Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema TIROIDES

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1 12. TIROIDES Contenido Temático Anatomía. Fisiología. Valoración de los pacientes con enfermedad tiroidea. Hipertiroidismo / Tirotoxicosis. Hipotiroidismo. Tiroiditis. Bocio. Nódulo Tiroideo solitario. Tumores malignos. Cirugía del tiroides. Embriología * Se desarrolla como un crecimiento descendente de la 1a y 2a bolsas faríngeas. ** El sitio de donde se desarrollo persiste como un agujero ciego. El sendero que sigue puede resultar como remanente tirogloso o como tejido tiroideo ectópico. Anatomía ** Tiroides significa escudo. * Su peso es de gr. * Esta íntimamente relacionada con el nervio laríngeo recurrente y rama externa del laríngeo superior. * Esta íntimamente relacionado con las glándulas paratiroides. * Las arterias Tiroideas superiores son ramas de la carótida externa. ** Fisiología La función del tiroides se regula mediante un mecanismo de retroalimentación que incluye el hipotálamo y la hipófisis. - TRH. - TSH. La función de la glándula tiroides consiste en sintetizar, almacenar y secretar las hormonas tiroxina (T 4 ) y Triyodo tironina (T 3 ). Monoyodotirosina. Diyodotirosina. Evaluación de la Función Tiroidea Historia clínica y exploración física. Función tiroidea: - TSH: m/ml. * - Cuantificación de T 3 ( nmol/l) y T 4 ( nmol/l). * Hipertiroidismo ** Características clínicas: ** - Intolerancia al calor. ** - Polidipsia. - Pérdida de peso. - Amenorrea, disminución de la fertilidad, abortos. - Taquicardia (manifestación en el 100% de los Hipertiroideos) o fibrilación auricular. ** - Fatiga, agitación, alteraciones en el sueño, hipercinesia, temblor, labilidad emocional. - Diarrea. ** - Rubor facial. - Temblor fino. - Desgaste muscular y debilidad de grupos musculares proximales. - Transpiración. - Piel tibia y húmeda. * Causas predominantes de Tirotoxicosis: - Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso). - Enfermedad de Plummer (bocio tóxico solitario o multinodular). Enfermedad de Graves * Es la forma más frecuente de Tirotoxicosis. * Es un trastorno autoinmunitario. Es más frecuente en mujeres. * Es más prevalente de años. * Manifestaciones extratiroideas: exoftalmos, mixedema pretibial, dermopatía, acropaquia (hipocratismo digital o pallillos de tambor) y vitiligo. * Tríada clásica: bocio, tirotoxicosis y exoftalmos. * 48

2 Enfermedad de Plummer Uno o más nódulos tiroideos que secretan hormona tiroidea en forma independiente del control de la TSH. * Presenta un hipertiroidismo más ligero sin manifestaciones extratiroideas. Ocurren en personas de mayor edad que la de Graves. * Se palpan uno o más nódulos. Puede haber disfagia y disnea. Hipertiroidismo ** Datos de Laboratorio: - TSH baja. ** Hipertiroidismo. ** - Elevación de T 3 y T 4 libres. ** - Captación aumentada de Yodo radioactivo. - No aumentan los valores de TSH cuando administran TRH. Diagnóstico Diferencial: - Ansiedad. - Neurosis. - Cardiopatía. - Anemia. - Feocromocitoma. - Oftalmopatía primaria. Tratamiento Médico: - Antitiroideos: + Propiltiouracilo: 300-1,000mg. V.O./ día. + Metimazol: mg V.O. / día. - Yodo Radiactivo I Indicado en mayores de 40 años o riesgo quirúrgico. Preparación Prequirúrgica: - Antitiroideos. - Solución yodada de Lugol, 2-5 gotas días antes de la cirugía. Tratamiento Quirúrgico: - Indicaciones para tiroidectomía subtotal: * + Bocio muy grande o bocio multinodular. + Sospecha de nódulo maligno. + Tratamiento de embarazadas o niños. + Tratamiento de mujeres que desean embarazarse dentro de un año después de iniciado el tratamiento. + Tratamiento de pacientes con problemas psiquiátricos. Hipotiroidismo * Niveles circulantes de Hormona Tiroidea deficientes. Cretinismo: en los recién nacidos, tienen daño neurológico y retraso mental. Causas: yatrógenos (tiroidectomía, radiación y medicamentos), deficiencia de yodo, dishormonogenesia. * Cuadro 36-2 pg 1782 Mixedema: Hipotiroidismo grave. ** - Cansancio. - Aumento de peso. ** - Intolerancia al frío. ** - Estreñimiento. ** - Menorragia. - Piel áspera y seca. ** - Pérdida de pelo, frágil y seco. ** - Dolor abdominal difuso. - Bradicardia, cardiomegalia. ** - Crecimiento de la lengua. ** Laboratorio: * - Niveles séricos de T 3 y T 4 bajos. ** - En el primario TSH está elevado y en el secundario está disminuido. ** - Puede haber anemia y aplanamiento de onda T en el EKG. Tratamiento: Tiroxina entre 50 y 200 microgramos al día. * Nódulo Tiroideo Solitario Casi todos los nódulos tiroideos son benignos y se trata de nódulos coloides o adenomas. Es más probable que en niños y ancianos sean malignos. Son más frecuentes en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años. Nódulo quístico por ecografía sugiere benignidad. * 49

3 Evaluación de un Nódulo Tiroideo TSH sensible Biopsia percutánea con aguja fina Cancer 99% Indeterminado o sospechoso 20% Benigno < del 5% Especimen inadecuado Operar Por lo general operar Tratar supresión de TSH y observar Repetir Tiroiditis Enfermedad Inflamatoria del Tiroides. * - Tiroiditis de Hashimoto. - Tiroiditis Subaguda. - Tiroiditis de Riedel. - Tiroiditis Supurante aguda: menos frecuente. El síntoma inicial más frecuente es una sensación de tirantez en la garganta, crecimiento indoloro y no sensible de la glándula. ** Diagnóstico: se confirma por la presencia de anticuerpos antitiroideos circulantes. Tratamiento: es la Hormona Tiroidea. * Tratamiento quirúrgico: están indicado en caso de síntomas obstructivos o de cáncer tiroideo, o por estética. Tiroiditis linfocítica autoinmunitaria (Tiroiditis de Hashimoto) Es una enfermedad autoinmunitaria de la glándula tiroides. Es la causa más común de hipotiroidismo. Es más frecuente en mujeres entre los 30 y 60 años. La glándula está más grande y firme, crece en forma simétrica. Tiroiditis subaguda (Tiroiditis de Quervain) Es una enfermedad inflamatoria aguda. Poco frecuente. * Se encuentra en un 10% de pacientes con hipertiroidismo. * Más frecuente en las mujeres de años. - Fiebre, malestar y dolor tiroideo unilateral o bilateral. - Hay antecedente de infección viral o de vías respiratorias superiores. - Presentan síntomas de Tirotoxicosis. - La tiroides está firme, sensible y crecida unilateral o bilateralmente. Diagnostico: el laboratorio muestra neutrofilia, aumento de la velocidad de sedimentación y T 4, T 3 elevados y supresión de TSH. Tratamiento: AINE s y Propanolol. * Tiroiditis de Riedel Es una fibrosis densa e invasiva de la tiroides que va más allá de la cápsula glandular y afecta las estructuras circundantes. Manifestaciones: - Presentan síntomas compresivos como ronquera, estridor y disnea. * - La glándula está dura, insensible de consistencia leñosa. * Diagnóstico: es por citología por aspirado con aguja fina o biopsia abierta. Tratamiento: es con Tamoxifeno y Esteroides y en ocasiones Itsmectomía. Bocio Es el crecimiento de la glándula tiroides en un paciente eutiroideo, no se relaciona con procesos neoplásico o inflamatorio. * Puede ser difuso y simétrico o nodular. * Hay tres formas: * - Familiar - Endémico - Esporádico El síntoma más frecuente es una sensación de presión en el cuello aunada a la presencia de una masa. A la exploración hay crecimiento difuso de consistencia blanda en el bocio simple y nódulos en el multinodular. * Las pruebas de laboratorio casi siempre son normales. Tratamiento: Tiroxina, Yodo y cirugía en caso de síntomas compresivos, problemas estéticos o malignidad. 50

4 Tumores Malignos Carcinoma papilar: más frecuente. 80% ** Carcinoma folicular. 10%. Carcinoma de células de Hürthle. Carcinoma medular. Frecuencias: el resto 20 %. * Carcinoma anaplásico. Linfoma. Carcinoma metastásico: menos común. Indiferenciado: el cáncer de tiroides más agresivo y de peor pronóstico. * Tumores Malignos del Tiroides Bases para el Diagnóstico. * (Parecidas al bocio pero aquí es un nódulo, no toda la glándula). 1) Antecedente de radiación en el cuello. 2) Nódulo, indoloro y creciente, disfagia y ronquera. * 3) Nódulo Tiroideo fijo, firme o duro, linfadenopatía cervical. * 4) Función tiroidea normal, nódulos moteados por calcio en la radiografía de cuello. Carcinoma Papilar * Es el más frecuente, representa un 80% de todos los cánceres tiroideos y de mejor pronóstico. * Es más frecuente en mujeres. La edad promedio de presentación es entre 30 y 40 años. Patología: Suelen ser duros y blanquecinos. - Masa indolora de crecimiento lento en el cuello. * - Disfagia, disnea, ronquera. - Ganglios linfáticos crecidos. * - Las metástasis distantes son poco frecuentes al inicio. * Diagnóstico: - Citología por aspirado con aguja fina TC y la IRM. Objetivos del tratamiento: * - Erradicar la enfermedad primaria. * - Reducir la incidencia de recurrencia local o distante. * - Facilitar el tratamiento de las metástasis. * - Curar al número máximo de pacientes. * - Lograr todo lo anterior con morbilidad mínima. * Tratamiento para no correr riesgos se hace lobectomía total en todos los tumores. * - Lobectomía unilateral. - Itsmectomía. - Lobectomía total. Carcinoma Folicular Representa un 10% de las neoplasias malignas. * Es más frecuente en mujeres, alrededor de los 50 años. Es más frecuente en regiones con deficiencia de yodo. Casi siempre es solitario y presenta una cápsula. Son frecuentes la invasión folicular y diseminación hematógena al hueso, pulmón e hígado. * - Nódulos solitarios, con crecimiento rápido y bocio de larga evolución. - Casi siempre son indoloros. - Es rara la linfadenopatía cervical. Tratamiento quirúrgico: - Lobectomía de itsmo y lóbulo piramidal. * - Tiroidectomía total. Factores que agravan el pronóstico: - Edad mayor a 50 años al momento de la presentación. - Tumor mayor de 4 cm. - Neoplasia de grado alto. - Invasión vascular importante. - Invasión extratiroidea. - Metástasis distantes al momento del diagnóstico. 51

5 Carcinoma de células de Hürthle Tienen receptores para TSH y producen Tiroglobulina. Son multifocales, bilaterales y con metástasis a ganglios linfáticos locales. No presentan invasión vascular o capsular. Tratamiento: - Lobectomía, istmectomía y resección del lóbulo piramidal. * - Tiroidectomía total. - Disección cervical radical modificada. Carcinoma medular Surge de las células C o parafoliculares. Se localizan en la parte media a superior de los lóbulos tiroideos. Son unilaterales en un 75%. Diseminan a ganglios del cuello y mediastino superior. Dan metátasis sanguíneas a hígado, hueso y pulmón. Es más frecuente en mujeres de años. También muy frecuente en niños. * - Masa cervical. - Dolor local. - Disfagia. - Disnea. - Disfonía. Diagnóstico: - Interrogatorio. - Exploración física. - Niveles altos de Calcitonina sérica o ACE. * - Citología del aspirado con aguja fina de la masa tiroidea. Tratamiento: * - Tiroidectomía total. * - Disección de ganglios. * Carcinoma Anaplásico. Es una de las más agresivas y de peor pronóstico. * La incidencia es del 1%. Es más frecuente en mujeres y se presenta en el 7mo a 8vo decenio de la vida. Su crecimiento es muy rápido. Hay compromiso de ganglios linfáticos. * - Masa en el cuello de crecimiento rápido, duro, fijo a estructuras vecinas, puede ulcerarse. - Dolor. - Disfonía. - Disfagia. - Disnea. Diagnóstico: Citología por aspirado con aguja fina. Tratamiento: Radioterapia hiperfraccionada inicial y tiroidectomía reductora. Linfoma Se origina de una Tiroiditis linfocítica crónica. Presentan hipotiroidismo clínico. Síntomas similares al carcinoma anaplásico, pero la masa es indolora. Diagnóstico: Citología por aspirado con aguja fina, biopsia con cánula o abierta. Tratamiento: Radioterapia, quimioterapia, tiroidectomía y resección ganglionar. Carcinoma Metastásico El tumor metastásico tiroideo más frecuente es el hipernefroma. Citología del aspirado con aguja fina da el diagnóstico definitivo. Tratamiento: Lobectomía. Cirugía de la Tiroides ** Técnica quirúrgica. Disección del cuello por metástasis ganglionares. Drenaje: cerrado (Drenovac). ** [el abierto es el Penrose.] * Extirpación quirúrgica de bocio intratorácico. Complicaciones de la cirugía Lesión del nervio laríngeo recurrente. Hipoparatiroidismo. 52 Lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior.

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