PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

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1 PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA HIPERTIROIDISMO EN EL ADULTO ELABORADO ENTRE JULIO Y NOVIEMBRE 2011 ELABORADO POR: INTEGRANTES NOMBRE - ESTABLECIMIENTO FIRMA MÉDICO ESPECIALISTA Eugenia Ortiz Parada Hospital HHA. Temuco MÉDICO APS Marina Leiva González Hospital Familiar y Comunitario Carahue MÉDICO APS Andrea Hernández Troncoso Cesfam Pedro de Valdivia. Temuco COORDINADOR Elba Anabalón Alvear Depto Red Asistencial SSASur REVISADO POR: 1

2 HIPERTIROIDISMO EN EL ADULTO PROTOCOLO REVISADO POR: Médicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del Servicio de Salud Araucanía Sur. Jefe del Departamento de la Red Asistencial. Médicos especialistas Endocrinólogos del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, Temuco. PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, en sesión del.del año PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARÍA ANGÉLICA BARRÍA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANÍA SUR 2

3 OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL: Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de salud para los pacientes portadores de hipertiroidismo, entregando orientaciones para una derivación pertinente y oportuna, mejorar el uso de los recursos y proveer una atención de calidad además de optimizar la comunicación entre niveles de atención primaria y secundaria. 2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: a) Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para hipertiroidismo en el paciente adulto. b) Consensuar criterios de derivación entre nivel de atención primario y secundario. c) Orientar el seguimiento y manejo en la atención primaria, posterior a la evaluación por especialista. USUARIOS Este protocolo está destinado a aquellos profesionales que participan de la atención directa de pacientes: Médicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS. Médicos de APS. Matronas que atienden pacientes embarazadas ALCANCE Este protocolo deberá ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur, y deberá estar en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, así como jefes de Sector en los establecimientos que trabajen con el modelo de salud familiar. 3

4 DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. THYROID Volume 21, Number 6, José Adolfo Rodríguez, Tirotoxicosis Endocrinología Clínica. Chile. Editorial Mediterráneo. Guidelines of de the American Thyroid Association for diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. THYROID Volume 21, Number 10, 2011 Terry F Tirotoxicosis. Williams Tratado de. Pag RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Médicos generales, médicos familiares y/o profesionales médicos de otras especialidades desarrollando labores en atención primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur. Médicos Internistas de la Red y Médicos endocrinólogos del Hospital Hernán Henríquez Aravena. DISTRIBUCIÓN Este protocolo deberá estar en conocimiento de los médicos generales y equipos de salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucanía Sur, además de personal administrativo de SOME encargados de lista de espera. Médicos internistas de la Red, médicos endocrinólogos del HHHA. Departamento de la Red Asistencial, con los profesionales asesores técnicos. Asimismo deberá quedar una copia en los boxes de atención de pacientes de adultos de los establecimientos de la Red. 4

5 RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO Serán responsables del buen manejo de este documento cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Médico y el médico encargado de la priorización de pacientes con interconsultas y el profesional del comité de gestión de lista de espera del establecimiento, quienes velarán por la correcta aplicación y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrán efectuar observaciones y sugerir modificaciones según evidencia científica existente. 5

6 CONTENIDOS ESPECÍFICOS 1. DEFINICIÓN: El término tirotoxicosis se refiere a un estado clínico que se produce por alta acción de hormona tiroidea en los tejidos, generalmente debido a niveles inapropiadamente altos de hormona tiroídea. El término hipertiroidismo es una forma de tirotoxicosis debida a elevadas síntesis y secreción de hormona tiroídea por la tiroides. El tratamiento apropiado de la tirotoxicosis requiere un diagnóstico acucioso. 2. EPIDEMIOLOGÍA: En US, la prevalencia de hipertiroidismo es de aproximadamente 1,2% (0,5% manifiesto, 0,7% subclínico). Las causas más comunes incluyen enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenoma tóxico 3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLÍNICA: En general, la tirotoxicosis puede ocurrir si a) La tiroides es estimulada inapropiadamente por factores tróficos b) Si hay una activación constitutiva de la síntesis y secreción de hormona tiroidea llevando a liberación autónoma de un exceso de hormona tiroidea. c) Reservas tiroídeas de hormona preformada (sin hiperfuncionamiento glandular) son liberadas pasivamente en cantidades excesivas debido a daños autoinmunes, infecciosos, químicos o mecánicos. d) Hay exposición a fuentes extratiroídeas de hormona tiroídea, la que puede ser endógena (estroma ovárico, cáncer tiroideo metastásico diferenciado) o exógena (tirotoxicosis facticia). Tabla 1. Causas detirotoxicosis Causas más Frecuentes Enfermedad de Basedow Graves Bocio uni o multinodular tóxico Adenoma Tóxixo Tiroiditis subaguda Hashitoxicosis Tirotoxicosis facticia Causas menos frecuentes Tirotoxicosis por yodo o por amiodarona Tumor hipofisiario secretor de TSH Coriocarcinoma o mola hidatiforme Metastasis extensa de carcinoma folicular de tiroides funcionante Resistencia hipofisiaria exclusiva a hormona tiroidea Struma ovárico. 6

7 Tabla 2. Signos y Síntomas de Hipertiroidismo Síntomas Hiperactividad, irritabilidad, disforia, insomnio Intolerancia al calor y sudoración Palpitaciones Fatiga y debilidad Pérdida de peso con apetito aumentado Diarrea Poliuria Oligomenorrea, pérdida de líbido. Signos Taquicardia, fibrilación auricular en el anciano, soplo sistólico aórtico, aumento de la presión diferencial Temblores (temblor fino de manos) Bocio Piel caliente y húmeda, eritema palmar. Onicólisis, cabello fino y alopecia difusa Atrofia muscular, miopatía proximal, hiperreflexia Retracción palpebral Ginecomastia Síntomas específicos de enfermedad de Graves: mixedema pretibial y oftalmopatía de Graves. Los síntomas y signos del hipertiroidismo varían con la edad del paciente. En personas jóvenes predominan las manifestaciones de hipermetabolismo: la hiperquinesia, la hiperorexia, que incluso puede hacer subir de peso; la intolerancia al calor y sudoración. En cambio, en personas de edad avanzada predominan los síntomas y signos cardiovasculares, lo que hace recomendable estudiar la función tiroidea en todo anciano con instalación brusca o descompensación de fibrilación auricular o de insuficiencia cardíaca. Los ancianos, en vez de aparecer agitados, pueden mostrar rasgos depresivos, configurando un cuadro llamado hipertiroidismo apático. En mujeres en edad reproductiva es frecuente la oligomenorrea o la amenorrea. En los casos de tiroiditis subaguda el rasgo más característico es la aparición gradual o brusca de dolor en la región del tiroides, asociado o no a fiebre, asociado a síntomas de tirotoxicosis. En la Enfermedad de Basedow Graves la glándula tiroides por lo general está difusamente aumentada de tamaño dos a tres veces su tamaño normal y suele ser posible palpar un frémito y escuchar un soplo sobre cada lóbulo. La piel sobre la glándula está hiperhémica y tiene dermografismo. Sólo en un 20% de los casos no se detecta bocio. La consistencia está aumentada, pero menos que en el bocio multinodular. En el bocio nodular la glándula se encuentra aumentada de tamaño a expensas de uno (bocio uninodular) o más nódulos (bocio multinodular). En la Tiroiditis subaguda, al menos parte de la tiroides presenta un aumento de tamaño leve a moderado, consistencia firme y generalmente doloroso a la palpación, con frecuencia un lóbulo se afecta más que el otro. 7

8 La oftalmopatía de Graves se ve en alrededor del 50% de los pacientes con esta enfermedad y se caracteriza por infiltración inflamatoria de los tejidos perioculares: músculos extraoculares, grasa retroocular, conjuntivas, párpados. Esto provoca diferentes grados de protrusión ocular, paresias oculares, diplopía, enrojecimiento y edema conjuntival y palpebral. Esta oftalmopatía puede evolucionar independientemente de la enfermedad tiroidea propiamente tal, y no debe confundirse con la mera retracción palpebral superior, que es una manifestación hiperadrenérgica que suele acompañar a cualquier tipo de hipertiroidismo. Las primeras manifestaciones de oftalmopatía suelen ser sensación de arena en los ojos, molestias oculares y epifora. Un tercio de los pacientes puede tener proptosis La dermopatía tiroídea aparece en menos del 5% de los pacientes con enfermedad de Graves, casi siempre en presencia de una oftalmopatía moderada o grave. Es más frecuente su aparición en caras anteriores y laterales de las piernas, pero también puede tener otras localizaciones, especialmente posterior a un traumatismo. La lesión típica es una placa inflamada no indurada de color rosado o violáceo y aspecto de piel de naranja. La acropaquia tiroídea es una forma de dedos en palillo de tambor que se observa en menos del 1% de los pacientes con enfermedad de Graves. DIAGNÓSTICO DE TIROTOXICOSIS El diagnóstico se sospecha por los síntomas y signos. Suele ser difícil en personas mayores, oligosintomáticas, o con manifestaciones cardiovasculares o digestivas predominantes, que hacen plantear alternativas diagnósticas como cáncer de colon o cáncer oculto, depresión, o estados ansiosos. Laboratorio El examen que se usa para detectar hipertiroidismo es la medición de TSH, con un método de electroquimioluminisencia. El rango de referencia de TSH con la técnica utilizada es de µul/ml. Una TSH normal descarta el diagnóstico de hipertiroidismo, con la sola excepción de los rarísimos casos en que el cuadro se debe a hipersecreción de TSH. Durante el embarazo es normal encontrar valores de TSH más bajos que los valores normales del adulto. Se recomienda utilizar los siguientes valores: Primer trimestre: 0,1-2,5 mui/l Segundo trimestre: 0,2-3,0 miu/l Tercer trimestre: 0,3-3,0 miu/l En todo paciente se recomienda hacer dos tomas para confirmación de diagnóstico. En el hipertiroidismo clínico el nivel de TSH se encuentra suprimido y los niveles de hormonas tiroídeas libres y totales están aumentados. 8

9 La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre, ya que existen sujetos eutiroídeos (tienen T4 normal) cuya TSH es baja o está suprimida. En estos casos se debe plantear un hipertiroidismo subclínico o bioquímico. Hipertiroidismo subclínico es frecuentemente causado por la liberación de exceso de hormona tiroídea por la glándula. Esta condición se define como una TSH en suero baja o indetectable, con valores de T3 y T4 dentro de rangos normales. Ambas enfermedades, manifiesta y subclínica, pueden llevar a síntomas y signos característicos. La medición de T3 total o libre es de menor utilidad en el diagnóstico del hipertiroidismo, excepto en los raros casos de T3 toxicosis o muy al comienzo de la enfermedad, en que la hiperproducción tiroídea de T3 puede anteceder a la de T4. El efecto directo de la hormona tiroídea sobre la reabsorción ósea provoca osteopenia en la tirotoxicosis prolongada. Hasta en el 20% de los pacientes puede aparecer hipercalcemia leve. En pacientes que no tienen evidencia clínica de oftalmopatía de Graves, el TAC de órbita permite detectar en casi todos los pacientes el aumento de tamaño de los músculos extraoculares típico de esta enfermedad. Es un examen no de rutina y que sólo debe ser solicitado por especialista. La Tormenta tiroídea: es una forma grave de tirotoxicosis, que sin el tratamiento adecuado y oportuno puede llevar a la muerte. Las manifestaciones clínicas son las del hipertiroidismo asociado a compromiso mental y trastorno de la termorregulación. Síntomas: taquicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, hiperpirexia, agitación, delirium, psicosis, estupor y coma, así como nauseas, vómitos, diarrea y falla hepática. 9

10 TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO El tratamiento del hipertiroidismo tiene por objetivo el manejo sintomático y conseguir el eutiroidismo. Para el manejo sintomático debe considerarse el uso de betabloqueadores en todos aquellos pacientes con síntomas atribuibles a tirotoxicosis. Se recomienda usar propanolol o atenolol, siempre que no existan contraindicaciones para su uso ( asma bronquial, obstrucción crónica de vía aérea). En las embarazadas deberá evaluarse su inicio según condiciones clínicas, en poli endocrinología o Servicio de Urgencia Obstétrico. Para restaurar el eutiroidismo en caso de tirotoxicosis por aumento de producción de hormonas tiroideas, se dispone de drogas antitiroídeas (propiltiuracilo y tiamazol), yodo radioactivo y cirugía (tiroidectomía). El uso de cada terapia depende de una serie factores que se consideran al momento de la consulta por especialidad Sugerimos iniciar en atención primaria manejo con betabloqueo en todos los pacientes no embarazadas con tiroxicosis sintomática (taquicardia, temblor) y que no tengan contraindicación para su uso. El uso de drogas antitiroídeas requiere monitorización clínica frecuente para evaluar su efectividad y para vigilancia de sus efectos adversos. El efectos adverso más común es la alergia y menos común, pero más grave son: agranulocitosis, hepatitis (puede llegar a hepatitis fulminante) y vasculitis. Si se sospecha estar frente a algunas de las reacciones adversas más graves en un paciente usuario de estas drogas, debe ser evaluado en forma urgente. Si se confirma, debe suspenderse el fármaco y manejarse de manera específica según la condición. Recomendamos instaurar y monitorear el tratamiento con drogas antitiroídeas en policlínico de especialidad (Medicina Interna o Endocrinología). Si se sospecha en atención primaria un efecto adverso grave a drogas antitiroídeas, el paciente debe ser derivado al servicio de urgencia más cercano. 10

11 CRITERIOS DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN POR ESPECIALIDAD EN PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO Todos los pacientes con hipertiroidismo deberán ser evaluados por especialista endocrinólogo. En los casos de adultos, excluyendo a la mujer embarazada, estos podrán ser evaluados en forma inicial con especialista en Medicina Interna de los hospitales nodos, para su posterior derivación a Endocrinología HHHA ya iniciado el tratamiento. Priorización de Interconsultas: 1. Hipertiroidismo clínico y subclínico en embarazada: Debe ser derivada a policlínico de Endocrinología para evaluación en el plazo de una semana. Derivar a Servicio de Urgencia (SUO) si la paciente está muy sintomática, tiene síntomas de insuficiencia cardiaca descompensada, presenta taquiarritmia o si las condiciones obstétricas lo indican. 2. Hipertiroidismo clínico del adulto (no embarazada): Derivar a policlínico de Endocrinología para evaluación dentro de un mes. En las redes en que exista especialista en Medicina Interna derivar a dicha especialidad para manejo inicial, como paso previo a su derivación para consulta en Endocrinología. 3. Hipertiroidismo subclínico del adulto (no embarazada): Derivar a policlínico de Endocrinología para evaluación dentro de 3 meses. En las redes en que exista especialista en Medicina Interna derivar a dicha especialidad para manejo inicial, como paso previo a su derivación para consulta en Endocrinología. Si el paciente es cardiópata o tiene más de 65 años, derivar para evaluación dentro de un mes 4. Hipertiroidismo con sospecha de Tormenta tiroidea, Insuficiencia Cardiaca descompensada o taquiarritmia: derivar a Servicio Urgencia más cercano para evaluación inicial y posterior derivación a Hospital Dr. Hernán Henriquez Aravena, si procede. 11

12 Documentación requerida para derivación de pacientes con hipertiroidismo clínico o subclínico 1. TSH y T4 total o T4libre y T3 (si se dispone de esta última): al menos dos set de exámenes: Se sugiere implementar una estrategia local que permita asegurar que el paciente llegará con exámenes actualizados, idealmente dentro del mes previo a la evaluación por especialidad. 2. Hemograma y VHS, bioquímico con pruebas hepáticas. 3. Traer ecografía tiroídea si está disponible. 4. El documento de la interconsulta, deberá señalar además: a) Antecedente de patologías medicas asociadas b) Medicamentos: nombre y dosis diaria. Contrarreferencia de pacientes con hipertiroidismo: Se efectuará derivación a atención primaria desde especialidad a aquellos pacientes que se encuentren eutiroídeos (con hipertiroidismo resuelto) En el documento de la contraderivación, señalar: 1. Diagnósticos. 2. Medicamentos indicados y dosis. 3. Frecuencia de los controles en su policlínico. 4. Si requiere volver a control en especialidad: frecuencia de controles y exámenes que debe traer para evaluación. 5. Copia de últimos exámenes tomados o anotados en documento de derivación 12

13 ALGORITMO PACIENTES HIPERTIROÍDEOS PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPERTIROIDISMO Sospecha de Tormenta Tiroidea, o Insuficiencia cardiaca descompensada- Taquiarritmia. Solicitar TSH, T4 libre o total y T3 Derivación a Servicio de Urgencia más cercano (evaluación inicial) y posterior derivación HHHA TSH suprimida, T4 Libre o total y/o T3 elevadas TSH baja o suprimida con T4 libre o total y T3 normales Embarazada con TSH baja o suprimida, independiente de los valores de T3 y/o T4 libre y total Hipertirodismo Clínico Derivar a Endocrinología o Medicina Interna, con exámenes repetidos. Hipertirodismo Subclínico Derivar a Endocrinología o Medicina Interna, con exámenes repetidos. Derivar a Policlínico Endocrinología para evaluación dentro de 7 días. Muy sintómatica, taquiarritmia, insuficiencia cardiaca descompensada o condiciones obstétricas lo señalan. Evaluar inicio Betabloqueo Evaluar inicio Betabloqueo Derivación inmediata a SUO Evaluación especialidad dentro de 1 mes Cardiópata o mayor de 65 años. Evaluación especialidad dentro de 3 meses. 13

14 Contrarreferencia de Especialidad a Atención Primaria Nombre: Edad: RUT: - N Ficha: Sexo: Domicilio: Hospital/Consultorio de Origen: Diagnósticos: Resultados de exámenes realizados en HHHA : Indicaciones: Controles: Centro asistencial Fecha Exámenes Comentario Consultorio origen Endocrinología Otros Fecha evaluación: Nombre, firma y timbre Médico especialista 14