Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma

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1 Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma Miguel A. González Block y José Alarcón con la colaboración de Ignacio García-Tellez Julio de 2013

2 Retos del sistema de salud mexicano y opciones de reforma 1. Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas B. Estructura y financiamiento del sistema de salud 2. Qué hay que hacer? 3. Opciones de reforma

3 Introducción Las condiciones demográficas, laborales y de salud de los mexicanos han cambiado radicalmente desde que se establecieron las instituciones públicas que conforman hoy el sistema nacional de salud. Esta presentación identifica el peso de las enfermedades crónicas en la salud de los mexicanos y sus consecuencias en la transformación de la demanda de servicios de salud. Se analizan los retos para la cobertura efectiva de intervenciones costo-efectivas y la capacidad del sistema nacional de salud para entregarlas. Considerando la falta de alineamiento entre los derechos constitucionales a la salud, la organización de las instituciones de servicio y la demanda real de servicios -así como los costos que ello implica-, se presentan opciones de reforma tendientes hacia el "paradigma emergente" que caracteriza a los sistemas de salud de los países de la OECD. Julio

4 Principio del Paradigma Emergente El Estado regula y apoya al sistema de salud para maximizar la salud y la satisfacción de la población. El Estado procura lograr los objetivos intermedios de ü Equidad ü Contención de costo ü Eficiencia ü Calidad ü Elección.. *Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina, 1997 Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April Chernichovsky, D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly Vol. 80, no. 1:

5 1. Cómo estamos? A. El reto de las enfermedades crónicas

6 Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010* 1990 AVISA por Dx Crónicas 48% 59% Infecciosas 38% 28% Lesiones 14% 13% * Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica

7 Las enfermedades crónicas son ya predominantes en México Distribución del peso de la enfermedad (AVISA según diagnósticos mayores. México, 1990 y 2010* AVISA por Dx Crónicas 48% 59% Infecciosas 38% 28% Lesiones 14% 13% * Institue for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease Study. Washington, IHME, A Fib Fibrilación atrial IHD Enfermedad isquémica del corazón CKD Enfermedad crónica del riñón CMP Cardiomiopatía COPD Enfermedad obstructiva crónica HTN Hipertensión LRI Infecciones respiratorias bajas MDD Desorden depresivo mayor PUD Úlcera péptica PEM Desnutrición protéico calórica

8 Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud en los últimos 25 años Evolución de la demanda de servicios médicos del IMSS según grupo de edad, 1986 a =1 CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACIÓN IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social

9 La cobertura efectiva de enfermos crónicos con intervenciones de probada eficacia es baja Población estimada con DM2: hasta 10 millones ( Población diagnosticada con DM2: 6.4 millones, 9.2% de los adultos ( Diabéticos que cumplen con consultas médicas periódicas: 63.2% 2 Sin embargo, los outputs de las consultas son bajos: Pruebas o indicaciones aplicados a diabéticos, de acuerdo a las normas (% 2 SI Colesterol y triglicéridos para prevenir insuficiencia cardiaca 70.6 Presión arterial al menos una vez al mes 44.1 Examen de orina para detectar insuficiencia renal 39.3 Glucosa en sangre para controlar la diabetes 21.7 Revisión de pies para evitar amputación 14.7 Oftalmología para evitar pérdida visual 8.6 Hemoglobina glucosilada para detectar riesgo de complicaciones 7.7 Indicación del plan de alimentación y ejercicio 6.8 NO Federación Mexicana de Diabetes. 2 INSP. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012.

10 El control efectivo de las enfermedades crónicas está en aumento, pero a una velocidad lenta Cumplimiento de trece indicadores de proceso de la atención de la población diabética, según proveedor de servicios México, ENSANUT % que cumplen la norma Nacional Global Secretaría Seguro Popular* de Salud Seguridad Social Privado INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.

11 La cobertura efectiva de la DM varía mucho entre unidades médicas de una misma institución Variación extrema de outputs y outcomes de la atención de DM en cuatro unidades médicas familiares (UMF del IMSS, DF Outputs Outcomes Tamizaje de dislipidemia Hipertensos recibieron tratamiento Revisión de pies Referencia oftalmológica Medicamentación para bajar la glucosa Medición de hemoglobina glicosilada Consejería nutricional Control de glucosa Bajaron 5% de peso en último año Control de hipertensión % de logro de metas de acuerdo a las normas UMF más alta UMF más baja 1 Pérez-Cuevas R et al. BMC Medical Informatics and Decision Making 2012; 12:50, Junio 6, 2012.

12 Hay un fuerte decaimiento de la eficiencia en el tamizaje de CaMa Decaimiento de la eficiencia del tamizaje de cáncer de mama en mujeres de 40 a 69 años responsabilidad de la Secretaría de Salud, México, SICAM % 100% Cobertura de mujeres años 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 37.1% 13.6% 26.9% 4.3% 0.6% 0.1% 3.1% 1.8%

13 1. Cómo estamos? B. Estructura y financiamiento del sistema de salud

14 Las funciones del sistema de salud deben estar alineadas hacia el logro de sus objetivos Funciones y objetivos del sistema de salud Funciones Objetivos Rectoría Respuesta al Consumidor Recursos Articulación Provisión de Servicios Buena Salud Financiamiento Pago Agregación de Fondos Recaudación de Fondos Protección Financiera Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000

15 Las instituciones de salud están alineadas hacia objetivos de gobierno y no hacia las necesidades de la población Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales PAGADOR ARTICULADOR PRESTADOR COBERTURA FORMAL COBERTURA PERCIBIDA DEMANDA 1 er NIVEL Artículo 4º Artículo 123 A Artículo 123 B Artículo 5º Secretaría de Salud IMSS Reversión de cuotas ISSSTE Fuerzas armadas Hogares empresas gobierno Secretarías estatales REPSS Delegaciones Empresas Delegaciones Direcciones generales Seguros privados Hospitales Federales Centros Nacionales Institutos Nacionales de Salud Unidades Médicas de Alta Especialidad Unidades propias o contratadas Redes propias Redes propias Unidades privadas Servicios Estatales de Salud IMSS Oportunidades Redes propias PEA informal, empleados por su cuenta y desempleados. Afiliados SP 48% PEA formal asalariada privada 49% PEA formal asalariada pública Libre demanda; 11% 1% asegurados privados 10% 129% SP 37 % Nula 25% 31% 5.6% 0.3% 0.4% 99% SSA 28% IMSS Op 1% 24% 5%?% 39% 97% Modificado de INSP, ENSANUT 2012 y CONEVAL, Informe de evaluación de la política de desarrollo social en México, 2012

16 No hay un alineamiento entre la afiliación y la utilización de servicios médicos Demanda de atención según institución de afiliación y de atención. ENSANUT 2012 ATENCIÓN AMBULATORIA Seguro privado PEMEX, Sedena, Semar ISSSTE/ISSSTE Estatal AFILIACIÓN IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de consultas recibidas por los afiliados Misma institución Otra institución pública Seguro privado ATENCIÓN HOSPITALARIA Privado PEMEX, Sedena, Marina ISSSTE/ISSSTE Estatal IMSS Seguro Popular 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% % de egresos hospitalarios de los afiliados

17 La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía obliga a cambiar a los prestadores de salud Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la seguridad social entre 2005 y 2006* Asalariados Empleados por su cuenta e informales Se mantienen 29% Cambian Se mantienen 13% 59% 81% 19% 9% 91% Con seguridad social Sin seguridad social 14% de los registros del Padrón General de Salud tienen doble afiliación De 37.8 millones de cuentas de ahorro para el retiro que operan las Afore en 2007, sólo están activas 15 millones (40% ** *Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, Universalización de la salud o de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No , **FA Villagómez Amezcua, La reforma al sistema de pensiones del IMSS: una revisión de los acances y pendientes. En O Santín Quiroz y B Aleman Castilla, Seguridad social sustentable. Evaluacióln de reformas recientes a sistemas de pensiones en Méixoc y América Latina. Toluca, Colleción Mayor, 2009 (Ed Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore,. La Jornada, 2007

18 Los proveedores públicos no compiten con los privados en los tiempos de espera Tiempo de espera para recibir consulta externa, según proveedor. México, ENSANUT 2012 Médico privado Médico de farmacia Mediana Secretaría de Salud % esperaron hasta 25% esperaron al menos Seguridad social Minutos 18

19 La red financiera del sistema de salud es muy compleja Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según <po y ramo Empresas Empleados Hogares Gobierno federal Fuente/ Fondo Gobiernos estatales Fondo/ Pagador Proveedor Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular REPSS IMSS ISSSTE Seguros privados Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades Privados o propios Contribuciones obligatorias Contribuciones voluntarias RECAUDACIÓN Primas Pago de bolsillo FASSA Ramo 33 Ramo 12 Ramo 19 (Coordinación fiscal (Administración (Seguridad Social ASIGNACIÓN Reversión de cuotas Reembolsos Contratos y convenios

20 La complejidad del flujo financiero implica un alto costo público y social Las instituciones públicas gastan el triple en administración que el promedio de la OECD - Se gastó hasta 12% del total del gasto en salud en % del PIB - Contra 3% del gasto en promedio en la OECD Gobierno federal Empresas Empleados Hogares Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo - Es la cifra más alta entre los países de la OECD El promedio es de 19.5% - Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso - Incentiva la mala práctica médica Secretaria Federalde Salud Hospitales federales CNPSS (Seguro Popular Servicios EstatalesdeSalud REPSS Gobiernos estatales ISSSTE estatales IMSS5 Oportunidades IMSS ISSSTE Privados opropios Seguros privados OECD Health Data Gurría A, México y los indicadores de salud de la OECD. México DF, UNAM, Los retos de la salud en México, 2011.

21 No hay comparación entre el costo de las enfermedades crónicas y los recursos disponibles para la prevención Costos de la DM ( Ø médicos: 0.34% del PIB Ø sociales: 2.26% del PIB Ø total: 2.6% del PIB NB: costos estimados en un escenario de prevalencia de 4.1% Para 2010, sólo la DM e HTA costaron al IMSS 0.30% del PIB 2 En contraste, para 2011, el gasto total en programas de salud pública ascendió a solo 0.2% del PIB 3 Ø Enfermedades crónico degenerativas, cardiovasculares, hipertensión arterial y diabetes $663 millones Ø Cáncer de mama $38.5 millones Ø VIH-SIDA $62.6 millones 1. Arredondo A y E de Icaza. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: implications for the health system and for patients in Mexico. Diabetologia ( : IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social Secretaría de Salud. Boletín de Información Estadística. Número 31, Vol IV. Recursos financieros.

22 Las instituciones públicas encaran un déficit financiero ante la presión de la enfermedad crónica y su descontrol Presupuesto 2012 y proyecciones del déficit del Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos Millones de pesos Pensionados Asegurados Total El déficit del gasto en salud del IMSS en 2012 equivale a 0.36% del PIB 23.5% de su gasto en salud 33% del salario base de cotización IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

23 Los outputs no incrementan e incluso se mantienen al mismo nivel, mientras que la eficiencia baja 250 Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, Gasto X $10 millones (constantes 2012 Egresos x 1000 derechohabientes Consultas de especialidad X 100 derechohabientes Consultas MF X 10 derechohabientes IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012

24 Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis, de no transformarse el sistema de salud Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica Escenario inercial: se mantiene la situación actual X 7 Millones de pesos X 1.7 *Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión Op. Cit

25 Los cambios en el financiamiento en salud entre 2001 y 2010 contribuyeron a cerrar la brecha del gasto entre asegurados y no asegurados POBLACIÓN GASTO PÚBLICO EN SALUD Cambio Todos % PIB % No asegurados Per cápita USD PPP % % PIB % Asegurados Per cápita USD PPP % % PIB % Razón del gasto público per cápita no asegurados/ asegurados % POR LO TANTO Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social 25

26 2. Qué hay que hacer? A. Tendencias de reforma del sistema nacional de salud

27 27 Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México Necesidad de transformar sobre una base sólida de mejora continua establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud Transformación Servicios de Salud Universales Cambio Mejora continua Etapas del cambio Transformación Reformas iniciales a los sistemas de salud en el mundo Mejora continua Alcance gradual de 100% de cobertura Avances en la integración funcional Seguro Popular Ciudadanía en el acceso a servicios de salud Protección contra riesgos sanitarios, financieros y de calidad EPN Pacto por México Seguridad Social Universal Ley de Asociaciones Público Privadas Innovación en salud Fortalecimiento de infraestructura (26 hospitales

28 Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud Acceso efectivo Calidad en el servicio Prevención Pacto por México Seguridad social universal Integración funcional del sistema de salud PORTABILIDAD GOBIERNO Calidad Evaluación CONVERGENCIA Estándares uniformes Compras consolidadas Infraestructura compartida 28

29 Transición del sistema nacional de salud Fondos federales Fondos contributivos Fondos de hogares SE VEÍA Servicios federales Servicios estatales IMSS Oportunidades IMSS ISSSTE Servicios privados Fondos federales Fondos contributivos Fondos de hogares SE VE SP Gasto Catastrófico SP CAUSES Servicios estatales IMSS Oportunidades Servicios federales IMSS ISSSTE Servicios privados SE VERÁ? Fondo único federal Agencias articuladoras públicas Fondos complementarios Agencia articuladoras privadas Servicios federales Servicios estatales IMSS Oportunidades IMSS ISSSTE Servicios privados Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011

30 2. Qué hay que hacer? B. Elementos del Paradigma Emergente

31 El paradigma emergente incluye la cobertura obligatoria universal de servicios básicos de salud y la organización y gestión de su consumo Fondo único federal Fondos complementarios Agencias articuladoras públicas Agencias articuladoras privadas Servicios federales Servicios estatales IMSS Oportunidades IMSS ISSSTE Servicios privados Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer School of Business, Ben Gurion University of the Negev, April Chernichovsky, D. Pluralism, Choice, and the Sate in the Emerging Paradigm in Health Systems. The Milbank Quarterly Vol. 80, no. 1:5-40.

32 La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud :..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación * Autoridad de Salud Gestión del padrón de beneficiarios Asignación de fondos capitados Fondos Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales Apoyo a la certificación de proveedores Población Agencias articuladoras Afiliación a paquete de servicios Elección del proveedor Gestión de la calidad Contratación de redes de proveedores Financiamiento basado en resultados Prestadores *Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina,

33 Las articuladoras pueden retener el riesgo asegurado o transferirlo hacia los proveedores de servicios de salud Relación del proveedor con la articuladora Servicios de salud propios Proveedores independientes Administradoras de redes de prestadores Transferencia del riesgo Mecanismo Grado de transferencia del riesgo Salario - Incentivos al desempeño + Pago por servicio - Cápita ++ Pago por servicio - Cápita ++ 33

34 Criterios considerados en la política de cobertura universal Reducir gastos de bolsillo Incluir otros servicios Costos directos: qué proporción de los costos están cubiertos? Extender a población no cubierta Fondos actualmente mancomunados Población: quién está cubierto? Servicios: Qué servicios están cubiertos? OMS, The world health report - Health systems financing: the path to universal coverage. Ginebra, OMS,

35 Se haría obligatorio el seguro para un plan de intervenciones universales de salud, armonizándose con la seguridad social y los seguros privados PLAN UNIVERSAL OBLIGATORIO Financiamiento gubernamental fundamentado en Art. 4º Aportes de acuerdo a población residente, ajustados por riesgo Correspondería con CAUSES, Fondo de Gastos Catastróficos y Seguro Médico para una Nueva Generación Sería recaudado mediante impuestos generales o también mediante un nuevo seguro recaudado por las instituciones de seguridad social Plan universal PLAN COMPLEMENTARIO OBLIGATORIO Financiamiento acorde a obligaciones del Art. 123 Aporte de empresas y trabajadores mediante descuento a nómina progresivo, complementando el aporte gubernamental al paquete universal Hace explícito el paquete actualmente provisto por instituciones de seguridad social y separa las intervenciones a complementar PLAN VOLUNTARIO Financiamiento voluntario por hogares y patrones acorde al Art. 5 º. Asegurado por aseguradoras privadas Incluye intervenciones médicas y amenidades no aseguradas por los otros paquetes Podría incluir suplementos a prestaciones obligatorias. Martínez, Aguilera, Chernichovsky. Reform of Mexican Health Care System. Guilford Glazer Schoolo of Business, Ben Gurion University of the Negev, April

36 El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación Resultados Pago Insumos Outputs Outcomes Impactos Unidad de medición Proveedor o unidad Pacientes individuales Población Indicadores Personal Medicamentos Equipo Edificios Eventos Intervenciones Pruebas Procedimientos Sobrevivencia Nacimientos Peso mínimo Alivio del dolor o de la discapacidad Calidad de vida Gasto aceptable Capacidades Modalidad Existente Existente en algunas unidades Innovaciones posibles Salario Compra Pago por evento Capitación por población Pago por intervención Pago por población cubierta Pago por atención de calidad Cobertura de intervenciones centinela Adherencia a tratamientos Control fisiológico Reducción de gasto de bolsillo Reducción de discapacidad AVISAs ganados Musgrove P, Financial and Other Rewards for Good Performance or Results: A Guided Tour of Concepts and Terms and a Short Glossary. World Bank,

37 2. Qué hay que hacer? C. Alguna opciones de reforma

38 #1 De Profecía a Realidad. Dotemos al Sistema Con portabilidad y convergencia Empresas Empleados Hogares Gobierno federal Fuente/fondo Regulador Gobiernos estatales Articulador Proveedor Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular REPSS IMSS ISSSTE Seguros privados Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades Privados o propios Contribuciones obligatorias Contribuciones voluntarias RECAUDACIÓN Primas Pago de bolsillo FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal Ramo 12 Ramo 19 (Administración (Seguridad Social ASIGNACIÓN Reversión de cuotas Reembolsos Contratos y convenios Junio 12, 2013 Página 38

39 #2 De Profecía a Realidad. Agreguemos la capacidad de los seguros privados para fungir como articuladoras de Servicios de Salud Gobierno federal Gobiernos estatales Recaudación Empresas Empleados Hogares Fuente/fondo Regulador Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular REPSS IMSS ISSSTE Agencias Seguros privados Articuladoras ISES privadas ArQculador Pago Proveedor Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades Privados o propios Beneficios: Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en diabetes Junio 12, 2013 Página 39

40 #3 De Profecía a Realidad. Gestionar, con seguros públicos, servicios o grupos específicos de población e intervenciones complejas Gobierno federal Gobiernos estatales Recaudación Empresas Empleados Coordinación Hogares Fuente/fondo Regulador Secretaria Federal de Salud CNPSS (Seguro Popular REPSS IMSS ISSSTE Agencias Articuladoras privadas ArQculador Pago Proveedor Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades Privados o propios Pago A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos administrativos de la prestación cruzada Junio 12, 2013 Página 40

41 De Profecía a Realidad. #4 Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar<culación Provisión Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores Gobierno federal Empleados Empresas Hogares Seguro Popular Gobiernos estatales ISSSTE ISSSTE IMSS Seguros privados Plan Universal Plan Complementario Plan Fondo unificado Voluntario Elección de la ar<culadora por la población IMSS Compra Ar<culadores privados Contribuciones obligatorias Mancomunación y reaseguro Asignación capitada Libre afiliación Libre contratación Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades IMSS ISSSTE Privados Agrega múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra Simplifica la estructura financiera del sistema de salud Reduce gastos de administración Introduce competencia, mejorando la eficiencia y la calidad Separa la regulación y la especializa en funciones Ofrece incentivos a la participación eficiente de los proveedores privados Reduce el gasto de bolsillo Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada 41

42 Visión de la reforma financiera del sistema nacional de salud Rectoría Contribución Recaudación Mancomunación Ar<culación Provisión Ley del Seguro de Salud Obligatorio Secretaria Federal de Salud Organismos reguladores Gobierno federal Empleados Empresas Hogares Seguro Popular Gobiernos estatales ISSSTE ISSSTE IMSS Seguros privados Plan Universal Plan Complementario Plan Fondo Unificado Voluntario Elección de la ar<culadora por la población IMSS Compra Ar<culadores privados Contribuciones obligatorias Mancomunación y reaseguro Asignación capitada Libre afiliación Oferta directa o contratación Hospitales federales Servicios Estatales de Salud ISSSTE estatales IMSS- Oportunidades IMSS ISSSTE Privados Oferta directa o contratación Farmacias y proveedores de servicios auxiliares públicos y privados 42

43 La convergencia hacia el Paradigma Emergente es posible desde cualquiera de los sistemas de salud Modelos de organización predominantes en América Latina Público unificado Contrato público Paradigma emergente Segmentado Privado atomizado REGULACIÓN REGULACIÓN RECTORÍA R R R REGULACIÓN FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO F F F F F F ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN ARTICULACIÓN A A A PRESTACIÓN P P P P P P P P P P P P Modificado de Londoño y Frenk 1997

44 Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral Objetivos del sistema de salud Equidad horizontal y vertical Eficiencia macro y microeconómica Satisfacción del cliente Mejor salud Beneficios del Paradigma Emergente para el sistema de salud Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración publico privada de cobertura de riesgos Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria, con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a coberturas complementarias Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y alternativas de prestadores de salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral * Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008

45 Innovaciones y efectos esperados del Paradigma Emergente Función Innovación Efecto Rectoría Financiación Demanda de servicios Definición de las reglas del juego Agencias reguladoras especializadas por función Recaudación de acuerdo a obligaciones Constitucionales (IMSS, Hacienda, contribuciones voluntarias Fondo mancomunado Transferencias capitadas a agencias articuladoras con base en afiliación Derecho a paquete universal de servicios Libertad de afiliación a redes de prestadores Libertad de demanda del proveedor de atención primaria Garantía de acceso en tiempo y calidad Supervisión homogénea y de igual rigor de todas las funciones de cada institución participante Satisfacción de contribuyentes mediante el acceso irrestricto a proveedores Economías de escala mediante competencia de precios ajustados a mercados de insumos Justicia social mediante subsidios cruzados entre fuentes recaudadoras Satisfacción del paciente informada y apoyada por el agente articulador Satisfacción del pagador Prestación de servicios Atención obligatoria de cualquier pacientes para cualquier intervención del paquete universal Contratación de redes integradas de proveedores Precios negociados Financiamiento basado en resultados Servicios explícitos y de calidad homogénea mediante el acceso irrestricto a proveedores Reducción de barreras a la demanda de servicios Incentivos al fortalecimiento de la oferta 45

46 Conclusiones Los problemas de salud crónicos son predominantes A pesar de mejoras constantes, la organización del sistema de salud es obsoleta Los gastos de administración son excesivos, se incrementa el déficit, el gasto de bolsillo no se abate y el control de las enfermedades crónicas es precario, llevando a déficits La reducción de la brecha en el financiamiento entre seguridad social y afiliados al Seguro Popular abre oportunidades de reforma Las políticas de salud apuntan hacia amplias reformas, con la posibilidad de instituir la separación de funciones y establecer agencias articuladoras La fortaleza de los proveedores públicos es clave para el futuro del sistema de salud Las instituciones de seguridad social pueden fortalecer la recaudación financiera y la articulación entre proveedores públicos y privados Los seguros privados pueden transformarse en agencias articuladoras, agregando mayor valor a la sociedad La creación de un fondo unificado federal podría ser clave para alcanzar la eficiencia financiera y sustentar el gasto necesario para contender con los problemas de salud Es fundamental plantear la reforma con metas de mediano plazo y estrategias claras de implementación que incluyan a trabajadores, empresarios y prestadores de servicios 46

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