SOLICITUD DEL SEGURO DE PERDIDA DE LICENCIA

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1 SOLICITUD DEL SEGURO DE PERDIDA DE LICENCIA Lea atentamente el Cuestionario Médico de esta solicitud. Es importante que responda a todas las preguntas del Cuestionario de la forma más exacta posible. No olvide mencionar todos los reconocimientos médicos recientes. La omisión de información relevante podría invalidar la Póliza. Se deben contestar todas las preguntas, incluso si la respuesta es negativa. Your attention is drawn to the declaration at the foot of this form. It is important that all sections of this proposal form should be fully completed even if it is for renewal of or for an amount additional to an existing insurance. You should declare all conditions even though you have been declared fit. You should not omit to mention investigations where you have been told that the result is satisfactory. Failure to disclose material information may invalidate the policy. Each item must be answered even if here is a nil answer. Póliza nº: Solicitud nº.:. DATOS PERSONALES / PERSONAL INFORMATION A B APELLIDOS: Surnames: NOMBRE: First Name: N.I.F.: N.I.F.: F. NTO.: Date of Birth: PROFESION: Rank: DIRECCION COMPLETA: Address (in full): LOCALIDAD: Town: PROVINCIA : City: C.P.: Post Code: TEL. PARTICULAR: Home tel. number: TEL. MOVIL: Mobil number: ESTATURA: PESO (actual): (hace 12 meses): cms. Kgs. Height: Weight(current): (12 months ago): Kgs. LICENCIAS POSEIDAS A DIA DE HOY (especificar tipo, nº y país de emisión)/ All current licences (please specify type, number & country of issue): CUESTIONARIO DE SALUD / MEDICAL INFORMATION C POSEE UN CERTIFCADO MEDICO RECIENTE? / Does the insured hold a current medical certificate? SI / yes NO / no En caso afirmativo, especificar fecha / If yes, specify date of medical certificate.. D EN ALGUN MOMENTO SE LE HA PUESTO ALGUNA LIMITACION EN SU LICENCIA? Has any limitation or endorsement been imposed on any Licence you hold or have held? SI / yes NO / no En caso afirmativo, especificar / If yes, give details: E FECHA DE SU ULTIMO ELECTROCARDIOGRAMA / Date of last electrocardiograph.. (a) Se hizo el ECG como parte de su examen médico realizado por Aviación Civil? / Was the ECG Test conducted as part of your routine medical examination as required by the licensing authority? SI / yes NO / no Si ha contestado SI, el próximo examen tendrá lugar dentro del intervalo normal de de tiempo? If so, is your next examination to be held after the normal interval in time? SI / yes NO / no En caso negativo, por favor detallar / If not, please give details: Si ha contestado NO a la pregunta F (a).../ If you answered no to question F (a)... (I) Pidió que los resultados del ECG se enviaran a Aviación Civil para que los leyesen y pasasen a formar parte de su historial médico oficial? / Did you request that the ECG trace be forwarded to the official licensing authority for their reading and to form part of your official medical file? SI / yes NO / no

2 (II) El próximo examen médico tendrá lugar dentro del intervalo normal de tiempo? Is your next examination to be held after the normal interval in time? SI / yes NO / no En caso negativo, por favor detallar, / If not, please give details, (b) Se le comunicó alguna anormalidad revelada por este reconocimiento? Are you advised of any abnormality in or revealed by the examination? SI / yes NO / no En caso afirmativo, por favor detallar, / If so, please give details, (c) Se le comunico que tenia que hacerse otro examen o se le envió a un especialista como consecuencia del examen médico? / Were you required to take any additional tests or referred to a specialist in consequence of the examination? SI / yes NO / no En caso afirmativo, por favor detallar, / If so, please give details, F EN ALGUN MOMENTO SE LE HA PROHIBIDO VOLAR O SE LE HA INVALIDADO SU LICENCIA? Have you ever been grounded or had any licence invalidated? SI / yes NO / no En caso afirmativo, especificar fecha y detalles / If yes, give dates and details: G EN ALGUNA OCASION.../ Have you ever been required...: Le han pedido que se someta a pruebas adicionales después o durante un reconocimiento médico? to take additional tests at or after a medical examination ( for routine or any other)? SI / yes NO / no Le han solicitado someterse a un reconocimiento por un medico especialista? been referred for specialist investigation? SI / yes NO / no Le han diferido la emisión o renovación de su certificado médico? had the issue or renewal of any medical certificate deferred? SI / yes NO / no Ha vuelto a realizar un reconocimiento médico en un plazo inferior al normal? had to return for examination at less than the normal interval of time? SI / yes NO / no Le han ordenado tomar medicamentos o seguir algún régimen especial? been ordered to take drugs or follow any special diet or treatment? SI / yes NO / no En caso afirmativo, facilitar fechas y detalles / If yes, give dates and details: H HA VISITADO ALGUN MEDICO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS POR CAUSA AJENA A LA OBTENCION O RENOVACION DE LA LICENCIA? Have you consulted any medical practitioner or attended hospital during the last 5 years other than for the purpose of obtaining or renewing your licence? SI / yes NO / no En caso afirmativo, dar detalles / If yes, state when and for what reason: I HA PADECIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD O LESION NO ESPECIFICADA TODAVIA? En caso negativo, por favor escribir: NO / Do you have any other medical history which you have not already declared? If not please state: NONE

3 J ES USTED CONSCIENTE DE CUALQUIER DETERIORO EN SU ESTADO GENERAL DE SALUD O FISICO? (p.ej.: reducción de la audición o de la vista, molestias en espalda, rodillas, etc.) / Are you aware of any deterioration in your health or medical fitness? (e.g. a reduction in hearing, deterioration of eyesight, back/knee discomfort etc.) SI / yes NO / no En caso afirmativo, dar detalles / If yes, give details: K HA FUMADO ALGUNA VEZ (Cigarrillos, puros o pipa)? / Have you ever smoked (Cigarettes, cigars or a pipe)? SI / yes NO / no HA FUMADO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES? / have you smoked in the last 12 months? SI / yes NO / no L En caso afirmativo, especificar cantidad media diaria / If yes, state average daily quantity: ALGUNO DE SUS PADRES, HERMANOS O HERMANAS TIENE DIABETES, ENFERMEDADES DEL CORAZON, TENSION ALTA O ENFERMEDADES NERVIOSAS O MENTALES? / Have either of your parents or brothers or sisters had heart disease, high blood pressure or a mental or nervous disease? SI / yes NO / no En caso afirmativo, dar detalles completos, incluyendo edad aproximada en la que se contrajo / If so, please give full details, including approximate age at onset: M ALGUNA COMPAÑIA SE SEGUROS O SUSCRIPTOR... / Has any Insurance Company or Underwriter...: (I) RECHAZO O ATRASO UNA SOLICITUD SUYA? / declined or deferred a Proposal from you? SI / yes NO / no (II) ESTABLECIO UNA SOBREPRIMA CON RESPECTO A LAS TASAS NORMALES? charged or quoted more than the standard rates? SI / yes NO / no (III) ANULO O RECHAZO LA RENOVACION DE SU SEGURO? / cancelled or declined to renew your Insurance? SI / yes NO / no N En caso afirmativo, dar detalles / If yes, give details: ACCESO A INFORMES MEDICOS. LA COMPAÑIA PODRÍA REQUERIR INFORMES MEDICOS. SI HA DECLARADO ALTERACIONES EN SU ESTADO DE SALUD POR FAVOR ESPECIFIQUE.- NOMBRE Y DIRECCION DE SU MEDICO HABITUAL O DE CABECERA: / Access to Medical Reports Act1988. The company may require additional medical information. If you have declared changes in your medical history please state.- Usual Doctor or General Practitioner s name and contact address: PRESTACIONES ASEGURADAS / BASIS OF COVER O SALARIO ANUAL: SUMA ASEGURADA / Sum to be Insured: Annual salary P POR FAVOR, ESPECIFIQUE SI ESTA PROPUESTA ES... / Please state if this Proposal is...: a) La primera que envía a esta Compañía / your first proposal to this company SI / yes NO / no b) Una ampliación del seguro que ya tiene con esta Compañía for renewal of an additional amount to an existing insurance SI / yes NO / no Especifique el Nº de Póliza existente y la Cantidad Asegurada / State existing Policy No. and amount insured and Agent: Q POSEE OTRO SEGURO DE INVALIDEZ, INCAPACIDAD O PERDIDA DE LICENCIA? Are you entitled to benefit from any other Loss of Licence, Health or disability insurance? SI / yes NO / no En caso afirmativo, especifique / If yes, state type and amounts insured: DATOS BANCARIOS / BANK DETAILS

4 CLAUSULAS DE CONSENTIMIENTO Y AUTORIZACION El asegurado autoriza los médicos y centros hospitalarios que conocen su estado de salud presente y pasado, a dar toda la información médica que el asegurador requiera para tramitar los eventuales siniestros que se produzcan y facilitar al asegurador los antecedentes clínicos que sobre el asegurado obren en su poder. The insured authorises doctors and other health centres to obtain his/her past and current medical history, to disclose all medical information the insurer may require in order to proceed with eventual claims, as well as any other past clinic reports the insurer may need. El asegurado abajo firmante declara haber contestado con sinceridad a las preguntas formuladas en esta solicitud y reconoce que las respuestas dadas han de servir de base para la valoración del riesgo por parte del asegurador, aceptando sus consecuencias legales de su omisión o falta de veracidad. The undersigned (insured) declares that to the best of his/her knowledge and belief the answers to the foregoing questions are true and complete and agrees that this proposal and declaration shall be the basis of the valuation of risk performed by the insurer and accepts any legal consequences that any information withheld or false information might raise. Conforme a la Ley Orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, la cumplimentación de datos personales es voluntaria, pero necesaria para la formalización de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. Dichos datos se incluirán en ficheros automatizados que se destinarán al cumplimiento del objeto del seguro y serán tratados confidencialmente por el asegurador, por el mediador y por aquellas entidades que puedan intervenir en la gestión de la póliza por cuestiones de mediación, reaseguro y coaseguro. El asegurado autoriza expresamente a que sus datos, incluidos los de salud, puedan ser objeto de tratamiento automatizado. El asegurado podrá pedir al asegurador, a través del mediador, la consulta, rectificación o cancelación de los datos facilitados. El asegurado autoriza expresamente a que puedan ser utilizados sus datos por HISPANIA RISK BROKER o por otras sociedades del grupo o colaboradoras, para ofrecer otros productos y servicios. As per the Protection of Information Organic Law 15/99, answer to questions regarding personal details is not mandatory however necessary to process and formalize the insurance policy and to maintain a contractual relationship. Such information will be kept in automated files which will be used for the accomplishment of the aim of the insurance and will be treated confidentially by the insurer, by the broker and any other entities that may intervene in the management of this policy due to brokerage, insurance or reinsurance reasons. The insured expressly consents the automated treatment of his/her personal details, including medical information. The insured could ask the insurer, through his/her broker, to check, amend or cancel information which has been disclosed. The insured expressly authorise HISPANIA RISK BROKER or other companies within the Group or Brokers to use his/her details with the aim to be offered other products and services. En / In a / on de / of de / of 200 Firma Asegurado Insured s Signature Firma del Mediador Broker s signature INFORMACIÓN PREVIA De conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y en el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador a quien se solicita cobertura manifiesta: 1. Que el contrato de seguro se celebrará con ciertos Sindicatos de LLOYD S, entidad domiciliada en 1 Lime Street EC3M 7HA, Londres, Inglaterra (Reino Unido). LLOYD S es una Asociación de Suscriptores constituida por Ley Parlamentaria. Los Aseguradores serán los Sindicatos de LLOYD S mencionados en el contrato de seguro. 2. Que el Estado miembro a quien corresponde el control de la Entidad Aseguradora es el Reino Unido y que, dentro de dicho Estado, la autoridad a quien corresponde dicho control es la "Financial Services Authority", con domicilio en 25 The North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Inglaterra. 3. Que la legislación aplicable al presente contrato será la Ley 50/1980 de 8 de octubre, del Contrato de Seguro, el Real Decreto Legislativo 6./2004 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, la Ley 30/1995 de 8 de noviembre (en lo que resulte de aplicación y esté en vigor ) y demás normativa española y/o complemento. 4. Que las disposiciones relativas a las reclamaciones serán las siguientes INSTANCIAS INTERNAS DE RECLAMACION Cualquier siniestro o reclamación podrá dirigirse por escrito al Corredor de la póliza que aparece en las Condiciones Particulares. En caso de que Ud. quisiera presentar una queja o reclamación relacionada con sus intereses y derechos legalmente reconocidos, podrá dirigirla, por escrito, a: Lloyd's Sucursal en España Apoderado General para España ( Lloyd s Iberia Representative, SLU ). C/ José Ortega y Gasset, 7, 1ª planta Edificio Serrano Madrid Tel: fax:

5 Igualmente, Ud. podrá dirigir su queja o reclamación en primer lugar o si no estuviera satisfecho con la manera en que su reclamación ha sido tramitada en España, al: Departamento de Asistencia al Tomador y al Mercado (Policyholder & Market Assistance), Lloyd's Market Services 1 Lime Street Londres EC3M 7HA Tel: Fax: INSTANCIAS EXTERNAS DE RECLAMACIÓN 1) En caso de disputa, podrá Ud. reclamar, en virtud del Artículo 24 de la Ley del Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio. Cualquier emplazamiento o notificación como consecuencia del ejercicio de acciones judiciales en relación con el presente contrato de seguro se entenderá correctamente realizado si se dirige a los Aseguradores en la siguiente dirección: Lloyd's Sucursal en España Apoderado General para España ( Lloyd s Iberia Representative, SLU ). C/ José Ortega y Gasset, 7 Edificio Serrano 49 1ª planta Madrid con poder suficiente para aceptar cualquier notificación en su nombre. Se entiende que dicho domicilio solo presta servicios de apoyo, información y emplazamientos. Con independencia de dicha facultad, los Aseguradores no renuncian a cualquier aplazamiento o término especial al que pudieran tener derecho por la notificación de cualquier demanda, emplazamiento o procedimiento por razón de su residencia o domicilio en Inglaterra. 2) Asimismo, podrá someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos previstos en la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y sus normas de desarrollo, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros. 3) Igualmente y sin perjuicio de las acciones a ejercitar ante los Tribunales, los Tomadores del Seguro, Asegurados y Beneficiarios podrán reclamar ante la Dirección General de Seguros (Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones) si consideran que la entidad aseguradora ha realizado prácticas abusivas o ha lesionado los derechos derivados del contrato de seguros. De la misma manera. Ud. puede dirigir su reclamación al Financial Ombudsman Service en el Reino Unido. Según lo dispuesto en la Data Protection Act 1998, el Tomador/Asegurado, con la firma de la Póliza, autoriza expresamente a Marketform Managing Agency Limited en su condición de Responsable del Fichero, a tratar automatizadamente sus datos personales en un fichero debidamente protegido e inscrito en el organismo correspondiente con la finalidad de llevar a cabo la prestación contractual solicitada, así como a cederlos a terceras entidades, públicas o privadas, relacionadas con el sector asegurador, para la correcta prestación de los servicios solicitados y, en concreto, para la tramitación de siniestros, fines estadísticos, lucha contra el fraude o cualquier otro acto o negocio relacionado con la actividad aseguradora, incluidas posibles operaciones de coaseguro y reaseguro. Igualmente, el Tomador/Asegurado acepta la utilización de sus datos personales para el envío, por parte de Marketform Managing Agency Limited de información comercial de productos o servicios, propios o de terceros, que pudieran ser de su interés. El Tomador garantiza disponer de todas las autorizaciones necesarias para la comunicación a Marketform Managing Agency Limited de datos personales relativos a los beneficiarios, asegurados u otros terceros adscritos a la prestación contractual solicitada. Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, deberá dirigirse mediante carta al Responsable del Fichero, en la dirección 8 Lloyd s Avenue, London EC3N 3EL. Declaro que toda la información facilitada en este cuestionario es veraz y que cualquier circunstancia por mí conocida que pueda influir en la valoración del riesgo será comunicada al asegurador inmediatamente. Conozco que cualquier inexactitud en la declaración del riesgo faculta al asegurador a rescindir el contrato y si sobreviniere un siniestro con anterioridad a dicha rescisión, si medió dolo o culpa por mi parte, el asegurador quedará liberado del pago de la prestación. Acepto que lo contenido en este cuestionario será la base del contrato de seguro si el mismo llega a celebrarse. I hereby declare that all the information provided in this questionnaire is truthful and that any material fact that can influence in the appraisal of the risk will be communicated to the insured immediately. I know that any inaccuracy in the statement of the risk authorises the insurer to terminate the contract ab inicio. I accept that the information contained in this questionnaire will be the base of the contract of insurance. En a las horas, del de de EL TOMADOR/ASEGURADO

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