SEGURO DE VIAJE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN

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1 SEGURO DE VIAJE FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Dirección: ACE European Group Limited, Sucursal en España, a la atención del Departamento de Siniestros, C/ Francisco Gervás Madrid Tel correo electrónico: Importante: - Rellene todas las preguntas, según sean de aplicación, de la forma más completa posible pues ello evitará retrasos en el proceso de tramitación de la reclamación. - Asegúrese de incluir toda la documentación requerida desde el primer momento. - Asegúrese de que sus respuestas se pueden leer con claridad y emplee letras mayúsculas. - Asegúrese asimismo de firmar el formulario una vez rellenado. Los formularios en los que no conste la firma no serán tramitados. - Devuelva el formulario a la dirección indicada anteriormente tan pronto como sea posible después de la ocurrencia del siniestro y a más tardar en el plazo indicado en las condiciones generales. Tipo de siniestro:* o Accidente (rellene las secciones A y B) o Problemas con el viaje (rellene la sección E) o Enfermedad (rellene la sección A) o Cancelación (rellene la sección F) o Costes extraordinarios (rellene la sección C) o Responsabilidad civil (rellene la sección G) o Pérdida/daño al equipaje (rellene la sección D) o Asistencia jurídica (rellene la sección G) * Marque la opción adecuada. Número de póliza: Tomador de la póliza: Nombre y Apellidos: Dirección: Código Postal y ciudad: Fecha de nacimiento o h o m Número de teléfono particular: trabajo: Dirección de correo electrónico: Número de cuenta bancaria/iban: Persona asegurada: (quien fue objeto del siniestro) Nombre y Apellidos: Dirección: Ciudad Fecha de nacimiento Número de teléfono particular: móvil: Viaje: Fecha de inicio del viaje: Viaje privado de: a: Viaje de negocios de: a: Fecha de finalización del viaje:

2 A. Información relativa a la enfermedad y/o al accidente: A1 Cuándo se facilitó la primera atención médica? Fecha (d-m-a) Nombre del proveedor de la atención médica: Cuáles son los síntomas del afectado? A2 Está el asegurado actualmente recibiendo tratamiento? En caso afirmativo, indique el nombre y la dirección del médico que trata al paciente: A3 Ha sido el asegurado remitido a un especialista? En caso afirmativo, indique cuándo y a qué especialista A4 Ha tenido el asegurado previamente los mismos síntomas? En caso afirmativo, indique qué síntomas y cuándo los ha tenido A5 Ha fallecido el asegurado como consecuencia del accidente? A6 Nombre del seguro de atención médica básica del asegurado. Con qué número de póliza?: B. A rellenar tras un accidente: B1 Fecha del accidente (d-m-a): Hora (h:m): B2 Ciudad y calle del accidente: B3 Ubicación exacta: Accidente ocasionado por:* o El asegurado o Se desconoce o Tercero Nombre del tercero: Dirección del tercero: Número de teléfono: B4 Denunció el accidente? * En caso afirmativo, adjunte la denuncia B5 Descripción de la causa del accidente (describa la causa y, si es necesario, incluya un boceto del lugar del accidente/una explicación en una hoja aparte)

3 Indique a continuación los gastos médicos con el fin de garantizar una tramitación rápida. Descripción Nombre del especialista/farmacéutico* Fecha Importe en moneda extranjera Importe en euros Indemnización de su seguro de atención médica básica * Adjunte las facturas originales de todos los gastos en los que haya incurrido o la factura final de su aseguradora sanitaria (en este caso se podrán presentar copias de las facturas). C. Información sobre la prestación de atención y/o costes excepcionales C1 De qué se componen los costes? C2 Por qué se vio obligado a incurrir en estos costes? La necesidad de incurrir en ellos debe ser ratificada mediante declaración del médico. D. Información sobre la pérdida/el daño al equipaje Objeto Comprado en* Fecha Precio Importe del daño/de la reparación (estimado)* * Adjunte la factura/el billete original y/o otras pruebas. Pertenecen al asegurado los artículos anteriores? Tienen reparación los artículos dañados? D2 D3 En caso de que no sea posible repararlos, a qué se debe? Dónde están los artículos dañados? Dónde y cuándo podría valorarse el daño? D4 Tiene el equipaje asegurado con otro asegurador? D5 En caso afirmativo, con qué compañía aseguradora y número de póliza? Denunció asimismo el daño a esta compañía aseguradora o tiene intención de hacerlo? Explicación adicional

4 E. Información relativa a los problemas con el viaje E1 Cuándo y dónde tuvo lugar el siniestro? Dónde se produjo el retraso o dónde perdió su conexión? E2 Era en relación con uno o varios vuelo(s) programado(s)? Nombre de la compañía aérea: En caso de pérdida/retraso del equipaje o daño al mismo deberá responder la siguiente pregunta: E3 Descripción de las circunstancias que ocasionaron el retraso. E4 En qué fecha y a qué hora recibió el equipaje siniestrado?** Fecha (d-m-a): Hora (h:m): **Adjunte asimismo el comprobante de entrega que indique la fecha y hora F. Cancelación: F1 F2 F3 En qué fecha reservó el viaje? A cuánto ascendió el total del viaje?* *Adjunte la reserva original En qué fecha canceló el viaje?* F4 Cuántas personas se vieron afectadas por la cancelación o interrupción?* F5 A cuánto asciende el total de su siniestro?* F6 *Adjunte el recibo de cancelación original Cuál es el motivo de la cancelación? Indique a continuación cuándo la enfermedad/los síntomas dieron lugar a la cancelación F7 Cuándo se manifestó la enfermedad/se manifestaron los síntomas? F8 Ingresó el paciente en un hospital antes del viaje?

5 F9 Dónde tuvo lugar la hospitalización y durante qué período?* * Adjunte una declaración del médico F10 Esta enfermedad/estos síntomas, han ocasionado problemas antes? En caso afirmativo, cuándo y quién fue el médico que trató al paciente entonces? G. Responsabilidad civil/asistencia jurídica: G1 G2 Fecha en que se produjeron los hechos que derivan en la la reclamación Describa los hechos para los que precisó/precisa asistencia jurídica G3 Qué partes están involucradas, al margen del asegurado? Calle y número de casa: Código Postal y ciudad: nombre G4 Existe alguna prueba escrita? En caso afirmativo, adjunte la prueba escrita G5 Cuáles son los costes? G6 Si el asegurado sufrió una lesión física, facilite los siguientes datos Cuál fue la lesión sufrida? Dónde está siendo atendido el asegurado actualmente? Se pidió auxilio de inmediato? G7 Si el daño ha sido ocasionado a ciertos artículos, rellene el siguiente resumen Objeto Comprado en* Fecha Valor actual Daño/reparación importe (estimado)* *Adjunte las facturas originales G8 Le tomó declaración oficial la policía u otra autoridad (gubernamental)? En caso afirmativo, qué cuerpo, departamento y/o comisaría? Cuál es el número oficial de la denuncia? G9 En su opinión, quién es responsable? Por qué? G10 Considera al tercero responsable? G11 Le considera el tercero a Vd. responsable? En caso afirmativo, adjunte el escrito

6 Protección de Datos: En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal ACE EUROPEAN GROUP LIMITED, Sucursal en España ( ACE ), como responsable de fichero, le informa de que los datos personales que usted nos facilite directamente o a través de su mediador serán incorporados a un fichero con la finalidad de gestionar su póliza de seguro, prevenir e investigar el fraude así como valorar y delimitar el riesgo. Sus datos serán tratados necesariamente por ACE European Group Limited situada en Reino Unido ya que es la entidad del grupo ACE donde se encuentra el servidor que almacena la información relacionada con su Póliza. Igualmente sus datos podrán ser tratados por otras entidades aseguradoras o reaseguradoras por razones de reaseguro o coaseguro, o por centros sanitarios o no, especializados en la gestión de siniestros, así como por cualquier otro proveedor que pueda utilizar ACE para asistirle en la gestión y administración de su Póliza o para investigar el fraude. Todos los datos obtenidos, así como las anteriores cesiones y tratamientos de los mismos, son necesarios para el mantenimiento de la relación contractual. Le informamos también de que ACE podrá tratar sus datos con la finalidad de informarle sobre sus actividades y productos presentes y futuros incluso por medios electrónicos, realizar prospecciones sobre la calidad del/os producto/s contratado/os así como llevar a cabo estudios de marketing, incluso cancelada la póliza, con el objeto de adecuar nuestras ofertas comerciales a su perfil particular y de realizar, en su caso, modelos valorativos. Así mismo usted presta su consentimiento para que ACE comunique sus datos personales, cuando sea necesario para las finalidades descritas a ACE Europe Life Limited y ACE Europe Life Limited, Sucursal en España. Le informamos de que usted podrá oponerse al tratamiento de sus datos personales para cualquiera de las finalidades anteriormente descritas o bien ejercer sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante escrito dirigido a C/ Francisco Gervás nº 13, CP Madrid al que deberá adjuntar en su envío una copia de su Documento Nacional de Identidad o documento oficial equivalente o mediante correo electrónico a la dirección En caso de no pronunciarse a tal efecto en el plazo de 30 días entenderemos que consiente el tratamiento de sus datos para las mencionadas finalidades. ACE se compromete al cumplimiento de su obligación de secreto de los datos de carácter personal y de su deber de guardarlos y adoptará las medidas necesarias para evitar su alteración, perdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta en todo momento del estado de la tecnología. En caso de que en la póliza se incluyan datos de carácter personal referente a personas distintas del Tomador del Seguro, éste se hace responsable de informarles de la inclusión de sus datos en el fichero antes mencionado, así como del resto de cuestiones indicadas en la presente cláusula. El que suscribe declara que, hasta donde tiene conocimiento, ha respondido a las preguntas anteriores correcta y ciertamente, sin haber ocultado ninguna particularidad con respecto a este siniestro; entregar este formulario de reclamación y cualquier información adicional al asegurador a la vista de determinar la cantidad exacta y el derecho a percibir una indemnización; reconocer el contenido del presente formulario. Fecha Ciudad Firma

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