Controversias en Patología Tiroidea

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1 Controversias en Patología Tiroidea Disfunción Tiroidea Subclínica Dra. Mercedes Piñeyro. Especialista en Medicina Interna Postgrado Endocrinología Cleveland Clinic, EEUU Asistente Endocrinología, Hospital de Clínicas

2 Historia Clinica 77 años, SF. MC: EA: enviada por medico general por TSH baja. Por exámenes de rutina se solicita TSH que viene de 0.05 mui/l Niega síntomas de disfunción tiroidea Niega tumoración en cuello No dolor, calor o rubor a nivel de cuello Niega síntomas oculares

3 AP: AGO: AF: Historia Clinica HTA en tratamiento con Enalapril 5 mg c/12hs con buen control de cifras Dislipemia en tratamiento con Atorvastatina. No irradiación a cabeza o cuello Niega otros AP patológicos Menopausia a los 50 años. Ingesta láctea adecuada. Niega fracturas o dolores óseos. No patología tiroidea No osteoporosis

4 Examen Físico Se palpa bocio GII, nodular CV: RR 80 cpm sincrónico con periférico Resto del examen normal

5 Función tiroidea Paraclínica TSH 0.04 Mui/L T4L 1,3 ng/dl ( ) T3L normal Ecografía de tiroides con doppler BMN con múltiples nódulos, el mayor a derecha de 3 cm. Densitometría ósea de hace 1 año Osteopenia en columna lumbar y cadera

6 Hipertiroidismo Subclinico Diagnostico Diagnostico diferencial Etiología Consideraciones clínicas Evaluación Tratamiento

7 Diagnostico Hipertirodismo Subclínico TSH por debajo del limite inferior de lo normal T4L y T3L normal Confirmarlo TSH<0.1 mui/l Repetido En el periodo de un mes Antes Síntomas hipertiroidismo Enfermedad CV o medica importante

8 Diagnostico Diferencial Síndrome del enfermo eutiroideo Hipotirodismo central Medicaciones Glucocorticoides Dopamina Dobutamina Recuperación del hipertiroidismo Ancianos: set-point alterado Lewis GF et al, JCEM 1991 Oct;73(4):843-9.

9 Etiología Exógeno Endógeno

10 Etiología: Exógeno 20-25% pacientes en T4 De Whalley P.Br J Gen Pract Feb;45(391):93-5. Canaris et al, Arch Intern Med Feb 28;160(4): Tratamiento supresivo con T4 Cáncer diferenciado de tiroides

11 Etiología: Endógeno Enfermedad Graves BMN toxico Adenoma folicular Tiroiditis Diez, Gerontology 2003;49: (DOI: / )

12 Consideraciones clinicas Sistema Cardiovascular Esqueleto Síntomas de tirotoxicosis Mortalidad Otros

13 Hipertirodismo Subclínico: Sistema Cardiovascular Inotrópico, cronotrópico y dromotrópico positivo Aumento de frecuencia cardiaca Aumento contractilidad cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda Fibrilación auricular Arritmias auriculares

14 Hypertirodisimo Subclínico: Frecuencia Cardiaca Biondi et al, Endocrine Reviews 2008, 29 (1):

15 Hipertiroidismo Subclínico: HVI Biondi et al, Endocrine Reviews 2008, 29 (1):

16 Hipertiroidismo Subclinico: Fibrilacion Auricular Referencia Tenerz, J Int Med 1990,228: Sawin, NEJM 1994, 331:1249 Sawin, NEJM 1994, 331:1249 Auer, Am Heart J 2001, 142:838 Cappola, JAMA 2006, 295:1033 Pacientes Edad TSH Riesgo de (años) Mui/L FA <0.1 28% 2000 >60 < > < <

17 Estudio Niveles de TSH y riesgo de FA en pacientes eutiroideos Heeringa J et al, Arch Intern Med Nov 10;168(20):

18

19 Hipertiroidismo subclínico: Esqueleto Disminución de DMO en pacientes postmenopáusicas 2 meta-análisis Faber et al EJE 1994: Vol 130, Issue 4, Uzzan et al,jcem 1996: Vol 81, Riesgo de fracturas en mujeres postmenopáusicas TSH<0.1 (no datos de T4L y T3L): Riesgo fractura cadera x 3 Riesgo fractura vertebral x 4 Bauer et al, Ann Intern Med 2001;134:

20 Hipertiroidismo Subclínico: síntomas de hipertiroidismo y calidad de vida Síntomas típicos de hipertiroidismo Si 20 pacientes: Rockel et al, Klin Wochenschr 1987; 65: pacientes: Biondi et al, JCEM 2000;85: pacientes: Sgarbi et al, JCEM 2003;88: No 127 pacientes: Roberts et al, Ann Intern Med 2006; 145: Disminución de calidad de vida Si 33 pacientes: Samuels et al, JCEM 2008 May;93(5): Epub 2008 No Feb pacientes: Eustatia-Rutten et al, Clin Endocrinol (Oxf) Mar;64(3):

21 Mortalidad Aumentada Meta-análisis (290 pacientes): Mortalidad por cualquier causa HR 1.41 (IC95% ) Exceso de riesgo: dependía de edad>60 años Haentjens et al, EJE 2008 Sep;159(3): Epub 2008 May 29. Estudio observacional de cohorte Hipertirodismo subclínico exógeno (11,678 pacientes): Mortalidad cardiovascular y por cualquier causa TSH <0.03: HR 1.37, (IC95% ) TSH : HR 1.10 (IC 95% ) Flynn et al JCEM 2009 Nov 11. No significativa (Mortalidad CV y de cualquier causa) Meta-análisis de 5 estudios poblacionales(14,449 pacientes) RR 1.12 (IC95% )

22 Demencia Otros Estudio prospectivo cohorte (1864 pacientes) Mujeres TSH cuartil mas bajo Risgo de Alzehimer 2.39 Tan ZS et al,arch Intern Med Jul 28;168(14): Estudio poblacional (1171 pacientes) (TSH<0.46) Disfunción cognitiva: HR 2.27 Ceresini G et al, J Am Geriatr Soc Jan;57(1): Epub 2008 Nov 19. Estudio transversal (295 pacientes) No encontró diferencias Roberts LM et al, Ann Intern Med Oct 17;145(8):

23 Evaluación Centellograma tiroideo Etiología PAAF Si nódulos fríos

24 Tratamiento

25 Tratamiento Efectos del tratamiento Riesgo progresión a hipertiroidismo subclínico Riesgo del tratamiento

26 Efectos del tratamiento Sistema Cardiovascular Esqueleto Síntomas de tirotoxicosis

27 Tratamiento: Efectos cardiovasculares 10 pacientes con media edad 59 años Holter y Ecocardio luego de 6 meses metimazol Disminución significativa Frecuencia cardiaca ETS auriculares y ventriculares HVI Sgarbi JA. et al, JCEM 2003: 88: mujeres tratadas con I 131 Disminución significativa Frecuencia cardiaca Disminución del trabajo cardiaco Aumento de resistencias vasculares sistémicas Faber J et al, EJE 2001: 145: pacientes tratamiento hipertiroidismo subclínico Reversión FA a ritmo sinusal Forfar JC et al,int J Cardiol 1981: 1:43 48

28 Tratamiento: Efectos Esqueléticos Mejoría Mujeres postmenopáusicas ( 2 años) 8 metimazol (función tiroidea normal) y 8 no tratados DMO 1/3 distal estable y significativamente mas alta Kumeda Y et al JCEM 2001: 85: Mujeres postmenopáusicas con BMN toxico(2 años) 16 RAI y 12 sin tratamiento DMO Columna estable grupo tratado y mas bajo en el no tratado Cadera significativamente mas alta en tratados Faber J et al, Clin Endocrinol (Oxf) 1998: 48: Ingesta calcio previno perdida MO (exogeno) Pamidronato previon perdiad MO( exogeno) Sin cambios Randomizado: 20 pacientes premenopáusicas Yonem O, et al, Endocr J 2002: 49:

29 Tratamiento: Efectos sintomas 10 pacientes tratados por 6 meses Disminución significativa de síntomas

30 Riesgo de Progresión a Hipertiroidismo Clínico No es claro Depende TSH al diagnostico Causa endógena

31 Progresión a hipertiroidismo clínico: TSH< % por año TSH TSH Muy pocos progresan a hipertiroidismo clínico TSH se normaliza en 40-60% pacientes Parle JV et al, Clin Endocrinol (Oxf).1991;34: Vanderpump MP et al, Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68 Eggertsen R et al, BMJ 1988 Dec 17;297(6663):

32 Progresión a Hipertiroidismo clínico: Causa endógena BMN grandes expuestos a altas dosis de yodo 16 pacientes seguidos por meses 5/7 Graves: TSH revirtió a normalidad 9/9 BMN: TSH permaneció subnormal Progresión a hipertiroidismo clínico 1/7 Graves 0/9 BMN Woeber KA 2005 Thyroid 15: [

33 Riesgos del tratamiento Antitiroideos Rash Artralgias Hepatotoxicidad Vasculitis Agranulocitosis Radioiodo Empeoramiento transitorio hipertiroidismo Hipotiroidismo permanente Empeorar oftalmopatia infiltrativa

34 Tratamiento?

35 Tratamiento Consenso ATA, AACE y Endocrine Society Regular evidencia para tratar TSH <0.1 Pacientes >60 años Pacientes con riesgo aumentado Enfermedad cardiovascular Osteopenia u osteoporosis (incluye mujeres postmenopáusicas) Síntomas Surks et al, JAMA 2004:291:

36 Nuestro paciente Paciente >60 años FR riesgo cardiovascular Osteopenia TSH<0.1 Posibles Beneficios Posibles Efectos adversos tratamiento TRATAMIENTO BMN: I 131

37 Caso 2

38 32 años, SF. MC: EA: Historia Clínica enviada por TSH baja. Se realiza TSH de rutina: 0.2 mui/l Niega otros síntomas.

39 AP: s/p AGO: AF: Ciclos regulares. Un hijo. Historia Clínica No patología tiroidea No osteoporosis

40 Examen Físico Normal No se palpa tiroides

41 Paraclínica Función tiroidea dentro de los 3 meses TSH 0.3 Mui/L T4L 1.2 ng/dl ( ) T3L normal

42 Hipertirodismo Subclinico Diagnostico Diagnostico diferencial Etiología Tratamiento

43 Diagnostico Hipertirodismo Subclínico TSH por debajo del limite inferior de lo normal T4L y T3L normal Si TSH mui/l Repetido Dentro de los 3 meses desde el primero Antes (en 2 semanas) Síntomas hipertiroidismo Enfermedad CV o medica importante

44 Diagnostico Diferencial Sindrome del enfermo eutiroideo Hipotirodismo central Medicaciones Glucocorticoides Dopamina Dobutamina Recuperacion del hipertiroidismo Embarazo

45 Etiología: Endógeno Enfermedad Graves BMN toxico Adenoma folicular Tiroiditis Hiperemesis gravidica Enfermedad trofoblastica

46 Que hacer con pacientes con TSH ? Datos epidemiológicos sugieren Riesgo de fibrilación auricular y mortalidad similar a aquellos con TSH 0.1 No hay estudios

47 Que hacer con mujeres premenopausicas y hombre Efectos adversos jovenes? FC, estructura miocárdica y síntomas que incluyeron pacientes de edad media. Aumento de resorción ósea Aumento de marcadores resorción ósea en mujeres premenopáusicas con TSH<0.4 Gurlek et al, Thyroid 1999; 9:

48 TSH mui/l Tratamiento? Consenso recomiendo contra tratamiento rutinario Evidencia insuficiente de efectos adversos Se puede considerar en pacientes añosos Surks et al, JAMA 2004:291:

49 Seguimiento Periódico 2, 4, 6 meses Anual después

50 Hipertirodismo Subclinico

51 Hipertiroidismo subclínico Forma mas leve de hipertiroidismo TSH por debajo limite inferior de lo normal con T4L y T3L normal

52 Prevalencia TSH <0.1 mui/l: 0.7% TSH<0.4 mui/l: 3.2% Mas común Mujeres Raza Negra Zonas con ingesta deficiente iodo Ancianos

53 Diagnostico TSH< 0.1 Repetir TSH, T4L y T3L en el mes del diagnostico TSH Repetir TSH, T4L y T3L en los 3 meses del diagnostico Si síntomas CV o enfermedades medicas: 2 semanas

54 Etiologia Exogena Endogena Enfermedad Graves BMN toxico Adenoma folicular Tiroiditis Hiperemesis gravidica Enfermedad trofoblastica

55 Consideraciones Clinicas Sistema Cardiovascular Esqueleto Sintomas de tirotoxicosis Mortalidad Otros

56 Evaluación Centellograma tiroideo Etiología PAAF Si nódulos fríos

57 Efectos del tratamiento Sistema Cardiovascular Mejoría de parámetros CV Esqueleto Mejoría en DMO en mujeres postmenopáusicas Síntomas de tirotoxicosis Mejoría

58 Riesgo de Progresión a Hipertiroidismo Clínico Depende TSH al diagnostico < % al año Causa endógena Graves frecuentemente estable y ocasionalmente progresa BMN permanece incambiado

59 Tratamiento Cooper, D. S. JCEM 2007;92:3-9

60 FIG. 1. An algorithm that outlines a proposed plan for the evaluation and therapy of subclinical hyperthyroidism Cooper, D. S. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3-9 Copyright 2007 The Endocrine Society

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