Enfermedades del hígado y vías biliares

Transcripción

1 Enfermedades del hígado y vías biliares

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3 Enfermedades hepáticas Motivos de consulta por manifestaciones clínicas: Ictericia (*) Retención hidrosalina(hipertensión portal): ascitis y/o edemas (*) Síntomas neuropsiquiátricos: encefalopatía hepática (hipertensión portal + insuficiencia hepática, o insuficiencia hepática aguda grave). Consulta a psiquiatra o a neurólogo (*) Hemorragia digestiva(hipertensión portal): Servicio de Urgencias.(*) (*) Pueden ser la primera manifestación clínica de la enfermedad hepática o aparecer en pacientes con diagnóstico previo de hepatopatía.

4 Anamnesis de un paciente con enfermedad hepática Antecedentes familiares Hereditarios: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina o hemolisis hereditarias (ictericia). Infecciones: contagio intrafamiliar (con o sin ictericia). Antecedentes personales: VIRUS: Contactos familiares, sexuales, promiscuidad, Transfusiones de sangre o hemoderivados Profesiones de riesgo (sanitarios, ) Drogadicción i.v. Viajes a zonas endémicas. Tatuajes, dentista, acupuntura ALCOHOL: recogerdosis y tiempo (grados = +/-gr. etanol/100 cc) LITIASIS BILIAR:(cólico biliar) FÁRMACOS (últimos 3-6 meses)

5 Exploración física de un paciente con enfermedad hepática Presencia de ictericia (piel, conjuntivas, paladar, etc.) Adelgazamiento (neoplasia, cirrosis avanzada) Edemas (retención hidrosalina: Hipertensión portal? Ingurgitación yugular (hígado cardíaco o de éstasis) Equímosis(alteración de la coagulación: insuficiencia hepática) Señales de rascado (colestasis) Orientación y alteraciones neuropsiquiátricas Estigmas hepáticos: Arañas vasculares ( aumento de estrógenos circulantes?) Eritema palmar Otras (piel en papel moneda, uñas blanqueadas, etc) Estigmas alcohólicos: Hipovirilización(disminución de vello axilar y pubiano, ginecomastia, atrofia testicular) Retracción palmar de Dupuytren Hipertrofia parotídea.

6 ESTIGMAS HEPÁTICOS Arañas vasculares Eritema palmar (palmas hepáticas)

7 ESTIGMAS ALCOHÓLICOS Hipertrofia parotídea Retracción de la aponeurosis palmar (enfermedad de Dupuytren)

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9 Exploración física de un paciente con enfermedad hepática (cont.) Ascitis: (acumulación de líquido libre en abdomen) Tensa o no tensa Matidez cambiante en flancos Signo del menisco en bipedestación Presencia de hernia umbilical con frecuencia Circulación venosa abdominal (hipertensión portal): Umbilicofuga A veces cabeza de medusa (permeabilizaciónde la vena umbilical por hipertensión portal) (síndrome de Cruveilhier- Baumgarten)

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13 Exploración física de un paciente con enfermedad hepática (cont.) Hígado (palpación): Tamaño: Hepatomegalia(+/-) Consistencia: Blanda: enfermedad aguda (a veces doloroso) Dura (leñosa): enfermedad crónica Pétrea: tumor primario o secundario (metastásico) Forma: Lisa Nodular o irregular: cirrosis? Abollonada y dura: neoplasia primaria o secundaria?

14 Exploración física de un paciente con enfermedad hepática (cont.) Bazo: Esplenomegalia Hipertensión portal Algunas hemólisis Enfermedades de depósito (enf. de Gaucher, etc) Vesícula biliar Maniobra de Murphy (palpando punto cístico, dolor al inspirar) Signo de Courvoisier-Terrier (en paciente ictérico): palpación de vesícula distendida por obstrucción de colédoco distal (neoplasia de páncreas o colédoco distal, en general)

15 Enfermedades hepáticas Datos de laboratorio indicadores de: Citolisis Colestasis Fallo hepático Hipertensión portal

16 Enfermedades hepáticas Datos de laboratorio indicadores de: Citolisis: Aumento de GPT (ALT): citosol Aumento de GOT (AST): mitocondrias (La GOT puede tener origen muscular, miocárdico, renal u otros) *Si GOT/GPT > 2, sugiere etiología alcohólica Aumento de Fe y ferritina

17 Enfermedades hepáticas Datos de laboratorio indicadores de: Colestasis (con o sin hiperbilirrubinemia) Aumento de fosfatasa alcalinatermoestable a 60ºC(isoenzima hepático) Aumento de gamma-gt Aumento de colesterol Aumento de sales biliares (*)Aumento aislado de fosfatasa alcalina: probable enfermedad ósea (*)Aumento aislado de gamma-gt: alcohol, fármacos, muchas enfermedades hepáticas de forma inespecífica.

18 Enfermedades hepáticas Datos de laboratorio indicadores de: Fallo o insuficiencia hepática(disminución crítica de la masa hepática funcionante) Disminución del índice de protrombina No corregible con vitamina K parenteral. (Se corrige en caso de colestasis, por malabsorción de esta vitamina) Disminución de albúmina (menos fiable para valorar un fallo hepático agudo por su larga vida media y por variar según el estado de hemodilución) Incremento de bilirrubina (sólo en caso de cirrosis)

19 Enfermedades hepáticas Datos de laboratorio indicadores de: Hipertensión portal(cirrosis) Trombopenia moderada, en general no inferior a /mm 3, con o sin neutropenia (hiperesplenismo). Aumento de gamma-globulina policlonal, por derivación porto-sistémica de antígenos de procedencia intestinal que estimulan el sistema inmunológico, al no ser captados y destruídos por las células de Kupffer.

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21 Enfermedades hepáticas. Datos de laboratorio Datos hematológicos: puede detectarse: Anemia Ferropénica (pérdidas crónicas por hipertensión portal). Macrocítica: déficit de fólico o vitamina B12 (sobretodo en alcohólicos, por déficit de absorción de ácido fólico) Serie blanca: Leucopenia (neutropenia) (hipertensión portal) Neutrofilia: Colangitis infecciosas Hepatitis agudas alcohólicas Linfocitosis: hepatitis agudas víricas Trombopenia moderda(hipertensión portal) Alteraciones de la coagulaciónpor fallo hepático o por déficit de vitamina K por malabsorción(disminución de sales biliares en el intestino en colestasisprolongada) (prueba de la administración parenteral de vit. K)

22 Enfermedades hepáticas. Datos de laboratorio (cont.) Datos bioquímicos: Bilirrubina(total, directa e indirecta) Enzimas: Citolisis: GPT, GOT Colestasis: gamma-gt y F.alcalina) Otros Proteinograma: albúmina y γ-globulina) Indicadores de fibrogénesis hepática, etc.

23 Enfermedades hepáticas Datos de laboratorio indicadores etiológicos Serología vírica Autoanticuerpos (autoinmunidad) α1-antitripsina Saturación de la transferrina, ferritina y estudios genéticos (hemocromatosis) Cobre y ceruloplasmina(enfermedad de Wilson). α-fetoproteina: Hepatocarcinoma. Regeneración hepática, tras necrosis hepatocelular (en este caso es indicador de buen pronóstico).

24 Enfermedades hepáticas Otras exploraciones complementarias Técnicas de imagen ECOGRAFIA Valoración de ictericias colestáticas Vía biliar dilatada: extrahepática Vía biliar no dilatada: intrahepática Masas sólidas, quistes, abscesos, etc(se pueden puncionar) Contorno hepático Esteatosis Ascitis no detectada en la exploración física Colelitiasis(cálculos en vesícula)

25 Enfermedades hepáticas Otras exploraciones complementarias (cont.) Técnicas de imagen (cont.) TAC RNM (RM) Colangiografía (visualización de vías biliares y a veces pancreáticas) Colangio-pancreatografíaretrógrada endoscópica (CPRE) ColangioRM(colangiografía por resonancia magnética) Colangiografíatransparieto-hepática (sólo factible en caso de vía biliar dilatada) Biopsia hepática Percutánea (bajo control ecográficoy coagulación y plaquetas normales) Transyugular (en caso de hipocoagulabilidad)

26 Cálculo en vesícula Sombra acústica posterior

27 TAC abdominal. Quiste hidatídico calcificado

28 ICTERICIAS

29 Ictericia Coloración amarilla de la piel y mucosas visibles por depósito de pigmento biliar (bilirrubina). Para que aparezca ictericia se requieren niveles séricos de bilirrubina > 3 mg/dl(normal: 1 mg/dl). (Depende de textura, grado de pigmentación melánica y riego sanguíneo de piel y mucosas). Se detecta sobretodo en zonas ricas en fibras elásticas (conjuntiva, paladar, etc.)

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32 ICTERICIAS SER 1.- Aumento producción(hemolisis) B. no conjugada(indirecta) + albúmina 2.- Disminución captación Membrana sinusoidal LigandosY y Z Microsomas (REL): UDP-GT 1 (UGT 1) 3.- Disminución conjugación (a. glucurónico) -S. de Gilbert - S. de Criggler-Najjar B. conjugada(directa) 4.- Disminución almacenamiento -S. de Rotor 5.-Disminución transporte y secreción biliar - S. de Dubin-Johnson 6.- CITOLISIS(ictericia hepatocelular o parenquimatosa) Membrana canalicular 7.- COLESTASIS(ictericia colestática intra o extrahepática)

33 Ictericias por hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta 1. Aumento de producción: Hemolisis(ictericia hemolítica) Reabsorción de grandes hematomas Eritropoyesis ineficaz (hemolisis intramedular) 2. Disminución de la captación Competición con fármacos (rifampicina) o contrastes radiológicos 3. Disminución de la conjugación (por disminución hereditaria de la UGT-1) Síndrome de Gilbert Síndrome de Criggler-Najjar

34 Ictericias por disminución de la conjugación (cont.) Síndrome de Gilbert Mutación del gen promotor de la UGT-1 (descenso moderado de la actividad del enzima) (herencia recesiva, aunque pueden existir otros patrones hereditarios) % de la población (más en varones) La bilirrubina indirecta aumenta en situaciones de ayuno, stress físico, psíquico, infecciones, etc. Totalmente benigno: hiperbilirrubinemia constitucional Escasa o nula ictericia (niveles entre 2-4 mg/dl). Síndrome de Criggler-Najjar (mutación/es del gen de la UGT-1) Tipo I: Ausencia total de UGT-1. Muerte precoz por encefalopatía por bilirrubina (kernicterus o ictericia nuclear) Tipo II(síndrome de Arias): Déficit parcial de UGT-1 Ictericia (bilirrubina > 3 mg/dl), que mejora con fenobarbital y luz UV.

35 Ictericias por hiperbilirrubinemiade predominio conjugada o directa 1. HEPATOCELULAR O PARENQUIMATOSA Por citolisis o necrosis hepatocelular Hepatitis víricas o tóxicas (alcohol, fármacos ) Isquemia (shock, obstrucción arteria hepática, etc) Congestión etc. Aumentan ambas fracciones, con predominio de la bilirrubina conjugada (que compite con la no conjugada en presencia de lesión hepatocelular, ya que hay disminución de la masa hepática funcionante) Coluria e hipocolia Urobilinuria Aumento de transaminasas (GPT o ALT y GOT o AST)

36 Orina normal Orina colúrica Acolia

37 Ictericias por hiperbilirrubinemiade predominio conjugada o directa 2.- COLESTÁTICAS Alteración excreción biliar de algunos o todos los componentes orgánicos de la bilis (colesterol, sales biliares, fosfolípidos y bilirrubina) (*) Aumento casi exclusivo de fracción DIRECTA (muy poco o nada de no conjugada o indirecta). Acolia o hipocolia Coluria Ausencia de urobilinuria Aumento en sangre de colesterol y sales biliares Prurito Aumento de fosfatasa alcalina y γ-glutamiltranspeptidasa(ggt) (*)Retención de componentes de la bilis, pero no de bilirrubina: colestasis disociada.

38 Ictericias por hiperbilirrubinemiade predominio conjugada o directa 2.- Colestáticas(cont.) Intrahepáticas Canaliculares: p.ej. por estrógenos. Ductales: p.ej. Cirrosis biliar primaria (autoinmune) Extrahepáticas u obstructivas (p.ej. Cálculo en colédoco, tumor de cabeza de páncreas,etc.)

39 COLEDOCOLITIASIS

40 COLEDOCOLITIASIS MÚLTIPLE

41 Neoplasia de cabeza de páncreas

42 Anamnesis de un paciente con ictericia Enfermedad actual Comienzo: Brusco (máxima intensidad en 1-3 días) Hemolítica (bilirr. no conjugada) Hepatocelular(bilirr. de predominio conjugada) Colestática intrahepática(prurito) Gradual: colestasis extrahepática (prurito) Coloración heces y orina (hipocolia coluria) Otros síntomas asociados Precedida de dolor cólico en hipoc. dcho: coledocolitiasis Progresiva indolora: neoplasia de cabeza de páncreas o de vías biliares Fiebre alta y escalofríos: colangitis infecciosa

43 Exploración física en un paciente ictérico General: Ictericia cutáneo-mucosa Señales de rascado, equímosis, xantomas y/o xantelasma, etc. Hígado: tamaño, consistencia, forma, etc. Bazo: Esplenomegalia Hipertensión portal Algunas hemólisis Vesícula biliar Maniobra de Murphy (palpando punto cístico, dolor al inspirar) Signo de Courvoisier-Terrier (en paciente ictérico):palpación de vesícula distendida por obstrucción de colédoco distal (neoplasia de páncreas o colédoco distal, en general)

44 Enfermedades hepáticas. Datos de laboratorio Hematológicos: puede detectarse: Anemia Ferropénica (pérdidas crónicas por hipertensión portal). Macrocítica: déficit de fólico o vitamina B12 (sobretodo en alcohólicos, por déficit de absorción de ácido fólico) Serie blanca: Leucopenia (neutropenia) (hipertensión portal) Neutrofilia: Colangitis infecciosas Hepatitis agudas alcohólicas Linfocitosis: hepatitis agudas víricas Trombopenia moderda(hipertensión portal) Alteraciones de la coagulación(fallo hepático o déficit de vitamina K por malabsorciónsecundaria a disminución de sales biliares en el intestino en colestasis prolongada) Bioquímicos: Bilirrubina(total, directa e indirecta) Enzimas(citolisis: GPT, GOT, colestasis: gamma-gt y F.alcalina) Otros (proteinograma, etc)

45 HEPATITIS VÍRICA AGUDA

46 Hepatitis víricas agudas CONCEPTO Inflamación aguda difusa del parénquima hepático con necrosis (citolisis), más o menos extensa, producida por virus hepatotropos, de curso autolimitado (aunque algunas cronifican) VHA - RNA (transmisión fecal-oral). VHB - DNA (transmisión parenteral, saliva, semen, ) VHC - RNA (transmisión parenteral). VHD (δ) - RNA (trasmisión parenteral). Precisa del VHB. VHE - RNA (transmisión fecal-oral).

47 Hepatitis víricas agudas. Epidemiología VHA: (trasmisión fecal-oral) Hídrica (contaminación con aguas fecales,moluscos,etc) Instituciones No portadores No cronicidad VHE: (trasmisión fecal-oral) Idemque VHA (salvo que puede haber casos de cronicidad) Países en vías de desarrollo (muy bajo % en nuestro medio) Mortalidad significativa en embarazadas

48 Hepatitis víricas agudas. Epidemiología VHB Transmisión parenteral Muy raro por trasfusiones (control de donantes desde 1970) Profesiones de riesgo (sanitarios, sobretodo en ciertas áreas): pinchazos accidentales. Hemodializados, hemofílicos Adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) Tatuajes, acupuntura, dentistas, etc. Transmisión sexual (promiscuidad especialmente) Transmisión vertical o materno-fetal Portadores(unos en España)(> inmigración) 5-10 % si se infectan en edad adulta 90 % si lo hacen en periodo neonatal (transmisión vertical) ( inmadurez inmunológica?)

49 Hepatitis víricas agudas. Epidemiología VHC Transmisión parenteral Transfusiones (muy raro: control de donantes desde 1990) Hemofílicos ADVP Inyecciones múltiples (material no desechable) Nosocomial Transmisión sexualy vertical: raras (salvo VIH +). (Depende del grado de viremia). Cronicidad (portadores): > 70 % de los infectados.

50 Hepatitis víricas agudas. Diferencias entre VHB y VHC Viremia alta. VHB (DNA) Bastan pequeños inóculos (transmisión sexual o vertical). Se integra en el genoma de la célula hepática en forma de cccdna, por lo que es difícil eliminarlo. Cronicidad 5-10 %. Vacunación eficaz. VHC (RNA) Viremia baja (es necesaria la PCR para su detección). Se precisan grandes inóculos o pequeños repetidos (transmisión sexual y vertical poco frecuente). No se integra en el genoma de la célula hepática, por lo que puede desaparecer. Cronicidad > 70 %. No existe vacuna eficaz.

51 Hepatitis víricas agudas. Epidemiología VHD (δ) Idemque VHB, del que necesita su presencia para infectar y subsistir el elorganismo humano (se trata de un virus defectuoso). Utiliza la cubierta del VHB (AgHBs), que alberga el RNA del VHD (en lugar del DNA del VHB) Población de riesgo: idemque VHB, pero sobretodo en ADVP Transmisión parenteral, sexual o vertical: Coinfección(simultánea con VHB) Sobreinfección(en portadores previos de VHB) Muy poco frecuente en la actualidad (> inmigración)

52 HEPATITIS VIRALES AGUDAS Respuesta inmunológica humoral VHA

53 VHB Partícula de Dane DNA AgHBs (Ag Australia) AgHBc AgHBe(soluble) Antígenos de la nucleocápside

54 HEPATITIS VIRALES AGUDAS Respuesta inmunológica humoral VHB

55 ANTÍGENOS Hepatitis virales agudas VHB Marcadores serológicos Significado AgHBs( Ag. Australia ):...Portador AgHBc(del core ) (insoluble, no se detecta en suero) AgHBe: ReplicaciónVHB ( salvaje ) ANTICUERPOS AcHBs(antiHBs):..Inmunidad AcHBc(antiHBc o anti-core ) IgM-antiHBc.Infecciónreciente IgG-antiHBc.Infecciónpasada o..infección crónica AcHBe:..Cese de replicación del VHB salvaje (presentes en la infección por VHB e-) DNA-VHB: Replicación(VHB salvaje y AgHBe-) Genotipos (8): (A a H)

56 HEPATITIS VIRALES AGUDAS Respuesta inmunológica humoral VHC

57 HEPATITIS VIRALES AGUDAS VHC Genotipos(variaciones mayores del genoma) y subtipos(variaciones intermedias): 1 a 1 b(el más frecuente en nuestro medio, y el más resistente al tratamiento) 2 (a, b, c) 3(a, b) 4 (a, b) 5 6 Cuasiespecies: variaciones mínimas del genoma (están produciéndose continuamente durante la replicación, y confieren cada vez más resistencias)

58 Hepatitis virales agudas. Respuesta inmunológica celular RNA Transcriptasa inversa VHB DNA cccdna HLA-I AgHBc Linfocito T citotóxico Citocinas (Inflamación) Partículas víricas circulantes

59 Hepatitis virales agudas Respuesta inmunológica INMUNIDAD HUMORAL: Útil para interpretar la serología (diagnóstico) INMUNIDAD CELULAR: Ocasiona citolisisde las células infectadas (patogenia)

60 Hepatitis viral aguda Patogenia La expresividad clínica depende de: Carga viral hepática (nºde hepatocitos infectados) Intensidad de la respuesta inmunológica celular (los virus hepatotroposson poco o nada citopáticos). Por ejemplo, puede haber muy poco o nula sintomatología si: Escasa carga viral hepática + buena respuesta inmunológica Escasa respuesta inmunológica (independientemente de la magnitud de la carga viral hepática)

61 Hepatitis viral aguda Clínica Incubación: VHA: ½-1½meses VHB: 1½-3 meses VHC: ½ -3 meses Pródromos: Síndrome constitucional: Astenia, hiporexia, malestar general Síntomas digestivos (similar a gastroenteritis) Síntomas respiratorios (síndrome seudogripal) Aumento o no de la temperatura (< 38ºC: febrícula) A veces (sobretodo en VHB) cuadro similar a la enfermedad del suero (urticaria + artralgias + fiebre)

62 Hepatitis viral aguda Clínica (cont.) Fase ictérica (instauración rápida: hepatocelular): Desaparición o mejoría de los síntomas prodrómicos Coluria e hipocolia precediendo a la ictericia Exploración física Suele haber hepatomegalia blanda, a veces algo dolorosa. Rara vez esplenomegalia y/o adenopatías (reactivas). Fase de convalecencia: Desaparición de coluriae hipocolia, y seguidamente la ictericia. Duración: a efectos de baja laboral, doble de la fase ictérica. I Incubación I Pródromos I F. ictérica I Convalecencia I 1/2 3 m días 0 15 d..3 m Doble de ictérica

63 Hepatitis viral aguda Formas clínicas Asintomáticas Pobre respuesta inmunológica o mínima carga viral. Frecuentemente VHC. Anictéricas(sólo síntomas prodrómicos) Pobre respuesta, o más frecuentemente discreta carga viral. Frecuentemente VHA en la infancia. Ictérica(típica): necrosis focales en el lobulillo. Subaguda (o con necrosis confluente o en puentes): Evolución tórpida, con mayor o menor grado de insuficiencia hepática Puede ocasionar cirrosis posthepatítica precoz (en meses) Fulminante o masiva: produce insuficiencia hepática aguda grave. Carga viral masiva + potente respuesta inmunológica Colestática Benigna, pero prolongada Prurito y datos bioquímicos de colestasis

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65 Hepatitis víricas agudas Historia natural Infección < 1 % Fulminante HEPATITIS AGUDA Curación 80 % (Inmunidad permanente, (TOH) excepto VHC) + Subaguda VHA 0 % (puentes necróticos) VHB: 5-10 % VHC:> 70 % HEPATITIS CRÓNICA Portador CIRROSIS TOH=trasplante ortotópico hepático HEPATOCARCINOMA

66 Hematológicos: Hepatitis víricas agudas Datos de laboratorio Neutropenia Linfocitosis (a veces linfocitos atípicos o virocitos ) Serie roja y plaquetaria normales. VSG: NORMAL. Bioquímicos: Citolisis Aumento de GPTy GOT > x10 Hipersideremia y aumento de ferritina Aumento (+/-) de bilirrubina (predominio directo) Colestasis(a veces): hepatitis colestáticas(f.alcalina y γ GT) Si descenso del índice de protrombina (no corregible con vit.k parenteral), indica necrosis extensa (fallo hepático)(hepatitis grave) A veces aumento discreto de γ globulina (no por hipertensión portal)

67 Hepatitis víricas agudas: DIAGNÓSTICO Clínica: sólo las formas sintomáticas Epidemiología: antecedente que cumpla con el período de incubación (con frecuencia ausente) Laboratorio: Bioquímica: CITOLISIS: GOT, GPT > x10. Serología: VHA: IgM-antiHA VHE: IgM-antiHE VHB: IgMantiHBc(con o sin AgHBs) ---- VHD: IgMantiHD VHC: RNA (por PCR). (Los anticuerpos son tardíos). Investigar criterios de gravedad(í. protrombina). Ecografía, si la citolisis se acompaña de colestasis significativa e ictericia prolongada (para descartar obstrucción biliar extrahepática).

68 Hepatitis víricas agudas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Otros virus(sobretodo linfotropos): Ebstein Barr(mononucleosis infecciosa) CMV, HSV (generalmente en inmunosuprimidos) 2. Alcohol: frecuentemente con colestasis. 3. Fármacos(hepatitis agudas tóxico-medicamentosas). 4. Hepatitis autoinmunes(brote agudo) (VSG y γglobulina elevadas). 5. Insuficiencia cardíaca aguda(isquemia/congestión). 6. Colestasis extrahepática, en caso de hepatitis colestática (ecografía)

69 Hepatitis víricas agudas Criterios pronósticos o de gravedad Edad avanzada o pacientes debilitados. Disminución del índice de protrombina (no corregible con vitamina K parenteral). Edemas, ascitis y/o encefalopatía Indican inicio de hipertensión portal y/o insuficiencia hepática. Corresponden a formas graves (subagudaso con puentes necróticos, o fulminantes) *Nota: El grado de ictericia y los niveles de GPT y GOT NOson indicadores pronósticos.

70 Hepatitis víricas agudas TRATAMIENTO Profilaxis: Medidas higiénicas VHA: Pasiva: γglobulina humana. Activa: Vacunación en grupos de riesgo. VHB: Pasiva: γglobulina hiperinmune(alto título de AcHBs). Activa: Vacunación (universal) y contactos (domésticos, sexuales, etc). Tratamiento Dieta normal, equilibrada (no alcohol ni hepatotóxicos). No es necesario el reposo. No corticoides (frenan la respuesta inmunológica y favorecen la cronificación de las hepatitis B y C). Mejor no dar anovulatorios en 6 meses. Hepatitis VHC aguda: se aconseja dar interferón-α.

71 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE

72 FALLO o INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE CONCEPTO Disminución brusca de la función hepática en hígado previamente sano. Diferenciarla de fallo agudo sobre crónico (enfermedad hepática, generalmente cirrosis, más o menos compensada) Cursa con: Encefalopatía Descenso de la coagulación (índice de protrombina < 50%) Puede evolucionar hacia el coma hepático (encefalopatía grado IV), con elevada mortalidad (50-80%), que guarda relación con la aparición de complicaciones: Edema cerebral Infecciones (sepsis) Síndrome hepato-renal (o insuficiencia renal funcional) Hemorragia gastrointestinal Restitución ad integrum si sobreviven.

73 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Clasificación Aguda Fulminante: evolución al coma en < 2 semanas Subfulminante: idem en 2-8 semanas. Subaguda: idem en 8-26 semanas (2-6 meses)

74 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Etiología Idiopática(más del 50 %). Virus: B (B+D) A E (durante el embarazo) HSV, VZV Fármacos: Sobredosis de paracetamol Isoniazida-rifampicina Antidepresivos AINEs Halotano Tóxicos: Setas Cl 4 C, fósforo amarillo, Enfermedad de Wilson Esteatosis microvesicular 3er trimestre del embarazo Síndrome de Reye (valproato, AAS, tetraciclinas i.v ) Eclampsia Isquemia hepática (shock, insuficiencia cardiaca aguda) Congestión hepática aguda (Síndrome de Budd-Chiari) Infiltración neoplásica difusa (tumores metastásicos, hematológicos, etc.) Hipertermia (golpe de calor)

75 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Clínica: Malestar general, náuseas, vómitos. A veces coluriae ictericia (muchas veces tarda días en aparecer). Frecuentemente estupor y desorientación, con asterixis (encefalopatía hepática), hasta el coma (puede también tardar días) Exploración: No suele haber estigmas hepáticos (salvo en la forma aguda sobre crónica). Hepatomegalia(formas congestivas) o más frecuentemente hígado pequeño, retraído Ictericia +/-(suele ser tardía en su aparición) Ascitis a veces (rara al inicio) Signos de encefalopatía (también puede ser algo tardía) Hiperventilación, seguida de hipoventilación..muerte. Taquicardia, arritmias..colapso circulatorio..muerte.

76 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE DATOS DE LABORATORIO Descenso del índice de protrombina(< 50 %) Aumento o no de transaminasas (en general no excesivamente elevadas) Aumento de bilirrubina (de predominio conjugada) Hipoglucemia Disminución aumento de urea(disminución de síntesis de urea, para después elevarse, por insuficiencia renal) Aumento de amonio Aumento de alfa-fetoproteina(mejor pronóstico) Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Alteraciones hidroelectrolíticas: disminución de Na, K y Ca

77 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Diagnóstico Alteraciones neurológicas (estupor, asterixis, etc) Indicede protrombina < 50 % (+/-ictericia) En paciente previamente sano (salvo forma aguda sobre crónica) Posible antecedente etiológico (frecuentemente ausente)

78 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Complicaciones Infecciones (25 % sepsis) Edema cerebral Síndrome hepato-renal o insuficiencia renal funcional (50%) Hipoglucemia Fallo cardio-respiratorio Pancreatitis aguda Hemorragia (sobretodo gastrointestinal)

79 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Pronóstico Depende de: Masa hepática residual(se correlaciona con el grado de encefalopatía) Capacidad regenerativadel hígado (se monitoriza con la determinación de alfa-fetoproteina) Existencia de complicaciones(sobretodo edema cerebral con hipertensión intracraneal y sepsis) Edad> 40 años Etiología: mejor pronóstico las producidas por virus A y paracetamol.

80 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Tratamiento (1) Monitorización en UVI: Constantes vitales Grado de encefalopatía Tamaño del hígado (percusión o mejor ecografía) Diuresis (procurar balance hídrico negativo, para evitar edema cerebral) Evitar administrar plasma (a pesar del trastorno de la coagulación) o expansores (riesgo de edema cerebral) Evitar aumento de la T.A. o de la pco 2 (riesgo de edema cerebal) Laboratorio: Hemograma e índice de protrombina Glucemia Función renal Infecciones (cultivos) Enzimas pancreáticos (amilasa, lipasa) Na, K, Cay equilibrio A/B.

81 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Tratamiento (2) Sonda nasogástrica(para monitorizar hemorragia digestiva y administración de fármacos v.o.) Enemas de limpieza y lactulosa(para disminuir producción y absorción de amonio) Decontaminación bacteriana intestinal (antibióticos v.o.) Monitorizar EEG Vigilancia de pupilas y posturas de rigidez descerebrada (edema cerebral) Monitorizar presión intracraneal (edema cerebral). Si aumenta: manitol +/- barbitúricos Evitar sedantes (salvo barbitúricos en algunos casos como tratamiento del edema cerebral)

82 INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE Tratamiento (3) Medidas especiales: Mantenimiento hepático artificial: (muchas veces como puente hacia el trasplante. Hemodiálisis a través de columnas con carbón activado (en caso de tóxicos) Idema través de columnas de albúmina, carbón activado y resinas de intercambio aniónico (MARS) (Molecular Adsorbent Recirculating System) Trasplante ortotópicohepático (TOH)(urgencia 0) en caso de no observar mejoría: (monitorización de coagulación y alfa-fetoproteina)

83 HEPATITIS Hepatitis crónicas CRÓNICAS

84 Hepatitis crónica Concepto Inflamación y necrosis hepática de más de 6 meses de evolución. Clínicamente en general asintomáticas. Se descubren casualmente (al realizarse análisis de rutina, control de donantes de sangre, etc). Se aconseja confirmación histológica (no en las agudas, salvo excepcíones). Las más frecuentes son las virales (VHC y VHB).

85 Hepatitis crónica Persistente o portal (conserva la placa limitante o interfase). Activa o periportalo de la interfase (el infiltrado va lentamente necrosandoy erosionando la limitante: necrosis erosiva o en sacabocados). Grado I: sin puentes de necrosis. Grado II: con puentes de necrosis. Lobulillar(muy poco frecuente): histología de hepatitis aguda prolongada Actualmente se aconseja establecer unindice DE ACTIVIDAD HISTOLÓGICA (IAH), p. ej.el índice de Knodell, donde se establece una puntuación de hallazgos histológicos (extensión de la necrosis, grado de infiltración periportal, fibrosis, etc.). La graduación de la FIBROSIS es el principal índice pronóstico. Finalmente hay que identificar la hepatitis crónica según su etiología (p. ej: hepatitis crónica de interfase, por VHC, y con la correspondiente puntuación del IAH, donde figure la puntuación específica para fibrosis)

86 Hígado normal humano p v HEPATITIS CRÓNICA PORTAL ( persistente ) Hígado de cerdo

87 HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA O PERIPORTAL O DE INTERFASE Necosis en sacabocados ( piecemeal necrosis ) IDEM. CON PUENTES (bridging necrosis)

88 Hepatitis crónica Clasificación etiológica VÍRICAS: VHC(la más frecuente) VHB(AgHBe+ o AgHBe-) VHB + VHD (muy rara actualmente) AUTOINMUNES TOXICO-MEDICAMENTOSAS(isoniacida, α-metildopa, nitrofurantoína) METABÓLICAS Enfermedad de Wilson (depósito de Cu) Déficit de α1-antitripsina(fenotipo ZZ) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (enf. de Crohn/ colitis ulcerosa) ALCOHÓLICA (?)

89 Hepatitis crónicas víricas. VHC Asintomáticaso síntomas inespecíficos (astenia), no claramente relacionables con patología hepática. Casi nunca antecedentes de hepatitis aguda clínica. Antecedentes epidemiológicos en el 70 % de los casos, muchas veces muy lejanos. GPT no muy elevada (x 2 a 5), con oscilaciones y fases más o menos largas de normalidad. Presencia de AcVHC, y de RNA-VHC en el suero.

90 Hepatitis crónicas víricas. VHB Asintomáticascomo las VHC (aunque raras veces pueden tener brotes de agudización, en relación con fases de replicación viral y cierto grado de respuesta inmunológica). A veces antecedente de hepatitis aguda ictérica (algo más frecuente que las VHC). Antecedentes epidemiológicos en el 70 %, aproximadamente como las VHC. GPT menos oscilante que las VHC, aunque tienden a la normalidad en la fase de baja replicación. Persistencia siempre del AgHBs(= portador).