Hipotiroidismo - Hipertiroidismo

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1 Universidad de la República - Uruguay Hospital de Clínicas Manuel Quintela Departamento Clínico de Medicina - Clínica Médica C Av Italia s/n. - CP 11600, Montevideo, Uruguay. Tel/fax: 02/ mail: Hipotiroidismo - Hipertiroidismo HIPOTIROIDISMO Interrogatorio La sintomatología es polifuncional, debiendo interrogar distintos sistemas: Psico-neuro-muscular Bradipsiquia Bradilalia Indiferencia Disminución de la agudeza visual Hipoacusia Vértigos Depresión Dismetría Cerebelo Disminución de la memoria y atención Dificultad en la asociación de ideas Trastornos del humor Hipersomnia Alteración del estado de conciencia Coma Ataxia Sindrome del túnel carpiano Aquiliano de decontracción lenta, ROT disminuidos Afectación muscular: astenia, fatigabilidad, dolores musculares que aumentan con el frió Fuerzas conservadas Pseudohipertrofia por infiltración Alteración de la calorigénesis Intolerancia al frio Disminución de la sudoración Hipotermia Ginecológico: Disminución de la libido Impotencia, oligospermia Infertilidad Hipermenorrea Menometrorragia, amenorrea, secreción por el pezón Hematológico: Sindrome funcional anémico; palidez cutáneo-mucosa Síntomas carenciales Piel, mucosas y faneras: Palidez Tinte amarillento, alimonado (hipercarotinemia) Piel gruesa, seca y descamante Hiperqueratosis de palmas y plantas: Signo de Mussio - Fournier Pelo fino y quebradizo, calvicie frontotemporal, caída del cabello. Uñas frágiles Cejas despobladas Signo de Hertogue También puede disminuir el vello de las axilas En el hipotiroidismo 2rio y 3rio puede haber hipopigmentación areolar Sd. Infiltrativo Edematoso Aumento de Peso por hipocatabolismo + retención de H2O secundaria al depósito de mucopolisacáridos Edemas de cara manos y pies (dorso) Sin Godet. No gravitacionales Infiltración mixedematosa 1

2 Facies infiltrado, abotagado, amímico Macroglosia Cambios en la voz: ronca infiltración de cuerdas vocales Ronquidos infiltración de cornetes nasales Cardiovascular: Bradicardia Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíaca (por miocardiopatía hipotiroidea, es restrictiva) Pericardio: pregunto dolor pericárdico y punción Cardiomegalia (por miocardiopatía o por derrame pericárdico) Pleuro-Pulmonar: Derrame pleural Hipoventilación alveolar con retención de CO2 Apnea obstructiva del sueño Digestivo: Anorexia Distensión abdominal postprandial, ascitis Meteorismo Constipación Transito Urinario Disminución de la diuresis Disminución de la ingesta de líquidos TU: completo con proteinuria, etc Interrogatorio de etiologías posibles Iatrogénico Cirugía tiroidea Antitiroideos Radioyodo Período previo de hipertiroidismo Amiodarona, litio Proviene de zona endémica para bocio? Hipotiroidismo 2rio: Por una pérdida de la función hipofisaria. Puede ser primario (hipófisis), secundario (tallo de la hipófisis), terciario (hipotálamo). Se denomina panhipopituitarismo al trastorno de producción de todas las hormonas de la hipofisis anterior Factores desencadenantes - infecciones, - abandono del tratamiento - frío Enfermedades autoinmunes asociadas Anemia megaloblástica: glositis, parestesias distales, sufrimiento gástrico Enfermedad Celíaca: diarrea crónica Vitiligo Diabetes tipo I Otras endocrinopatías: Addison, insuficiencia ovárica prematura Conectivopatías Otros AP importantes factores de riesgo vascular y territorios vasculares. Preguntar dislipemia (que en este caso puede ser secundaria) AF de patología tiroidea ambientales 2

3 EXAMEN FISICO: Destacar al examen la lentitud de movimientos, tonalidad nasal y la VOZ RONCA del paciente. Psiquismo: tendencia al sueño, bradipsiquia, bradilalia Nutricional: obesidad Fascies: cejas despobladas en la cola: signo de Hertogue. Infiltración del fascies con edema de párpados, xantomas y xantelasmas, parches congestivos malares. Temperatura: hipotermia Piel, mucosas y faneras: palidez cutáneo mucosa, con tinte amarillento sugestivo de hipercarotinemia piel seca, gruesa, con hiperqueratosis palmar y plantar. Mussio - Fournier Buscamos mixedema que sabemos es más evidente a nivel de tejidos periorbitarios que ya lo destacamos y en dorso de manos, pies y supraclavicular. Buscar lesiones de vitiligo. A nivel de las faneras: pelo fragil y quebradizo, uñas frágiles BF: macroglosia; Impronta dental. Cuello: puede tener bocio o ausencia de glándula palpable por atrofia o cirugía CV: bradicardia, HTA sobre todo diastólica por vasoconstricción; ruidos alejados por derrame pericárdico. Roce ABD: diastasis de los rectos, hernia umbilical SNC: Psiquismo: letargia, somnolencia, etc En II par: alt campimétricas por compresión del quiasma En VIII par: sordera neurosensorial. Hipoestesia en territorio mediano o dolor. Signos de Tinnel y Phalen por sd. tunel carpiano. ROT de decontracción lenta, caractersticamente el aquileano.. HIPERTIROIDISMO Interrogatorio del bocio Tiempo y circunstancia de aparición: stress. Localización. Forma y tamaño Evolución: Crecimiento: lento o brusco (sospechar hemorragia, neoplasma o infección). Elementos inflamatorios: rubor, dolor, calor. Estudios y tratamientos. (Maniobras: punción?, Yodo, T4, cirugía) Elementos de compresión: sobre todo cáncer o nódulo de tiroides. (preguntar sd. medistinal) - Disnea, tos seca y cornaje. - Odinofagia y disfagia. - Trastornos de la fonación (recurrente). - Edema en esclavina, cianosis, circulación colateral (venas). - Cefalea, vértigo, mareo, lipotimia (arteria). Maniobra de Pemberton-MARAÑON: levantar los brazos por encima de la cabeza, lo que genera la compresion de los: vasos del cuello en casos de bocio penetrante produciendo cianosis, disnea y en maniobras prolongadas sincope. Interrogatorio de hipertiroidismo Hiperfunción 1) SNM: Sico: hiperideación; inquietud y nerviosismo, verborragia, insomnio, disminución de la capacidad de concentración, apatía en ancianos Neuro: temblor distal Muscular: adinamia, fatigabilidad muscular; miopatia con afectación de las cinturas escapular y pelviana. 2) Termogénesis: intolerancia al calor; manos calientes y sudorosas 3) Ginecológicas: hipomenorrea, oligomenorrea, infertilidad, abortos (completar gine para no olvidarlo) 4) Hematologico: preguntar ganglios, anemia 3

4 5) Dermis: Piel y faneras: piel fina, edema y cambios en la coloración en la piel de cara anterior de piernas, uñas quebradizas, uñas de Plummer (uñas separadas de lecho subungueal)., cabello fragil, deformaciones en los dedos (por acropaquía). 6) Oftalmopatía: No infiltrativa: brillo ocular, parpadeo escaso, Infiltrativa: ojo rojo; edema conjuntival; exoftalmo; mirada fija imposibilidad de cierre completo de los párpados, le han dicho que duerma con ojos abiertos? Fotofobia; trastornos en la motilidad de los globos oculares Con diplopia ( por miopatía de los músculos oculares). Pedir foto. 7) CV: palpitaciones y embolias; Insuficiencia cardíaca izquierda y derecha, angor. 8) Digestivo: hiperorexia, adelgazamiento, hiperdefecación 9) Urinario: poliuria Desencadenantes de la enfermedad: Inicio de la enfermedad frente a stress psicoafectivo Abandono de tratamiento Interrogatorio de posibles etiologias: - medicación con T4 o anorexigenos, amiodarona, litio; - la presencia de un tumor hipofisario secretor de TSH es una causa rara de hipertiroidismo. - Enfermedades autoinmunes asociadas: anemia perniciosa, diabetes tipo I, artritis, vitiligo, enfermedad celíaca. Evolución: de los síntomas y estudios realizados AF: de bocio e hipertiroidismo Examen físico Lo general: DESTACAR EL FASCIES y LO OFTALMOLOGICO la verborragia, inquietud, labilidad emocional Nutricional: - adelgazamiento, atrofias musculares - adiposidad inferior periférica: presencia de paniculo adiposo abundante en cadera y MMII con delgadez y emaciación de la mitad superior del cuerpo. - caquexia hipertiroidea Fascies: destacar la mirada brillante, exoftalmos traducción de oftalmopatía infiltrativa,que sabemos en realidad se debe confirmar con la medida desde el reborde malar de la órbita hasta el extremo anterior de la cornea y ser > 18 mm; destacamos desde ya la retracción palpebral que se define como la presencia de esclerótica visible entre el párpado superior y la cornea en la mirada hacia delante, esto traduce oftalmopatia no infiltrativa. maniobras semiológicas en busca de signos oculares característicos. No infiltrativa Evolución sincrónica con el hipertirodismo Aumento del brillo ocular: signo de Trousseau Retracción palpebral superior: signo de Abadie Asinergia oculopalpebral: signo de Von Graeffe Infiltrativa Evolución autónoma del hipertiroidismo Exoftalmos Lagoftalmos (imposibilidad de cierre completo) Quemosis(*) Congestión conjuntival Diplopia en la mirada lateral: Ballet Nistagmo en la mirada lateral: Sainton Asinergia oculofrontal: Joffroy Alteración de la convergencia: Moebius (*)Quemosis o Edema Conjuntival el que se busca deslizando la conjuntiva del parpado inferior contra el globo ocular apareciendo un repliegue sobre el borde del parpado. Oftalmopatía infiltrativa: no se relaciona con el grado de hipertiroidismo. Cursa con infiltración del tejido retroorbitario por grasa y mucopolisacáridos y a veces con miopatía extraocular. La infiltración puede ser asimétrica. Aparece clínicamente en el 30 a 50% de los afectos de enfermedad de Graves-Basedow, pero la TAC o RNM muestran engrosamiento en casi el 100% de los casos. Piel, mucosas y faneras: piel cálida (piel de bebe) MANOS CALIENTES y HUMEDAS: son LA CARTA DE PRESENTACION del hipertiroideo. Deben ser diferenciadas de la manos sudorosas pero frias del paciente neurotico. La piel es fina. En la cara anterior de la tibia vamos a buscar la presencia de mixedema, piel engrosada endurecida, coloración rojoviolácea, edematosa, sin Godet a predominio pretibial y dorso de pié. De las faneras: pelo fino y frágil, uñas quebradizas con onicolisis. Uñas de Plummer depegamiento distal de las uñas, son raras de ver, cuando se ven están en el 4 dedo. Acropaquia tiroidea: se parece a los dedos en palillo de tambor pero tienen más edema en los pliegues ungueales y 4

5 afecta más al 4 y 5 dedos. Buscar lesiones de vitiligo como enfermedad autoinmune asociada. Cuello Inspección: -paciente sentado de frente a la altura del observador, a una distancia tal que pueda palparle el cuello. -Inspección estática: de frente, de perfil, de atrás. -características del cuello (largo y grácil o corto y grueso). -piel sudorosa, vasodilatada a ese nivel, rubor. -establecer topografia y grado de bocio. -alteraciones vasculares arteriales (hiperquinesia) y venosas (dilatación). -traquea cervical.: desvíos en grandes bocios. -Inspección dinámica: valorada durante la deglución. -comprobar ascenso de la tiroides con la DEGLUCION. -Maniobra de Pemberton-MARAÑON: levantar los brazos por encima de la cabeza, lo que genera la compresión de los vasos del cuello en casos de bocio penetrante produciendo cianosis, disnea y en maniobras prolongadas sincope. Palpacion: -se realiza con la palpación bimanual de DE QUERVAIN. Paciente sentado en una silla, columna derecha, mirando al frente, dejando caer los hombros. Se palpa desde atrás apoyando los pulgares sobre la apofisis espinosa de las ultimas cervicales, quedando los cuatro dedos hacia delante. -Palpacion estatica: -palpar cartilago tiroides. -identificar lóbulos tiroideos, istmo tiroideo y continuando hacia arriba la piramide de Lalouette. - situación, limite preciso, tamaño, forma: reproduce la forma del tiroides, superficie, nodulo, consistencia, sensibilidad, - Frémito o Thrill -Palpación dinámica: -craqueo laríngeo: la existencia de prolongaciones retroviscerales del bocio impide el resalto que normalmente ocurre entre los cartilagos laringotraqueales y la columna vertebral. - contraer músculos infrahioideos (abrir la boca y bajar la cabeza), está por debajo del plano muscular. - Percusión: -en casos de penetración intratoracica de un bocio cervical, se realiza la percusión del manubrio esternal y regiones infraclaviculares Auscultacion: -ruidos de origen vascular: soplos coincidentes con el thrill. Es un soplo sisto-diastolico con predominio sistolico. -ruidos de origen traqueal: cornaje. Definir el grado del Bocio grado I : se palpa grado II se ve y se palpa grado III deforma la región grado IV se ve desde atrás CV: Taquicardia de reposo, FA hiperdinamia: Corrigan, Danza arterial soplo sitólico, signos de IC derecha SNC: temblor distal Maniobra de Plummer: en DD no se puede sentar con los brazos cruzados Signo de Lahey: sentado que extienda la pierna y mantenga 1 minuto. 5

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