XXXIV CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA 26 AL 28 DE OCTUBRE, 2006 HOTEL SHERATON MIRAMAR, VIÑA DEL MAR TEMAS LIBRES

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1 99 XXXIV CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA 26 AL 28 DE OCTUBRE, 2006 HOTEL SHERATON MIRAMAR, VIÑA DEL MAR TEMAS LIBRES

2 100 REVISTA CHILENA ANESTESIA

3 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), XXXIV CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA TEMAS LIBRES DEXMEDETOMIDINA: PERFIL HEMODINÁMICO COMO SEDACIÓN EN PACIENTES EN ANESTESIA ESPINAL Ibacache M., de la Fuente R., Echevarría G., de la Fuente D.(1), Muñoz H., Cortínez I. Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. (1) Egresado Ingienería Civil Universidad de Concepción Introducción: Dexmedetomidina (DEX) es un α2 agonista usado en sedación dado su efecto ansiolítico y analgésico, que por acción central produce simpatolisis. Al asociarse a un bloqueo de conducción de plexo braquial, predominaría un efecto vasoconstrictor por acción directa sobre receptores periféricos 1. La Anestesia Espinal (AE) también produce bloqueo simpático, disminuyendo el retorno venoso, el gasto cardiaco y la resistencia periférica. La asociación AE con DEX se usa en clínica, pero su perfil hemodinámico no ha sido descrito. Objetivo: Caracterizar hemodinámicamente la AE + DEX en bolo endovenoso único, comparándolo con AE sola. Material y método: En forma prospectiva se estudiaron diez voluntarios sanos (25 40 años) en los cuales registramos en forma continua Frecuencia Cardiaca (FC), Presión Arterial Media (PAM), Presión Venosa Central (PVC), Índice Cardiaco (IC), Resistencia Vascular Sistémica (RVS) y fotopletismografía de mano y pie. Se definió como tiempo basal (TB) los 2 minutos previos a la AE y tiempo espinal (TE) desde el fin de la inyección del anestésico local (Bupivacaína Hb 0,75%, 7,5 mg.), hasta 20 minutos post AE. Luego en forma doble ciego, los voluntarios se randomizaron a grupo DEX: bolo de 1µg/kg ev y grupo CONTROL: suero fisiológico, continuando mediciones por 20 minutos (tiempo DEX: TD)). Se registró nivel de bloqueo sensitivo y sedación. Estadística: t Student para variables demográficas, ANOVA de mediciones repetidas y post-hoc Tuckey para variables hemodinámicas. Una p < 0,05 se consideró significativa. Resultados: Los datos demográficos, el nivel alcanzado con la AE y la hemodinamia basal fueron similares entre los grupos. FC e IC mostraron diferencias en el Grupo DEX, entre los TE y TD, no así en el Grupo Control. Al comparar ambos grupos, la FC mostró un descenso máximo a los 8,5 minutos de iniciada DEX (48[39-54]), significativamente mayor que en el Grupo Control (67[59-74]). El IC mostró un descenso máximo a los 7 minutos de iniciada DEX (2,1[1,9-2,6]), significativamente mayor que en el Grupo Control (2,9[2,8-3,2]). Para el resto de las variables hemodinámicas no hubo diferencias significativas.

4 102 REVISTA CHILENA ANESTESIA Conclusiones: Adicionar DEX 1 µg/kg ev en bolo para sedación en pacientes sanos con AE provoca: 1) disminución de la FC e IC y 2) incremento significativo de la perfusión distal en los territorios sin bloqueo simpático. Sugerimos ser cautos al usar esta combinación en pacientes con función cardiovascular límite. Talke et al. Systemically Administered _ 2 - Agonist-induced Peripheral Vasoconstriction in Humans. Anesthesiology 2003;99: PROFILAXIS DE NVPO CON DEXAMETASONA. EFECTOS EN LA GLICEMIA DE PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA E INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Nazar C., Lacassie HJ, López R., Muñoz H. Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Introducción: La dexametasona es una droga efectiva en la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). Es de bajo costo y alta seguridad, pero puede producir aumentos significativos de glicemia en el período postoperatorio debido a su efecto glucocorticoide. Los pacientes obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica pueden presentar NVPO por lo que se justificaría la utilización de dexametasona profiláctica. Por su parte, los pacientes intolerantes a la glucosa tienen un riesgo mayor de presentar hiperglicemia postoperatoria. Objetivos: Evaluar el impacto de la dexametasona usada como profilaxis de NVPO en los niveles de glucosa sanguínea postoperatorios de pacientes obesos mórbidos con intolerancia a la glucosa, sometidos a By pass gástrico laparoscópico (BPGL). Además, determinar la evolución temporal de la glicemia las primeras 12 hrs. postoperatorias. Materiales y métodos: Previa aprobación del Comité de Ética y consentimiento informado escrito, 30 pacientes, ASA II-III, obesos mórbidos y con intolerancia a la glucosa, sometidos a BPGL fueron incluidos en un estudio prospectivo, doble ciego y randomizado. Se excluyeron pacientes en tratamiento con corticoides, hipoglicemiantes orales, insulina y aquellos que recibieron soluciones glucosadas 12 hrs. antes del procedimiento. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos: grupo dexametasona recibió 8 mg. de la droga después de la inducción anestésica; grupo control recibió solución salina. La técnica anestésica fue standard. Se midieron los niveles de glicemia durante las primeras 12 horas desde el comienzo de la cirugía, incluyendo una medición basal en el pabellón y, luego, cada dos horas desde el comienzo del acto quirúrgico. Además, se registró la glicemia de los exámenes preoperatorios. Todos los pacientes recibieron ondansetrón 4 mg. iv. previo a extubación. Episodios de NVPO fueron registrados y tratados con una segunda dosis de ondansetrón 4 mg. iv. y/o droperidol 1mg. iv. Conclusión: Los pacientes obesos mórbidos con intolerancia a la glucosa, sometidos a BPGL, desarrollan hiperglicemia en el período postoperatorio. Aquellos pacientes que reciben profilaxis de NVPO con dexametasona presentan niveles de glucosa sanguínea significativamente más altos que el grupo control. Se necesita estudiar si los aumentos en los niveles de glicemia postoperatoria determinan aparición de complicaciones significativas en este tipo de pacientes. 1. Gan TJ et al. Anesth Analg 2003; 97: Lukins MB et al. Anesth Analg 2005; 100: Figura 1: Curso temporal de glicemia en ambos grupos. Datos ±DE en barras. p<0,05 entre ambos grupos.

5 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 TENDENCIAS TRANSFUSIONALES EN PACIENTES QUEMADOS CRÍTICOS; NUEVOS MODELOS PREDICTIVOS TRANSFUSIONALES Larrea, B. Danilla, S. Bonacic, S. Arochas, D. Díaz, S. Diez, C. Osswald. A. Pizarro, P. Servicio de Anestesia Servicio de Cirugía Plástica y Quemados. Hospital del Trabajador de Santiago 103 Introducción: Los pacientes quemados críticos deben sufrir múltiples transfusiones sanguíneas, debido a las numerosas terapias exanguinantes para la curación de sus quemaduras. Considerando la escasez cada vez mayor de productos sanguíneos y los riesgos transfusionales de estos, siendo uno muy importante en nuestros pacientes, la posibilidad del fenómeno de inmunomodulación que predispondría en nuestros pacientes a las tan temidas infecciones. Quisimos actualizar la tendencia transfusional en nuestros pacientes críticos. Objetivos: Predecir la cantidad de unidades de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados. Número de cirugías que necesitará un paciente quemado usando como variables predictoras la edad, sexo, profundidad y extensión de la quemadura. Material y método: Estudio retrospectivo de predicción y de asociación. Se realizó en el Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital del Trabajador. Se revisó en el Banco de Sangre las hojas de transfusión de los pacientes quemados críticos desde el enero del 2002 a enero del Se excluyeron del análisis aquellos pacientes que fallecieron durante los primeros treinta días desde el accidente, por no ser la misma población de inferencia. Resultados: Se analizaron 66 pacientes, el 88% fueron hombres y el promedio de edad fue de 34.5 años. La superficie total quemada promedio fue de 35.1%, correspondiendo a quemaduras segundo grado 18.8% y tercer grado 18.9%. El Indice de Gravedad de Gárces (IGG) promedio fue de 107.4, el número de cirugías promedio fue de 8.1 por paciente y la mortalidad correspondió a 16.9%. Los grupos sanguíneos fueron O 61.5%, A 24.6%, AB 3.1% y B 10.8%. Rh ( +) 92.3%. El promedio de transfusiones de glóbulos rojos por paciente fue de 15.8 U. Promedio de plasma fresco congelado correspondió a 4 U. Plaquetas promedio 1.7 U. Crioprecipitados 0.4 U. Del análisis de los datos se obtuvo 3 modelos predictivos para transfusiones. MODELO PREDICTIVO TRANSFUSIÓN GLOBULOS ROJOS N U Glóbulos Rojos = 0.89 (%quemadura 2 ) (%quemadura 3 ) 7.9 MODELO PREDICTIVO TRANSFUSIÓN PLASMA N U Plasma fresco congelado = 0.33 (%quemadura 2 ) (%quemadura 3 ) 4.9 MODELO PREDICTIVO DE NÚMERO DE CIRUGÍAS, (asociación significativa con el género) N de Cirugías = (%quemadura 2 ) (%quemadura 3 ) 6.1 Sx Sx = 0, en mujeres y 1 en hombres Conclusiones: La terapia transfusional, para un paciente quemado crítico esta determinada principalmente por la extensión y profundidad de sus quemaduras. Este trabajo aporta tres útiles modelos predictivos, para transfusión de glóbulos rojos, plasma y número de cirugía que deberá padecer un paciente para la recuperación de sus quemaduras 1. Kara K. Establishing transfusión needs in burn patients. The American J of Surgery 2005; 189: Sheridan R. Trenes in blood conservation in burn care. Burns 2001;27: Palmieri T. Blood transfusión in burn: what do we do? J Burn Care Rehabil 2004;25:71-75.

6 104 REVISTA CHILENA ANESTESIA TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTE TRAUMATOLÓGICO DE MUY ALTO RIESGO Espinoza AM 1, Torrealba H 2, Escobar J 1. 1 Anestesiólogo, Hospital Universidad de Chile. 2 Becado Anestesiología, Hospital U. de Chile Introducción: La primera causa de muerte evitable en el perioperatorio es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV); los métodos de screening o diagnóstico anticipado tienen muy bajo rendimiento; una vez presente la ETEV, la morbimortalidad es muy alta. El manejo de esta condición requiere la identificación de los pacientes de riesgo y la tromboprofilaxis farmacológica y no farmacológica de acuerdo a normativas previamente aceptadas. Objetivo: Evaluar la aplicación de la recomendación de la VII Conferencia de Consenso de Terapia Antitrombótica (ACCP-2004) en pacientes traumatológicos de muy alto riesgo en el Hospital de la Universidad de Chile en el año Material y Métodos: Pacientes operados durante el año 2005 con diagnóstico de artrosis de cadera, artrosis de rodilla, fractura de cadera y aflojamiento de prótesis de cadera. Se revisó el tipo de cirugía, anestesia, analgesia, métodos de tromboprofilaxis, inicio y duración de tromboprofilaxis, aparición de ETEV. Resultados: Se estudiaron 170 pacientes. Edad promedio: 65 (DS16) años; 98,1% sin antecedentes de ETEV previa; duración de cirugía: 109 (DS 63) min; anestesia espinal o combinada espinal-apidural en 93,4% de los casos. Recibieron profilaxis mecánica el 65,8% de los pacientes, 99% de las veces fueron medias de compresión graduada con una duración promedio de 6 (DS 6) días. El 100% de los casos recibió profilaxis farmacológica, inicialmente 91,8% con dalteparina y 8,2% con enoxaparina; el inicio fue preoperatorio en 14,7% de los casos y entre 6 y 12 hrs posoperatorio en 85,3%. Las dosis de HBPM fueron >3.400 UIK en 72,3% de los casos; en 27,6% restante la dosis fue <3.400 UIK. La duración promedio de profilaxis farmacológica fue 14 (DS 19,71) días. Hubo 2 casos de TVP y 1 caso de TEP. En el grupo de más alto riesgo (fractura de cadera) destaca una edad de 83,5 (DS 17,5) años y el resto de los parámetros sin diferencias al resto. Conclusión: Baja adhesión al óptimo de medidas de profilaxis recomendadas. 100% de profilaxis farmacológica con alto porcentaje de dosis insuficiente y especialmente duración insuficiente. 2,8% de los pacientes presentaron ETEV pese a profilaxis. USO DEL TUBO LARÍNGEO VERSUS MÁSCARA LARÍNGEA EN VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA Aguilera J, Pizarro F, Canepa P, Coloma R Clínica Las Condes Introducción: El uso de dispositivos supraglóticos para el manejo de la vía aérea a partir de la aparición de la máscara laríngea ha tenido un desarrollo notable en las últimas décadas, que ha llevado a disponer en la actualidad de múltiples dispositivos de variedad y diseño muy diversos. Dentro de éstos, el tubo laríngeo aparece como una alternativa novedosa, y por su facilidad de instalación y su diseño parece ser adecuado para la ventilación espontánea o controlada. El objetivo de este trabajo es evaluar el uso en ventilación controlada del tubo laríngeo (TL) y compararlo con la máscara laríngea (LMA). Material y método: Fueron seleccionados todos los pacientes ASA I o II operados en Clínica Las Condes, en los que fuera posible manejar la vía aérea con un dispositivo supraglótico. Se randomizaron en forma prospectiva y aleatoria a dos grupos TL o LMA, luego de lo cual se indujo la anestesia con propofol, fentanyl y relajante muscular en dosis de 2 ED 95 a elección del anestesiólogo tratante. Se insertó el dispositivo seleccionado e infló a un valor fijo de 60 cm de agua mediante un cuffómetro. A continuación se realizaron las mediciones de las variables en estudio, a saber: la presión de fuga, definida como la máxima presión de vía aérea que se logra al dejar un flujo de gas fresco de 2 lts/min con la válvula APL cerrada, registro de signos vitales pre y posinstalación del dispositivo, facilidad de ventilación controlada, y exploración visual y mediante cinta indicadora de ph del dispositivo al retirarlo del paciente en busca de signos de

7 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 regurgitación. Se consideraron como significativos valores de P<0.05. Resultados: Fueron elegibles 30 pacientes (15 en cada grupo), sin registrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a edad ni variables antropométricas en ambos grupos. La respuesta hemodinámica luego de la inserción del TL o la LMA fue similar en ambos grupos. En ambos grupos fue posible la ventilación mecánica, presentando saturaciones de hemoglobina sobre 97% y CO 2 de fin de espiración menor de 40 mmhg. La presión de fuga para el grupo LMA fue en promedio de 18,2 mmhg (SD= 8), mientras que para el grupo TL fue de 22,5 (SD=8,4). Esta diferencia no es estadísticamente significativa. En ningún paciente se encontró signos de regurgitación todos los ph medidos fueron sobre 7. La presencia de disconfort o dolor de garganta en el postoperatorio fue igual en ambos grupos. Conclusión: El TL y la LMA presentan un comportamiento similar respecto de la ventilación a presión positiva bajo relajación muscular, presentando ambos dispositivos presiones de fuga más bien bajas, que fácilmente son sobrepasados con la ventilación mecánica habitual. A pesar de lo anterior, los pacientes de ambos grupos pudieron ser ventilados adecuadamente y sin complicaciones. MÁSCARA LARÍNGEA CTRACH: EXPERIENCIA CLÍNICA 105 Garrido, R.; Coloma, R.; Pizarro, F.; Díaz, R.; Guerrero, M. Dpto. de Anestesiología Clínica Las Condes Santiago - Chile Introducción y objetivos: La máscara laríngea CTrach es un sistema para ventilar e intubar de reciente introducción para su uso clínico. Su diseño se basa en el modelo Fastrach, al que se le integró dos canales fibro-ópticos y un visor removible de cuarzo líquido para permitir observar la laringe previa y durante la intubación.el objetivo del trabajo es evaluar clínicamente la máscara laríngea CTrach en pacientes adultos con indicación de anestesia general intubada. Material y métodos: Pacientes ASA I ó II con indicación de cirugía electiva bajo anestesia general con intubación orotraqueal. Se excluyen pacientes con riesgo de aspiración. Se consignan los datos demográficos como sexo, edad, peso y talla, procedimiento a realizar y clasificación de Mallampati. La monitorización es la estándar para anestesia general. Las drogas anestésicas a usar quedan a criterio del anestesiólogo, incluyendo un relajante muscular. Luego de la inducción y relajación, otro anestesiólogo realiza una laringoscopia directa para establecer el grado de visualización de la laringe según clasificación de Cormack, consignándolo en la hoja de registro. El tamaño de la máscara CTrach y su inserción la hace el anestesiólogo a cargo del paciente de acuerdo a las recomendaciones hechas por el fabricante, sin conocer el resultado de la laringoscopia directa. Posterior a su introducción, se chequea el grado de fuga de gases y la facilidad para ventilar manualmente con la bolsa tratando de obtener la mejor curva de CO 2 en el monitor. A continuación se conecta el visor del CTrach, observando qué estructuras se visualizan. Si se ve la apertura glótica, se procede a intubar al paciente a través de la máscara laríngea. En caso de visión inadecuada, se realizan maniobras para reposicionar la máscara. Si no es posible lograrlo, se procede a intubar al paciente en la forma habitual con laringoscopia directa. Resultados: Ingresaron al estudio 60 pacientes (23 hombres y 37 mujeres) con un promedio de edad de 45 años (rango 15 a 85 años). El índice de masa corporal (IMC) promedio de la muestra fue de 26,7 (SD 5,2) Un 70% (n= 42) tiene Mallampati 1 y un 58,3% (n=35) laringoscopia 1 de acuerdo a la clasificación de Cormack. El 100% de los pacientes pudo ser ventilado adecuadamente con la máscara laríngea CTrach y ninguno presentó episodios de desaturación. En 25/60 pacientes (41,6%) se visualizaron las cuerdas vocales con sólo introducir la máscara y lograr una curva de capnografía adecuada. La realización de maniobras de acomodación eleva el número de visualizaciones de la apertura glótica a 54/60 (90%). Todos estos pacientes fueron intubados al primer intento. En 6/60 pacientes pese a las maniobras, no se logró visualizar la apertura glótica y debieron ser intubados en forma convencional. Conclusiones: La máscara laríngea CTrach, es una buena alternativa para la intubación de pacientes que requieren anestesia general. La impresión clínica de ventilación adecuada, no se correlaciona necesariamente con una localización de la máscara laríngea CTrach frente a las cuerdas vocales.

8 106 REVISTA CHILENA ANESTESIA EVALUACIÓN DEL LARINGOSCOPIO DE PUNTA FLEXIBLE EN PACIENTES OBESOS Reyes C, Prieto R, Navarrete C. The Latinamerican Endoscopy Training Center OMGE/OMED. Clínica Santa María Clínica Alemana. Introducción: El laringoscopio de punta flexible McCoy ha sido introducido hace varios años en el país, pero no se han realizado estudios en Chile que evalúen su utilidad y ventaja frente al laringoscopio clásico Macintosh. Objetivos: Evaluar el desempeño del laringoscopio de punta flexible en comparación al de Macintosh en pacientes obesos con intubación difícil (ID). Material y método: Estudio prospectivo, realizado entre Marzo del 2002 y Julio del Se incluyen 416 pacientes obesos, 68 hombres y 348 mujeres a quienes se les retira el balón intragástrico bajo anestesia. El índice de masa corporal (IMC) promedio fue de 35 Kg/ m 2 y el peso promedio de 81 kg.( Kg). Antes de la intubación, se evaluó y registró el test de Mallampatí y la distancia tiromentoniana. La intubación se intentó después de una inducción con Propofol, Mivacurium y Fentanyl, registrándose la clasificación de Cormack-Lehane a la laringoscopia. La intubación fue intentada hasta 3 veces utilizando el laringoscopio de Macintosh, cuando esta intubación no fue posible, el operador cambió al laringoscopio de McCoy, con el cual reintentó la intubación. Sólo un operador realizó la totalidad de las intubaciones. Resultados: 14 pacientes no pudieron ser intubados (3,3%) en los tres primeros intentos con el laringoscopio de Macintoch, 11 de ellos se intubaron luego con el Laringoscopio de McCoy al primer intento y los tres restantes al segundo intento. La laringoscopia de este subgrupo de intubación difícil fue Cormack-Lehane grado III en 8 pacientes y grado IV en 6 pacientes. Estos 14 pacientes tenían IMC promedio de 46 Kg/m 2 y un peso promedio de 98 kg ( kg). Conclusiones: Este estudio ratifica la mayor incidencia de intubación difícil en los pacientes obesos, hecho ya demostrado en la literatura 1-3. En este estudio el laringoscopio de McCoy fue de gran utilidad, ya que permitió intubar a los 14 pacientes con intubación difícil y aunque la serie es pequeña y requiere un estudio con mayor número de pacientes, sugiere fuertemente la utilidad de este laringo en este subgrupo de pacientes que tienen mayor incidencia de intubación difícil. 1. Buckley FP, Robinson NB, Simonowitz DA, Dillinger EP. Anaesthesia in the morbidly obese: a comparison of anaesthetic and analgesic regimens for upper abdominal surgery. Anaesthesia 1983; 38: Cherit GD, González R, Borunda D, Pedroza J, Barranco JG, Herrera MF. Anestesia for morbidly obese patients. World J Surg 1998; 22: Esclamado RM, Glenn MG, McCulloch TM, Cummings CW. Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea síndrome. Laryngoscope 1989; 99: DISTANCIA TIRO-MENTONIANA/ TALLA-DISTANCIA ESTERNO-MENTONIANA/TALLA COMO INDICADORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL Marchant J.; Orrego R.; Contreras V.; Labraña, C; Lagos P.; Garrido, F.; Meza, G.; Gálvez, J.; Salazar, E. Hospital Clínico Regional de Concepción (HCRC). Universidad de Concepción. Introducción: En la actualidad existen varios parámetros que son utilizados como test predictores preoperatorios de vía aérea difícil (Mallampati, distancia tiromentoniana, subluxación rama mandibular, extensión Atlantooccipital). Sin embargo, la utilidad de estos test es incierta, con gran variabilidad en cuanto a predictibilidad en múltiples estudios. Objetivo: Evaluar los índices distancia tiromentoniana/talla (ITMT) y distancia esternomentoniana/talla (IEMT), como predictores de vía aérea difícil. Materiales y métodos: Estudio Clínico prospectivo descriptivo, realizado entre diciembre

9 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 del 2005 y julio del 2006, en el servicio de anestesiología del HCRC. Se estudió un total de 381 pacientes sometidos a anestesia general para cirugía electiva sin patología de vía aérea. A todos se les realizó consentimiento informado por escrito previo al procedimiento. En la visita preanestésica se evaluaron parámetros antropométricos clásicos de vía aérea (Mallampati, perímetro cervical, movilidad cervical, apertura bucal, dentadura, distancia tiro-mentoniana, distancia esterno-mentoniana) y se les aplico los índices propuestos para predicción de vía aérea difícil (Índice distancia tiro-mentoniana/ talla y distancia esterno-mentoniana/ talla), a fin de evaluar la predictibilidad de dificultad en la intubación. La relación ITMT se dividió en tres grupos con valores de corte de: >4, 4-3, <3, lo mismo se realizó con la relación IEMT cuyos valores de corte fueron: >9, 9-7, <7. El análisis de los casos se realizó mediante test de Chi-cuadrado con programa Epiinfo 6.0 y Stata 9.0, considerándose un p<0.01 como significativo. Resultados: El rango de edad se encontró entre los 18 y 88 años, sin diferencia en proporción entre hombres y mujeres, con un índice de masa corporal promedio de 26 (Rango=15-50). En el 5% de los casos se encontró un Cormack III o IV, con un total de 3,9% de Intubación Difícil. Para estos casos, ITMT y IEMT tuvieron alta significancia como predictores de intubación difícil (p<0,01). Existió mejor correlación con ITMT < 3 y con IEMT <7. Conclusiones: Los Índices Distancia Tiro- Mentoniana/Talla y Distancia Esterno-mentoniana/Talla resultaron de utilidad significativa como predictores clínicos de intubación difícil. Su aplicación en scores multifactoriales debe evaluarse con el fin de encontrar mejores predictores de intubación difícil y asegurar un manejo adecuado de cada paciente. 1. Lee A. et Al. Anesth. Analg. 2006; 102: Krobbuaban B. et Al. Anesth. Analg. 2005; 101: Tripathi M. et Al. Anesthesiology 2006; 104: ESTUDIO DE INCIDENTES CRÍTICOS EN ANESTESIA PEDIÁTRICA 107 Cavallieri S, Campos M, Cornejo M, Santis MA, Zamudio I, Mencía G, Ribal A, Muñoz M, Sannino S. Unidad de Anestesia. Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago Introducción. Un incidente crítico (IC) es un evento que afecta o puede afectar la salud de un paciente mientras se encuentra bajo el cuidado de un anestesiólogo. La ocurrencia de IC en anestesia pediátrica, donde los sistemas fisiológicos afectados así como sus consecuencias difieren a los de un adulto, ha sido poco estudiada en nuestro medio. El objetivo de este trabajo es estudiar la frecuencia, epidemiología y la intervención del factor humano (FH) en los IC durante la anestesia en un hospital pediátrico docente-asistencial. Método. Estudio retrospectivo, descriptivo de todos los IC consignados entre el 1/9/02 (fecha en que se inició un registro de los IC) y el 31/8/ 06. Se consignó edad (< o > 1 año), descripción del evento, sistema afectado inicialmente (vía aérea y ventilación: R, circulación: C, neurológico, tegumentos: N, otro: O), consecuencias (ninguna: N, prolongación hospitalización: PH, secuela: S, muerte: M). Se estudio la existencia de factor humano (FH) en la ocurrencia del IC y los factores predisponentes (falla en habilidad, conocimiento, experiencia: HCE, falla aplicación norma: AN, error: E). Se registraron todos los paro cardiorrespiratorios (PCR) del periodo y en ellos la clasificación ASA y la co-existencia de una cardiopatía congénita (CC). La asignación a las distintas categorías estuvo a cargo de 2 anestesiólogos con experiencia. Resultados. Se registraron 135 IC en anestesias (0.4 %). El 36% ocurrió en menores de un año. Los sistemas afectados fueron R: 60%, C: 31%, N: 5, 2%, O: 3,7%. Los eventos más frecuentes fueron: laringoespasmo severo (15,5%), shock anafiláctico (14%), complicaciones de un catéter venoso central (13,3%), extubación accidental (6,6%), broncoespasmo (5,9%), obstrucción tubo traqueal (4.4%). Las consecuencias de los IC fueron: N en 98/135, PR en 28/135, SE 2/135 y M en 6/135.

10 108 REVISTA CHILENA ANESTESIA En 91/135 (67%) el FH estuvo implicado. El factor predisponerte más frecuente fue falla en HCE (77%) y falla en aplicación de la norma (16,5%). Ocurrieron 22 PCR en el periodo y en 11/22 el FH fue relevante (tasa PCR asociado a FH en anestesia 3.2/10.000). En 4/11 existía una CC severa asociada. En menores de un año ocurrieron 8/11 PCR (72%), todos ASA III y IV y en ellos el PCR fue de origen respiratorio en 6/8. Fallecieron 3/11 PCR (27%), todos menores de 1 año y de origen respiratorio. Conclusiones. Nuestra incidencia de IC es inferior a la publicada en la literatura (1), lo que pudiera deberse a que algunos incidentes menores no se consignaron. En este estudio de IC, la vía aérea y la ventilación fue el sistema más frecuentemente afectado. Los resultados adversos severos de un IC se asocian a menor edad y mayor clasificación ASA y a compromiso de la vía aérea y la ventilación. La incidencia de PCR es superior a la publicada (2). No se registraron IC asociados a sobredosis halogenados o absorción intravascular de anestésicos locales, causas que sí aparecen en otras publicaciones (2). La mortalidad del PCR en anestesia pediátrica es similar a la publicada (2). El FH es relevante en la ocurrencia de IC en esta serie. Los resultados de este estudio deberán contribuir a implementar cambios tanto en la práctica personal como en las políticas de nuestra Unidad de manera de aumentar la seguridad de la anestesia que administramos. 1. Pediatric Anesthesia. 2006, 16: Morray J. Anesthesiology, 2000; 93: AMIGDALECTOMÍA COMO PROCEDIMIENTO AMBULATORIO. EXPERIENCIA HOSPITAL PADRE HURTADO Pino J, Castillo M, Born A, Rodríguez P, Hernández R, Castro M, Recart A. Unidad de Cirugía Ambulatoria, Hospital Padre Hurtado, Santiago. Introducción: La cirugía mayor ambulatoria es un modelo de atención en salud que resuelve distintos tipos de patología quirúrgica electiva sin ocupar cama hospitalaria. Ofrece la ventaja de disminuir los costos y permite resolver grandes listas de espera quirúrgicas debido a que se mejora la eficiencia. El rol del anestesiólogo es clave ya que coordina todos los procesos involucrados. La amigdalectomía, combinada o no con extracción de adenoides, es un procedimiento muy común en nuestro medio debido a la alta frecuencia de su diagnóstico y que tradicionalmente se resuelve quirúrgicamente con al menos una noche de hospitalización. Existen reportes de que es posible realizar esta cirugía de manera ambulatoria en pacientes pediátricos, de manera costo-efectiva y segura 1. Al inicio del programa la lista de espera para resolver esta patología era de 10 meses. Nuestro objetivo principal es demostrar que la cirugía de amígdalas, combinada o no con adenoidectomía, es un procedimiento factible de ser realizado en la modalidad ambulatoria, sin aumentar las complicaciones ni comprometer la seguridad de los pacientes. Secundariamente pretendemos disminuir esta lista de espera quirúrgica. Material y método: Estudio retrospectivo de los primeros dos años de implementación del programa de amigdalectomías ambulatorias, con o sin adenoidectomía. Los criterios de inclusión incluyeron niños entre 3 y 14 años, sin patología agregada y que contaran con soporte social adecuado. Los pacientes fueron entrevistados por una enfermera entrenada donde además de realizar la selección de pacientes, se les explicó la modalidad de tratamiento ambulatorio. Se administró anestesia general estandarizadamente a todos los pacientes, incluyendo IOT con pack de gasa faríngeo. La técnica incluyó fentanil (1-2 mcg/kg), Propofol (2.0 mg/kg), mantención con Sevofluorano (1 a 1,5 MAC) y sin relajantes musculares. Se usó profilaxis antiemética con dexametasona (2-4 mg) y droperidol (0,01 mg. x kg ) y no se usaron AINEs. El dolor posoperatorio inmediato fue tratado con dipirona 2,5 mg x kg, fentanyl, 0,5 mcg/kg/dosis. La técnica quirúrgica fue también estandarizada y no se usó electrocoagulación del lecho amigdaliano. El alta fue dada luego de al menos 4 horas de observación en la unidad de recuperación. Se realizó una encuesta telefónica al día siguiente para constatar cómo evolucionó el paciente en su hogar y el nivel de satisfacción con

11 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 el procedimiento. Se analizó las características demográficas de la población y las complicaciones intra, posoperatorias, causas de hospitalización y los reingresos. Resultados: Durante los primeros 24 meses, junio 2004 a junio 2006 se intervinieron pacientes, fueron mujeres 713 (59,8%) y hombres 479 (40,2%). El promedio de edad fue de 6,6 años (2 a 15 años). ASA I 99%. La duración de la cirugía fue en promedio 33 min (14-70 min). Las complicaciones en recuperación que requirieron intervención fueron: náuseas 3%, dolor 32% y náuseas y dolor 9%. 19 pacientes presentaron complicaciones que obligaron a hospitalizarlos (1,6%), comparable con lo publicado en la literatura 2. Las causas de hospitalización fueron: anestésicas 6 (0,5%), quirúrgicas 13 (1,09). Las causas anestésicas fueron dolor (0,08%) y respiratorias 3 (0,25%), las causas quirúrgicas fueron: cirugía dificultosa 4 (0,34%), reoperación por sangramiento 9 (0,76%), y otras, 2 (0,17%). Los pacientes que fue necesario reoperar por sangramiento fueron detectados en el posoperatorio inmediato. No hubo reingresos en las primeras 24 hrs. 3 pacientes más presentaron sangrado tardío (después del tercer día) y fueron reoperados. La cobertura de la encuesta telefónica fue sólo de 50%, y de los que contestaron, 93% se declaró satisfecho o muy satisfecho con el procedimiento y 90% volvería a operarse bajo este régimen. Conclusiones: La amigdalectomía es una cirugía factible de ser realizada de manera ambulatoria también en nuestro medio, sin comprometer la seguridad de los pacientes. Nuestros resultados muestran que más de 98% de ellos pudo ser enviado a domicilio el mismo día de la operación y no hubo reingresos antes de las 24 hrs. Las complicaciones severas fueron detectadas durante su permanencia en el hospital. Será necesario optimizar el manejo del dolor en el posoperatorio inmediato y mejorar la cobertura de la encuesta postoperatoria. Luego de la implementación de este modelo de atención, la lista de espera se redujo a menos de 4 semanas. 1. Mills N et al. Day stay pediatric tonsillectomy a safe procedure. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68: Brigger M et al. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: RENDIMIENTO DEL MONITOR CSM ( CEREBRAL STATE MONITOR ) EN ANESTESIA CON SEVOFLURANO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. COMPARACIÓN CON EL MONITOR BIS Fuentes R*, Cortínez L*, Delfino A*, Muñoz H*, Faba G#, Beltrán M#. Departamento de Anestesiología* y Otorrino#, Pontificia Universidad Católica de Chile Introducción: En la práctica clínica ha tomado importancia el uso de índices derivados del electroencéfalograma (EEG) para monitorizar los efectos hipnóticos de las drogas anestésicas. El índice más usado en pacientes pediátricos es el BIS, que ha demostrado una adecuada correlación con los efectos de diferentes drogas anestésicas. Recientemente se ha incorporado al uso clínico el Cerebral State Index (CSI), calculado por el CSM. Ambos índices utilizan una escala que va del 100 (pacientes despiertos) a 0 (hipnosis profunda). No hay datos del uso del CSI en pacientes pediátricos. Objetivo: Comparar el rendimiento del CSI y del BIS durante anestesia con sevoflurano en niños. Pacientes y métodos: Se estudiaron 15 niños no premedicados (edad: 3-15 años), ASA I-II, sometidos a cirugía electiva con anestesia general. Se instaló monitorización estándar y los electrodos para monitorizar BIS y CSI. Los datos fueron grabados y guardados en computador. Después de un período de registro basal de 1 minuto se administró sevoflurano al 6% en O2 a 5 L/min por un tiempo máximo de 5 minutos o hasta obtener una tasa de supresión del BIS 80%, luego de lo cual se colocó el

12 110 REVISTA CHILENA ANESTESIA vaporizador en cero. Una vez que el BIS retornó a valores 60 se dio por finalizado el estudio y la anestesia continuó según lo planificado por cada anestesista. Durante el período de estudio se asistió la ventilación para mantener una concentración de CO2 de mmhg. Con el paciente despierto se midió la estabilidad de ambos índices a través del coeficiente de variación (CV%). Por un método no-paramétrico se calculó la concentración de sevoflurano en el sitio de efecto (CeSevo), con lo cual se estimó el nivel de hipnosis. La capacidad de predicción de ambos índices para detectar el nivel de hipnosis fue estimada con el estadístico Pk. El Pk entre cada índice y la CeSevo fue calculada para cada individuo según Smith 1. La relación entre ambos índices fue explorada con el coeficiente de correlación de Pearson (r). Los resultados se muestran como media (CV%) o media (±DS). Las comparaciones fueron realizadas con t de Student y Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05. Resultados: Todos los pacientes completaron el protocolo. Ningún paciente presentó actividad de supresión durante el estudio. Los valores del período basal fueron más altos y más estables para el BIS: 91,7 (4,8) que para el CSI: 89,2 (11,7) (p=0,003). Los valores de Pk fueron similares para ambos índices, BIS: 0,76 (±0,09) y CSI: 0,8 (±0,13) (p=0,4). Se observó solo una discreta correlación entre ambos índices (r=0,58). La mayor diferencia entre ambos índices se observó en estados profundos de hipnosis, ya que cuando el BIS disminuyó bajo 40, el CSI se mantuvo en valores sobre 40. (Figura 1). Conclusiones: Los índices CSI y BIS presentaron en general un rendimiento similar en nuestros pacientes pediátricos anestesiados con sevoflurano. Sin embargo se observaron importantes discrepancias entre ambos índices en niveles de hipnosis profunda (BIS < 40), donde el CSI mostró valores mayores. Referencia: 1. Smith WD, Dutton RC, Smith NT. Measuring the performance of anesthetic depth indicators. Anesthesiology 1996; 84: RELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE BISPECTRAL Y LA CONCENTRACIÓN EN EL SITIO EFECTO DE PROPOFOL DETERMINADA EN NIÑOS CON EL MODELO DE KATARIA Muñoz H, León P, López R, Cortínez L. Departamento de Anestesiología. Pontificia Universidad Católica de Chile Introducción: La recomendación habitual para una anestesia total intravenosa (TIVA) con propofol en niños es mantener una concentración plasmática de 3 µg/ml utilizando el modelo farmacocinético (PK) de Kataria 1. Sin embargo, estudios de nuestro grupo en población pediátrica muestran que usando infusiones controladas por computador (TCI) con el modelo PK del Paedfusor se necesitan concentraciones de propofol en sitio efecto (Ce) mayores a 3,5 µg/ml para que un 50% de los niños alcance un valor del índice bispectral (BIS) 50, y que valores de BIS >50 pueden asociarse a niveles de hipnosis insuficientes para cirugía 2. No hay estudios similares sobre la relación dosis-respuesta con el modelo PK de Kataria y que apoyen el uso de 3 µg/ml. Objetivos: Determinar, usando el modelo PK de Kataria, la relación entre Ce de propofol y el índice bispectral, y la Ce de propofol necesaria para lograr un BIS 50 en el 50% (Ce50) y en el 95% (Ce95) de pacientes pediátricos. Materiales y Métodos: Luego de obtener la aprobación por el Comité de Ética y el consentimiento informado de los padres se estudiaron

13 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 prospectivamente niños programados para cirugía con anestesia general. Los criterios de inclusión fueron edad entre 3 y 11 años, ser ASA I y sin ingesta aguda y/o crónica de medicamentos. En pabellón, luego de la monitorización habitual, de obtener el BIS basal (monitor A2000 BIS, Aspect Medical Systems Inc., Newton, MA) y colocar una vía venosa, los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir una Ce constante de propofol de 2, 3, 4, 5 ó 6 µg/ml durante 5 minutos. Para esto se usó una TCI utilizando el software Stanpump y los parámetros PK del modelo de Kataria. El promedio del BIS del último de los 5 minutos fue considerado representativo de la Ce predeterminada. Utilizando un modelo sigmoidal Emax se determinó la Ce de propofol que produce un BIS 50 en el 50% (Ce50) y en el 95% (Ce95) de los pacientes. Resultados: Se estudiaron 17 niños de (media±de) 7,4±2,3 años y 27±7 kg de peso. La Ce50 para un BIS 50 fue de 3,00 µg/ml y la Ce95 de 3,65 µg/ml (Figura). La relación entre Ce y BIS mostró que para lograr un BIS de 50 se requieren 3,30 µg/ml de propofol. Conclusión: Estos resultados sugieren que el uso de 3 µg/ml de propofol calculados con el modelo PK de Kataria y sin un coadyuvante en dosis adecuadas podría resultar en que un número importante de niños no alcance una profundidad anestésica suficiente. 1. McFarlan CS, Anderson BJ, Short TG. The use of propofol infusions in paediatric anaesthesia: a practical guide. Paediatr Anaesth 1999;9: Muñoz HR, Cortínez LI, Ibacache ME, León PL. Effect site concentrations of propofol producing hypnosis in children and adults: Comparison using the bispectral index. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50: DEXMEDETOMIDINA-KETAMINA Y ANESTESIA CAUDAL PARA CIRUGÍA DE SUPERFICIE ABDOMINAL BAJA Y GENITAL EN NIÑOS Ibacache M., Muñoz H., Fuentes R. Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica. Introducción: La cirugía de superficie abdominal baja y genital en niños, se realiza habitualmente con anestesia general y una técnica regional para analgesia postoperatoria. La cirugía podría realizarse con anestesia regional y sedación profunda, como la que produce la asociación Dexmedetomidina-Ketamina 1. Objetivos:1) Determinar la dosis efectiva (DE) 50 y 95 de Ketamina, que es necesaria adicionar a Dexmedetomidina 1 µg/kg, IV., para producir una sedación que permita realizar una anestesia caudal (AC) y la cirugía de superficie abdominal baja y genital, en niños. 2) Evaluar el uso clínico de la asociación Dexmedetomidina-Ketamina. Material y método: Se estudió en forma prospectiva, randomizada y doble ciego a 25 niños, ASA I, 1-10 años, sometidos a cirugía electiva abdominal baja y genital. Posterior a monitorización habitual e instalación de vía venosa con paciente vigil, se administró un bolo de Dexmedetomidina 1 µg/kg, IV., en 10 minutos. Luego, los pacientes se asignaron a 1 de 5 grupos de 5 pacientes cada uno, para recibir un bolo endovenoso de: GRUPO 1: Ketamina 1 mg/kg, GRUPO 2: Ketamina 1,25 mg/kg, GRUPO 3: Ketamina 1,5 mg/kg, GRUPO 4: Ketamina 1,75 mg/kg y GRUPO 5: Ketamina 2 mg/kg. Cinco minutos después, se realizó AC y 10 minutos más tarde, se inició la cirugía. Se evaluó respuesta verbal y motora en el momento de la AC y durante todo el tiempo quirúrgico. Se definió como sedación efectiva, la ausencia de respuesta verbal y/o motora durante AC y cirugía. En caso contrario, los pacientes recibieron un bolo de rescate de Ketamina 0,5 mg/kg, IV. Con estos resultados se construyó una curva dosis-respuesta para AC y una para cirugía, usando modelo Emax. En el intraoperatorio se registraron variables hemodinámicas (FC, PA), ventilatorias (FR, SpO 2, CO 2 exp.), nivel de sedación (UMSS) 2, tiempos anestésicos y quirúr-

14 112 REVISTA CHILENA ANESTESIA gicos. En recuperación se evaluó dolor, agitación, sedación y tiempo para lograr puntaje de Aldrete > 10, que definió el alta de la unidad. La estadística fue con ANOVA de una vía para variables paramétricas. Una p < 0,05 se consideró significativa. Resultados: Posterior a la administración de las drogas, todos los pacientes alcanzaron un nivel 3 ó 4 de sedación. Para realizar AC, la DE 50 y 95 de Ketamina fue 1,6 mg/kg y 2,17 mg/ kg respectivamente. Para realizar cirugía, la DE 50 y 95 de Ketamina fue 1,4 mg/kg y 2,13 mg/ kg, respectivamente. La cirugía se llevó a cabo con la técnica en el 100% de los casos. La hemodinamia y la ventilación se mantuvieron estables durante el procedimiento. En recuperación los pacientes permanecieron sin dolor, sin agitación, con hemodinamia y ventilación estables. En el 70% de los casos, se dio alta de recuperación a los 90 minutos, sin diferencias significativas entre los grupos. Conclusiones: Es posible realizar cirugía de superficie abdominal baja y genital en niños, con AC y sedación con Dexmedetomidina- Ketamina en forma segura. Para realizar una AC y este tipo de cirugía en niños, sugerimos usar como sedación, un bolo de Dexmedetomidina 1 µg/kg, IV. a pasar en 10 minutos y un bolo de Ketamina 2 mg/kg, IV. 1. Zeynep et al. Dexmedetomidine-Ketamine and Propofol-Ketamine combinations for anesthesia in spontaneously breathing pediatric patients undergoing cardiac catheterization. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006; 20: Malviya et al. Depth of sedation in children undergoing computed tomography: validity and reliability of theuniversity of Michigan Sedation Scale (UMSS). Br J Anaesth 2002; 88: AYUNO PREOPERATORIO EN CESÁREA ELECTIVA Y SUS REPERCUSIONES EN LOS NIVELES DE GLICEMIA E INSULINEMIA MATERNA Y DEL RECIÉN NACIDO Marchant J, Orrego R, Martínez O, Peña O, Labraña C, Meza G, Fuentealba P, Bancalari A, Figueroa H. Servicio de Anestesiología, Hospital Clínico Regional de Concepción (HCRC). Universidad de Concepción. Introducción: Desde la publicación en los años 40 del síndrome de aspiración pulmonar en anestesia obstétrica 1, época en que la mayor parte de ésta correspondía a anestesia general, el ayuno preoperatorio de la gestante se ha considerado una condición para cesárea electiva. Esta costumbre hoy en día, cuando la gran mayoría de los procedimientos obstétricos se efectúan bajo anestesia regional, pudiera ser cuestionada 2. Más aún, el ayuno prolongado durante el embarazo puede traer repercusiones tanto en la madre como en el Recién Nacido (RN) 3. En nuestro medio hospitalario la ausencia de aporte de glucosa a la madre en espera de una cesárea electiva constituye una realidad. Objetivo: Evaluar la influencia del ayuno en los niveles de glicemia e insulinemia de la madre y el RN en pacientes sometidas a cesárea electiva bajo anestesia espinal. Material y método: Se incluyeron en este estudio, previo consentimiento informado, 40 pacientes programadas para cesárea electiva, excluyéndose aquellas portadoras de patología endocrinológica. Se registran datos demográficos de la madre, horas de ayuno al momento de ingreso a pabellón. A todas se les instala vía venosa periférica y se extrae muestra de sangre (G). Se procede a realizar anestesia espinal. Previo al alumbramiento, se extrae muestra de sangre de cordón umbilical (CU). Se consigna: Apgar, sexo, peso, talla y edad gestacional del RN. Ambas muestras, debidamente rotuladas, procesadas y refrigeradas fueron enviadas al laboratorio para la medición de glicemia e insulinemia. Resultados: El promedio de edad materno fue de 29,6 años (DE =5,1). El ayuno promedio fue de 10 hrs., con un mínimo de 8 y un máximo de 17 hrs. El 85% ASA I y 15% ASA II. Un

15 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), % de las pacientes eran multíparas. En 22,5% se observaron alteraciones hemodinámicas significativas que requirieron intervención terapéutica (volumen y/o efedrina). Las pacientes tenían en promedio una glicemia de 72 mg/dl (DE =10,7) y una insulinemia de 5,3 uu/ml (DE =3,7). El 60% presentó glicemias menores de 73 mg/dl. La edad gestacional promedio de los RN fue de 39 semanas (DE =1,2), ninguno con valores de apgar menor a 8. Un 12% fueron PEG, 68% AEG y 20% GEG. Los valores promedio de CU fueron de 64,6 mg/dl (DE =10,2) para glicemia y de 5,0 uu/ml (DE =4,2) para insulinemia. Se encontraron glicemias menores a 63 mg/dl en 43% de los RN. No existió relación estadísticamente significativa (p >0,05) entre horas de ayuno y glicemia materna, insulinemia materna, glicemia del RN, insulinemia del RN y estabilidad hemodinámica de la paciente. Sí se encontró relación estadísticamente significativa (p <0,05) entre glicemia materna/glicemia RN e Insulinemia materna/insulinemia RN. Conclusiones: El hecho de que más de la mitad de las madres presenten hipoglicemia al momento de ingresar a pabellón para una cesárea electiva es un hallazgo interesante, que invita a la reflexión. Por otra parte, un alto porcentaje de los RN presentan glicemias bajas al momento de su nacimiento. Nuestros resultados avalan una directa correlación entre glicemia materna y del RN. Los resultados obtenidos invitan a protocolizar el aporte de glucosa en las pacientes programadas para cesárea electiva así como también a evaluar la disminución de los tiempos excesivos de ayuno. 1. Mendelson C. Am J Obst Ginecol 1945; 11: Urrutia S, Abarca C, Astudillo R, Llevaderas S, Quiroga N. Rev Chil Obstet y Ginecol 2005; 70 (5): Williams AF. Hypoglycemia in the newborn: A review. WHO Publications EVALUACIÓN DE TÉCNICA ASÉPTICA EN ANESTESIA NEUROAXIAL 113 Elgueta F 1, Cordero MJ 2, Martínez N 2, Valdés C 2, Valenzuela A 2. 1 Becada Anestesiología, 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile. Introducción: Las complicaciones infecciosas pueden ocurrir con cualquier técnica de anestesia regional, pero aquellas secundarias a la anestesia neuroaxial conllevan un mayor riesgo por su cercanía con el sistema nervioso central. Afortunadamente la frecuencia de estas complicaciones es baja. Los organismos generalmente aislados son aquellos habitualmente encontrados en la piel. La selección adecuada de pacientes, la asepsia durante el procedimiento y la monitorización posterior a éste son esenciales en la reducción de estas complicaciones. El siguiente trabajo tiene como objetivo evaluar las medidas de la técnica aséptica que los anestesiólogos consideran esenciales a la hora de administrar anestesia neuroaxial. Material y métodos: Se realizó una encuesta acerca de las medidas de asepsia que utilizaban en la práctica diaria durante la administración de anestesia neuroaxial a 64 anestesiólogos, de distintos hospitales de Santiago. Resultados: Más de 90% de los encuestados removía reloj, anillos y pulseras antes de realizar el procedimiento. Acerca de las barreras protectoras, 100% utilizaba guantes estériles. El uso de gorro, mascarilla y traje de pabellón está ampliamente difundido, pero no se utiliza en la totalidad de los casos. Sólo 20% de los encuestados utiliza traje estéril durante el procedimiento. Con respecto al lavado de manos, 44% utiliza agua y antiséptico, 24% agua y jabón corriente, 26% realiza lavado de manos quirúrgico y 6% no se lava las manos previo al procedimiento. La preparación de la piel se realiza en la mayoría de los casos con povidona (36%), seguido de clorexidina y alcohol (16%), clorexidina sola (10%) y alcohol (8%). El 22% de los encuestados prepara la piel con más de una solución antiséptica y 8% no tiene preferencias entre estas soluciones. El 72% utiliza campos quirúrgicos parciales, 20% totales y 8% no utiliza campo alguno. El 62% de los encuestados habla durante el procedimiento.

16 114 REVISTA CHILENA ANESTESIA Conclusiones: Se observa una amplia variación en la práctica clínica de la técnica aséptica en anestesia neuroaxial, aunque esta variabilidad es menor a la observada en estudios extranjeros, destacando un mayor porcentaje de anestesiólogos nacionales que cumple con estándares de asepsia en casi todos los aspectos, salvo en el uso de traje estéril donde se observa un porcentaje más bajo (p <0,05). El lavado de manos con agua y antiséptico es el más utilizado. La povidona es lo más utilizado a la hora de preparar la piel, prefiriéndose por sobre la clorexidina, la cual ha demostrado tener una mayor eficacia. Lo anterior es un punto crítico, ya que previene la colonización del catéter y la potencial infección posterior. Si bien los resultados obtenidos son alentadores, observándose un alto porcentaje de encuestados que cumple con las medidas sugeridas para la asepsia de la anestesia regional, aún debemos trabajar en mejorar ciertos aspectos, como potenciar el lavado de mano quirúrgico, el uso de clorexidina y de campos quirúrgicos estériles, con el fin de prevenir y disminuir el riesgo de infecciones, que si bien es bajo, puede tener efectos altamente deletéreos para el paciente. 1. HEBL JR. The importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(4): SELLORS JE, CYNA AM, SIMMONS SW. Aseptic precautions for inserting an epidural catheter: a survey of obstetric anaesthetists. Anaesthesia 2002; 57(6): HEPNER DL. Gloved and masked will gowns be next? The role of asepsis during neuraxial instrumentation. Anesthesiology 2006; 105(2): BLOQUEO BILATERAL DE PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL PARA CIRUGÍA DE TIROIDES Drs. Raúl Vega S., M Carolina Cabrera S., Nicolás Avalos, Luis Marín, Jaime de la Maza C., Silvia Schmied P., EU Mónica Trujillo. Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile. Introducción: La cirugía de la glándula tiroides, ya sea esta total o parcial, es reconocidamente como un procedimiento que produce un dolor leve a moderado durante las primeras 48 horas del postoperatorio. Se ha reportado que el dolor del postoperatorio llega hasta 6 de EVA en promedio y que sobre un 90% de los pacientes requieren morfina en este período. Las técnicas de anestesia regional no han demostrado una clara utilidad en este tipo de pacientes ya que un bloqueo peridural cervical o un bloqueo de plexo cervical profundo bilateral pueden ser técnicas muy invasivas en que su potencial riesgo probablemente no justifica su beneficio. El bloqueo bilateral de plexo cervical superficial es una técnica simple de baja invasividad, que pudiera ser beneficioso en estos pacientes. Objetivos: Evaluar la calidad de la analgesia del postoperatorio de la cirugía de tiroides, con el uso de bloqueo bilateral del plexo cervical superficial. Material y métodos: Se estudiaron pacientes ASA I y II propuestos para cirugía de tiroides bajo anestesia general. Sin contraindicaciones para uso de anestesia regional y para analgesia convencional con antiinflamatorios no esteroidales (AINES) y opioides. En todos los pacientes se hizo anestesia general convencional con Fentanyl, Propofol, Vecuronio e isoflurano. En forma aleatoria se asignaron los pacientes en 2 grupos: grupo A placebo y grupo B bupivacaína 0,25% 20 ml. Una vez inducida la anestesia general el cirujano realizó el bloqueo según referencias anatómicas. Tanto el cirujano, anestesiólogo y enfermeras de cuidados postoperatorios estaban ciegos a la solución inyectada. Se evaluó características demográficas, dolor postoperatorio, necesidad de analgésicos de rescate, náuseas y vómitos y satisfacción del paciente. Resultados: 35 pacientes, 7 hombres y 28 mujeres. Con edad promedio de 55, ASA 1 y 27 ASA pacientes en grupo A y 20 pacientes grupo B. Comparable en variables demográficas.

17 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 El uso promedio de morfina fue de 10,4 mg en grupo A y 5,8 mg en grupo B diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05). En el grupo bupivacaína hubo un 25% de pacientes que no usaron morfina en ningún momento del postoperatorio, mientras que el grupo placebo todos usaron morfina en algún momento de su postoperado. Al estudiar la presencia de náusea y/o vómitos postoperatorios también se encontraron diferencias estadísticas presentándose en el 93% de los pacientes del grupo A versus el 55% de los enfermos del grupo B (p< 0,05). El consumo de fármacos de rescate también fue superior en el grupo placebo (A) siendo este en promedio de 4,6 mg de ondasentrón por paciente en 24 horas versus 2,1 mg por paciente en el grupo B (p< 0,05). Al evaluar la satisfacción de los pacientes esta no presentó diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Conclusiones: El bloqueo bilateral del plexo cervical superficial es un coadyuvante en la analgesia de la cirugía de tiroides, que permite disminuir el uso de opioides y secundariamente la aparición de náuseas y vómitos, mejorando la calidad y seguridad del postoperatorio de esta cirugía. Es importante que también incide significativamente en los costos disminuyendo el uso de antieméticos. BLOQUEO CONTINUO PARAVERTEBRAL CERVICAL PARA CIRUGÍA DE EXTREMIDAD SUPERIOR. EXPERIENCIA INICIAL. HOSPITAL CLÍNICO PUC. Dr. de la Fuente R., Sr. Rattalino M. 1, Dr. de la Cuadra J.C., Dr. Fierro C., Dra. Corvetto M., Dr. Delfino A., Dr. Altermatt F. Departamento de Anestesiología Pontificia Universidad Católica de Chile, 1 Interno Séptimo Año Carrera Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción: El acceso paravertebral cervical modificado por Boezaart 1, para bloqueo continuo de plexo braquial, es una técnica analgésica atractiva en cirugía de hombro, por tener menos respuestas motoras confundentes, 115 preservación de función motora distal de la extremidad 2 y mejor fijación de catéter. Reportamos nuestra experiencia inicial con este abordaje para cirugía de hombro. Objetivo: Evaluar prospectivamente las facilidades técnicas, eficacia, posicionamiento del catéter, las complicaciones y la satisfacción usuaria con el uso de Bloqueo Continuo Paravertebral Cervical de Plexo Braquial (BCPVC) con catéter de neuroestimulación, en cirugía de hombro y húmero proximal. Materiales y métodos: Pacientes ASA I-II operados en el Hospital Clínico PUC a partir de marzo de Previa solicitud de consentimiento se realiza bajo sedación BCPVC. Técnica: En la unión de trapecio con elevador de la escapula, que corresponde a apófisis espinosa C 6, se introduce touhy 18 G teflonado (StimuCath, Arrow Intl.) dirigiéndose a hueco supraesternal hasta tocar apófisis tranversa, la cual es caminada hacia lateral hasta encontrar respuesta motora de hombro, se ajusta trocar para respuesta con umbral de 0,8 ma, luego se introduce catéter estimulante hasta 5 cm manteniendo respuesta, una vez fijado se administran 20 ml de bupivacaína (B) 0,5%. y se induce anestesia general. Terminada cirugía se inicia infusión a 5 ml/h con B 0,125-0,25%. Se registra para cada procedimiento número de intentos, distancia catéter, intensidad mínima para estimular, además se realiza radiografía cervical para evaluar ubicación. En recuperación y durante postoperatorio se evalúa EVA, bloqueo motor, complicaciones y tiempo de permanencia de catéter. Al alta, telefónicamente se evalúa grado de satisfacción de analgesia y si usarían la técnica nuevamente. Los datos paramétricos se presentan como medianas y rangos, los no paramétricos como distribución de frecuencias. Resultados: Se intentaron 12 bloqueos, 1 fue frustro. La edad promedio fue 46 años (19-79). De las cirugías, 9 correspondieron a cirugías abiertas y 2 artroscópicas. En relación a la técnica: 4 fueron en posición sentada y 7 en decúbito lateral, N o intentos 1 (1-3), la distancia de introducción del catéter fue de 5 cm. (4-7), la intensidad de estimulación mínima fue 0,33 ma (0,06-0,76) con 0,1 ms de duración. Radiológicamente 100% bien ubicados, 70% acodados. Durante el postoperatorio inmediato el dolor medido por

18 116 REVISTA CHILENA ANESTESIA EVA fue 0 (0 7), 0% de bloqueo motor distal al alta recuperación. Tiempo de permanencia del catéter de 48 h (24 65), sin desplazamientos, ni retiros accidentales. No se reportaron complicaciones neurológicas ni de otro tipo. Con respecto a la encuesta de satisfacción, fueron entrevistados 10 pacientes, 8 calificaron la experiencia excelente, 2 buena y ninguno regular o mala. Además todos volverían a repetirla de ser necesario. Conclusiones: En nuestra experiencia el BCPVC ha resultado eficaz para analgesia sin grandes dificultades técnicas, con una tasa de satisfacción del paciente muy alta. Dado lo anterior y nuestra impresión que el abordaje permite una mejor fijación del catéter, sugerimos su incorporación como alternativa analgésica en cirugía de hombro. 1. Boezaart A. et col. Paravertebral Approach to the Brachial Plexus: An Anatomic Improvement in Technique. Reg. Anesth. Pain Med. 2003; 28: Boezaart A. et col. Early Experience With Continuous Cervical Paravertebral Block Using a Stimulating Catheter. Reg. Anesth. Pain Med. 2003; 28: INCIDENCIA DE SÍNDROME DE IRRITACIÓN RADICULAR TRANSITORIA TRAS ANESTESIAS ESPINALES CON LIDOCAÍNA González F.*, Sánchez P. *, Ramírez G.*, Vega Y*., Vergara D**., Sánchez A** *Médico Anestesiólogo H. Higueras Talcahuano; **Interno de Medicina U de Concepción. Actualmente el uso de Lidocaína para anestesia subaracnoídea ha sido motivo de controversia por estar asociada a la aparición de sintomatología neurológica. Nuestro objetivo es determinar la incidencia de Síndrome de Irritación Radicular Transitoria (SIRT) en los pacientes sometidos a anestesia espinal con Lidocaína, en nuestro Hospital. Método: Se incorporaron al estudio todos los pacientes ASA 1 y 2 sometidos a anestesia espinal con lidocaína hiperbárica usando trocar punta de lápiz 25 G. En ellos se registró: Edad, sexo, tipo de cirugía, duración de la intervención, posición quirúrgica, número de punciones, aparición de parestesias y dosis de anestésico local utilizado. Todos los pacientes fueron sometidos a cuestionario para identificar sintomatología propia de SIRT consultando por la aparición de ésta 3 días previos y los 3 días posteriores a la administración de la anestesia. Se consideraron SIRT todos aquellos pacientes que refirieron la sintomatología tras la anestesia y que no la habían referido previo a ésta. Se reevaluó a todos los pacientes que presentaron SIRT para determinar: - Intensidad del dolor Duración del cuadro clínico Requerimiento de analgesia complementaria y el grado de interferencia en la autovalencia del paciente que determina la aparición del cuadro clínico. - Requerimiento de consulta médica por dolor ocasionado por este. Resultados: Se logran rescatar un total de 107 cuestionarios, de estos 60 pacientes recibieron anestesia espinal y se operaron en la posición supino. De estos 4 presentaron sintomatología de irritación radicular transitorio, representando un 6,67%. Reevaluados en una segunda encuesta ninguno de ellos refirió alteraciones de su autovalencia, el EVA máximo referido fue de 4, ninguno requirió atención médica por esta causa, ni requirió de analgesia suplementaria. Los restantes 47 cuestionarios corresponden a anestesias espinales en que el paciente se operó en posición de litotomia. De éstos, 6 pacientes presentaron sintomatología de irritación radicular transitoria, representando un 12,76%. De igual forma que en el grupo anterior, al ser encuestados posteriormente, la sintomatología fue con EVA máximo de 4, no requirió analgesia complementaria, no alteró la autovalencia del paciente, y duración promedio no superior a 4 días. La incidencia de SIRT en el total de pacientes (107) fue de 9,34%. Conclusiones: La incidencia general de síndrome de irritación transitorio es de 9,34%, siendo más frecuente en los pacientes que se operan en posición de litotomía, llegando estos a un 12,76%, coincidiendo con la bibliografía respecto al tema. Las molestias referidas por los pacientes fueron leves, y autolimitadas en el tiempo. Si bien su incidencia no es baja, su curso benigno no desaconseja el uso de lidocaína hiperbárica por vía intratecal.

19 Rev. Chil. Anestesia, 35: (Septiembre), 2006 Aunque el efecto neurotóxico de la lidocaína se apunta como el origen más probable de SIRT en el curso de una anestesia subaracnoídea, no está demostrado que sea la única causa de éste. De las circunstancias que pueden aumentar la incidencia, como observamos aquí, la posición de litotomía es un factor preponderante en la aparición de éste. 1. Pollock J, Neal J, et cols. Anesthesiology, 1996; 84: Zaric D, Christtiansen C, et cols, Anesth Analg, 2005; 100(6): Tong D, Wong J, et cols, Anesthesiology, 2003, 98(2): ANESTESIA TÓPICA OCULAR EN CIRUGÍA DE CATARATA C. Riquelme*, M. Mehech**, Jc. Thenot**. *Anestesiólogo,**Oftalmólogo Mutual de Seguridad*, Clínica Tabancura*, Hosp. Fuerza Aérea de Chile**. Introducción: La tecnología de las lentes intraoculares en sustitución del cristalino permite una cirugía de catarata (CC), menos agresiva; la anestesia requiere también ser menos agresiva. La CC requiere ANESTESIA, la AQUINESIA ocular depende del paciente y del cirujano, Usualmente se utiliza bloqueo retro o peribulbar, incluso A. General. La ANESTESIA TOPICA OCULAR (ATO), es otra alternativa, no invasiva. Objetivo: Evaluar la técnica de ATO en CC. Se analiza requerimientos anestésicos extras, efectos secundarios y características de su población. Se muestra la técnica. Material y método: Ingresan 213 pacientes programados para CC con ATO con TETRACAÍNA 1% (TTC), aplicada en 3 momentos preoperatorios: 1 gota TTC más 2 gotas de Anestalcon (proparacaína), al llegar a pabellón, 2 gotas de TTC previo a desinfección del ojo con povidona yodada, 2 gotas de TTC en la colocación del blefaroestato, 2 gotas antes del comienzo de la cirugía (8 min. en total), desde abril 2002 a julio 2006, operados por equipo MM-JCT, en centros privados. En caso que el paciente refiriera dolor se realiza un refuerzo con LIDOCAINA 0,3% INTRACAMERULAR 1 ml. 117 (LIC). El resultado de la técnica se evaluó de la siguiente manera: EXITOSA: ATO sola. EXITOSA CON REFUERZO: ATO más LIC. FRACASO: requiere Peribulbar o subtenoniana. Se registró las características demográficas, ASA, patología agregada, requerimiento de refuerzo anestésico y tipo de refuerzo, sedación, presentación de reflejo oculocardiaco (ROC), y hemodinamia, complicaciones locales o sistémicas y satisfacción del paciente. A todos se explicó la técnica previo a la entrada a pabellón. Todos recibieron sedación titulada con Clorfenamina y midazolam, oxigenoterapia por naricera al 24%, Sol. Ringer Lactato 250 a 500 ml. Profilaxis antibiótica y AINE. Resultados: El rango de edad fue de 22 a 95 años, 62% de 60 a 80 años; mujeres: 67% v/s hombres 33%. Clasificación ASA II: 65% y ASA III: 1%. Patologías agregadas en el 53% del total, las más frecuentes fueron: HTA (26%), Arritmias (11%), Diabetes Mellitus (6%), IAM (2,3%) con o sin By Pass. Los resultados fueron: EXITOSA: 198 casos, 93%. EXITOSA CON REFUERZO: 11 casos, 5%. En tres casos de refuerzo se usó sólo Anestalcon, no TTC, en los otros por dolor al tocar el iris. FRACASO: 4 casos, 2% del total. Se uso peribulbar. La ATO fue suficiente en el 98% de los casos, (5% con LIC). Los casos en que se usó peribulbar: 2 de ellos fue por movilidad ocular y 2 por dolor a la manipulación preoperatoria del ojo. No hubo complicaciones; en 2 pacientes fue necesario revertir el efecto de benzodiacepinas. En 6 pacientes se presentó ROC, 1 con asistolia, todos respondieron a liberación del ojo y atropina, más 2 estímulos precordiales en la asistolia, complicaciones de la cirugía independientes de la anestesia. Hubo alta aceptación. Conclusiones: La ATO, que sólo produce anestesia, no aquinesia, es una técnica EXITOSA en el 98% de los casos presentados. No presentando complicaciones, requiere la colaboración del paciente y aceptación del cirujano. La posibilidad de usar una anestesia no agresiva es una gran alternativa y pensamos debiera ser una técnica de elección por su nula tasa de complicaciones de la técnica y alta satisfacción del paciente. Pittman J, Shuttlewoth, G., Local Aneaesthesia for Eye Surgery. Issue 12 (2000). Katz J, Injectable versus topical anestesia for cataract surgery. Ophthalmology 2000; 107.

20 118 REVISTA CHILENA ANESTESIA BLOQUEOS OCULARES: EXPERIENCIA DE CASOS Canepa P, Carreño M. Centro Oftalmológico Carreño Introducción: Se presenta una casuística de bloqueos oculares, realizados entre abril del 2005 y agosto del Todos en el mismo centro oftalmológico y por el mismo operador. Material y método: Se incluyeron todos los pacientes operados en el período descrito, y que no presentaran alguna condición que contraindicara el bloqueo peribulbar. Se incluyen en la serie 3 técnicas de bloqueo: Peribulbar temporal (PT), Peribulbar medial (PM) e Infracaruncular (IC). La técnica escogida únicamente se determinó de acuerdo a la fecha en que se operó ese paciente en particular. Todos fueron anestesiados con una mezcla de Bupivacaína 0,25% + Lidocaína 1%, sin hialuronidasa ni otro aditivo. La punción se realizó con una aguja 25G de 25 mm en los primeros 67 casos, y una aguja 25G de 16 mm en los restantes. La efectividad del bloqueo se midió de acuerdo al grado de anestesia durante la cirugía (total, parcial o insuficiente), y a la akinesia. Para esta última se utilizó una escala entre 0 (ausencia bloqueo motor) y 2 (sin resp. motora) para cada eje de movimiento, más la movilidad del párpado. De esta manera el valor 10 significa akinesia total del párpado y el globo ocular, y el valor 0, ausencia total de akinesia. Resultados: Se incluyen pacientes de 71,8 años de edad promedio, 76,1% mujeres, sometidos en un 92,5% a cirugía de facoemulsificación más implante de lente intraocular, y en un 7,5% a otros procedimientos oculares (glaucoma, cirugía extracapsular, pterigion, etc.). Los resultados por tipo de bloqueo se resumen en la Tabla 1. Discusión: La efectividad de los bloqueos mostrados es muy alta, logrando más de 95% de anestesia total en conjunto. Las técnicas de punción medial (peribulbar medial e infracaruncular) muestran una clara mayor eficiencia respecto de la peribulbar temporal clásica, dado que logran significativa mejor akinesia con un menor volumen de anestésico local. La tasa de complicaciones menores (hemorragias subconjuntivales o palpebrales no compresivas, quemosis, tumefacción de la órbita) fue de alrededor de 10% global, y sólo se presentó 1 caso de complicación mayor, consistente en la aparición de diplopia postoperatoria que fue persistente, y que podría estar en relación al uso de una aguja más larga en los primeros casos. Tabla 1. Peribulbar temporal Peribulbar medial Infracaruncular Número de casos Volumen de anestésico 9,1 8,4 * 7,4 Anestesia total 89,5% 96,2% 96,5% Akinesia (promedio) 8,3 9,2 * 9,4 Complicaciones menores 15,1% 9,7% 8,2% Complicaciones mayores 0,8% - - *= p <0,001 con PT = p <0,001 con

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