Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2000; 47: ) REVISIÓN Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas M.A. Fernández Martínez, J. Ros Mora y A. Villalonga Morales Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona. Resumen Existe una tasa de fallos en la instauración y mantenimiento del bloqueo epidural cuya frecuencia es baja en los casos quirúrgicos y considerablemente más alta en las pacientes obstétricas. La causa es multifactorial, destacándose la experiencia previa del anestesiólogo, las características anatómicas del paciente y el tipo de material utilizado. Sin embargo, faltan estudios clínicos y anatómicos del espacio epidural para extraer conclusiones definitivas. Para reducir los fallos en analgesia obstétrica se recomienda el uso de catéteres multiperforados, la comprobación del material y de la permeabilidad del catéter antes de la punción, la correcta dirección de la aguja epidural hacia la línea media, evitar introducir aire en el espacio epidural, evitar la excesiva longitud de inserción del catéter epidural, asegurar su firme sujeción y revisión periódica, tener en cuenta la influencia de la posición de la paciente y, finalmente, la adecuación de las dosis anestésicas a la progresión del parto. El riesgo de una posible analgesia incompleta y la potencial necesidad de colocar un segundo catéter epidural debe ser discutido con la paciente durante la evaluación preanestésica. Palabras clave: Analgesia: obstétrica. Peridural. Complicaciones: fallos analgesia obstétrica. Failure of epidural analgesia in obstetrics and its causes Summary The frequency of failure to establish and maintain an epidural block is low in Spain for surgery but higher in obstetrics. The reasons are many, but noteworthy factors are the prior experience of the anesthesiologist, the anatomical features of the patient and the type of material used. However, we lack clinical and anatomical studies of the epidural space that would allow us to come to definitive conclusions. To reduce the number of failures in obstetrical analgesia, multi-holed catheters are recommended. Material and catheter permeability should be checked before puncture. The epidural needle should be directed toward the midline, air should not be injected into the epidural space. The anesthesiologist should avoid inserting too much of the epidural catheter and should assure firm support, checking it periodically and taking into account the patient s position. Finally the anesthetic dose should be adjusted to the progress of labor. The risk of incomplete analgesia and the possible need to insert a second epidural catheter must be discussed with the patient during preanesthetic evaluation. Key words: Analgesia: obstetric, epidural. Complications: analgesic failure in obstetrics. Introducción El dolor asociado con el trabajo de parto y parto vaginal es muy variable. Son pocos los estudios bien diseñados sobre la prevalencia, intensidad y calidad de este dolor. La incidencia de dolor intenso e intolerable varía entre el 30 y el 80% 1. Melzak 2 compara, mediante el cuestionario de Mc- Gill, las puntuaciones obtenidas en gestantes durante el trabajo de parto con el dolor de diversas enfermedades crónicas y lesiones, mostrando que el dolor de parto es mayor Correspondencia: Dra. J. Ros Mora. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Avda. França, s/n Girona. Correo electrónico: Aceptado para su publicación en febrero de que el que aparece en pacientes oncológicos no terminales y en otros dolores severos. Melzack et al 3, en un estudio en 141 mujeres, encontraron que alrededor del 60% de primíparas y el 40% de las multíparas calificaban el dolor como intenso y que la preparación para el parto no reducía significativamente los niveles de dolor, solicitando la mayoría de las mujeres la analgesia epidural. El dolor del trabajo de parto afecta a la embarazada y al feto 4,5. La hiperventilación materna durante las contracciones es seguida de un período de hipoventilación que disminuye la transferencia de O 2 al feto; esta situación es generalmente bien tolerada en una gestación normal, pero puede agravar la situación de un feto previamente comprometido. El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presión arterial y el gasto cardíaco y, potencialmente, disminuye el flujo uterino; esto implica un aumento del trabajo del ventrículo izquierdo bien tolerado en las ges- 256

2 M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas tantes sanas, pero que puede llevar a descompensaciones en la cardiópata, hipertensa o preeclámptica. La analgesia obstétrica debe cumplir los siguientes requisitos: aliviar el dolor materno sin afectar su seguridad, no afectar el proceso de parto y no alterar el bienestar fetal ni al recién nacido. A lo largo de la historia se han empleado múltiples métodos para aliviar el dolor: la sofrología, las técnicas de relajación, la administración de analgésicos por vía parenteral e inhalatoria y las técnicas anestésicas regionales 6. Actualmente, parece incuestionable que estas últimas son las más eficaces y seguras 7. Entre ellas, el bloqueo epidural lumbar se ha consolidado como la técnica de elección. No sólo permite aportar analgesia a la madre durante el trabajo de parto, con escasa morbilidad materno-fetal, sino que, merced al uso de la técnica epidural continua con catéter, permite la extensión e intensificación del bloqueo si se requiere anestesia quirúrgica, evitando los riesgos de una anestesia general. Los efectos sobre la evolución del parto y su influencia en el aumento de instrumentación y de cesáreas han sido objeto de múltiples estudios 8,9 y son objeto de controversia. La analgesia y anestesia epidural no están exentas de complicaciones 10,11 y, por tanto, de demandas médico-legales 12 ; pero en general, tanto la incidencia como la trascendencia de las complicaciones son menores si la técnica se realiza correctamente 13. Por otra parte, existe un índice de fallos considerable, de hasta un 23%, según Michael 14. Generalmente, se trata de bloqueos incompletos o parciales con zonas de intenso dolor que dan lugar a una analgesia poco satisfactoria, pero también hay casos de ausencia total de analgesia o de bloqueos unilaterales, totalmente asimétricos. Cuando se presentan, son mal aceptados y peor tolerados por la madre, requiriendo una mayor atención anestésica; suelen ser de difícil resolución, y persisten, a veces, después de diversas maniobras como la retirada parcial del catéter, dosis adicionales, cambios posturales o incluso después de la recolocación de un nuevo catéter. A pesar de su frecuencia, no es un tema habitual de discusión pero ya existen referencias sobre él en la bibliografía, motivo por el cual se ha realizado esta revisión. Definición. Complicaciones y fallos en la analgesia epidural obstétrica Como toda técnica regional, la analgesia epidural obstétrica tiene el riesgo de obtener un mal resultado, ya sea por la aparición de complicaciones, o porque no proporcione la eficacia analgésica deseada. Complicaciones Las complicaciones más temidas son las derivadas de la administración inadvertida intravascular o subaracnoidea del anestésico local, por el grave compromiso neurológico y cardiovascular maternofetal que pueden originar. La punción de una vena epidural es más frecuente en la gestante por la ingurgitación del plexo venoso epidural, aunque la frecuencia real de canalización o migración intravenosa del catéter epidural no se conoce. La salida de sangre por el catéter no es concluyente de ello, ya que puede ser consecuencia de una pequeña hemorragia producida tras la punción o durante la inserción del catéter. Asimismo, la aspiración negativa de sangre no excluye la canalización intravenosa. La administración subaracnoidea se relaciona con la perforación dural por la aguja o catéter. Hay que extremar las precauciones siempre antes de administrar cualquier dosis de anestésico local por un catéter epidural. Existe un amplio debate acerca de cuál sería el fármaco ideal para utilizar como dosis test o de prueba, antes de la administración del bolo anestésico. La más utilizada consiste en 3 ml de lidocaína al 1,5-2% o bupivacaína al 0,25%, con adición de 5 µg/ml de adrenalina. Con estas dosis se puede detectar un bloqueo subaracnoideo, si se realiza una correcta valoración del bloqueo sensitivomotor. La adrenalina, a dosis de µg, evidencia una gran sensibilidad (bajo porcentaje de falsos negativos) para detectar una administración venosa accidental, por el incremento brusco de la frecuencia cardíaca materna, de unos 10 lat/min en el primer minuto después de la inyección. No se ha demostrado que la adrenalina a estas dosis comprometa la circulación uteroplacentaria en la gestante. Su especificidad es también bastante alta, aunque puede conducir a la retirada innecesaria del catéter ante un falso positivo La aspiración previa a toda inyección, la dosis prueba de anestésico local con adrenalina y, sobre todo, la administración secuencial de pequeñas dosis, son medidas a tomar para su detección precoz, ya que ninguna, aisladamente, garantiza la identificación de un catéter intravascular o intradural 5, Otras complicaciones menos graves son la hipotensión, la cefalea pospunción dural (CPPD) y el posible daño neurológico por lesión de una raíz nerviosa durante la introducción de la aguja o catéter. Fallos Se habla de fallo o fracaso de la analgesia epidural obstétrica cuando no se obtiene el nivel analgésico suficiente y obliga a repetir la técnica o a buscar alternativas. Puede presentarse ya desde la instauración del bloqueo o en cualquier momento durante el proceso del parto o cesárea. Existe una gran variedad en su presentación clínica, desde el bloqueo insuficiente de un determinado dermatoma o segmento hasta la ausencia total de analgesia. Así, se puede presentar como un bloqueo parcial limitado a uno o dos dermatomas, y que proporciona analgesia sólo en una pequeña área, acompañado a veces de un bloqueo simpático lumbar unilateral y cierta debilidad del cuádriceps. Este fallo, que es característico del escape transforaminal del catéter, se confunde a menudo con un bloqueo unilateral que provoca una ausencia total o parcial de analgesia en un hemicuerpo 19. El problema del bloqueo unilateral ha sido ampliamente tratado en la bibliografía. Suele estar relacionado, tal como veremos más adelante, con una distribución anómala de la solución anestésica, ya sea por causas anatómicas, por la ubicación de la punta del catéter, la posición de sus agujeros, su mal funcionamiento, o bien 257

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000 TABLA I Tipos de fallos y sus causas en la analgesia epidural obstétrica Tipos de fallos Bloqueo segmentario Bloqueo unilateral, parcial o total Bloqueo incompleto Ausencia total de analgesia Causas Escape transforaminal del catéter Plica mediana dorsalis Alteraciones anatómicas adquiridas Malposicionamiento del catéter Difusión anómala Causa farmacológica Administración fuera del espacio epidural TABLA III Factores anatómicos que pueden dificultar la inserción de un catéter epidural en la embarazada 1. Flexión lumbar dificultada por la distensión del útero 2. Prominencias óseas enmascaradas por el incremento de peso y el edema 3. Cambios en la elasticidad de los ligamentos, ablandados por los cambios hormonales 4. Grosor del espacio epidural reducido 5. Venas epidurales ingurgitadas TABLA II Factores implicados en los fallos en analgesia epidural obstétrica 1. Relacionados con la técnica Inexperiencia del anestesiólogo Catéter con un solo agujero distal Material defectuoso Localización de la pérdida de resistencia con aire Orientación caudal del bisel de la aguja peridural Ubicación anómala de la punta del catéter Migración del catéter 2. Relacionados con la anatomía de la paciente Plica mediana dorsalis Hiperlordosis lumbar. Escoliosis. Cifoescoliosis Obesidad Adherencias poscirugía Traumas. Tumoraciones Punciones epidurales anteriores 3. Relacionados con la presentación fetal Desproporción pélvico-fetal Presentaciones distócicas, occipitoposteriores 4. Farmacológicos Dosis inapropiadas en volumen y concentración Forma de administración discontinua con la perfusión mantenida del anestésico local, permaneciendo la paciente en decúbito lateral 20. Por último, muchos fallos quedan incluidos dentro del denominado bloqueo incompleto que se refiere a una incapacidad persistente para bloquear suficientemente los segmentos caudales o cefálicos, u ocasionalmente ambos, aun después de administrar grandes volúmenes de anestésico local 19. Hay pacientes que experimentan un dolor perianal continuo que se incrementa con las contracciones y que estaría relacionado con la insuficiente impregnación de las raíces sacras, dado su mayor grosor; suele presentarse en caso de progresión rápida del parto o de instauración tardía del bloqueo epidural 21. Exponemos, a continuación, la relación de causas objetivadas en diferentes estudios publicados acerca de los fallos de la técnica epidural en analgesia obstétrica (tablas I y II). Causas técnicas de los fallos Inexperiencia del anestesiólogo Una causa común de bloqueo inadecuado es la mala colocación de la aguja o un emplazamiento incorrecto del catéter por un anestesiólogo inexperto. Puede ocasionar la inyección en la musculatura, en el espacio paravertebral o entre el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo. El bloqueo resultante es imprevisible; puede ser totalmente nulo o conseguir un bloqueo parcial que proporcione una analgesia inadecuada 5. La inyección en el espacio paravertebral se relaciona con una punción no estrictamente medial, y la pérdida de resistencia es similar a la del espacio epidural, obteniéndose un bloqueo unilateral limitado a una sola raíz 22. Por otra parte, los cambios anatómicos que se producen durante el embarazo (tabla III) dificultan la identificación del espacio epidural y exponen a la gestante a un mayor riesgo de fallos y complicaciones; entre ellas destacaremos la punción dural accidental que se acompaña de una elevada incidencia de CPPD grave, de alrededor del 70% 23, en la paciente obstétrica. Es recomendable la adquisición de una suficiente experiencia en la técnica peridural en otro tipo de pacientes. Por otra parte, las condiciones obstétricas exigen, con frecuencia, actuar con rapidez y seguridad. Fallos derivados del equipo y de la técnica de inserción del catéter Tipo de catéter Muchos anestesiólogos creen que las características de los catéteres epidurales (rigidez, número de agujeros, calibre) están relacionadas con las complicaciones y los fallos. Los más comúnmente usados son los de punta cerrada con tres agujeros laterales y los de un solo agujero en la punta. En un estudio prospectivo de cohortes en 872 pacientes obstétricas, Segal et al 24 concluyeron que los catéteres de tres agujeros ofrecen ventajas significativas frente a los de un solo agujero en la punta. Fueron reemplazados menos catéteres por analgesia inadecuada y el índice de parestesias era menor, no habiendo diferencias entre los dos tipos de catéter en cuanto al número de ellos que tuvieron que ser recolocados por migración vascular o subaracnoidea o por ausencia de bloqueo. D Angelo 25, en un estudio aleatorio en 500 parturientas, encontró que los catéteres multiperforados se asociaban menos frecuentemente a una analgesia inadecuada y requerían menos manipulación que los de un solo agujero. La incidencia de punción hemática y de retirada y sustitución del catéter fue semejante en ambos grupos. Collier 26 diseñó un estudio aleatorio, con 200 pacientes, también comparando ambos catéteres. Abandonó el estudio, 258

4 M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas con sólo 102 pacientes, al encontrar una incidencia inaceptable de bloqueo insatisfactorio, del 32% en los de un agujero frente a un 12% en los de tres. En otro estudio 14 aleatorio con 802 parturientas, diseñado para comparar el mismo tipo de catéteres, los autores no observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al índice de complicaciones pero sí en cuanto al número de bloqueos insatisfactorios, la mayoría unilaterales, que era significativamente mayor en los catéteres de un solo agujero. En los de tres agujeros encontraron una mayor incidencia de punción venosa. Otros estudios, con muestras más reducidas 27, no encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de catéter en cuanto a incidencia de complicaciones ni de bloqueos no satisfactorios. Dickson et al 28 compararon ambos tipos de catéteres en 364 parturientas con perfusión peridural continua de anestésico local, y no encontraron diferencias significativas en cuanto a bloqueo unilateral después del bolo inicial, pero sí era más frecuente en los de un solo agujero una vez instaurada la perfusión. Sin embargo, en un estudio mediante epidurografía lumbar 29 en 20 pacientes, la difusión del contraste era más homogénea a ambos lados de la línea media en los catéteres de un solo agujero frente a los multiperforados, observándose extensión sacra sólo cuando se utilizaban los primeros. Según algunos autores, la desventaja teórica de los catéteres de tres agujeros laterales sería el riesgo de emplazamiento multicompartimental 30,31. Un agujero podría estar en el espacio epidural, otro en el subdural y otro en el subaracnoideo. El diagnóstico de certeza del bloqueo subdural debe comprobarse radiológicamente y ha sido descrito tanto en los catéteres de agujero distal 32 como en los multiperforados Por último, Collier y Gatt 36 estudiaron, en 400 pacientes, cuál sería la distancia ideal entre los tres agujeros laterales y compararon dos tipos de catéteres. En uno la distancia era de 2, 3 y 4 mm hasta la punta y en otro de 8, 12 y 16 mm. Estos autores observaron que en los que la distancia de los agujeros entre sí y a la punta del catéter era menor se reducían las probabilidades de bloqueo multicompartimental, no encontrando diferencias significativas entre ambos tipos de catéter en cuanto a la calidad del bloqueo. Material defectuoso Para realizar el bloqueo epidural, normalmente se utilizan equipos desechables que contienen una aguja de punción, la más utilizada es la Tuohy de calibre 16 o 18G, una jeringa diseñada especialmente para la localización de la pérdida de resistencia, un filtro y un catéter. Antes de iniciar la técnica, el anestesiólogo debe comprobar que todo el material esté en perfectas condiciones pues se han descrito casos de fallos en la analgesia por defectos en el material empleado. Se ha descrito un caso de ausencia de analgesia en el que el catéter se había introducido 3 cm en el espacio epidural; al administrar el anestésico local, se comprobó escape de la solución a través del punto de entrada del catéter en la piel, se retiró y, al examinarlo, se observó que el agujero distal del catéter estaba a 5 cm de la punta 37. Hay otros casos similares publicados que describen otros defectos del material, como una grieta en la jeringa utilizada para la pérdida de resistencia que no permitió identificar el espacio epidural 38. Posición de la paciente La solución de anestésico local que se introduce en el espacio epidural es rápidamente absorbida por el tejido graso epidural y paravertebral. Su difusión está más influenciada por los cambios de presión a que es sometido que por la acción de la gravedad. Ello explica que la administración del anestésico en la zona epidural lumbar con la paciente en posición sentada consiga una difusión más cefálica por el incremento de presión que ejerce la distensión del saco dural sobre el espacio epidural 39. La posición lateral durante la punción epidural no influye en la calidad del bloqueo; sin embargo, se han descrito bloqueos asimétricos con un nivel sensitivo superior, de uno o dos dermatomas, en el lado declive cuando se mantiene la posición lateral No hay estudios que demuestren una diferencia significativa en la incidencia de bloqueos unilaterales relacionados con la posición lateral mantenida, pero existen referencias de un mayor número de bloqueos insatisfactorios 5,43. Abordaje medial o paramedial El acceso paramedial para cateterizar el espacio epidural lumbar ofrece varias ventajas en la parturienta: requiere menos flexión de la columna vertebral para abrir los espacios entre las apófisis espinosas; la aguja se introduce más oblicuamente en el espacio epidural, facilitando el paso del catéter, y no se atraviesan los ligamentos supraespinoso e interespinoso, siendo más difícil la punción dural. Es útil en pacientes obesas o con deformidades de la columna vertebral, en las que la flexión de la espalda es limitada. Cabría suponer que la lateralización del catéter sería más fácil con este abordaje; sin embargo, estudios prospectivos no encuentran diferencias con el acceso medial. Griffin et al 44 compararon el acceso medial y el paramedial en 165 parturientas y obtuvieron igual éxito en cuanto a la facilidad de inserción del catéter, no encontrando diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones ni de fallos en la calidad de la analgesia. Blomberg et al 45 estudiaron ambos accesos en 50 pacientes sometidos a resección transuretral de próstata observando una menor frecuencia de problemas técnicos en el abordaje paramedial. No encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la extensión del bloqueo. Localización del espacio epidural mediante la pérdida de resistencia El uso de aire o suero salino para la pérdida de resistencia en la localización del espacio epidural es otro punto muy controvertido 46,47. El uso de suero salino puede enmas- 259

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000 carar el emplazamiento del catéter en el espacio subaracnoideo; en esta circunstancia, la aspiración de pequeños volúmenes de líquido cefalorraquídeo (LCR) podría confundirse con él. Por esta razón, algunos anestesiólogos prefieren usar aire, ya que así la aspiración de líquido es indicativa de punción subaracnoidea. Hay que tener en cuenta la posibilidad de complicaciones 48, como embolismo aéreo y neumoencéfalo, si se introduce aire en el espacio epidural; sin embargo, en manos expertas, es posible obtener la sensación de pérdida de resistencia sin introducir apenas aire. Algunos autores han relacionado la presencia de excesivo volumen de aire con segmentos no bloqueados. Valentine et al 49 compararon ambas técnicas en 50 parturientas, no encontrando diferencias significativas en cuanto a la rapidez del comienzo del bloqueo ni el número de segmentos bloqueados ni la extensión del bloqueo, pero sí una mayor incidencia de lagunas en el grupo en que había utilizado aire, presumiblemente por la formación de burbujas. También Dalens 50 publicó 2 casos de analgesia incompleta después de localizar el espacio epidural con aire, demostrando en ambos casos, mediante contraste, la localización de burbujas de aire en la columna espinal correspondientes a los dermatomas no bloqueados. Boezaart y Levendig 51 publicaron un caso de una paciente con una laguna persistente en la región inguinal derecha que atribuyeron a una gran burbuja de aire en la región D 12 -L 1 derecha observada en el epidurograma que realizaron. A pesar de todo ello, no hay estudios prospectivos, doble ciego, que justifiquen la superioridad del suero salino respecto al aire. Orientación del bisel de la aguja Se ha descrito una relación entre la dirección del bisel de la aguja peridural y la difusión del anestésico y el nivel de bloqueo. Huffnagle et al 52 encontraron más dermatomas bloqueados y menos analgesia unilateral cuando el catéter epidural fue introducido en la aguja con el bisel orientado en dirección cefálica, y también que, si para identificar el espacio epidural se realizaba la punción con el bisel paralelo al eje longitudinal de la espalda y después se rotaba cuidadosamente en dirección cefálica, no se incrementaba el riesgo de punción dural, intravascular o bloqueo fallido. Muñoz et al 53, en un estudio aleatorio doble ciego, compararon la incidencia de parestesias y el índice de fracaso de la analgesia epidural en perfusión continua según la dirección de inserción del catéter, encontrando un mayor índice de parestesias en el grupo en el que el bisel de la aguja se insertaba en dirección caudal, sin diferencias significativas en cuanto a la calidad analgésica. Ubicación de la punta del catéter La colocación de un catéter peridural está asociada a un amplio abanico de posibilidades en cuanto a su localización, dirección y trayecto. La punta del catéter puede estar localizada en el espacio epidural, intravascular, subaracnoideo, subdural o introducido en un agujero de conjunción 54. Así como es posible sospechar la inyección intravascular o subaracnoidea con la dosis test y con dosis fraccionadas de anestésico local, el bloqueo subdural es más difícil de detectar. Produce un bloqueo sensitivo de instauración lenta más extenso de lo previsto, por lo general asimétrico, irregular y unilateral; se han descrito niveles cervicales e incluso afectación de algún par craneal. El bloqueo motor y simpático son mínimos, por lo que no suele asociarse a hipotensión profunda 21. En cuanto a la dirección que sigue el catéter dentro del espacio epidural, Doria et al 55 realizaron un estudio radiológico de la posición del catéter en 78 pacientes sometidos a cirugía de cadera, llegando a la conclusión de que la dirección del catéter introducido en la zona lumbar suele coincidir con la del bisel de la aguja introductora, excepto cuando el bisel se dirige hacia abajo. Según ellos, la localización de la punta del catéter es muy irregular, y sólo puede predecirse con escasos errores cuando la introducción del mismo en el espacio epidural es inferior a 5 cm. Hogan 56 examinó la ubicación de la punta del catéter y la difusión del material de contraste dentro del espacio epidural lumbar en 20 pacientes, utilizando la tomografía computarizada, y lo relacionó con la calidad del bloqueo anestésico obtenido. La mayoría de los catéteres se situaban lateralmente en el espacio epidural posterior, situándose nueve de ellos en el foramen intervertebral. Había una gran variabilidad interindividual en la difusión del contraste, que era más simétrica cuanto mayor era el volumen inyectado. Este autor observó que diferentes posiciones de la punta del catéter y modos de distribución del contraste eran compatibles con un adecuado efecto anestésico, pero que la posición lateral extrema o transforaminal se relacionaba con bloqueos más asimétricos. Generalmente es aceptada la inserción limitada de los catéteres 3-4 cm dentro del espacio epidural, porque una mayor longitud de la inserción incrementa la probabilidad de analgesia sensorial unilateral, fuga transforaminal 57 y punción hemática. Por otra parte, longitudes cortas pueden provocar retiradas no intencionadas. D Angelo et al 58 diseñaron un estudio aleatorio en 800 parturientas para responder a dos problemas: qué longitud de inserción del catéter minimiza las complicaciones? y qué eficacia tiene la manipulación del catéter cuando ocurre una complicación? Dejaban el catéter de un agujero en la punta, a 2, 4, 6 y 8 cm dentro del espacio epidural y llegaron a la conclusión de que los catéteres deberían ser insertados al menos 2 cm cuando se prevé un parto rápido y a 6 cm cuando es más probable un parto prolongado o una cesárea. Inserciones de 8 cm daban como resultado más punciones hemáticas y con inserciones de 2 cm era menos probable una analgesia sensorial unilateral, pero más probable la retirada no intencional; colocándolo a 6 cm encontraron un 13,5% de analgesia sensorial unilateral pero el riesgo de canulación intravenosa y de retirada era menor que en los de 8 y 4 cm, respectivamente. Cuando ocurre una complicación como punción hemática o analgesia unilateral, la retirada parcial del catéter y la administración adicional de anestésico local puede ser igualmente eficaz, pero con menor consumo de tiempo y menor riesgo de complicaciones que si se sustituye por otro catéter. 260

6 M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas Beilin et al 59 en un estudio aleatorio, doble ciego, utilizaron catéteres de agujeros laterales introduciéndolos a 3, 5 y 7 cm en 100 parturientas y llegaron a la conclusión de que la distancia óptima era a 5 cm por el menor índice de complicaciones. Los introducidos a 7 cm presentaron un mayor índice de canulación intravenosa y de analgesia incompleta. Esto último también ocurría en los introducidos 2 cm. No había diferencias significativas en cuanto al índice de parestesias en los tres grupos. Gielen et al 60 realizaron un estudio radiológico en 20 pacientes, combinado con fotopletismografía, para establecer la relación entre el comienzo asimétrico del bloqueo simpático en anestesia epidural lumbar y la posición del catéter. La punción con la aguja de Tuohy fue medial con la intención de que el catéter se situara en la línea media. Se introdujo el catéter de tres agujeros laterales 3 cm dentro del espacio epidural. El comienzo del bloqueo fue asimétrico en 18 de los pacientes, el catéter se encontró a la derecha de la línea media en 7 pacientes, a la izquierda en 11 y medial en dos. Sólo en 9 pacientes el bloqueo se correspondió con el lado en que se encontró el catéter. Concluyen los autores que la desviación de la aguja y el tejido conectivo dorsomedial pudieran ser los responsables de la desviación del catéter de la línea media, y que la asimetría del bloqueo simpático no se relacionaba con la posición del catéter. Migración del catéter Otra de las razones por las que se obtendría una analgesia obstétrica deficiente sería la migración del catéter. Phillips y Macdonald 61 estudiaron, en 100 pacientes sometidas a analgesia epidural para el trabajo de parto, la incidencia de migración del catéter, tomando como referencia los centímetros a los que se había dejado en la piel. El catéter migró en más de 50 casos. No encontraron relación entre la efectividad de la analgesia, el bloqueo unilateral y la migración del catéter. Bishton et al 62 investigaron la incidencia de migración del catéter en 153 parturientas utilizando tres tipos diferentes de fijación del catéter. Encontraron migración de 1 cm o más en un 36% de los catéteres. Fue significativa la asociación entre la salida del catéter, el peso y la profundidad del espacio peridural. No encontraron relación entre la migración, la edad, la talla y el espacio intervertebral en el que fue introducido el catéter. Todos los casos de fallo en el bloqueo ocurrieron en pacientes en los que el catéter migró hacia fuera 2,5 cm o más. Sólo hubo un caso de bloqueo unilateral asociado con migración del catéter hacia dentro de un centímetro o más, que se resolvió retirando el catéter a su posición original. Causas anatómicas Plica mediana dorsalis Aunque es un tema debatido, parece ser que el espacio epidural puede presentar, en su parte posterior, un tabique fibroso longitudinal que lo divide sagitalmente en la línea media. Esta banda de tejido conectivo, llamada plica mediana dorsalis, no es constante en todos los individuos, variando desde unas fibras de tejido conectivo hasta una verdadera membrana. Sería la responsable de ofrecer una mayor dificultad de introducción del catéter en el espacio epidural, incrementar el riesgo de punción dural y favorecer la analgesia unilateral persistente 19,63,64. Alteraciones adquiridas en la anatomía del raquis Existen otros procesos que modifican la anatomía del raquis y que aumentan las posibilidades de fallos, como hiperlordosis lumbar, escoliosis, cifoscoliosis, tumoraciones, adherencias poscirugía (injertos, placas de artrodesis, laminectomías). Igarashi et al 65 estudiaron la difusión cefálica de la analgesia en 491 pacientes con anestesia epidural encontrando que la difusión era mayor en aquellas sin historia de canulaciones epidurales previas. Examinando el espacio epidural con epiduroscopia en 32 pacientes, observaron que la anestesia epidural causaba cambios inflamatorios que podrían reducir la difusión del anestésico en el espacio epidural. Withington et al 66 compararon la incidencia de bloqueo inadecuado entre 71 multíparas a las que se practicaba su segunda epidural y 150 primíparas sin epidurales previas, encontrando mayor incidencia de bloqueo unilateral en las primeras. Es controvertido el hecho de que el antecedente de una punción dural accidental incremente el índice de fracasos en la analgesia epidural posterior. Blanche et al 67 encontraron que las gestantes que habían tenido una punción dural accidental en una epidural previa tenían similar incidencia de manipulación o recolocación del catéter por analgesia inadecuada, aunque se incrementaba el índice de nueva punción dural. No hay estudios concluyentes en cuanto a la repercusión del parche hemático pospunción dural y la calidad de la analgesia en epidurales posteriores. Obesidad Narang y Linter 68 observaron, en un estudio retrospectivo en pacientes obstétricas, una relación directa entre el bloqueo unilateral y la distancia piel-espacio epidural: a mayor distancia (más de 6 cm), mayor incidencia de bloqueo unilateral, ya que la aguja se desvía cada vez más con la profundidad, colocándose en la parte lateral del espacio epidural. Hay una relación directa entre la obesidad y la distancia piel-espacio epidural 69, por lo que las pacientes obesas presentan un mayor riesgo de bloqueo epidural fallido, potenciado por las dificultades técnicas 70 que plantean. Hood et al 71, en un estudio en 117 pacientes obstétricas con obesidad mórbida, observaron que el catéter colocado inicialmente fracasaba en un 42% de las gestantes y que una buena evaluación de la analgesia y la recolocación del catéter proporcionaban un alto índice éxitos. Estos autores recomiendan, en este tipo de pacientes, una temprana inserción del catéter 261

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Núm. 6, 2000 epidural y un buen seguimiento de su funcionamiento para poder sustituirlo si fracasa. Causas relacionadas con la presentación fetal En la primera etapa del parto, el dolor de carácter visceral es referido a los dermatomas correspondientes a los segmentos medulares que reciben las fibras provenientes del cuerpo y cuello uterinos (D 10, D 11, D 12, L 1 ). El dolor inguinal, sobre todo derecho, es frecuente y podría corresponder a la zona de distribución del nervio iliohipogástrico y estaría relacionado con tracciones excesivas sobre el ligamento redondo o con bloqueos incompletos de D En la segunda etapa del parto, el mayor impacto de la presentación en las estructuras sensitivas de la pelvis y la distensión del periné son nuevas fuentes de dolor, así como por la presión sobre una o más raíces del plexo lumbosacro (L 2, S 1 ). En general, una desproporción pelvicofetal o las presentaciones distócicas se relacionan con una mayor intensidad dolorosa. Así, las presentaciones occipitoposteriores persistentes generan estímulos nociceptivos más intensos por la compresión que ejercen sobre las estructuras pélvicas y se manifiestan en clínica como un dolor lumbar intenso que suele coincidir con el descenso de la presentación 17. Causas farmacológicas Los avances en el terreno farmacológico, la disponibilidad de bombas de perfusión y la analgesia controlada por la propia paciente han modificado el tratamiento del dolor durante el trabajo de parto. En analgesia obstétrica se utilizan anestésicos locales y opiáceos. La bupivacaína y su nuevo análogo, la ropivacaína, son los más utilizados porque tienen un menor paso placentario y producen una analgesia satisfactoria a bajas dosis con mínimo bloqueo motor y duración prolongada. La asociación con opiáceos muy liposolubles, como el fentanilo, ha permitido reducir la dosis del anestésico local y obtener una analgesia más satisfactoria 72. La correcta adecuación del volumen y concentración del anestésico local, según el estadio del parto, el tipo de paciente y de actuación obstétrica, disminuye la incidencia de analgesia insatisfactoria. La administración de una dosis única se emplea casi exclusivamente en la cesárea o si el expulsivo es inminente. Lo más apropiado para el trabajo de parto es la administración secuencial en bolos o en perfusión continua de una solución anestésica que asegure una banda analgésica desde D 10 hasta S 5. Se han publicado múltiples trabajos en los que se comparan diferentes concentraciones de anestésico local y de opioides y diferentes modalidades de administración (en bolo, en perfusión continua, en perfusión intermitente controlada por la propia paciente). La administración de un bolo inicial y el mantenimiento de una perfusión continua del anestésico local a bajas concentraciones junto con el opiáceo parece ser el mejor método para conseguir unos niveles de analgesia óptimos 17. En el período expulsivo puede requerirse un bolo de refuerzo por el incremento de los estímulos nociceptivos. La velocidad de inyección del bolo de anestésico local también influye en la calidad del bloqueo. Si es demasiado rápida puede producir una difusión cefálica más alta, si es demasiado lenta se reduce el nivel superior de bloqueo y aumenta el riesgo de lateralización, en caso de efectuarse en decúbito lateral 21,78 Power y Thorburn 79 estudiaron la velocidad de administración del anestésico local en los catéteres de tres agujeros llegando a la conclusión de la necesidad de una cuidadosa monitorización de cada dosis administrada a través del catéter epidural, ya que la extensión y características del bloqueo varía dependiendo de la precisa posición del catéter en ese momento y de la presión de cada inyección, una administración lenta produciría un bloqueo epidural cuando el anestésico sale a través del agujero proximal y una inyección rápida podría hacer que parte de éste saliera por el agujero distal y produjese bloqueo subaracnoideo, si la punta hubiera atravesado la duramadre. Resolución de los fallos de la analgesia peridural obstétrica Ante todo, deben plantearse las siguientes preguntas: cuándo se presenta el fallo, cómo se presenta y por qué. Cuándo se presenta? Se puede presentar en el primer o segundo estadio del parto, durante el expulsivo o en la cesárea. Es importante la detección precoz del fallo, ya que se dispondrá de tiempo para adoptar las medidas necesarias o incluso repetir la técnica epidural, si es preciso. Es obvio que si la calidad del bloqueo es inadecuada para la cesárea, y ello se detecta una vez iniciada la cirugía, las posibilidades de actuar serán más limitadas. Es necesario, pues, el seguimiento de la paciente durante todo el proceso y tener en cuenta que un bloqueo epidural inicialmente efectivo puede dejar de serlo en cualquier momento. Cómo se presenta? El interrogatorio y la exploración de la paciente aportan datos para orientar el tipo de fallo que está ocurriendo. Es decir, si se trata de una ausencia total de analgesia, de un bloqueo unilateral o asimétrico, de un bloqueo parcial de un solo segmento, de un nivel analgésico segmentario adecuado pero insuficiente o de un nivel sensitivo inadecuado caudal o cefálicamente. Se valorará también el grado de bloqueo motor y la repercusión sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Por qué se presenta? Habrá que intentar elucidar la causa. Se deben tener en cuenta las características anatómicas de la paciente, si la técnica o la introducción del catéter ha sido dificultosa, va- 262

8 M.A. FERNÁNDEZ MARTÍNEZ ET AL. Fallos en la analgesia epidural obstétrica y sus causas lorar las dosis y el tiempo de administración, así como la evolución del bloqueo y la secuencia del parto. Se deberá descartar la situación anómala de la punta del catéter. Un catéter que no funciona puede, presumiblemente, estar en un vaso. Es posible que el catéter se haya desplazado espontáneamente, introduciéndose más o saliéndose del espacio epidural. En el primer caso, puede tratarse de un escape transforaminal y la analgesia quedará limitada a ciertos segmentos. En el segundo supuesto, habrá una ausencia de analgesia. Hay que revisar, por tanto, la entrada del catéter en la piel para observar si se ha desplazado. La ubicación del catéter en el espacio subdural resulta de la perforación de la duramadre sin penetración de la aracnoides. Es más frecuente si ha habido punciones epidurales accidentales de dura previas, una pérdida anormal de resistencia o la rotación de la aguja dentro del espacio epidural. La inyección del anestésico local provocará un extenso bloqueo sensitivo de instauración lenta. Ya se ha descrito la posibilidad de que los agujeros del catéter multiperforado estén ubicados en compartimientos distintos, pudiendo ocasionar un bloqueo intradural, subdural o epidural insuficiente, dependiendo de la velocidad de inyección. El emplazamiento del catéter y la difusión del anestésico local sólo pueden conocerse a través de un epiduroscopio o de la inyección de contraste yodado (peridurograma). Sin embargo, son de difícil aplicación en la práctica clínica. Una difusión anómala por causas anatómicas es la explicación más probable cuando se presenta un bloqueo incompleto caudal o cefálicamente, a pesar de la administración de grandes volúmenes de anestésico local. Si se observa un bloqueo asimétrico o unilateral, éste suele relacionarse con la posición mantenida de la paciente en decúbito lateral durante la perfusión continua de anestésico local, con la colocación del catéter en la parte anterior o lateral del espacio epidural o con divisiones anatómicas o funcionales del espacio epidural (plica mediana dorsalis, adherencias poscirugía o trauma, parche hemático, tumor). El tratamiento de un bloqueo epidural inadecuado en obstetricia reviste una especial complejidad en cuanto que debe contemplar las diferentes situaciones que se plantean durante la anestesia obstétrica, como en el caso de la cesárea con un bloqueo epidural inadecuado. En la bibliografía revisada, la mayoría de autores coinciden en unas recomendaciones básicas durante la progresión del parto y que exponemos en la tabla IV. Una vez se presenta el fallo, habrá que valorar la posible causa e intentar corregirla. Si el bloqueo es asimétrico, se retirará el catéter 1 cm y se colocará a la paciente sobre el lado menos bloqueado, administrando más volumen anestésico con mayor dilución. Si no se obtiene un buen resultado, es recomendable colocar un nuevo catéter. Si el bloqueo es simétrico pero insuficiente, habrá que descartar la distensión de la vejiga urinaria, valorar la progresión de la presentación, incrementar el volumen y la concentración del anestésico local. TABLA IV Tratamiento de un bloqueo epidural inadecuado durante la analgesia del parto 1. Evaluación de la técnica Se encuentra el catéter realmente dentro del espacio epidural? En caso de duda, recolocar el catéter 2. Si el bloqueo es asimétrico Retirar el catéter 0,5 a 1 cm, colocar a la paciente sobre el lado menos bloqueado y administrar más volumen de una solución anestésica más diluida Si estas maniobras no son eficaces, colocar un nuevo catéter 3. Si el bloqueo es simétrico pero la percepción del dolor es más intensa Evaluación obstétrica del progreso del parto y de la presentación Descartar la distensión de la vejiga urinaria Incrementar el volumen y la concentración del anestésico local El riesgo de una posible analgesia incompleta y la potencial necesidad de colocar un segundo catéter epidural debe ser discutido con la paciente durante la evaluación preanestésica. BIBLIOGRAFÍA 1. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Holimen A, Jouppila P. Maternal expectations and experiences of labour pain-options of Finnish parturients. Acta Anaesth Scand 1995; 39: Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975; 1: Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA. Labour is still painful after prepared childbirth training. CMA J 1981; 15: Fernández M. Parto: aspectos fundamentales. Dolor de parto. En: Miranda A, editor. 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