El manejo de los anticoagulantes en situaciones especiales

Transcripción

1 BLOQUE II: CARDIOVASCULAR Anticoagulación con seguridad El manejo de los anticoagulantes en situaciones especiales Dra. Sonia Fuentes CAP Santa Rosa. Santa Coloma de Gramenet

2 Caso clínico 1 Manuela tiene 82 años. Como antecedentes presenta: -Hipertensión arterial desde hace 15 años, con buen control y cumplimiento. El tratamiento actual es lisinopril 20 mg/ hidroclorotiazida 12,5 mg Arritmia cardiaca tipo fibrilación auricular no valvular diagnosticada hace 1mes tras valoración en Urgencias por AIT. Desde entonces, tratada con acenocumarol.

3 Estimamos el riesgo de ictus por FA aplicando la escala CHADS 2 CHADS 2 =4 Criterios de riesgo CHADS 2 Puntuación Cardiac failure [insuficiencia cardiaca] 1 Hypertension [hipertensión] 1 Age > 75 years [edad > 75 años] 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA (previous history) [antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio] 2 Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:

4 Índice de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra Característica clínica a Puntos a tener en cuenta H Hipertensión 1 A Alteración de la función renal y/o hepática (un punto cada una) 1 ó 2 S Ictus (stroke) 1 B Sangrado (bleeding) 1 L Labilidad en el INR 1 E Edad avanzada (más de 65 años) 1 D Fármacos (drogas) y/o alcohol (un punto cada una) 1 ó 2 a Se define hipertensión como una presión arterial sistólica por encima de 160 mmhg. Puntuación HAS-BLED = 3 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:

5 RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD

6 Acude a consulta con lesiones papulosas eritematosas en ambas piernas, pruriginosas. Nos comenta que le han aparecido progresivamente desde que toma el Acenocumarol. A la exploración, son lesiones que no se modifican a la vitropresión. Orientamos como Púrpura palpable secundaria al tratamiento anticoagulante que recibe. Sustituimos el tratamiento por Dabigatrán 110 mg cada 12 horas La púrpura desaparece en los siguientes días.

7 RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD

8 Recomendaciones para llevar a cabo el cambio de AVK a dabigatrán Cambio de AVK a dabigatran. Si el INR es menor o igual a 2, puede realizarse directamente el cambio ( el siguiente día a la toma de AVK administra la dosis de dabigatran elegida) Si el INR está entre 2 y 3, suspender AVK y administra dabigatran a las 48 horas de la última dosis de AVK Si INR > 3, suspender AVK y hacer una nueva determinación de INR alas 48 horas procediendo según recomendaciones previas. AVK a Pradaxa Los AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el Ratio Internacional Normalizado (INR) sea < 2,0. A consensus document of the Italian Federation of Thrombosis Centers (FCSA) Pengo V. et al. Thromb Haemost. 2011;106:

9 Manuela acude regularmente a control. En su última visita nos explica que, por fin, la han llamado para intervenir de cataratas tras un año en lista de espera. Tras visita preoperatoria, nos la envían para valorar la retirada de anticoagulante previa a la intervención.

10 Consideraciones generales Procedimiento: - Tipo de intervención - Tipo de anestesia Riesgo tromboembólico del paciente Riesgo hemorrágico del paciente Características farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco: - Función renal del paciente - Tratamientos concomitantes

11 Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López- Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

12 Consideraciones generales Tipo de anestesia y riesgo hemorrágico Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Anestesia local General Neuroaxial Anestesia tópica Espinal retrobulbar Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

13 Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace Oct;14(10):

14 ESC Guidelines 2012.

15 ESC Guidelines 2012.

16 Consideraciones generales Farmacocinética y farmacodinámica de dabigatrán Cmáx. Vida media Eliminación 0,5-2 h h 85% renal Posología: 150 mg/12 h vía oral Ajuste de dosis: 110 mg/12 h vía oral - Edad 80 años. - Tratamiento concomitante con verapamilo. - Insuficiencia renal moderada: CrCl ml/min. (especialmente si elevado riesgo hemorrágico). Ficha técnica Pradaxa

17 Consideraciones generales Contraindicaciones más destacadas: Tratamiento concomitante con ketoconazol vía sistémica, itraconazol, ciclosporina, tacrolimus y dronedarona. Prótesis valvulares cardiacas que requieran tratamiento anticoagulante. Insuficiencia renal grave. Se recomienda el control periódico de la función renal. Ficha técnica Pradaxa

18 Intervenciones oftalmológicas Intervención de cataratas con anestesia tópica: - Riesgo hemorrágico bajo. - No suspender dabigatrán. - Evitar realizar el procedimiento en el momento Cmáx. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

19 Intervenciones oftalmológicas Intervención de cataratas con anestesia retrobulbar: Si riesgo tromboembólico alto, se recomienda anestesia tópica. - Si el paciente ha sufrido ictus, embolia o enf tromboembólica venosa hace 3 meses, postponer intervención. - Si no es posible, y F. Renal es normal, suspender dabigatrán 24 h antes, reiniciándolo a las 6-8 h. - Si la función renal no es normal, suspender el fármaco 2-4 días antes. - Iniciar HBPM a las 12 h de la última dosis si CrCl >50 ml/min., o a las 24 h si CrCl ml/min. Mantener hasta 24 h antes de la intervención. - Reiniciar dabigatrán a las 8-12 h del procedimiento. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

20 Caso 2 Manuel tiene 79 años. Antecedentes: - Hipertensión arterial desde hace 10 años, en tratamiento con telmisartan 80 mg y amlodipino 5 mg, con buen control. -Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años. En tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas. -Hipercolesterolemia en tto con simvastatina 20 mg -Fibrilación auricular crónica desde hace 2 años, en tratamiento anticoagulante con Acenocumarol y bisoprolol como frenador de la frecuencia cardiaca. Acude a consulta para revisión programada.

21 Estimamos el riesgo de ictus por FA aplicando la escala CHADS 2 CHADS 2 =3 Criterios de riesgo CHADS 2 Puntuación Cardiac failure [insuficiencia cardiaca] 1 Hypertension [hipertensión] 1 Age > 75 years [edad > 75 años] 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA (previous history) [antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio] 2 Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:

22 En el ECG: FA con respuesta ventricular a 85 lpm y criterios de hipertrofia ventricular izquierda Último INR: 2,5. Sin embargo, revisando los últimos 6 meses, observamos una marcada variabilidad en el control, que ha requerido controles frecuentes cada 2-3 semanas, estando sólo el 30% de las determinaciones de INR entre 2 y 3. El paciente se muestra cansado de tanto control: Nos pregunta si hace algo mal ya que ha oído que el Sintrom se altera con alimentos y otros medicamentos.

23 Índice de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra Característica clínica a Puntos a tener en cuenta H Hipertensión 1 A Alteración de la función renal y/o hepática (un punto cada una) 1 ó 2 S Ictus (stroke) 1 B Sangrado (bleeding) 1 L Labilidad en el INR 1 E Edad avanzada (más de 65 años) 1 D Fármacos (drogas) y/o alcohol (un punto cada una) 1 ó 2 Puntuación HAS-BLED = 3 a Se define hipertensión como una presión arterial sistólica por encima de 160 mmhg. La labilidad en el INR se refiere a un INR inestable, alto o con poco tiempo dentro de un rango terapéutico inferior al 60%. La utilización de fármacos y/o alcohol hace referencia al uso concomitante de fármacos como los antiplaquetarios o los antiinflamatorios no esteroideos, o al abuso de alcohol, etc. AST: aspartato-aminotransferasa; ALT: alanino-aminotransferasa. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:

24 Valoración y tratamiento La adherencia parece ser correcta, no refiriendo cambios en el tratamiento habitual salvo por la ingesta de analgésicos o AINE debido a una gonartrosis. Se decide cambiar el tratamiento con AVK, dada la gran variabilidad del INR fuera de rango terapéutico. Se suspende el acenocumarol y se inicia tratamiento con dabigatrán 150 mg/12 horas. Se continúa citando al paciente de manera habitual para valorar tolerancia y confirmar el cumplimiento terapéutico. Se le aconseja evitar los AINE.

25 RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SANIDAD

26 Manuel ha pasado por el dentista. Aun conserva su dentadura, pero tiene algunas piezas que debe extraerse. No sabe si debe parar de tomar el nuevo anticoagulante para no sangrar cuando procedan a la extracción dental.

27 Intervenciones en la cavidad oral Extracción dental: - Anestesia local y riesgo hemorrágico bajo: no suspender dabigatrán. - Extracción a las 6-8 h de la última toma. - Enjuagues con ácido tranexámico cada 6-8 h durante 1-2 días. - Aplicar ácido tranexámico en la zona de la extracción. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

28 Intervenciones en la cavidad oral Implantes, extracciones múltiples: - Anestesia local si riesgo hemorrágico moderado. - Si riesgo trombótico moderado-bajo, suspender 1-2 dosis de dabigatrán; reiniciar a las 12 h. - Si riesgo trombótico elevado, realizar la intervención a las h de la última dosis i reiniciar el fármaco a las 6 h. - Aplicar ácido tranexámico en la zona de la extracción. AINEs no recomendados. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

29 Intervenciones en la cavidad oral Implantes, extracciones múltiples: - Si la función renal no es normal, suspender el fármaco 2-4 días antes. - Iniciar HBPM a las 12 h de la última dosis si CrCl >50 ml/min., o a las 24 h si CrCl ml/min. Mantener hasta 24 h antes de la intervención. - Reiniciar dabigatrán a las 8-12 h del procedimiento. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

30 Caso clínico 3 Francisca tiene 87 años. Es soltera y vive sola en su piso de Santa Coloma. Está incluida en el programa ATDOM, ya que apenas sale de casa por una poliartrosis generalizada que le limita mucho. Hace dos años la diagnosticaron de Fibrilación auricular crónica. Estaba anticoagulada con Sintrom, pero los controles le salían mal muy a menudo. Finalmente decidieron cambiarle a un nuevo anticoagulante (Dabigatran 110 mg cada 12 horas).

31 Francisca tiene una lesión en la piel, junto a la nariz. Su médico de familia le ha mandado al dermatólogo, que ha decidido intervenirla. Qué tenemos que hacer con el anticoagulante?

32 Procedimientos quirúrgicos menores Consideraciones: - Estratificar el riesgo trombótico del paciente. - Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y el procedimiento. - Valorar la función renal. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

33 Estimamos el riesgo de ictus por FA aplicando la escala CHADS 2 Criterios de riesgo CHADS 2 Puntuación Cardiac failure [insuficiencia cardiaca] 1 Hypertension [hipertensión] 1 CHADS 2 =2 Age > 75 years [edad > 75 años] 1 Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA (previous history) [antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio] 2 Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:

34 Índice de riesgo de sangrado HAS-BLED Letra Característica clínica a Puntos a tener en cuenta H Hipertensión 1 A Alteración de la función renal y/o hepática (un punto cada una) 1 ó 2 S Ictus (stroke) 1 B Sangrado (bleeding) 1 L Labilidad en el INR 1 E Edad avanzada (más de 65 años) 1 D Fármacos (drogas) y/o alcohol (un punto cada una) 1 ó 2 Puntuación HAS-BLED = 2 Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:

35 Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

36 Francisca nos avisa para que vayamos a verla al domicilio. Lleva varios días con gastroenteritis. Tolera beber líquidos pero no le apetece tomar nada. La diarrea es muy líquida y varias veces al día. Al explorarla, presenta signos de deshidratación cutáneo mucosa, así que decidimos mandarla al hospital para control analítico y rehidratación. En la analítica de urgencias presenta una Creatinina de 1,8. El MDRD es de 28.

37 Qué hacer si en un paciente que toma dabigatrán aparecen súbitamente? - Vómitos, intolerancia digestiva, gastroenteritis aguda: Bajo riesgo trombótico: suspender 1-2 días. Alto riesgo trombótico: suspender 1-2 días y valorar HBPM. - Monitorización de la función renal. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

38 Qué hacer si en un paciente que toma dabigatrán aparece súbitamente? Insuficiencia renal: - FG >50 ml/min.: mantener dabigatrán. - FG ml/min.: mantener dabigatrán. Si existe riesgo de hemorragia, reducir la dosis a 110 mg/12 h. - FG <30 ml/min.: suspender dabigatrán. Insuficiencia hepática que pueda afectar la supervivencia: suspender dabigatrán Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

39 Caso clínico 4 Montserrat tiene 69 años. Hace años que vino a vivir a Barcelona, pero desde que se jubiló, reside varios meses en su casa del pueblo, en el Pirineo. Como antecedentes, destaca: -Arritmia cardiaca tipo fibrilación auricular no valvular diagnosticada hace 3 años. Cardiovertida en tres ocasiones, tras el último episodio su cardiólogo decide mantener en FA crónica. Anticoagulada con Dabigatrán 150 mg/12 h dada la dificultad para acceder a controles de INR en la zona del Pirineo donde reside.

40 Montserrat ha venido unos días a Barcelona. Está preocupada porque ha sangrado dos veces por la nariz. De joven le ocurría a menudo en invierno, cuando hacía mucho frío. Pero ahora toma un anticoagulante y no sabe si la hemorragia puede ser más grave.

41 Hemorragias superficiales y de mucosas Epistaxis leve: - No suspender dabigatrán. - Taponamiento anterior con gasas empapadas con ácido tranexámico. - Control a las 24 h. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

42 Hemorragias superficiales y de mucosas Epistaxis moderada: - Si riesgo tromboembólico alto, suspender una dosis de dabigatrán. - Taponamiento anterior con gasas empapadas con ácido tranexámico. - Control a las 24 h; si no hay sangrado, seguir tratamiento habitual. Si sigue la hemorragia, suspender dos dosis del fármaco. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

43 Hemorragias superficiales y de mucosas Epistaxis grave: - Suspender dabigatrán durante 1 día. - Si el paciente es de alto riesgo trombótico, valorar tratamiento con HBPM. - Derivar a un centro médico especializado. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

44 Y qué pasaría si, en lugar de consultar por una epistaxis.. Hubiera sufrido una herida abierta sangrante? Y si se cae, se golpea y le aparece un hematoma? Y si tienen que ponerle una inyección intramuscular? Y si sufre un traumatismo craneal? REPASEMOS OTRAS SITUACIONES

45 Hemorragias superficiales y de mucosas Herida traumática periférica sangrante: - Riesgo de sangrado bajo. - Si no precisa sutura, antifrinolíticos locales y compresión. - No suspender dabigatrán. - Si precisa sutura, suspender una dosis. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

46 Hemorragias superficiales y de mucosas Inyecciones SC profundas e IM: - Riesgo de sangrado bajo. - No suspender dabigatrán. - Administrar en zonas donde se pueda hacer compresión eficaz (p.e. deltoides) y lejos de la Cmáx. del fármaco. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

47 Hemorragias superficiales y de mucosas Hematoma: - En pacientes con bajo moderado riesgo trombótico, suspender dabigatrán durante 1-2 días. - Controlar evolución. - Reiniciar el fármaco tras 1-2 días. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

48 Hemorragias superficiales y de mucosas Hematoma: - En pacientes con alto riesgo trombótico, suspender 1-2 dosis de dabigatrán. - Iniciar HBPM y controlar evolución hasta la resolución. - Reiniciar el fármaco cuando la evolución del hematoma lo permita. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

49 Hemorragias superficiales y de mucosas Menometrorragias leves-moderadas: - No suspender dabigatrán. - Si la hemorragia es significativa, derivar a Ginecología. - Tratamiento con ácido tranexámico, estudio de anemia - Consultar con Hematología y suspender dabigatrán si procede. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

50 Hemorragias superficiales y de mucosas Menometrorragias graves: - En bajo-moderado riesgo trombótico, suspender dabigatrán 1-2 días. - En alto riesgo trombótico, suspender dabigatrán, valorar HBPM y derivar a Ginecología. - En casos muy graves, valorar hemodiálisis. - Consultar con Hematología. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

51 Hemorragias superficiales y de mucosas Hematuria macroscópica: - Autolimitada: no suspender dabigatrán y realizar estudio urológico. - Si estudio urológico negativo y hematuria persistente: suspender 1-2 dosis de dabigatrán si riesgo trombótico bajo. - En alto riesgo trombótico, mantener la misma actitud pero iniciando HBPM. - Controlar evolución y reiniciar dabigatrán lo antes posible. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

52 Hemorragias superficiales y de mucosas Hematemesis y rectorragias: - En hematemesis, suspender dabigatrán y remitir a un centro médico especializado. - En rectorragias leves, no suspender dabigatrán, realizar estudio analítico y derivar al especialista. - En rectorragias graves, suspender dabigatrán 1-2 días y derivar a Urgencias. - En alto riesgo trombótico plantear HBPM y reiniciar dabigatrán lo antes posible. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

53 Punciones y biopsias Factores a considerar: - Riesgo de hemorragia. - Potencial gravedad de la hemorragia según localización y volumen. - Compresibilidad de la zona. - Dificultad de diagnóstico del sangrado. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

54 Punciones y biopsias Punciones venosas: - Riesgo de hemorragia muy bajo. - No se recomienda ninguna limitación. Punciones arteriales: - Femoral: suspender una dosis y reiniciar el fármaco 12 h después. - Radial: ninguna limitación. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

55 Qué hacer si en un paciente que toma dabigatrán Traumatismo craneoencefálico: aparece súbitamente? - TC craneal con hemorragia cerebral: derivar a Urgencias. - TC craneal sin hemorragia cerebral: suspender dabigatrán y derivar a Urgencias. - Control exhaustivo del estado de conciencia, situación clínica y función renal. Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

56 Qué hacer si un paciente que toma dabigatrán presenta una hemorragia? - Debe investigarse el origen de la hemorragia. - Mantener una diuresis adecuada. - Tratamiento de soporte: hemostasia quirúrgica o reemplazo del volumen sanguíneo. - Considerar: concentrados de complejo de protrombina activado, factor VIIa o concentrados de factores de la coagulación II, IX y X. - Dabigatrán es dializable. - En desarrollo un antídoto para dabigatrán: idarucizumab, fragmento de anticuerpo humanizado. Ficha técnica Pradaxa

57 Qué hacer si un paciente que toma dabigatrán presenta una hemorragia? Domènech P, Fontcuberta J, García-Frade LJ, López-Fernández MF, Marco P, Vicente V. Uso del dabigatrán en situaciones especiales. Madrid: Acción Médica;2009.

58 Consideraciones finales (I) - Se han recogido sugerencias generales de actuación que pueden ayudar en las situaciones especiales indicadas. - Los pacientes y sus contextos clínicos difieren de unos a otros; debemos individualizar el manejo de cada paciente. - Ante situaciones especiales, Dabigatran puede manejarse de forma mas simple que los AVK. - Es importante recordar que tiene un vida media corta (12-14 horas). Inicio y fin de acción rápidos.

59 Consideraciones finales (II) - En caso de hemorragia manejo similar a AVK (tampoco se dispone de antídoto real para los AVK). - Dabigatrán ya tiene una experiencia acumulada de mas de 6,7 años. - Dabigatrán ha demostrado superioridad frente a Warfarina en la prevención del ictus isquémico. - Dabigatrán, dispone de estudios que demuestran que es costeefectivo para el Sistema de Salud (REC. Juanatey NICE).

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