Carga de Enfermedad Neumocóccica en el Adulto. Rol de la Vacuna en su Prevención. -Controversias- Dr. Angel Minguez

Transcripción

1 Carga de Enfermedad Neumocóccica en el Adulto Rol de la Vacuna en su Prevención -Controversias- Dr. Angel Minguez - Jefe del Servicio de Infectología Hospital Misericordia - Editor del REC (Reporte Epidemiológico de Cba.) 1

2 Sabin Vaccine Institute 08 MAR 13 En América Latina Posible cambio en la carga de la enfermedad neumocóccica. Podría estar desplazándose hacia los adultos. Sabin Vaccine Institute in partnership with the Pan American Health Organization (PAHO), the International Vaccine Access Center at Johns Hopkins University (JHU's IVAC) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

3 Sabin Vaccine Institute Nuevos estudios publicados hoy por investigadores latinoamericanos y líderes sanitarios mundiales sugieren que la principal carga de la enfermedad neumocócica mortal en América Latina podría estar desplazándose hacia los adultos a medida que los países inmunizan exitosamente a los bebés con nuevas vacunas. Expertos piden mayor supervisión de la enfermedad y más vigilancia para comprender la plena magnitud de la enfermedad neumocóccica en Latinoamérica, incluyendo su impacto económico, y definir estrategias eficaces para prevenirla.

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5 Objetivos de la Presentaciòn Revisar los factores que influencian la carga de enfermedad neumocóccica. Revisar los factores asociados con mortalidad por enfermedad neumococcica. Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs conjugadas. Presentar los resultados de los estudios de inmunogenicidad PPV23 vs PCV13. Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto

6 Objetivos de la Presentaciòn Revisar los factores que influencian la carga de enfermedad neumocóccica. Revisar los factores asociados con mortalidad por enfermedad neumococcica. Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs conjugadas. Presentar los resultados de los estudios de inmunogenicidad PPV23 vs PCV13. Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto

7 CARGA DE ENFERMEDAD La Organización Mundial de la Salud ha definido carga de la enfermedad como impacto de un problema de salud en un área específica medida por la mortalidad y la morbilidad. La carga global de la enfermedad se puede considerar como un indicador de brecha entre el estado de salud actual y el estado de salud ideal. Estas medidas permiten la comparación de la carga de la enfermedad de diferentes regiones, naciones o localidades y también se han utilizado para predecir los posibles impactos de las intervenciones de salud.

8 Deaths (millions). Infección Respiratoria Baja como Causa de Muerte Global 8 7 Causas Globales de Muerte (todas las edades, 2004) Rank LRTIs=lower respiratory tract infections (mainly pneumonia) WHO The global burden of disease report: 2004 update Accessed January 11, 2010.

9 Infección Respiratoria Baja (IRB): Clasificación / Foco en NAC IRB Absceso de pulmón y broquitis aguda NAC (neumonía adquirida en la comunidad) Agente Prevalencia (%) América Latina Estados Unidos British Thoracic Society Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Rare Legionella Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Aspiración Virus Isturiz R E et al. Clinical and economic burden of pneumonia among adults in Latin America. Int J Infect Dis. 2010;14:e Bartlett JG. Diagnostic test for agents of community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2011; 52 (S4): S

10 Formas Clínicas más relevantes de la Enfermedad Neumocócica Enfermedad Neumocócica Invasiva No-invasiva Meningitis, otras Bacteremia Neumonia Otitis Media Aguda Sinusitis La enfermedad neumocócica puede clasificarse como enfermedad invasiva y noinvasiva (también denominada enfermedad mucosa) 1 Las formas no-invasivas de la enfermedad pueden transformarse en invasivas (cuando la nuemonía va acompañada de bacteriemia es considerada invasiva) 2 1. WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009). Accessed September 3, CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;

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13 Enfermedad Neumocóccica Invasiva (ENI): Afección por Grupos Etarios Incidencia de ENI por 100,000 habitantes, Inglaterra y Gales, <2 mo 2-5 mo 6-11 mo 1-< Age (years) La incidencia de ENI genera una típica curva en U con picos en las edades extremas de la vida 1st Graphic Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June nd Graphic Adapted from McIntyre P, et al. NSW Public Health Bull. 2003;14:85-89.

14 >80% de las ENI en Adultos Mayores son NAC Bacteriémicas Distribución de los Síndromes Clínicos en ENI por Edad* *Holanda, Jansen AG, et al. Vaccine 2009;27:

15 Mortalidad por ENI: Incremento en adultos de >50 años UK, Tasa de mortalidad por grupo etario, 2006 Latinoamérica % 2 WHO Statistics. Mortality database. Accessed March 16, Adapted from Rosado-Buzzo A, et al. Value in Health 2011;14: A559

16 Número de mayo de 2013 Río Negro, General Roca: Uno de cada 10 pacientes con neumonía fallece, según un estudio

17 Número de mayo de 2013 Los resultados preliminares del estudio multicéntrico sobre la incidencia de la neumonía en la población, denominado NACREG001, indican que en General Roca muere una de cada diez personas que padecen esta infección. D. Stamboulian / G. Lopardo

18 Número de mayo de 2013 Sobre un total de 522 pacientes con neumonía que fueron asistidos en la ciudad desde fines de 2011, fallecieron 57, lo que indica una tasa de mortalidad de 10,92%.

19 Limitaciones para Medir Carga de Enfermedad Neumocóccica (EN) Tasas de EN publicadas Clínicas Diagnósticos diferenciales NAC (ej. ICC, atelectasia, infarto, etc.) Epidemiológicas Falta de monitoreo epidemiológico Limitaciones Microbiológicas Falta de testo rutinario en NAC Alto porcentajes de muestras no representativas Uso previo de antibióticos Disponibilidad de métodos con baja sensibilidad

20 Objetivos de la Presentaciòn Revisar los factores que influencian la carga de enfermedad neumocóccica. Revisar los factores asociados con mortalidad por enfermedad neumococcica. Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs conjugadas. Presentar los resultados de los estudios de inmunogenicidad PPV23 vs PCV13. Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto

21 Principales Factores de Riesgo Para Neumonía Neumocócica en Adultos Edad: >65 años de edad Insuficiencia Cardiaca Congestiva Inmunodepresión Enfermedad Pulmonar Crónica, incluyendo asma Diabetes Tabaquismo Alcoholismo y cirrosis Episodio reciente de influenza Lynch JP 3 rd et al. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:

22 % de Population población Población de >50 años en América Latina 25 5 veces mill (12.25%) mill (22.53%) Años Economic Commission for Latin America and the Caribbean Demographic Centre (CELADE) Population Division, Demographic Bulletin 2004,37(73):1-254.

23 Comorbilidades presentes en pacientes con Enfermedad Neumocócica Proporción de admisiones hospitalarias con 1, 2-4, y 5 Diagnósticos Reportados durtante la Hospitalización (England y Wales, HES, ) a Age group El número de co-morbilidades aumenta con la edad Melegaro A et al. J Infect. 2006;52(1):37-48.

24 Vacunación Anti-Neumocóccica: Especialidades Potencialmente Sinérgicas Edad ( 65) Inmunocomprometidos Enfermedades crónicas cardiovaculares respiratorias renales hepáticas diabetes alcohol Asma Tabaquismo Factores de Riesgo Internistas y Generalistas Cardiólogios Neumonólogos Geriatras Otros (oncólogos, hematólogos, nefrólogos etc.) Curcio D. (Unpublished Data)

25 Objetivos de la Presentaciòn Revisar los factores que influencian la carga de enfermedad neumocóccica. Revisar los factores asociados con mortalidad por enfermedad neumococcica. Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs conjugadas. Presentar los resultados de los estudios de inmunogenicidad PPV23 vs PCV13. Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto

26 Qué son las vacunas de polisacáridos y las vacunas conjugadas? Durante las décadas de 1970 y 1980 se introdujeron las vacunas formuladas con proteínas purificadas o polisacáridos capsulares. Fueron llamadas vacunas de subunidades porque ya no aportarían células o microorganismos completos, sino una pequeña parte de los mismos. Ej, la vacuna meningocócica, la vacuna neumocócica y la primera generación de vacunas frente al haemophilus influenzae tipo B. Avery y Goebel demostraron que la inmunogenicidad del polisacárido podría aumentarse con la unión de una proteína transportadora. Con este descubrimiento entramos en la era de las vacunas conjugadas.

27 Las vacunas conjugadas se usan para crear una respuesta inmunológica combinada más poderosa. La pieza de la bacteria que se presenta no generaría una respuesta inmunológica intensa por su cuenta, mientras que la unión a la proteína transportadora sí lo haría. Las vacunas que se usan actualmente en niños como prevención de infecciones bacterianas por neumococo se producen siguiendo esta técnica.

28 Vacuna Neumocócica Polisacárida (PPV23) PPV23 fue registrada en 1983 y está indicada para la inmunización activa para la prevención de la enfermedad neumocócica causada por los 23 serotipos incluidos en la vacuna Aprobada para su uso en personas 50 años de edad y 2 años quienes se encuentran en alto riesgo de presentar enfermedad neumocócica. Recomendaciones de ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización - CDC): Adultos de 65 años de edad Adultos menores de 65 años en grupos de alto riesgo: Fumadores Pacientes Asmáticos. OtrosComité Asesor sobre Prácticas de Inmunización PPV23 Prescribing Information, Octubre 2011 Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, MMWR / September 3, 2010 / Vol. 59 / No. 34

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30 Respuesta Inmune a las Vacunas Polisacáridas. Polisacárido Receptor de célula B Linfocitos B marginales del bazo No induce memoria inmunológica a ninguna edad Impacto limitado sobre portación nasofaríngea Células B Respuesta de Ac IgM débil y limitada. IgG baja afinidad Posible depleción del pool de celulas B No efecto booster en la revacunación Adaptado de Pollard AJ et al. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009;9:

31 GMC microg/ml PPV23: Response to 1 st Dose Response 1st dose fold-increase Revaccination 5 Levels of natural antibodies 0 Before vacc. Post vacc. 4 wks 1 year 4-7 years, revaccination Post revacc. 4 wks 1. Musher et al,. J Infect Dis. 1990;161: Aaberge et al. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand C. 1984;92: Mahmoodi et al. Eur Cytokine Netw Jun;20(2): Rubins et al. Infect Immun Nov;67: Simonsen et al. Braz J Med Biol Res Feb;38: Romero-Steiner et al. Clin Infect Dis. 1999;29: Schenkein et al. Vaccine Oct 9;26:

32 Efectividad de VPN23V para la prevención de enfermedad invasiva por neumocococo Mayores de 5 años (global) 47% (45-66%) Diabetes 84% (50-85%) Enfermedad cardiovascular 73% (23-90%) Ins. cardíaca 89% (17-88%) EPOC 65% (26-83%) Asplenia anatómica 77% (14-95%) Adulto mayor inmunocompetente 75% (57-85%) HIV 49% (12-70%) Butler JC, et al. Lancet. 1998;351: Butler JC, et al. JAMA. 1993;270:

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34 Se producen utilizando una combinación de dos componentes diferentes. Las vacunas conjugadas se producen usando piezas de los recubrimientos de las bacterias. Estos recubrimientos se enlazan químicamente con una proteína transportadora, y la combinación se usa como una vacuna.

35 PCV13 Fermentación y purificación de polisacaridos 4 6B 9V 14 18C 19F 23F A 7F 19A Conjugación a CRM 197 Formulación de conjugados con fosfato de aluminio Llenado de jeringas Eskola J, et al. In: Plotkin SA, et al, eds. Vaccines. 4th ed

36 Respuesta Inmune a las Vacunas Conjugadas. Proteína Transportadora Polisacárido Receptor de Célula B Respuesta de memoria Célula B de memoria Polisacárido-específica. Beneficios de la Conjugación 1 La conjugación de los PS a una PT induce una respuesta T- dependiente Estimula la formación de células de memoria Induce respuesta booster (refuerzo) Demostrado efecto en la portación nasofaríngea Producen grandes cantidades de IgG de alta afinidad Adaptado de Pollard AJ et al. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009;9:

37 Drámatica disminución de la incidencia de ENI, Neumonía, OMA y portación nasofaríngea después de la implementacion de PCV UK USA USA UK 56% 39% 42.7% 69% reducción en ENI global en niños <2 años 1 reducción en hospitalización por neumonia de toda causa en niños <2 años 2 reducción visitas ambulatorias por OMA en niños <2 años 3 reducción en portación NF en niños <4 años 4 1. Miller E et al. Lancet Infect. Dis. 2011; 11: Grijalva CG et al. Lancet. 2007;369: Zhou F et al. Pediatrics. 2008;121: Tocheva AS et al. Vaccine :

38 Objetivos de la Presentaciòn Revisar los factores que influencian la carga de enfermedad neumocóccica. Revisar los factores asociados con mortalidad por enfermedad neumococcica. Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs conjugadas. Presentar los resultados de los estudios de inmunogenicidad PPV23 vs PCV13. Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto

39 Programa de Desarrollo Clínico Estudios de Inmunogenicidad Criterios de Inclusión Cada estudio incluyó adultos sanos inmunocompetentes desde los 50 años, incluyendo aquellos con factores de riesgo conocidos que predisponen individualmente a padecer infecciones neumocóccicas: Enfermedad cardiovascular crónica, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, incluyendo asma, transtornos renales, diabetes mellitus o enfermedad hepatica cronica, incluyendo hepatopatia alcoholica) Otros factores (Habito de fumar o uso de alcohol) Medición de anticuerpos funcionales (OPA) OPA: actividad opsonofagocítica Prevenar 13 EPAR: CHMP variation assessment report, Dec 2011 [disponible:

40 Geometric Mean Titre PCV13 PCV13 vs PPV 23 PCV13, adultos 70 años, previamente vacunados con PPV 23 ( 1 dosis 5 años) Pre-vaccination 1 1 Mes Post-vacunacion 1 Pre-vacunacion 2 1 Mes Post-vacunacion 2 Jackson L, et al. ECCMID-ICC 2011; Abstract O425. Prevenar 13 EPAR: CHMP variation assessment report, Dec 2011 [available at

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42 ACIP:Recomendaciones en Adultos MMWR / October 12, 2012 / Vol. 61 / No. 40 ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización-CDC) recomienda el uso de PCV 13 en adultos 19 años de edad y mayores con condiciones de inmunocompromiso. Recomendación para adultos PPV23-naïve: Para adultos de 19 años de edad y mayores con condiciones de inmunosupresión*, asplenia funcional o anatómica, fístulas de LCR o implantes cocleares, y que nunca recibieron previamente PCV13 o PPV23 deben recibir una dosis de PCV13 seguida por una dosis de PPV23 al menos 8 semanas después Recomendación para adultos previamente vacunados con PPV23: Para adultos de 19 años de edad y mayores con condiciones de inmunosupresión*, asplenia funcional o anatómica, fístulas de LCR o implantes cocleares, y que habian recibido una o mas dosis de PPV23, deben recibir una dosis de PCV13 UNO o MAS años después de la ultima dosis de PPV23. Para aquellos que requieran dosis adicionales de PPV23, esa dosis debe ser administrada no antes de las 8 semanas después de Prevenar 13 y al menos 5 años después de la dosis más reciente de PPV23. * ACIP define condiciones de inmunosupresión a: inmunodeficiencias congenitas o adquiridas; infección por VIH; insuficiencia renal cronica o sindrome nefrotico; leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin; tumores diseminados; enfermedades que requieran tratamiento con drogas inmunosupresoras, incluyendo corticosteroides por tiempo prolongado o irradiación; trasplante de organo solido y mieloma multiple-

43 Vacuna Neumocóccica Protección en pacientes FAME y anti TNF (etanercep e infliximab) Garrido Lopez et al / Reumatol Clin. 2011;7(6):412 Eficacia reducida tanto por la propia enfermedad como por el tratamiento con FAME, rituximab y abatacep.

44 API -Nov/2012-

45 Asociación Panamericana de Infectología -Noviembre Recomendaciones en Adultos (Inmunocomprometidos por esteroides, inmunosupresores y biológicos) Las vacuna Neumocóccicas se consideran seguras. Pueden usarse concomitantemente con esteroides, inmunosupresores o infliximab. Administrarse previo al inicio de rituximab.

46 Recomendaciones para uso de PCV13 en Adultos Aprobada en adultos 50 años en más de 70 países Aprobada por la EMA (Oct. 2011) Aprobada por la FDA (Dic. 2011) Aprobada por ANMAT (Disp. 0634) (Enero 2012) Recomedada por la ACIN/ACMI (Mayo 2012) Recomendada por ACIP (>19 años con condiciones de inmunosupresiòn) (Junio 2012) Precalificada por la OMS (Sep. 2012) Recomendada por la API (Oct. 2012) Infectio (Revista de la Asociación Colombiana de Infectologia) 2012;16:S2. Proximamente

47 En la práctica... Pacientes más jóvenes => mejor respuesta Nunca vacunados anteriormente (naives) => vacunar primero con PCV13 alcanza mayores niveles de anticuerpos Vacunados previamente con PPV23 => dependiendo de la edad, no hay recomendación de dosis subsecuentes. Mientras, si dosis adicional, PCV13 induce la mejor respuesta inmune

48 Administración de PCV 13 en adultos de 50 años o mayores Indicaciones terapéuticas Inmunización activa para la prevención de enfermedad invasiva, neumonia y otitis media aguda causada por los 13 serotipos vacunales de Streptococcus pneumoniae en lactantes y niños desde las 6 semanas hasta los 5 años de edad. Inmunización activa para la prevención de enfermedad invasiva, y neumonia por los 13 serotipos vacunales de Streptococcus pneumoniae en adultos de 50 o mas años de edad. Posología y formas de administración Una SOLA DOSIS. La necesidad de revacunación con PCV13 no ha sido aún establecida. Prevenar 13. Informacion para prescribir ANMAT 2012

49 Perfíl de Seguridad y Tolerabilidad. PCV 13 ha demostrado un perfil de seguridad general comparable a la PPV23 Eventos Locales adversos: Los más comunes fueron: enrojecimiento, hinchazón, dolor en el sitio de la inyección y limitación del movimiento del brazo Eventos Adversos Sistémicos: Los más frecuentes fueron: dolor de cabeza, fatiga, escalofríos, pérdida del apetito, dolor muscular y dolor en las articulaciones Prevenar 13 ha demostrado una baja incidencia de fiebre Puede ser co-administrada con la vacuna contra la influenza Vacuna Neumocócica Conjugada 13-valente (Proteína CRM 197 de Difteria), Información para prescribir. Mexico 2011

50 Objetivos de la Presentaciòn Revisar los factores que influencian la carga de enfermedad neumocóccica. Revisar los factores asociados con mortalidad por enfermedad neumococcica. Detallar las características de las vacunas polisacáridas vs conjugadas. Presentar los resultados de los estudios de inmunogenicidad PPV23 vs PCV13. Discutir las barreras para la vacunación del paciente adulto

51 Barreras para la Vacunación en Adultos Médicos Instituciones/Proveedores/ Industria Investigación y desarrollo limitado Cobertura social y re-embolso limitados Infraestructura y logística limitada/inadecuada Desconocimiento Desinformación Presión tiempo Transferencia de responsabilidad Pacientes Desconocimiento Desinformación last accessed May 7; Stone S. Pneumococcal vaccine and the elderly. Lancet 2000;355: Bovier, et al. Vaccine 2001; 19: Bloom HG, et al. J Am Geriatr Soc 1999;47: Metersky ML, et al. Conn Med 1998;62:

52 How its Cares for the Carer? 12 / Set - ICAAC Number: 2192 American Society for Microbiology A Minguez; N Spitale; L Visconti; M Landa; R Brito; S Frola; S Arrúa; I Delisa; G Bernardi Hospital Misericordia - Cba. Clínica Romagosa - Cba. Clínica de Especialidades - Villa María Hospital Arturo Ilia- Alta Gracia Hospital Florencio Díaz - Cba.

53 INTRODUCCION: El personal de salud se encuentra bajo un mayor riesgo de exposición y de transmisión de infecciones a pacientes vulnerables. La vacunación es un medio eficaz para reducirlo. OBJETIVOS Evaluar vacunación recomendada en el equipo de salud. Detectar condicionantes de vacunación incompleta.

54 MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio multicéntrico, observacional, descriptivo de corte transversal, realizado en 3 hospitales públicos y 2 instituciones privadas de Cba, Arg. Se encuestó al 30% del personal de cada institución durante marzo - abril de Recomendaciones en Argentina: Hepatitis B, Sarampión y Rubeola (SR), Tétano, diphtheria, pertussis (Td/Tdap) e Influenza.

55 RESULTADOS: Se completaron 676 encuestas: 596 sector público y 130 sector privado. Solo el 17% (114/676) presentó vacunación completa.

56 Del total: El 78% (529/676) tuvo esquema vigente para Td/Tdap. El 64% (435/676) completó Hepatitis B, entre ellos, el 11% (47/435) realizó control de anticuerpos, obteniendo valores >10 UI solo en el 51% (24/47). El 55% (373/676) se colocó la vacuna Influenza cepa 2012, y el 26% (179/676) recibió 2 dosis de SR

57 CONCLUSIÓN Es inquietante el alto porcentaje de trabajadores, tanto en el sector público como privado, con vacunación incompleta en todos los niveles, principalmente en personal de limpieza y radiología. El desconocimiento de la indicación de las vacunas y el desinterés son los motivos detectados con mayor frecuencia entre los vacunados en forma incompleta. Una importante cantidad de entrevistados se negó a responder sobre las razones. El sector público o privado no predice mejor cobertura de vacunas pero en vacunas para Hepatitis B y Td/Tdap el sector público tiene una mejor cobertura con significación estadística. Para SR e Influenza las coberturas en ambos sectores son similares, probablemente asociadas a fuertes campañas públicas de vacunación con respecto a estas últimas.

58 Prevalencia de Vacunaciòn Anti-influenza por Especialidad (Washington State Beneficiaries; ) Rosenblatt et al. JAMA 1998;279:

59 Coberturas de Vacunación contra neumococo en Argentina

60 80,2 79,4 75,3 73,0 71,0 COBERTURA VCN 13- PRIMERA DOSIS - 0 a 12 MESES COBERTURA NACIONAL: 59,4 % ( DOSIS) 100% 93,8 91,0 90,1 89,2 67,1 63,7 63,1 61,2 60,4 59,0 59,0 57,2 56,9 55,0 50% 48,3 44,2 37,1 35,6 34,2 0% INCLUYEN COHORTE 2011 Y 2012 Fuente: ProNaCEI Ministerio de Salud de la Nación. Datos actualizados al 13 de febrero de 2013

61 Dosis de VPS-23 en HE y Mayores de 65 años Argentina a 64 años (1º D) Mayores e iguales de 65 años (1ºD)

62 Barreras: Rol Central de la Interacción Médico-Paciente Actitud frente a la Vacunación Paciente Médico Tasa de Vacunación Positiva Positiva 90% Negativa/Indiferente Positiva 70% Positiva Negativa/Indiferente 8% Aunque la opinión del paciente es un factor importante, la falta de recomendación/compromiso del médico ha sido reportado como la piedra angular de las oportunidades perdidas de vacunación en el paciente adulto. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37: Bovier, et al. Vaccine 2001; 19: Zimmerman, et al. Vaccine Mar 28;21:1510-7

63 Vacunación Antineumocóccica: Barreras Relacionadas con el Paciente Opinión del paciente Compromiso del médico Johnson et al. Am J of Med. 2008;121:S28 S35.

64 Barreras: Falta de Recomendación del Médico Tratante Varios profesionales involucrados en pacientes +50 Ignorancia/desconocimiento de las recomendaciones Falta de tiempo durante la consulta Priorización de otras medidas preventivas Percepción errónea de la recomendación Inadecuada cobertura/re-embolso para el paciente Temor por las dudas/reparos/cuestionamientos del paciente Falta de experiencia en dar consejos preventivos Otra/s Burack RC. Barriers to clinical preventive medicine. Prim Care. 1989;16: Kottke et al. Mayo Clin Proc. 1993;68: McPhee et al. J Gen Intern Med. 1986;1: Spitz et al. J Cancer Educ. 1992;7: Wender et al. Cancer. 1993;72(3 suppl): Zyzanski et al. J Fam Pract. 1998;46:

65 Estrategias para Incrementar las Tasas de Vacunación en Adultos Médicos Entrenamiento Derivación Administrativa Otros profesionales de la salud Entrenamiento Estrategias de Prescripción Instituciones públicas Trabajadores sociales Organizaciones comunidad Compañias multimedia Campañas masivas; recordatorios (posters, flyers, s, Facebook, Twiter, avisos en televisión, radio y diarios, billboards, websites, brochures, SMS, encuestas telefónicas, etc.) Stinchfield, et al. Am J Med. 2008;121: S11-S21.; McKibben, et al. MMWR Recomm Rep. 2000;49:15-16.; CDC. MMWR Recomm Rep., 1997;46:1-24.; Fiore, et al. MMWR Recomm Rep. July 13, 2007;56:1-54.

66 Educación Médica Continua: Experiencia Argentina Curso Basado en Web Sociedad Argentina de Infectología [SADI] 2011 Inscriptos Argentina 1072 Resto del Mundo 221 Total Inscriptos Argentina 814 Resto del Mundo 136 Total 950 Sin costo de inscripción Incluye foros interactivos de discusión

67 Racional Estrategia de Prescripción (SP) 1.SP admite que enfermeras y otros profesionales de la salud entrenados INICIEN la entrevista y hagan la indicación de vacuna si esta indicada en el paciente (sin necesidad de orden escrita y firmada por el médico) 2.En base a varias experiencias exitosas con esta estrategia (influenza y vacuna anti-neumocóccica) las SP han sido recomendadas por la ACIP Reparos 1.Instituciones que reciben el re-embolso de la vacuna solo si existe una orden médica firmada. 2.Las investigaciones sobre SP fuera de EEUU son limitadas. 3.El paciente puede percibir una fragmentación del equipo de salud. 4.Posibles reparos médico-legales Y RECORDAR QUE... CDC. MMWR Recomm Rep., 1997;46:1-24; Jackson, et al. JAMA 1999;281: ; McKibben, et al. MMWR Recomm Rep. 2000;49:15-16 Lee, et al. J Clin Outcomes Manag 2002;9: ; Fiore, et al. MMWR Recomm Rep. July 13, 2007;56:1-54; Stinchfield, et al. Am J Med. 2008;121: S11-S21; Rodriguez et al. Med Care 2007, 45:19-27.

68 Para aumentar la tasa de vacunación; la actitud del médico es EXTREMADAMENTE IMPORTANTE y el elemento CLAVE para superar las dudas/percepciones del paciente respecto de la seguridad y eficacia de la vacuna CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37:

69 Recordemos... Pacientes más jóvenes => mejor respuesta Nunca vacunados anteriormente (naives) => vacunar primero con PCV13 alcanza mayores niveles de anticuerpos Vacunados previamente con PPV23 => dependiendo de la edad, no hay recomendación de dosis subsecuentes. Mientras, si dosis adicional, PCV13 induce la mejor respuesta inmune

70 Conclusiones Streptococcus pneumoniae es causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La real incidencia de las infecciones neumocócicas en adultos esta subestimada NAC por neumococo continúa siendo un reto para el médico y el paciente. Una estrategia de vacunación que incluya los serotipos relacionados con alto riesgo de muerte puede mejorar la supervivencia en los adultos. Mejorar los alcances de la vacunación en la población sensible.

71 Muchas Gracias