CAPÍTULO 5. Avances Cardiol 2014;34(Supl 2):S52-S64

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1 CAPÍTULO 5 Avances Cardiol 2014;34(Supl 2):S52-S64 Procedimientos diagnósticos en la enfermedad arterial de miembros inferiores. Índice tobillo brazo y sus variantes; estudios no invasivos por imágenes y angiografía por sustracción digital Diagnostic procedures in lower extremities arterial disease. Ankle brachial index and its variants; noninvasive imaging studies and digital subtraction angiography Introducción La enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI) es una entidad con graves repercusiones sobre la integridad de la extremidad afectada y sobre el individuo en general con importante deterioro de su calidad de vida y altos costos económicos, tanto para el sistema sanitario como para la sociedad en general. A lo cual habría que añadir el bajo nivel de conocimiento sobre esta patología, tanto en la población general como entre profesionales no especialistas y la consiguiente infravaloración y baja tasa de diagnóstico precoz con una deficiente cobertura terapéutica (1). La disponibilidad actual de excelentes métodos de estudios con una elevada sensibilidad y especificidad permite el diagnóstico y tratamiento temprano de la afección así como de las posibles condiciones comórbidas existentes y de los factores de riesgo presentes. Luego de levantada la sospecha tras la historia clínica y el examen físico, las exploraciones no invasivas y por imágenes serán las herramientas necesarias para confirmar el diagnóstico, documentar la localización y severidad, realizar el seguimiento apropiado para valorar la estabilidad o progresión de la enfermedad o del tratamiento de revascularización (2). Es importante destacar que la detección precoz en pacientes asintomáticos es de capital trascendencia porque permite reclasificar hacia una categoría superior de riesgo cardiovascular a un grupo potencialmente grande de sujetos que de otra forma desconocerían su estatus de riesgo elevado para eventos vasculares potencialmente fatales o no (3-5). Se conoce que cerca del 40 % de los pacientes con EAMI también es portador de enfermedad arterial coronaria, como se ha descrito en Capítulos 2 y 3. Procedimientos diagnósticos Actualmente existen numerosas pruebas que contribuyen a hacer el diagnóstico con certeza, unas más económicas que otras, las cuales se catalogan en tres categorías, mayormente no invasivas: A) Índice tobillo brazo y sus variantes. B) Estudios no invasivos por imágenes, donde se cuentan: el eco Doppler, la tomografía axial computarizada, la tomografía por emisión de positrones (PET) o de fotón único (SPECT), la resonancia magnética con o sin contraste y la angiotomografía. C) Angiografía por sustracción digital. Además se encuentan en desarrollo las técnicas de imágenes moleculares y los biomarcadores. A) Índice tobillo brazo (ITB) y sus variantes El ITB es una prueba sencilla, de bajo costo, no invasiva y versátil de fácil realización en cualquier ambiente clínico con una sensibilidad entre 79 % a 95 % y especificidad de 95 % a 100 % (6,7). Numerosos estudios han demostrado que un ITB anormal se correlaciona con un incremento significativo en el riesgo de enfermedad arterial coronaria (EAC), ictus y muerte cardiovascular. En S52 Vol. 34, Supl 3, 2014

2 CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS el metanálisis de Fowkes y col. (8) se demostró que un ITB <0,90 estaba asociado a 10 años, en comparación con la tasa global de cada categoría de la escala de riesgo de Framingham, con aproximadamente, dos veces la mortalidad total, mortalidad cardiovascular y tasa de eventos coronarios mayores; además, la inclusión del ITB en la estratificación del riesgo cardiovascular resultó en una reclasificación de la categoría de riesgo y modificación de la conducta terapéutica en cerca de 19 % de los hombres y 36 % de las mujeres. Protocolo y técnica. Se requiere de un tensiómetro y un Doppler manual de 5-10 mhz, aunque algunos autores señalan que el uso del estetoscopio puede ser adecuado. Para la medición el paciente debe estar en decúbito supino durante 10 minutos, se mide la presión arterial sistólica (PAS) braquial en ambos brazos y se selecciona el valor más alto. Se procede luego con un manguito cuyo ancho sea cm, a medir la PAS de arterias tibiales anteriores y pedias de ambos miembros. De igual forma es seleccionado el valor más alto (9,10). El ITB se deriva de la relación entre ambas presiones tomadas y seleccionadas, dividiendo la PAS del miembro inferior entre la del superior (Figura 5.1). En sujetos normales, la PAS de ambas piernas debe ser igual o superior a la de los miembros superiores en aproximadamente mmhg, debido a la mayor resistencia periférica de las piernas. La fórmula a emplear para cada extremidad consiste en obtener el cociente entre la presión sistólica más alta obtenida en un tobillo, respecto a la presión sistólica braquial de mayor valor: Índice tobillo-brazo = Presión sistólica de la arteria pedia o tibial posterior Presión sistólica de la arteria radial Figura 5.1. Índice tobillo-brazo. Avances Cardiol S53

3 ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES Como se mencionó, el punto de corte establecido es 0,90 y valores inferiores denotan una reducción en el flujo sanguíneo en miembros inferiores (11), aunque no define el nivel de la enfermedad obstructiva ni tampoco con el deterioro funcional que puede estar experimentando el paciente (12). Interpretación del ITB en presencia de EAMI (9,13) Valor Igual o mayor a 1,3 1 a < 1,29 0,91-0,99 0,41-0,90 0,00-0,40 ITB de esfuerzo Interpretación Vaso no comprimible Normal Limítrofe* EAMI moderada* Isquemia crítica de las extremidades ** Condición Reposo Reposo Reposo Reposo Reposo Positiva para EAMI con disminución del ITB entre el 15 20% durante el ejercicio * Las dos categorías resaltadas reflejan la importancia de las mismas para el diagnóstico y tratamiento precoz. En el Capítulo 2 se describen las implicaciones clínicas del ITB limítrofe ** Puede suceder la ulceración del pie con valores altos del ITB en pacientes con diabetes porque la EAMI es, a menudo, solo una de muchas causas, incluyendo la infección, neuropatía y disfunción microvascular, por lo que debe actuarse con cautela. Aquellos pacientes donde los vasos no son comprimibles, tal como sucede en los diabéticos, ancianos, con enfermedad renal crónica, o uso prolongado de esteroides que portan vasos calcificados, el valor es anormalmente alto (mayor o igual a 1,3). Por otro lado, los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden tener un ITB normal. El rango denominado bajo - normal, entre 0,90 a 0,99, actualmente se reconoce con una relación estrecha con aterosclerosis subclínica (engrosamiento de la íntima media carotídea y alto índice cálcico coronario por TC) y por tanto también requieren ser estudiados por los métodos de imágenes. ITB de esfuerzo. En sujetos sanos, el ejercicio no altera los valores tensionales de los miembros, ni la comparación entre miembros superiores e inferiores, aunque se puede observar una leve elevación de la presión sistólica (9). En pacientes con EAMI, el ejercicio induce una dilatación anormal que genera un gradiente de presión que conduce al descenso del ITB, si este valor cae entre el 15 % y 20 % del valor de referencia (en reposo) es diagnóstico de EAMI (12). Los estudios han demostrado que valores de ITB entre 1,00 y 1,09 pueden tener una importante disminución de la movilidad a 5 años de seguimiento medido en una razón de riesgo en 2,61 (IC 95 % 1,08 a 6,32). El ITB de esfuerzo es útil en definir el diagnóstico cuando existe una fundada sospecha de EAMI con ITB normal, como por ejemplo en enfermedad aislada de las ilíacas (internas o externas), y la alteración del ITB solo podría evidenciarse induciéndolo con el ejercicio, al provocar el aumento de la resistencia al flujo (9,13,14). Generalmente se utiliza una banda sin fin (caminadora) a una velocidad constante de 3,2 km/hora e inclinación del 12 %, interrumpiendo el ejercicio cuando aparezca dolor por claudicación, aparición de otras molestias o tras completar 5 minutos. Como métodos alternativos se ha empleado la flexión plantar, siempre y cuando el paciente esté compensado y en capacidad física de hacerlo, con la medición del ITB tanto preejercicio como al término de 50 flexiones plantares, suspendiendo el movimiento solo si aparecieran los síntomas. También puede emplearse el subir escaleras o la prueba de la caminata de 6 minutos (9,12,13). Índice dedo brazo (IDB). Se utiliza en aquellos pacientes donde no se pueda emplear el ITB utilizando pequeños manguitos o detectores de onda pletismográfica que se colocan en la porción proximal del primer o segundo dedo, y sus lecturas se relacionan con la presión sistólica braquial detectada por Doppler continuo. Se considera diagnóstico de isquemia crónica de extremidades inferiores un IDB < 0,7. Presiones segmentarias. Se fundamenta en los mismos principios que el ITB, consistiendo en el S54 Vol. 34, Supl 3, 2014

4 CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS registro de la presión arterial, mediante manguitos, a diferentes niveles de la extremidad (tercios superior e inferior del muslo, tercio superior de la pierna y región supramaleolar). Las presiones se comparan entre segmentos adyacentes y con la extremidad contralateral. Un gradiente > 20 mmhg entre segmentos es sugestivo de una lesión hemodinámicamente significativa (15). Existen limitaciones importantes en estas dos técnicas, ITB y la medición de presiones segmentarias. Carecen de especificidad, sobre todo cuando existen lesiones consecutivas, y no consiguen detectar la presencia de lesiones de menor grado de obstrucción del flujo. Las medidas de presión segmentaria, no pueden distinguir entre oclusiones y estenosis a múltiples niveles (16). No obstante, el principal inconveniente de estas técnicas es la imposibilidad de localizar la lesión y de cuantificar su severidad (16). Candidatos al ITB Varios estudios epidemiológicos, incluyendo el PAD Awareness, Risk, and Treatment New Resources for Survival (PARTNERS) (17) y las guías científicas vigentes (2,18,19) sugieren que el ITB debe practicarse en los siguientes sujetos: En todos aquellos con síntomas de molestias en las piernas con el esfuerzo (incluyendo las manifestaciones atípicas) y en los portadores de heridas no curadas. En los mayores de 50 años con historia de tabaquismo o diabetes. En los mayores de 65 años, independientemente de la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Implicaciones pronósticas del ITB Siendo el ITB el método diagnóstico por excelencia de la EAMI y su estrecha relación de esta afección con un mayor riesgo de eventos clínicos y mortalidad cardiovascular y total, es racional establecer que mientras más bajo el ITB mayor el riesgo de eventos fatales o no fatales (9,20). McKenna y col. en el seguimiento por cinco años de 744 pacientes señalaron que la supervivencia en los pacientes con valor <0,4 fue 44 % en comparación con el 90 % de aquellos con ITB >0,85 (21). Sin embargo, dos revisiones sistemáticas recientes (22,23) concluyen en que la evidencia es limitada en la seguridad diagnóstica del ITB como una prueba de cribado o en el seguimiento del tratamiento. No obstante, existe una gran masa de evidencia (18 estudios de cohorte basados en la población) que sugieren que un ITB bajo está asociado, independientemente, con un mayor riesgo de EAC y ECV, después de ajustar por los factores de riesgo cardiovascular. En un estudio de modelo de decisiones de Markov para el análisis farmacoeconómico, Vaydia y col. (24) mostraron que la estrategia de pesquisa de EAMI con ITB resultó en una ganancia de 21,79 años de vida y de 15,66 en la calidad ajustada a los años de vida (QALY por sus siglas en inglés) con un costo de por vida de euros; mientras que la no pesquisa y no tratamiento significó 20,69 años de vida y 15,58 QALY costando euros. Esta publicación demostró que estos resultados indican que la pesquisa de EAMI y su tratamiento es una estrategia dominante y sugiere que tal procedimiento con la consecuente prevención de eventos cardiovasculares utilizando dosis bajas de aspirina o clopidogrel en los pacientes identificados es una estrategia efectiva por su costo y su implementación y probablemente contribuya al ahorro en gastos de salud reduciendo la catástrofe de los eventos cardiovasculares. Plestimografía. Incluye aquellas técnicas que miden cambios de volumen como consecuencia de variaciones del flujo sanguíneo. A mediados del siglo pasado, Hertzman (25) publicó sus experiencias con la «plestimografía fotoeléctrica», la cual describió como un dispositivo que «aprovecha el hecho de que la absorción de la luz por un tejido transiluminado varía en función de su contenido de sangre». Esto es consecuencia de la ley de Lambert-Beer, que relaciona la absorción de la luz y la densidad óptica. Existe también una tecnología diferente para medir el mismo fenómeno. Recientemente se Avances Cardiol S55

5 ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES ha introducido un manguito de pletismografía neumática para el dedo de la mano (EndoPAT) para detectar los cambios originados por la presión arterial y convertidos en el tono arterial periférico (26). Registro del volumen del pulso. Se basa en el concepto de que el flujo arterial en los miembros inferiores es pulsátil y con ello se expresan cambios mensurables en el volumen de la extremidad con cada ciclo cardíaco. Estos cambios volumétricos pueden ser documentados y graficados secuencialmente a lo largo del miembro por medio de la plestimografía (27). En resumen, la plestimografía no es un método específico de un solo vaso arterial, sino que mide cambios de volumen en un segmento de la extremidad, proporcionando parámetros cualitativos pero no cuantitativos. B. Estudios no invasivos por imágenes En los últimos años se ha producido un gran avance de las técnicas de imagen, lo cual nos ha permitido visualizar y caracterizar las placas ateromatosas, así como evaluar la progresión o regresión de las mismas. Los estudios con ultrasonografía, utilizando las técnicas avanzadas de Doppler color y Doppler potencia o de energía, representan uno de los avances más importantes en este campo y por sus características de versatilidad y bajo costo se han erigido como los procedimientos de elección para la evaluación preliminar y de seguimiento en conjunto con el ITB. La mayoría de los pacientes sintomáticos tienen claudicación intermitente y solo una minoría (<2 % y típicamente aquellos con diabetes o insuficiencia renal) progresan a isquemia crítica de miembros, precedidos por el comienzo del dolor en reposo y/o la pérdida de tejido y para ellos están reservadas algunas de las técnicas de imagen como la tomo-grafía o la angiotomografía especialmente en quienes está planificado un procedimiento de revascularización, donde se requiere una imagen precisa de la anatomía vascular (27). Gracias al avance en la tecnología, estas técnicas de imágenes no invasivas han alcanzado un alto grado de definición reemplazando a la convencional de angiografía con sustracción digital en muchas situaciones clínicas (26,27). Sin embargo, es de capital importancia la experiencia del médico ecografista por la alta probabilidad de resultados falsos (negativos o positivos) en centros con poca experticia en este campo. B.1. Ultrasonido Doppler Es una técnica inocua (no utiliza radiaciones ionizantes ni contraste nefrotóxico), de relativo bajo costo y de fácil acceso al paciente, por lo tanto, tolerable y factible de ser repetida tantas veces como sea necesario. Está considerado como el estándar de oro como estudio preliminar y de seguimiento. Mientras que la imagen por modo B permite visualizar la pared y la luz arterial identificando cambios morfológicos (placas ateroscleróticas, aneurismas y quistes), el Doppler aporta la valoración hemodinámica de las obstrucciones con una estimación de la severidad basada en la velocidad del flujo sanguíneo (27-29). Con el ultrasonido Doppler se obtiene la localización, longitud y grado de estenosis de la(s) arteria(s) afectada(s), control de la permeabilidad de los implantes endovasculares y/o bypass y detectar la presencia de complicaciones como seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas (27-29) con una elevada sensibilidad (80 %-98 %) y especificidad (89 %- 99 %), reduciéndose su sensibilidad en las arterias profundas como las peroneas (29). Entre las limitaciones de la técnica, cabe destacar la presencia de lesiones en tándem o lesiones en localizaciones que impidan un estudio adecuado (tibial, rodilla, etc.). Preparación del paciente. No se requiere ninguna preparación especial, no obstante, es preferible que el paciente haya descargado sus emuntorios y tenga más de cuatro horas de haber ingerido alimentos, ya que frecuentemente se precisa evaluar el segmento aorto-ilíaco para completar el estudio y descartar el nivel real de la enfermedad ateromatosa. Posición. Inicialmente en decúbito supino, con la pierna a explorar (rutinariamente la primera S56 Vol. 34, Supl 3, 2014

6 CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS debe ser la derecha), en aducción y semiflexión. Posteriormente, las regiones poplíteas serán exploradas lateralmente o, preferiblemente, en decúbito prono. Equipo. Preferiblemente los de última generación con transductores lineales de alta resolución (frecuencia entre 10 y 14 MHz). En caso de pacientes obesos, eventualmente se utilizan frecuencias entre 5,0 a 7,5 MHz y, ocasionalmente tendremos que hacer uso de transductores convex. Doppler color y de amplitud (energía) El estudio se inicia a nivel del tronco común de la arteria femoral respectiva hasta la bifurcación, luego la femoral, la femoral profunda, la poplítea, las tibiales anterior y posterior, pedia e intercapitular. Con el Doppler se logra realizar el estudio de gradientes que nos permiten estimar la severidad de la obstrucción con notable certeza y entre las limitaciones de la técnica, cabe destacar la presencia de lesiones en tándem o en localizaciones que impidan un estudio adecuado (ej. tibial, rodilla.). Solo en casos específicos, se evaluarán las interdigitales y/o circulación periférica en úlceras (ej.: pie diabético). Clasificación de las estenosis: se realiza mediante el análisis espectral de frecuencias cualitativa y cuantitativa. a. Evaluación cualitativa a.1. Alteración en la forma de la onda a.1.1. Flujo normal: Trifásico: primera deflexión, anterógrada de alta velocidad (contracción ventricular); deflexión retrógrada: flujo reverso de baja velocidad secundario a la resistencia periférica, y segunda deflexión anterógrada en la diástole tardía (retroceso elástico de la pared) (Figura 5.2). a.1.2. Espectro bifásico: representa la pérdida del tercer componente (inicio de la rigidez en las paredes arteriales) (Figura 5.3). a.1.3.espectro monofásico: corresponde a la presencia de una sola deflexión de alta o baja resistencia (Figura 5.4). Figura 5.2. Onda espectral trifásica normal de las arterias del miembro inferior. Figura 5.3. Flujo invertido por repermeabilización distal en la arteria tibial posterior. Figura 5.4. Flujo muy amortiguado (tardus-parvus) por pobre circulación colateral. b. Evaluación cuantitativa Las alteraciones cuantitativas de las ondas de velocidad del pulso (OVF) fueron magistralmente resumidas por Jager y col. (30) con la siguiente afirmación, establecida como regla principal: la duplicación de la velocidad inicial indica una estenosis del 50 % (Figura 5.5). Avances Cardiol S57

7 ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES Figura 5.5. Repercusión de las lesiones arteriales sobre el espectro Doppler. b.1. Criterios para la clasificación de las lesiones arteriales periféricas: b.1.1. Normal: Curva trifásica sin ensanchamiento espectral b.1.2. Reducción del diámetro 1 % al 19 %; curva trifásica, pudiendo existir una discreta disminución en la fase de reversión del flujo, con mínimo ensanchamiento espectral (La velocidad pico sistólica [VPS] aumenta menos de un 30 % con respecto al segmento proximal adyacente) b.1.3. Reducción del diámetro 20 a 49 %: suele permanecer trifásico, o se torna bifásico, con prominente ensanchamiento espectral (la VPS aumenta entre un 30 % y un 100 % en relación con el segmento proximal adyacente) (Figura 5.6). b.1.4. Reducción del diámetro 50 % a 99 %: Curva monofásica, sin componente de reversión de flujo durante todo el ciclo cardíaco, importante ensanchamiento espectral y la VPS está por encima del 100 % del segmento adyacente proximal (Figuras 5.7 y 5.8). b.1.5 Oclusión: No se detecta flujo en el segmento arterial afectado (Figura 5.9). Clasificación de las lesiones aorto-ilíacas y fémoro-poplíteas El consenso TASC II (inter-sociedades de Europa y Norteamérica, sobre enfermedad arterial periférica, publicado en el año 2007) (2) expuso los aspectos diagnósticos y de tratamiento de la enfermedad vascular periférica, los cuales fueron ampliamente discutidos en el Capítulo 1. B.2. Tomografía computarizada de múltiples cortes (TC) Además de proporcionar información sobre el score cálcico, dicha técnica puede identificar placas no calcificadas mediante el uso de contrastes yodados. También tiene la capacidad potencial de poder distinguir diferentes componentes de la placa (31). Las imágenes de alta intensidad de proyección aportan imágenes similares a las obtenidas con la angiografía tradicional y son útiles en cuantificar el grado de estenosis. Figura 5.6. Flujo amortiguado en la arteria femoral común (derecha) por una estenosis severa de la bifurcación aórtica en paciente con enfermedad de Leriche. S58 Vol. 34, Supl 3, 2014

8 CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Figura 5.7. Izquierda: Varias estenosis en arteria femoral con el angio-tc y arteriografía. Centro y derecha: aumento de velocidad sistólica con índice sistólico > 2, en la estenosis más severa (flecha). Cortesía de Salvador Selfa Moreno, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva. Figura 5.8. Oclusión crónica. Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal (izquierda) y flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación colateral. Cortesía de Salvador Selfa Moreno, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva. Figura 5.9. Izquierda: Varias estenosis en arteria femoral con el angio-tc y arteriografía. Centro y derecha: aumento de velocidad sistólica con índice sistólico > 2, en la estenosis más severa (flecha). Cortesía de Salvador Selfa Moreno, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva. B.3. Tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía por emisión monofotónica (SPECT) Los isótopos radiactivos (radionucleidos o radiofármacos), a través de su unión con diferentes compuestos, son capaces de detectar diferentes procesos moleculares y celulares, proporcionando así una herramienta útil de imagen con la que podemos identificar diferentes componentes de las placas de ateroma. El isótopo radiactivo se tiene que unir a un compuesto trazador antes de ser administrado. Avances Cardiol S59

9 ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES El PET tiene la ventaja sobre el SPECT de tener mayor resolución espacial (4-5 mm frente a 1-1,5 cm). Por todo ello el PET ofrece mayor potencial a la hora de visualizar la placa aterosclerótica (32). B.4. Angiorresonancia magnética Se ha propuesto como técnica capaz de visualizar la composición de la placa, basándose en propiedades biofísicas y bioquímicas distintas de los diferentes componentes de la placa. Mediante la combinación de secuencias multicontraste es posible determinar la anatomía de la placa y su composición (33). La angiorresonancia magnética con contraste (CE-MRA por sus siglas en inglés) es la técnica de elección en laboratorios altamente especializados por su extraordinaria resolución. Comparada con la angiografía convencional en un metanálisis de 32 estudios clínicos con 1022 participantes para detectar estenosis > 50 % u oclusión en pacientes con EAMI sintomática mostró una sensibilidad del 95 % y especificidad del 96 % clasificando correctamente al 95,3 % de los segmentos arterial, sobreclasificando el 3,1 % y subclasificando el 1,6 % (34). Jens y col. (35) compararon el rendimiento de la angiotomografía y la CE-MRA en detectar la estenosis hemodinámicante significativa u oclusión en pacientes con isquemia crítica de piernas o claudicación intermitente frente a la angiografía de sustracción digital como estándar de referencia. De los artículos en la literatura, 12 (n=673 pacientes) correspondieron a la angiotomografía y 30 (n=1 404 participantes) a CE-MRA. Los valores calculados de sensibilidad y especificidad fueron, respectivamente, 96 % (IC 95 % 93 a 98) y 95 % (IC 95 % 92 a 9) para la angiotomografía y de 93 % (IC 95 % 91 a 95) y 94 % (IC 95 % 93 a 96) para la CE-MRA. Por lo que ambos métodos resultaron de alta confiabilidad para el diagnóstico de EAMI (35). C. Angiografía por sustracción digital Es el procedimiento invasivo de uso más difundido y que se mantiene como el patrón oro diagnóstico de esta patología a pesar del desarrollo experimentado por los procedimientos por imágenes ya mencionados. La angiografía sigue considerándose el método de diagnóstico por excelencia en pacientes portadores de patología vascular arterial, puesto que posibilita estudiar extensas zonas del árbol arterial y sus ramificaciones, apreciar el desarrollo o ausencia de circulación colateral, evaluar la velocidad relativa del flujo y diferenciar entre las diversas patologías vasculares y su extensión (2,6). El desarrollo de equipos radiológicos más versátiles y la aparición de la tecnología de sustracción digital ha permitido efectuar los estudios angiográficos en un tiempo más corto y con una significativa menor cantidad de medio de contraste, lo que disminuye el riesgo atribuido al examen, efectuándose hoy día incluso en pacientes con deterioro de la función cardíaca y renal. Ventajas y desventajas de los procedimientos por imágenes en la EAMI Al igual que todas las técnicas de estudio cardiovascular existen diferencias distintivas relacionadas a las características y versatilidad de cada estudio en particular, resumidas en la Tabla 5.1. Imagen molecular Gracias a la imagen molecular, somos capaces de identificar in vivo múltiples marcadores que ayudan a caracterizar y cuantificar de manera no invasiva procesos biológicos a escala celular y molecular; para ello es necesario disponer de sondas marcadas (anticuerpos o ligandos específicos) que tengan gran afinidad y especificidad por las estructuras que se quieran identificar (moléculas diana), diseñadas para que sean detectadas con diferentes modalidades de las técnicas de imagen (32,36). Inicialmente el diagnóstico molecular se originó a partir de los estudios de imagen nuclear (SPECT o PET), los cuales emplean moléculas con isótopos radiactivos que generan la imagen a partir de los fotones emitidos, reflejando así la distribución del radiotrazador por el organismo pero en los últimos años se han ido desarrollado nuevas tecnologías sin las cuales no habría sido posible el gran avance en S60 Vol. 34, Supl 3, 2014

10 CAPÍTULO 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Tabla 5.1. Ventajas y desventajas de los procedimientos por imágenes en la EAMI. No invasivos Invasivo Eco Doppler Angiotomografía Angiorresonancia Angiografía Ventajas Evalúa características del flujo. Valora en tiempo real la anatomía del vaso. Adquisición rápida. No invasiva. Evalúa luz, pared, tejido vecino vascular en 90 % a 100 %. Medidas exactas. Reconstrucción multiplanar. No invasiva. No utiliza contraste yodado. Evalúa luz, pared, tejido vecino en 70 %. No radiación ionizante. Se puede realizar en pacientes con función renal alterada. Evalúa circulación arterial. Se puede practicar en múltiples proyecciones. Diagnóstico y tratamiento. Desventajas Limitaciones propias por obesidad, gas. Operador dependiente Imposibilidad de tratamiento. Empleo de radiación ionizante. Uso de contraste. Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal y alergia al medio de contraste. Contraindicada en pacientes con marcapasos, cardiodesfibriladores, clips ferromagnéticos, implantes cocleares, bomba de insulina, etc. Reacciones al gadolinio: fibrosis nefrogénica sistémica. No evalúa pared de la arteria. Invasivo. Hallazgo en un solo plano correspondiente a la proyección angiográfica realizada. esta área (36-38). Estos noveles procedimientos incluyen la RM, que permite evitar radiación mediante el uso de sondas no radiactivas, como los compuestos paramagnéticos y superparamagnéticos, con la posibilidad añadida de caracterizar los tejidos; la TC, que es una herramienta ideal para el estudio de las lesiones coronarias usando compuestos yodados; los ultrasonidos, que detectan microburbujas en la sangre circulante usando frecuencias en la gama del armónico, y la fluorescencia óptica, que proporciona una excelente resolución espacial y temporal ex vivo mediante fluorocromos (38) y la espectroscopía por resonancia magnética que permite estudiar el metabolismo oxidativo del músculo esquelético (39). Biomarcadores en la EAMI Aunque los factores convencionales de riesgo contribuyen decisivamente al inicio y desarrollo de la EAMI, cada día se reconoce la mayor importancia del papel de los nuevos marcadores de las rutas de la inflamación, trombosis, metabolismo lipoproteico y estrés oxidativo en determinar la susceptibilidad a dicha afección. Por lo que es necesaria su validación en la capacidad de detectar fiel y tempranamente la enfermedad. Sin embargo, dada la complejidad de la enfermedad vascular aterosclerótica, es improbable que un marcador único ofrezca el suficiente valor predictivo o de información pronóstica, por lo que será necesario un abordaje de múltiples marcadores para lo cual se requiere todavía de mucha investigación (40). Numerosos marcadores circulantes han sido asociados con la EAP en estudios de población tales como: inflamatorios (incluyendo a la proteína C reactiva, las interleuquinas, mieloperoxidasas, factor alfa de necrosis tumoral y otros), marcadores de trombosis (fibrinógenos, D-dímero, activador tisular del plasminógeno, etc.), derivados del metabolismo de las lipoproteínas (específicamente la fosfolipasa A2), relacionados con el estrés oxidativo, remodelado de la matriz, angiogénesis y Avances Cardiol S61

11 ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL DE MIEMBROS INFERIORES otros más como la homocisteína y la dimetilarginina asimétrica (41,42). Sin embargo, ninguno de ellos es específico para EAP, ya que también se encuentran elevados en la enfermedad arterial coronaria y en otras enfermedades vasculares; sin embargo, es absolutamente posible que el proceso patológico en la circulación periférica pueda conducir a la liberación de un biomarcador específico de EAP en razón de que existen diferencias significativas en la expresión de genes en toda la vasculatura (40). Conclusiones y recomendaciones Si bien la sintomatología y los hallazgos del examen clínico no son de gran ayuda en el diagnóstico de la EAMI asintomática por ser poco sensibles aunque altamente específicos, hoy día se dispone de numerosos procedimientos, la mayoría no invasivos, altamente confiables con una elevada sensibilidad y especificidad que permiten el diagnóstico precoz de la afección. En la actualidad se considera que el ITB es el método no invasivo con mejor rendimiento diagnóstico, sencillo y con una elevada sensibilidad y considerado como la prueba de primera línea para la detección de EAMI. Ante la presencia de un ITB 1,4 en personas diabéticas o de edad avanzada, debe emplearse otro método diagnóstico. Se recomienda la utilización de Doppler color como método diagnóstico de primera línea para confirmar y localizar la EAMI. Con la angiotomografía y la angiorresonancia se obtienen imágenes de alta resolución que permiten un análisis muy preciso de la anatomía vascular, con una excelente correlación con la angiografía de sustracción digital. Su disponibilidad y costo limitan su utilización. Los métodos diagnósticos por imágenes PET y SPECT no son de uso habitual en el estudio de la patología arterial periférica. La angiografía queda reservada para aquellos pacientes que serán sometidos a revascularización. REFERENCIAS 1. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, Clément D, Collet JP, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32: Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al.inter-society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S Giugliano G, Sannino A, Brevetti L, Perrino C, Schiattarella GG, Franzone A, et al. Ankle/brachial index to everyone. BMC Surg. 2012;12 Suppl 1:S Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Lowel H, Rantner B, Koenig W, et al. Association of ankle-brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a populationbased study with 13 years of follow-up. Eur Heart J. 2006;27: Leng GC, Fowkes FG, Lee AJ, Dunbar J, Housley E, Ruckley CV. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study. BMJ. 1996; 313: Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease). J Am Coll Cardiol. 2006;47: Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, et al. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19: Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, S62 Vol. 34, Supl 3, 2014

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