b; Cizinauskas et al, 2000). Si estos pueden ser los únicos cambios causados por el hipotiroidismo, también pueden producirse con otros síntomas. Pueden dividirse en los cuatro grupos siguientes: a) lesiones de neurona motora inferior con debilidad, para o tetraparesia; b) síndrome vestibular periférico con cabeza torcida, estrabismo, ataxia y síntomas de parálisis facial; c) acalasia por el momento no se ha probado con certeza la relación entre acalasia e hipotiroidismo, sobre todo porque generalmente no se obtiene mejoría al administrar tiroxina ; y d) parálisis de la laringe: en este caso sucede lo mismo que con la acalasia. También puede verse afectado el sistema nervioso central, bien por el denominado coma mixedematoso, bien por una forma de epilepsia. El coma mixedematoso es una complicación rara y muy grave del hipotiroidismo. Los perros muestran debilidad, apatía que puede llegar a estupor, mixedema en la zona de la cabeza, hipotermia y bradicardia. También son muy raros los ataques epileptoides asociados al hipotiroidismo. Como posibles causas se contemplan hiperlipidemia y arteriosclerosis. Recientemente se han descrito algunos casos de agresividad asociada a hipotiroidismo (Fatjo et al, 2002). Aunque los mecanismos no están claros, se considera la posibilidad de que el hipotiroidismo influido por los neurotransmisores reduzca el umbral de agresividad dominante en el perro. Sin embargo, numéricamente la importancia es nimia porque solo ha podido demostrarse hipotiroidismo en aproximadamente un,7% de los casos de agresividad (Fatjo et al, 2002). A veces, los perros con hipotiroidismo presentan síntomas cardiovasculares, como latido apical débil, bradicardia y pulso débil. El ECG puede mostrar baja frecuencia cardiaca, bajo voltaje de ondas y bloqueo aurículo-ventricular de primer y segundo grado (Stephan et al, 2003). El hipotiroidismo puede reducir en cierta medida el bombeo del ventrículo izquierdo, reflejado en ECG como contractilidad reducida. Asimismo, la existencia o no de una relación causal entre hipotiroidismo y la aparición de cardiomiopatía dilatada es objeto de gran controversia. Es probable que el hipotiroidismo en sí no cause ninguna cardiopatía importante, pero puede agravar una ya existente. Contrariamente a lo que se creía, los síntomas del sistema reproductor aparecen raramente, y solo raramente el hipotiroidismo es causa de infertilidad (Johnson, 2002)

9 A veces se relaciona con anestro, estro prolongado, ginecomastia y galactorrea (Feldman y Nelson, 2004). Otros síntomas clínicos son vómitos, diarrea o estreñimiento, depósito de lípidos en la córnea y queratoconjuntivitis seca (Tabla 2). Típicos del hipotiroidismo congénito (también denominado cretinismo) son enanismo desproporcionado, cabeza grande y ancha, lengua gruesa que sobresale de la boca, engrosamiento de la piel, pelaje de cachorro, alopecia y claro retraso mental. SISTEMA Metabólico general Piel y pelaje Nervioso Cardiovascular Reproductor Otros SÍNTOMAS CLÍNICOS Letargia Intolerancia al ejercicio Mayor necesidad de sueño Aumento de peso/obesidad Intolerancia al frío Descamación Seborrea seca, oleosa Cambio en la estructura del pelaje: quebradizo, fino Pelaje más claro Pelo fácil de arrancar Pérdida de pelo Alopecia Cola de rata Hiperpigmentación Espinillas Engrosamiento de la piel Mixedema Pioderma Otitis externa Debilidad Parapesia Tetrapesia Cabeza torcida Estrabismo Ataxia Parálisis facial Coma mixedematoso Ataques Latido apical débil Bradicardia Pulso débil Arritmia Función miocárdica reducida Anestro Estro prolongado Ginecomastia Galactorrea Vómitos, diarrea, estreñimiento Depósito de lípidos en la córnea, queratoconjuntivitis seca Tabla 2 Resumen de los síntomas clínicos del hipotiroidismo - 9 -

10 Procedimiento de diagnóstico Los síntomas anteriores también pueden deberse a toda una serie de enfermedades distintas. El pelaje y los cambios cutáneos se deben principalmente a otras enfermedades hormonales (por ej. hiperadrenocorticismo). En lo que respecta a la letargia y a la intolerancia al ejercicio, deben considerarse diversas cardiopatías y neumopatías o enfermedades neuromusculares primarias. Por tanto, después de la exploración clínica debe realizarse una revisión específica en todo perro con sospecha de hipotiroidismo, y todos los resultados deben interpretarse cuidadosamente. Generalmente debe realizarse hemograma y bioquímica sanguínea, seguido de exploraciones endocrinológicas específicas. Hemograma y bioquímica sanguínea Entre un 50 y un 70% de los perros con hipotiroidismo sufren anemia, principalmente normocrómica y normocítica, aunque en casos excepcionales puede ser hipocrómica y/o microcítica. Su severidad es leve a moderada y el hematocrito no baja normalmente del 30%. Aproximadamente un 80% de los casos presentan hipercolesterolemia que puede ser severa, con niveles de colesterol que pueden ser 6 a 8 veces superiores al valor máximo de referencia. Otros cambios son aumento de fructosamina en aproximadamente un 70% de los casos y ligero aumento de creatincinasa en aproximadamente un 30% de los casos (Panciera, 994; Dixon et al, 999; Boretti et al, 2003; Feldman y Nelson, 2004). Exploraciones endocrinológicas Establecer el diagnóstico puede ser difícil, pues las hormonas tiroideas también se ven afectadas, aparte de por el hipotiroidismo, por multitud de enfermedades y medicaciones distintas (Tabla 3). El uso de corticosteroides y sulfonamidas es particularmente importante, pues se usan libremente en caso de problemas dermatológicos y ya se ha tratado a muchos perros en los que debe establecerse la presencia de hipotiroidismo. Tabla 3 Influencia de diversos medicamentos sobre las hormonas tiroideas T4 y ft4, así como sobre TSH. Las flechas expresan aumento o disminución, = expresa ausencia de cambios. El hiperadrenocorticismo, que clínicamente puede ser muy similar al hipotiroidismo, también produce una disminución de las hormonas tiroideas. Recomendamos encarecidamente no administrar medicamentos como corticosteroides, sulfonamidas, agentes antiinflamatorios no esteroideos, barbitúricos u hormonas tiroideas durante las cuatro semanas anteriores a la exploración endocrinológica. Además, no deben realizarse pruebas en perros que sufran otra enfermedad no tiroidea. En caso de perros cuyos síntomas puedan atribuirse tanto a hipotiroidismo como a hiperadrenocorticismo, primero habrá que descartar totalmente este último. Si un perro con hiperadrenocorticismo se prueba primero para hipotiroidismo, normalmente este último dará positivo y conducirá a diagnóstico erróneo

11 Tiroxina total (T4) Las glándulas tiroideas produce sobre todo hormonas T4, que luego circulan principalmente unidas a proteínas. La pequeñísima parte de T4 no unida se denomina T4 libre. Las pruebas convencionales con T4 que realizan prácticamente todos los laboratorios miden ambas formas (unida y libre). Más del 95% de los perros con hipotiroidismo presentan niveles bajos de T4, es decir, alta sensibilidad. Sin embargo, el problema es que estos niveles bajos pueden deberse a muchas otras causas: fluctuaciones normales, disminución debida a la edad y característica de ciertas razas (por ej. el galgo), prácticamente todas las demás enfermedades (cuanto más grave sea la enfermedad, menor será el nivel de T4), numerosos medicamentos (por ej. corticosteroides, fenobarbital, sulfonamidas, agentes antiinflamatorios no esteroideos). Por tanto, la especificidad es relativamente baja y se halla en torno al 70% (Gaughan y Bruyette, 200; Daminet y Ferguson, 2003; Dixon, 2004) (Figura 8). Figura 8 Concentraciones de T4 (diagrama de caja) en 26 perros hipotiroideos y 39 perros eutiroideos. Aunque los valores de los perros hipotiroideos son significativamente inferiores a los de los perros eutiroideos, los intervalos de valores se cruzan claramente (Boretti y Reusch, 2004). El nivel de T4 no se reduce en menos del 5% de los perros hipotiroideos. Se trata de perros con hipotiroidismo en fase inicial que pueden mostrar valores de T4 bajosnormales o normales. En el caso de perros que hayan desarrollado anticuerpos T4 en el marco de una tiroiditis autoinmunitaria, la medición de T4 puede verse afectada por interferencia in vitro. Esto afecta a aproximadamente un,5% de los perros hipotiroideos y conduce a una situación en que el nivel de T4 es o bien falsamente normal o bien falsamente aumentado. Incluso un aumento muy pronunciado probablemente no cause dificultades en el diagnóstico cuando se conoce el fenómeno, sobre todo teniendo en cuenta que no hay síntomas de hipertiroidismo. Por otra parte, la situación se vuelve problemática cuando, debido a los anticuerpos autólogos, el nivel de T4 no alcanza valores hipertiroideos y permanece en el rango eutiroideo. En tales casos la presencia de hipotiroidismo puede fácilmente pasar desapercibida (Nachreiner et al, 2002; Reusch et al, 2002). En resumen: a) un perro con niveles de T4 normales tiene probabilidades razonables de no sufrir hipotiroidismo; y b) se hallan niveles bajos de T4 tanto en perros hipotiroideos como en los que sufren otras enfermedades. - -

12 T4 libre (ft4) T4 libre constituye menos del 0,% de T4 total y es la fracción biológicamente activa. En teoría, ft4 refleja la función tiroidea con más precisión que T4 y también se considera que se ve menos afectada por otras enfermedades y medicaciones. Por tanto, se esperaban resultados excelentes de las mediciones de ft4 en lo referente al diagnóstico. Sin embargo, ello solo se confirmó parcialmente, pues de hecho ft4 se ve afectada por otras enfermedades y por las medicaciones antes mencionadas, aunque a un grado algo menor que T4. Por otra parte, se ha demostrado que los perros hipotiroideos pueden tener niveles de ft4 normales y también que los perros sanos pueden tener niveles bajos. Para medir ft4 correctamente se precisa una serie de pruebas que funcione según el principio de la diálisis de equilibrio. Estas pruebas son extremadamente caras y por tanto solo las realizan unos pocos laboratorios. En su mayor parte, la medición se realiza mediante los denominados métodos análogos, que funcionan en el hombre pero no en el perro. La sensibilidad del sistema de diálisis se halla en torno al 80% y la especificidad en torno al 93,5% (Dixon y Mooney, 999). En nuestra clínica, ft4 solo se mide en perros con sospecha de anticuerpos T4 autólogos. A diferencia de la medición de T4, la de ft4 no se ve afectada por anticuerpos autólogos. Triyodotironina Total (T3) La medición de esta hormona no tiene valor diagnóstico y puede incluso conducir a una valoración errónea de la función tiroidea real. El motivo hay que buscarlo en el denominado mecanismo autorregulador de la tiroides. En situaciones normales la tiroides produce preferentemente T4; sin embargo, al inicio de la insuficiencia se produce preferentemente la mucho más potente T3. Otro motivo es que los perros hipotiroideos presentan anticuerpos T3 autólogos que pueden conducir a valores falsamente elevados debido a la interferencia de la analítica in vitro. TSH endógena (ctsh) Desde hace algunos años, la medición de ctsh en perros con sospecha de hipotiroidismo se ha vuelto habitual. En el hipotiroidismo primario, la disminución de la síntesis de T4 produce un aumento compensatorio de ctsh. Por tanto, en la fase inicial de la enfermedad puede asegurarse que la función tiroidea es normal. Con el avance de la enfermedad y la mayor pérdida de tejido tiroideo, el resultado final es una disminución del nivel de T4. En el hombre, la medición de TSH es una prueba excelente para evaluar la presencia de hipotiroidismo primario, con una sensibilidad de prácticamente el 00%. Por desgracia, las pruebas de ctsh actualmente disponibles poseen una precisión diagnóstica notablemente inferior. Varios estudios demuestran niveles normales de ctsh en el 3 al 40% de perros hipotiroideos. En principio esto indicaría hipotiroidismo secundario. Sin embargo, como la frecuencia de este último es < 5%, debe haber otras causas, como fluctuaciones, medicaciones, otras enfermedades, insuficiencia pituitaria en caso de hipotiroidismo de larga duración, o isómeros TSH no reconocidos por el ensayo. La valoración de ctsh se vuelve aún más problemática si se tiene en cuenta que, en un 8 a un 30% de los casos, los perros eutiroideos presentan valores aumentados. Como posibles causas del inicio del hipotiroidismo se citan la recuperación tras una enfermedad no tiroidea y el tratamiento con sulfonamidas. Así pues, la sensibilidad de ctsh es solo del 60 al 87% y la especificidad del 70 al 93% (Dixon et al, 996; Ramsey et al, 997; Petersen et al, 997; Scott-Moncrieff et al, 998; Boretti y Reusch, 2004). La medición y la interpretación de ctsh solo debe realizarse junto con la de T4: - 2 -

13 ctsh aumentada y T4 disminuida = hipotiroidismo muy probable. Tratamiento con tiroxina apropiado. ctsh normal y T4 normal = eutiroidismo muy probable. ctsh aumentado y T4 normal = hipotiroidismo no muy probable, salvo si hay presencia de anticuerpos T4 autólogos. Más investigación después de la recuperación tras una enfermedad no tiroidea o suspensión de un tratamiento médico (por ej. sulfonamidas) o medición de ft4 por diálisis para excluir interferencia in vitro con anticuerpos autólogos. ctsh normal y T4 disminuida = hipotiroidismo posible. Más investigación después de la recuperación tras una enfermedad no tiroidea o suspensión de medicaciones, o uso de otra prueba (por ej. prueba de estimulación con TSH). Prueba de estimulación con TSH La medición de T4 antes y después de la administración de TSH es, desde siempre, el método de referencia para el diagnóstico de hipotiroidismo. Aquí, la estimulación máxima se obtiene mediante la administración de una dosis suprafisiológica de TSH y la subsiguiente medición de T4 permite formarse una opinión sobre el estado de sus reservas. En los últimos años se ha vuelto muy difícil realizar esta prueba debido a la disponibilidad limitada de TSH bovina. Recientemente hemos logrado demostrar que la prueba puede realizarse perfectamente con TSH recombinante humana (rhtsh). Las muestras de sangre se extraen antes y 6 horas después de inyección intravenosa o intramuscular de 75 mg de rhtsh (Thyrogen, Genzyme GmbH). Consideraríamos un resultado de estimulación tiroidea normal un valor T4 post-tsh > 32,2 nmol/l (2,5 mg/dl) (Boretti et al, 2006). Los perros hipotiroideos presentan típicamente valores T4 post-tsh < 9,3 nmol/l (,5 mg/dl). Los valores entre 9,3 y 32,0 se hallan en una zona gris y son difíciles de evaluar. Estos valores pueden ser causados por las fases iniciales del hipotiroidismo, por enfermedades no tiroideas o, nuevamente, por medicaciones. Los perros con enfermedades no tiroideas graves pueden incluso presentar valores T4 post- TSH hipotiroideos. Esto significa que la prueba de estimulación con TSH solo tendrá sentido en perros que no sufran ninguna otra enfermedad y que no hayan recibido ninguna medicación que afecte a la tiroides. En caso contrario, la prueba solo es válida cuando el resultado es normal (se excluye el hipotiroidismo). Figura 9 T4 antes y 6 horas después de la administración de U de TSH bovina por vía intramuscular y de 75 mg de rhtsh por vía intramuscular e intravenosa. No hubo diferencias entre la TSH bovina y humana ni entre las dosis intramuscular e intravenosa

14 Prueba de estimulación con TRH En nuestra clínica no utilizamos esta prueba porque suele ser difícil de interpretar. En efecto, incluso en perros sanos solo se observa un pequeño aumento de T4 después de una dosis de TRH. Anticuerpos antitiroideos autólogos La producción de anticuerpos autólogos es un signo típico de la tiroiditis linfocítica. Puesto que aproximadamente un 50% de los perros con hipotiroidismo primario tienen anticuerpos antitiroglobulina autólogos, se concluye que ese es el porcentaje de perros con tiroiditis linfocítica. Algunos de los anticuerpos antitiroglobulina también son anti-t3 y anti-t4, y estos anticuerpos anti-t3 y anti-t4 autólogos pueden causar interferencia in vitro (ver más arriba). La prueba de la presencia de anticuerpos antitiroideos autólogos no permite ninguna conclusión sobre la función tiroidea. Por una parte solo están presentes en aproximadamente un 50% de los perros hipotiroideos y, por otra, los perros eutiroideos también tienen anticuerpos autólogos. La importancia de la prueba radica más bien en el hecho de que la presencia de anticuerpos autólogos en perros con diagnóstico de hipotiroidismo permite sacar conclusiones en cuanto a un origen autoinmunitario. Si este problema resulta de interés para el veterinario o para el propietario del animal, es mejor realizar un ensayo de anticuerpos antitiroglobulina autólogos. La evidencia de anticuerpos T4 autólogos puede tenerse en cuenta en perros con sospecha de hipotiroidismo y niveles de T4 normales o elevados. En los últimos años se ha especulado mucho sobre si la determinación de anticuerpos antitiroglobulina autólogos en perros eutiroideos puede proponerse como marcador de tiroiditis linfocítica y de desarrollo de hipotiroidismo. Hasta la fecha solo ha habido muy pocos estudios de seguimiento que aporten información sobre esta cuestión. En un estudio, 2 de perros con anticuerpos antitiroglobulina autólogos desarrollaron hipotiroidismo en 8 meses. En otro estudio, las cifras fueron 7 de 7 perros en 2 meses. Los anticuerpos persistieron durante el periodo de observación en aproximadamente un 60% de los perros y desaparecieron en los demás animales (Haines et al, 984; Graham et al, 200 b). Por tanto, de hecho resulta que cierto porcentaje de perros con anticuerpos antitiroglobulina autólogos desarrollan hipotiroidismo en el transcurso del tiempo. Queda por establecer cuán alto es dicho porcentaje con más estudios de seguimiento en un número elevado de perros y durante un periodo de tiempo prolongado. Ecografía tiroidea La tiroides es muy accesible por ultrasonografía, aunque para su representación se requiere sonda lineal de alta frecuencia. Se ha demostrado que, en perros hipotiroideos, las glándulas tiroideas son significativamente más pequeñas que en perros sanos o perros con enfermedades no tiroideas. Por otra parte, la ecogenicidad es menor en perros con hipotiroidismo (Reese et al, 2005). La ecografía tiroidea constituye un buen método de investigación adicional, pero solo unas pocas clínicas lo utilizan debido a sus requisitos técnicos. En la Figura 0 se ofrece un resumen del procedimiento de diagnóstico a seguir en perros con sospecha de hipotiroidismo. Tratamiento Preparados y posología En la mayoría de casos el tratamiento es relativamente simple y consiste en administración oral de T4 sintética (levotiroxina). Ello aumenta los niveles de T4 en sangre con el subsiguiente aumento de T3 debido a la desyodinación de T4, y reduce TSH debido al mecanismo de retroinhibición. No se recomiendan los preparados basados en tiroides de origen animal ni el tratamiento con preparados de T3. Los preparados de - 4 -