Los caminos del cambio psíquico. Algunas consideraciones

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1 Los caminos del cambio psíquico. Algunas consideraciones Miguel Alejo Spivacow "...el análisis no consiste en encontrar, en un caso, el rasgo diferencial de la teoría, y en creer que se puede explicar con ello 'porqué su hija esta muda', pues de lo que se trata es de 'hacerla hablar'..." Lacan, Seminario 11, pag 19 Cuáles son los caminos que al ser recorridos por un analizante posibilitan en él un cambio psíquico? Y cuáles los procesos, entre los muchos que promueve el analista, que habilitan con mayor éxito que se produzca el cambio psíquico? Freud valoraba grandemente el trabajo de hacer conciente lo inconciente en cierta relación transferencial, éste era para él el camino central en el cambio psíquico, pero otros autores le dieron mucha jerarquía a otros procesos, planteando que, de alguna manera, Freud idealizaba los efectos de hacer conciente lo inconciente. El propósito de este artículo es examinar algunos solamente algunos de los caminos que el paciente adulto recorre y/o el analista propone en la búsqueda del cambio psíquico, teniendo en cuenta que la clínica es siempre caso por caso y que por ende las generalizaciones son riesgosas. Hoy en día en los consultorios analíticos se atienden tanto histerias, fobias y obsesiones como neurosis postraumáticas, patologías del narcisismo, adolescentes, adictos, problemas de familia y de pareja, en fin... Las problemáticas que se benefician de tratamientos analíticos son muy distintas entre sí y, correlativamente, son muy diferentes los caminos y los procesos que posibilitan el cambio psíquico. El propósito, como se dijo, es analizar algunos de los procesos que en psicoanálisis se han señalado como útiles para alcanzar cambios psíquicos y detenernos en algunas controversias. Cuándo y porqué el analista propone uno u o otro camino? Qué ventajas le atribuye? Si se intenta responder a estas preguntas surge el problema de que el recorrido de un análisis es una totalidad con diferentes componentes en el que un factor no puede ser separado quirúrgicamente de otro. También, por otra parte, es difícil distinguir nítidamente entre los procesos que recorre el paciente y la participación del analista. El analista, al intervenir con una interpretación o algún otro recurso de su repertorio, no hace algo aislado ni el paciente responde algo aislado ya que en realidad la participación del analista se entrelaza con la respuesta del analizante en procesos de larga duración, en los que no es fácil separar componentes. 1

2 Singularidad, diagnóstico psicopatológico y cambio psíquico. Un vértice para estudiar los procesos de cambio psíquico en nuestra disciplina ha sido referirlos a alguna clasificación psicopatológica, generalmente realizada según los mecanismos defensivos predominantes. La relevancia de esta perspectiva no debe inducir a pensar que el proceso de cambio depende en lo central del diagnóstico psicopatológico en desmedro de la singularidad de cada caso. La cuestión a mi juicio requiere profundizar en el lugar complejo de los diagnósticos en psicoanálisis que, se sabe, orientan pero no deciden taxativamente. Si el diagnóstico señala caminos para el proceso de la cura es porque al ser llevado a la singularidad del caso, refleja cuestiones importantes en el funcionamiento del paciente; el diagnóstico en psicoanálisis como categoría general sirve en la medida que nos da pautas de los funcionamientos singulares. La activación de la transferencia, el vínculo analítico La posibilidad de un cambio psíquico en un tratamiento analítico depende inicialmente, según Freud y la gran mayoría de psicoanalistas, de la posibilidad de activar un cierto tipo de transferencia. Los pacientes con ansiedades persecutorias activan transferencias pero éstas son inútiles a los efectos de un cambio psíquico, en la medida que son transferencias negativas. Cómo describir la transferencia que en el analizante puede habilitar cambios psíquicos? Describirla no es fácil porque el concepto mismo de transferencia es muy diferente según autores y escuelas. En lo fundamental, se trata de que el analizante le atribuya al analista un saber no persecutorio respecto de sus sufrimientos y de que, en paralelo, los síntomas y sufrimientos empiecen a relacionarse con la figura del analista y con la situación analítica, es decir, que se constituya lo que Freud llamaba neurosis de transferencia en un sentido no gnoseográfico, una neurosis "artificial" en la cual el paciente empieza a investir a la persona del analista en funcionamientos tales que el analista pasa a formar parte del mundo interno del paciente. Solo en este contexto la palabra del analista puede tener influencia transformadora en el analizante. Si el analista es un observador munido de un saber, pero exterior a los padecimientos del analizante, el analista opina "desde afuera" y puede tener influencia ordenadora y directiva, pero no hay transformación en los funcionamientos más profundos. Dice Nasio : Es necesario subrayar que ciertamente no todo el mundo es analizable. Pero, con qué criterios decidimos quién es analizable y quién no lo es? De hecho existe, en la teoría y en la práctica, un solo criterio de analizabilidad: sólo es analizable 2

3 quien es capaz de transferencia. Es decir capaz de desarrollar, con el analista, una neurosis llamada de transferencia y, a la inversa, la condición para que se mantenga y acabe una cura analítica es que el analizante sea o haya sido un neurótico. (p. 44 J.D. Nasio, Cómo trabaja un psicoanalista.) La transferencia del analizante, entonces, es un elemento central en el proceso de cambio psíquico. Ahora bien, esta va desenvolviéndose no solo de acuerdo a lo que el paciente aporta en virtud de su bagaje psíquico previo, los clichés de los que Freud hablaba, sino también a cómo el analista va interviniendo. Entra aquí el universo de problemas relacionado con los estilos complementarios de Liberman, el uso del humor, lo que Lacan llama estilo del analista, la capacidad de juego del analista y de inventiva, empatía y otras cuestiones. Este universo de cuestiones referidas al modo en que interviene el analista y el tipo de relación que le propone al paciente suele aludirse en general en la bibliografía bajo la denominación de "relación analista <-->analizante". Obsérvese, entonces, que cuando en la bibliografía se habla de transferencia, el foco de la cuestión se ubica en la investidura del analizante al analista, mientras que cuando se habla de las respuestas del analista, lo que éste aporta para que la relación adquiera las características que adopta, suele mencionarase este item bajo la denominación de "relación analista <--> analizante". Se trata de dos facetas inseparables de un todo que llamaremos vínculo analítico, una moneda de dos caras: la transferencia del analizante y las respuestas del analista. La relación analista <--> analizante constituye un elemento clave en el cambio psíquico; debe ir tomando las formas más aptas para que se desplieguen en el tratamiento las transferencias que se requiere trabajar en el proceso de cambio pero esto no sucede si el analista, como recomendaba Freud, se limita a reflejar lo que aporta el analizante al modo de un espejo (Escritos técnicos). La monotonía no es una posición aconsejable al analista y de lo que se trata, por el contrario, es de que construya y replantee permanentemente su modo de participar "como un actor su personaje" (Liberman, La respuesta afectiva a...). El analista, con sus intervenciones, co-construye las transferencias que despliega el paciente. La intervención del analista, su forma de participar en el tratamiento, plantea infinidad de preguntas en cualquier tratamiento. Se trata pongamos ejemplos de que implemente el estilo complementario (Liberman) que potenciará su intervención o de que pida 3

4 cuadernos de la escuela o fotografías de una época que parece fundamental pero no se puede recordar o de que sugiera escribirle una carta a algún personaje importante para el analizante o de que modifique la actitud con que escucha ciertas comunicaciones o de que le ofrezca una bebida al adolescente que llega sediento pero sus problemas lo llevan a no poder pedir un vaso de agua. Se trata de que promueva un modo de estar en el vínculo, una experiencia relacional que sinergice el efecto de las interpretaciones, y también, como se expone más adelante, ofrezca modelos de funcionamiento por fuera de la repetición. Ariel es un muchacho de 24 años cuyo padre quiso inscribirlo en un colegio primario para chicos con disminuciones intelectuales y motrices. En el colegio no vieron las razones y se opusieron, por lo que fue a una escuela común. El padre permanentemente lo hostigó y castigó hasta que se divorció de la madre y dejó de ver tanto a Ariel como a sus otros hermanos varones. Las sesiones son frente a frente y Ariel suele pedir alguna bebida tipo café, que el analista le da, al tiempo que le ofrece galletitas. Las sesiones transcurren en ese clima, con café y galletitas. Los ejemplos pueden ser infinitos y habría que analizarlos caso por caso. Pero lo que se quiere mostrar con la viñeta de Ariel es que ya no es válido pensar en términos de una técnica clásica válida para los casos "standard". No hay casos standard y en cada analizante singular en virtud de las respuestas e intervenciones del analista se trata de construir la relación analítica que facilitará el despliegue de las transferencias que queremos activar y transformar, así como también se trata de entender que la intervención, interpretación o como quiera que se la llame, tiene diferente eficacia según la relación que se despliega con el analista. Nuestra práctica es mucho más compleja que la que proponía el "analista-espejo" de Freud: en nuestra clínica la inventiva del analista tiene un valor crucial para generar o no la transferencia óptima. Hacer conciente lo inconciente. Insight Uno de los grandes vehículos para el cambio, el más señalado por Freud, ha sido favorecer que la conciencia pueda tomar noticia de los funcionamientos inconcientes que se le escapan y de esta manera tener mayor control sobre el psiquismo. Freud decía que el tratamiento, per vía di levare, se centraba en el análisis del material psíquico, de modo tal que hacer conciente lo inconciente sumado al proceso de per-elaboración (workingtrough) permitía al analizante alcanzar el cambio buscado (Recuerdo, repetición y elaboración, 1914). Para Freud, el gran procedimiento, la herramienta princeps, es hacer 4

5 conciente lo inconciente y requiere, para ser efectivo, del establecimiento de una transferencia adecuada. Ahora bien, hoy, con más de 100 años de práctica clínica psicoanalítica, hacer conciente lo inconciente no ocupa el lugar casi exclusivo que Freud le atribuía. Diferentes autores han destacado otros factores de importancia en el cambio psíquico y muchos colegas piensan que los efectos del conocimiento de lo inconciente han sido sobrevalorados. Este conocimiento de lo inconciente, que al efectuarse en el paciente con ciertas caraterísticas muchos lo denominan insight, no siempre lleva a cambios subjetivos. Considerando la cuestión desde lo que hoy sabemos de la arquitectura de lo inconciente, una de las causas de este problema puede atribuirse a que lo inconciente configura un ámbito heterogéneo, dentro del cual tanto sus diferentes espacios como sus diferentes funcionamientos guardan autonomías relativas. Lo inconciente es un archivo mnémico dentro del cual existen subsistemas que mantienen entre sí independencias relativas de manera parecida a lo que Freud plantea cuando señala las independencias entre lo conciente y lo inconciente debido a la existencia de procesos defensivos. La heterogeneidad de lo inconciente, que viene a complejizar lo que Freud señaló de la heterogeneidad del psiquismo, podría ser la causa de tabicamientos tales que un conocimiento adquirido por insight quede de alguna manera acantonado y no irradie al psiquismo. Para decirlo con un ejemplo muy abarcativo, lo que una mujer entiende de su relación con el padre no modifica funcionamientos en su relación con los hombres. Distintos autores han expuesto el problema con diferentes teorizaciones. Hugo Bleichmar (Avances en psicoterapia psicoanalítica, Editorial Paidós Barcelona.) propone el concepto de "modularidad" y sostiene que el funcionamiento del psiquismo no depende de "unos principios uniformes que trascenderían a todas las partes, sino de la articulación compleja de sistemas de componentes cada uno con su propia estructura, contenidos y leyes de funcionamiento." (pag. 14). De no considerarse estas características "se desatienden las acciones y retroacciones entre los subsistemas inconcientes" (pag. 16). Gabbard y Western, apoyándose en los aportes de las neurociencias, plantean desde otra perspectiva el problema de la heterogeneidad de lo psíquico y de lo inconciente. Considerando la distinción que en neurociencia se establece entre las memorias implícitas y explícitas y la independencia funcional y neuroanatómica relativa que entre ellas existe, proponen que esta independencia constituiría una razón importante para explicar por 5

6 qué el insight sobre determinada problemática puede no lograr por sí solo el cambio, ya que impactaría en un ámbito pero no en otros de las redes asociativas. La existencia de sistemas y subsistemas concientes e inconcientes hace que los objetivos a alcanzar requieran a menudo de diferentes tipos de intervención. Rafael Paz dice (pag. 298 Cuestiones disputadas...) "El desarrollo del concepto [de inconciente] marcó la heterogeneidad de lo psíquico y, además, en distintas dimensiones, esto es, tanto entre inconciente y conciencia, como en el seno mismo del inconciente." La heterogeneidad que caracteriza tanto a lo inconciente como a lo psíquico tiene múltiples consecuencias y en lo relativo al abordaje clínico plantea el problema de "reductos" o "baluartes" de difícil acceso en los dominios de lo inconciente. Si se acepta esta heterogeneidad, la asociación libre, que es en Freud el principal referente para la intervención, si bien no deja de ocupar un lugar importante, empieza a compartir su protagonismo junto a otras cuestiones igualmente necesarias de considerar para lidiar con la existencia de reductos en el psiquismo. Aceptada la heterogeneidad de lo inconciente, tanto la asociación libre (Freud) como el discurso del analizante (Lacan) delimitan una variedad de intervenciones entre las cuales hay algunas eficaces y otras ineficaces, en tanto puedan o no alcanzar los mencionados reductos. No hay un camino lineal, unívoco e indiscutible para la intervención del analista sino que se trata, más bien, de construir, inventar la intervención que posibilite el acceso a la red asociativa particular que contribuya al cambio psíquico deseado (como veremos más adelante en el ejemplo que tomamos del adicto atendido por Hugo Bleichmar). La utilidad del insight o conocimiento de sí fue también muy cuestionada en la última parte de la obra de Lacan, aunque desde otros puntos de vista y con otros fundamentos. Así, siguiendo estos desarrollos lacanianos, un autor afirma: "... el psicoanalista [...] es el que causa que cada sujeto encuentre su verdad, su rasgo más propio. Este camino no se realiza por las vías del insight, ni de ningún otro tipo de toma de conciencia, sino por lo que podemos denominar una ascesis del sentido." ( J. Chamorro, pag 37, Rev Vertex, 2012, vol XXIII El museo de las nostalgias de la razón.) La perspectiva desde la cual se cuestiona aquí el valor del insight se funda en que se trata de una adjudicación de sentido que como tal constituye un camino impreciso el sentido es siempre coyuntural y discutible y también interminable, en la medida en que la adjudicación de sentido no tiene fin. Desde esta perspectiva, la verdad del sujeto, su rasgo más propio se encuentra por un camino que no lo indica el sentido. Las consecuencias de esta postura sobre la 6

7 intervención del analista son importantes.... el objetivo de la interpretación no es tanto el sentido, sino la reducción de los significantes a su sin-sentido para así encontrar los determinantes de toda la conducta del sujeto (Safouan M., Lacaniana pag 56, Sem pág. 219)- Y esto por qué? Porque esas huellas significantes en su sinsentido son los verdaderos determinantes de la conducta sintomática del sujeto; precisamente en el nivel del sin-sentido, en esa parte cercenada de sentido, se encuentra, si puede decirse así, el sujeto en suspenso en el inconsciente. Ahora bien, lo anteriormente dicho no elimina la cuestión del sentido y consecuentemente, Lacan afirma en este mismo seminario: La interpretación no está abierta en todos los sentidos [...]. Es una interpretación significativa que no debe fallarse. No obstante, esta significación no es lo esencial para el advenimiento del sujeto. Es esencial que el sujeto vea, más allá de esta significación, a qué significante sin sentido, irreductible, traumático está sujeto como sujeto (Lacaniana pág 56, sem pag. 258). La toma de conciencia, el insight, entonces, no ocupa actualmente en la teorización del cambio psíquico, el lugar casi exclusivo que ocupaba en la obra de Freud y, según autores y escuelas, se le atribuye una diferente importancia. El vínculo analítico, su valor como experiencia inédita y como mordiente para el insight La respuesta del analista al analizante, la relación que le ofrece, es un importante factor en los procesos de cambio psíquico en la medida que proporciona, como muestra el caso de Ariel, modelos de funcionamiento diferentes a los que trae el paciente y también debido a que, según el vínculo analítico, éste se constituye en un catalizador o en un obstáculo en los procesos de toma de conciencia. El vínculo analítico ofrece modelos de relación que permiten salir de la repetición y encontrar e inventar modos de ser inéditos, más satisfactorios, en los que cabe el humor, la tolerancia hacia los propios conflictos, la aceptación de lo infantil, la posibilidad de dejarse ser sin el acoso del superyó. Dicen Joseph y Anne-Marie Sandler: El analista debe proveer, a través de sus interpretaciones y la forma en que las presenta, una atmósfera de tolerancia a lo infantil, lo perverso y lo ridículo, una atmósfera que el paciente pueda hacer parte de sus propias actitudes hacía si mismo... (1983, p. 423). (Sandler J, Sandler A-M (1983). The second censor- 7

8 ship, the three box model, and some technical implications. Int J Psychoanal 64: , citado por Gabbard y Western) Estas cuestiones, sin duda, se relacionan con lo que en Freud era la problemática de la transferencia, pero van más allá de esta noción freudiana, ya que se trata de ofrecer en el tratamiento un tipo de relación particular. La respuesta del analista, entonces, ofrece al paciente una experiencia relacional nueva y diferente. En estos terrenos cobran valor los estilos complementarios, la empatía, la respuestas afectivas y el millón de componentes que hacen a una relación humana 1. Ahora bien, si volvemos a lo planteado sobre la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de baluartes, subsistemas y funcionamientos de difícil acceso que plantean obstáculos a la eficacia de la interpretación, la cuestión se plantea en la clínica a la manera de dificultades y estancamientos frente a los cuales hay que encontrar pasadizos ocultos al ojo tradicional y en este punto cobra importancia fundamental el vínculo analista-analizante. Los puentes que permiten accesos a problemáticas dificultosas pueden ser temáticas que se abren o bien modos diferentes de interacción que permiten el acceso a funcionamientos psíquicos a los que de otra manera no se llegaba. Es decir que el problema de la heterogeneidad de lo inconciente y la existencia de subsistemas se conecta en la clínica con la problemática de la relación analista<-->analizante. H. Bleichmar ejemplifica lo anterior relatando lo que ocurre con algunos adictos. Refiere, en efecto, que cuando a un paciente afectado por una adicción, el terapeuta le muestra las motivaciones de la misma, o las consecuencias, es frecuente que ese momento terapéutico esté transcurriendo en un estado afectivo muy diferente del estado de placer en el que se consume la droga. La intervención del analista en la medida en que en cierta manera cuestiona el consumo, evocará posiblemente asociaciones con tonalidad afectiva de miedo, persecución, culpa, pero no la del momento en que es activado el deseo por la droga. Se producirá una disociación entre el estado afectivo en la terapia y el del momento en que el paciente consume. Para que la intervención del analista sea efectiva, se requiere recrear en el tratamiento el momento de la activación del deseo de consumir. No sirven dice Bleichmar las descripciones en términos de narrativas como "fui al bar y me bebí la primera copa y después...". En cambio, hay que lograr que el paciente recuerde con carga vivencial, casi de manera alucinatoria, el momento del deseo y del 1 Con esto, por supuesto, no quiere decirse que la relación analista analizante es un relación humana común y corriente. 8

9 placer de la droga. Unicamente en el momento en que esto se alcanza, las interpretaciones de las motivaciones o de las consecuencias de la adicción tendrán posibilidad de ser eficaces. Saber hacer Hasta qué punto puede llegar un proceso de cambio psíquico? Lo inconciente configura un sistema que por estructura está escindido del resto del psiquismo por la represión o por algún otro mecanismo defensivo y constituye por ende una fuente inagotable de síntomas o retornos de lo reprimido que no desaparecen en una terapia. El mejor tratamiento ineludiblemente termina en un punto en el que quedan algunos restos sintomáticos frente a los cuales se abren dos posibilidades: o bien continuar investigando sus raíces inconcientes con vistas a una modificación aún mayor o bien aceptarlos e intentar manejarlos con las técnicas que resultaran más adecuadas para el sujeto. En este punto es donde toma sentido la frase de Lacan de saber hacer con lo que insiste como sintomático, saber arreglárselas con lo incurable que insiste. Qué es lo incurable? Lo incurable es el hecho mismo de la existencia de lo inconciente y lo inevitable de sus retoños sintomáticos. Así las cosas, a todo analizante se le plantea la contradicción de que junto al intento de conocer y por esa vía modificar las vías asociativas inconcientes responsables de lo sintomático que insiste, hay un tope móvil pero inapelable en cuanto tope, en el cual la alternativa ya no puede ser intentar un conocimiento mayor de lo inconciente sino más bien ver de qué manera se lo puede manejar mejor. "El inconciente es una enfermedad mental de la que uno no se despierta", dice M. Safouan y cita a Lacan: "Saber hacer allí con su síntoma, este es el fin del análisis..." (Pag 330 Lacaniana II) y agrega "Conocer su síntoma quiere decir saber hacer con" (idem pag 337). Entramos aquí en un terreno que en la antigüedad algunos llamaron cuidado de sí o técnicas de sí y que se refiere al modo en que el individuo se relaciona consigo mismo y con otros sin pretender respecto de su persona una suerte de transformación radical sino más bien un manejo de lo que hay. Esta perspectiva de consideración del cambio psíquico se relaciona también con los desarrollos psicoanalíticos que han enfatizado la importancia de los pensamientos preconcientes. Un paciente con rasgos paranoides marcados tenía frecuentes peleas en ocasión de manejar su automóvil. Permanentemente se veía envuelto en discusiones callejeras muy subidas de tono, con aquellos que acercaban mucho su auto al de él, a su criterio provocativamente. Después de años de analizar estas cuestiones, decidió realizar una inversión en un auto más grande, lo que para él era un gas- 9

10 to significativo. A partir de utilizar este automóvil grande, y para él más seguro, desaparecieron sus incidentes callejeros. Decía estar tranquilo y no mencionó más las provocaciones automovilísticas. La solución evidentemente no fue radical pero implicó un diferente manejo de sus síntomas y llegar a este nuevo equilibrio requirió de años de trabajo analítico. Sus ansiedades persecutorias continuaban, pero no lo llevaban a permanentes discusiones callejeras. El saber hacer consiste en un arreglo cada vez menos doloroso con la repetición del sufrimiento que insiste, lo que Lacan llamó el goce. Se apoya en un conocimiento de sí, pero no se efectiviza en una propuesta de cambio del síntoma sino que lo toma a este como un real al que se acepta y de cuyo funcionamiento se extrae la orientación y la energía para un mejor funcionamiento del sujeto. Es un saber hacer activo que atraviesa los límites que imponen los ideales y que arraiga fundamentalmente en la singularidad del sujeto; se apoya en una lógica diferente a la del insight: el acotamiento del sufrimiento sintomático no se va a alcanzar por la vía de un saber que profundice en un mejor conocimiento de lo inconciente, sino por la vía de un arreglárselas con lo que se tiene en el momento, es decir por la vía de un hacer eficaz con lo que hay. En qué sentido eficaz? Puede tenerse una idea sobre ese savoir y faire si se lo piensa como el reverso de lo que hace el neurótico con la castración, de la que solo extrae padecimiento. No se trata de un vale todo ni de una resignación, ya que es un recurso de llegada y no de partida, se trata de un saber arreglárselas con lo que no pudo ser cambiado. Ascesis de sentido. Y al fin andar sin pensamiento... El proceso que se recorre en un análisis recuerda el de un viaje sin un trayecto predeterminado en el que las experiencias que sedimentan modifican el mundo interno del viajero. Una relación diferente e inédita con el analista, acontecimientos que se historizan, resignifican y ocupan un nuevo lugar en la conciencia, diferentes formas de vínculos con personas significativas, un conjunto de sucederes van modificando la posición subjetiva del analizante. No hay en este conjunto un aspecto del proceso al que se pueda aislar y se le pueda atribuir el 100% del cambio psíquico, se trata de un cambio al que sinérgicamente concurrieron diversos factores. El tratamiento va llevando, como decía Freud, a que el analizante fortalezca su creencia respecto de la importancia de lo inconciente en los procesamientos psíquicos pero, al mismo tiempo, a que se acerque a decir "yo solo sé que no sé nada". No se sabe nada con certeza, o se sabe muy poco, en la medida en que los significados y sentidos categóricos que suelen caracterizar al universo de la neurosis, pierden la convicción que los 10

11 sostenía y muchas certezas se reblandecen, en tanto afirmaciones que se oponen a toda cuestionabilidad (Aulagnier, pag 87 A propósito de la realidad: saber o certeza, en El sentido perdido). Esto sin duda no quiere decir que vale todo sino que se debilitan las certidumbres unívocas. Por supuesto, y esto es fundamental, en lo anteriormente dicho es importante conservar una perspectiva temporal en la cual lo que constituye una adquisición en los tiempos finales de un tratamiento sería una limitación en sus comienzos. Si la actitud de no poder saber nada es una posición de inicio, ésta posición puede acercarse a tomar partido por la ignorancia o la pasividad; si en cambio es una posición de llegada, se acerca al reconocimiento de los límites de cualquier saber y, en el terreno de la subjetividad, se acerca a asumir lo que Freud llamaba castración. Los caminos del cambio psíquico presentan características diferentes en los distintos momentos del proceso y por ende también las herramientas a utilizar con preferencia. Si en los inicios y en muchos momentos se requiere de la búsqueda de certezas y sentidos, avanzar en el proceso lleva a un aflojamiento de esta posición. Equivalentemente, en ciertos momentos del tratamiento puede ser una actitud técnica recomendable fortalecer la idealización transferencial, mientras que en otros momentos es inadecuado. Lo que tal vez varía menos a lo largo del proceso es que el cambio subjetivo, tal como se desarrolla en un tratamiento analítico, es siempre dificultoso, requiere de mucho trabajo psíquico y, como decía Piera Aulagnier, ambos participantes deben "arremangarse" y empeñar mucho esfuerzo para modificar funcionamientos con una gran tendencia a la repetición. Ahora bien, si el esfuerzo pareciera ser un requisito del cambio psíquico, un proceso en el que, como se dijo, hay que "arremangarse", también vale decir como anteriormente señalábamos, que a medida que el analizante va encontrando los lechos de roca que caracterizan su subjetividad singular, se va perfilando también la necesidad de aceptar que se es así, que hay cosas que se pueden cambiar poco, frente a las cuales la respuesta es saber hacer. También, como dice el tango de los hermanos Expósito, hay que, al fin, saber andar sin pensamiento. No se trata de una invitación a la egosintonía complaciente ni a una desmentida de lo que el psicoanálisis propone en cuanto a hacer conciente lo inconciente sino de un reconocimiento de que el mundo de la neurosis es en mucho un universo de sobresignificaciones o atribuciones de sentido a relativizar y una advertencia de que un análisis bien llevado termina en lo fundamental del lado de la castración, la incompletud, el no saber. Primero hay que saber sufrir, 11

12 después amar, después partir y al fin andar sin pensamiento. (Naranjo en flor) Ahora bien, en la problemática que se ha señalado ( andar sin pensamiento ), creo que cabe establecer una diferencia entre la opinión predominante en muchos analistas y la que predomina en Lacan. En efecto, para muchos analistas, el fin del análisis se relaciona con el establecimiento de defensas mejores y más plásticas, el mejor conocimiento de sí y más posibilidad de pensar, una mejor organización tal que allí donde era el Ello adviene el Yo (obviamente el Yo freudiano que no es el de Lacan). En Lacan, el fin del análisis y esto está asociado a la concepción del Yo en Lacan no está asociado a ningún fortalecimiento de ninguna identificación, a ninguna consolidación de ninguna defensa sino más bien a una mayor fluidez. La destitución subjetiva, el atravesamiento del fantasma, son procesos que están más cerca de un ablandamiento de las identificaciones que de una organización de las mismas. Para concluir En el transcurso de un análisis diferentes procesos tienen distinto valor y son diferentes las herramientas que usa el analista. Los trabajos psíquicos son diferentes según los momentos del tratamiento, momentos que deberíamos verlos más como lógicos que como cronológicos. Como el lector puede haber observado, en este texto, así como no se define qué se entiende por cambio psíquico, tampoco se establecen diferencias nítidas entre lo que se dió en llamar un tratamiento analítico y una psicoterapia analítica. Hay, a mi juicio, que repensar los parámetros para delimitar esta última frontera. El número de sesiones, el manejo de la transferencia, problemas de muy diferente cuño, han establecido pautas para clasificaciones que a mi criterio no son claras: para poner un ejemplo, hay pacientes que en una vez por semana realizan un trabajo analítico que otros no realizan en cinco veces por semana, de modo que los parámetros para designar a un tratamiento como psicoterapia analítica o tratamiento analítico solo pueden discutirse desde el interior del tratamiento mismo y en relación a la elaboración que en él se verifica. La intención no ha sido hacer una discusión exhaustiva de las muchas cuestiones involucradas en el cambio psíquico sino detenernos en algunos puntos cuyo examen solicitó nuestra atención. Hay tópicos que no se abordaron y cuya importancia 12

13 es grande: por ejemplo, el cambio psíquico no solo depende de los contenidos inconcientes del paciente sino también de los concientes y a ellos se dirige un aspecto importante de la tarea clínica. Hay cuestiones que son importantísimas en los procesos de cambio que ni siquiera se han mencionado: la per-elaboración (working-through), la regresión, las resistencias, el acting-out, la reacción terapéutica negativa, las construcciones y la cuestión de la historización, la cuestión del aquí y ahora, la analizabilidad, la cuestión de los tratamientos vinculares, la utilización simultánea de psicofármacos, en fin... Cabe decir que el tema del cambio psíquico es fundamental pero está en pañales. El mejor camino para evaluar una intervención psicoanalítica, en realidad, solo podrían indicarlo estudios que aún no poseemos. No contamos con formas de evaluar lo que realmente sucede en las sesiones como para saber qué modos de trabajar están asociados con mejores resultados para alcanzar el cambio psíquico. "En psicoanálisis dicen Gabbard y Western, escribimos sobre la acción terapéutica como si en cierto modo la cuestión de lo qué es terapéutico y cómo ayudar mejor a nuestros pacientes pudiera ser establecida mediante el argumento lógico y el debate. De hecho, es una cuestión empírica, que no puede ser respondida mediante la lógica y el debate en mayor medida que puede serlo si un tratamiento es más efectivo que otro para la enfermedad cardíaca. No sabemos si una posición técnica funciona mejor que otra, puesto que todo lo que tenemos son afirmaciones opuestas respaldadas por datos encubiertos por la privacidad del consultorio." (Gabbard G. y Western D. Repensando la acción terapéutica. Rev. Aperturas psicoanalíticas en Internet). En fin, todo lo dicho en este texto nos lleva al evocar la evolución de Freud respecto de los objetivos de un análisis. Si inicialmente se trataba de hacer conciente lo inconciente, luego se trató de que donde era el Ello advenga el Yo. Del inconciente al Ello y de lo conciente a la noción de Yo crece más y más la complejidad de los factores en juego y encontramos en la obra de Freud muchos de los antecedentes de las reflexiones que hemos propuesto en este artículo. Julio de 2012 Autores citados: P. Aulagnier. Hugo Bleichmar. J. Chamorro. S. Freud. G. Gabbard.. J. Lacan. D. Liberman. R.J y AM Sandler. D Western. 13

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