Enfermedades de la mujer

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1 Libro 2 Enfermedades de la mujer Autor Dr. Manuel Mota González Coautora Dra. María Teresa Márquez Cristino Autora Colaboradora del capítulo de Preeclampsia Dra. Denise Acuña González

2 LIBRO 2 74 AUTOR Dr. Manuel Mota González Médico Adscrito Especialista, Instituto Nacional de Perinatología (INPer) Ex Jefe del Servicio de Ginecología, INPer Profesor Asociado del Curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia, INPer Fundador del Curso Universitario de Alta Especialización en Cirugía Laparoscópica Ginecológica Avanzada Investigador Clínico del INPer Miembro de The International Society For Gynecologic Endoscopy (ISGE) y del Board de la ISGE, de la American Association Of Gynecologic Laparoscopists (AAGL), de la Society of Laparoscopic Surgeons (SLS) Miembro Titular del Colegio Mexicano de Ginecología y Obstetricia (COMEGO) Miembro Emérito de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción (AMMR) Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia COAUTORA Dra. María Teresa Márquez Cristino Directora de la Clínica de Endoscopia Ginecológica y Reproducción Humana en el Hospital Ángeles México Ex Directora del Centro Especializado en Esterilidad y Reproducción Humana del Hospital Ángeles México Profesor Asociado del Curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia del Hospital Ángeles México Investigador Clínico del Hospital Ángeles México Miembro de la American Society for Reproductive Medicine (ASMR) Miembro Titular del COMEGO Miembro Titular de la Asociación Mexicana de Medicina de la Reproducción (AMMR) AUTORA COLABORADORA DEL CAPÍTULO DE PREECLAMPSIA Dra. Denise Acuña González Médico Residente del Instituto Nacional de Perinatología Miembro Aspirante del COMEGO

3 CONTENIDO AUTOEVALUACIÓN INICIAL CÁNCER CERVICOUTERINO Introducción Estadísticas sobre la prueba de Papanicolaou Estadística en las Américas Transiciones epidemiológicas y del cáncer Historia natural Histopatología del carcinoma cervicouterino Cuadro clínico Estudio diagnóstico y diagnóstico diferencial Clasificación FIGO 1986 y TNM Tratamiento Intervenciones recomendadas en lesiones preinvasoras Intervenciones no recomendadas Intervenciones recomendadas en lesiones preinvasoras de alto grado Intervenciones recomendadas en lesiones invasoras Intervenciones recomendadas para seguimiento Intervenciones recomendadas para seguimiento de cáncer preinvasor Intervenciones recomendadas para seguimiento de cáncer invasor Intervenciones recomendadas para recidiva Exámenes de laboratorio Estadística Recomendaciones generales para prevención del cáncer cervicouterino Programas de prevención y control del cáncer cervicouterino.. 87 Obstáculos para una participación eficaz Cofactores en la carcinogénesis del VPH Otros aspectos relacionados al VPH Dolor pelvico agudo en Ginecoobstetricia Introduccion Fisiología y anatomía Etiología Diagnóstico y evaluación de la paciente Tratamiento ENDOMETRIOSIS Introduccion Causas de dolor pélvico crónico (endometriosis) Diagnóstico Tratamiento ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Definición Incidencia Etiopatogenia Cuadro clínico Factores de riesgo Diagnóstico Pruebas diagnósticas Procedimientos invasivos Diagnóstico diferencial Tratamiento Complicaciones o secuelas Lineamientos específicos para tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS) Prevención Conclusiones VACUNA CONTRA EL CÁNCER CERVICOUTERINO Introducción Biología molecular del VPH Patogénesis Respuesta inmune innata Respuesta inmune adaptativa Respuesta inmune contra el virus del papiloma humano Vacunas contra VPH Vacunas profilácticas Vacunas terapéuticas Vacuna actual contra el cáncer cervicouterino Inmunización Seguridad de la vacuna Efectividad de la vacuna

4 LIBRO 2 INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) Epidemiología del virus del papiloma humano Clasificación del virus del papiloma humano VPH de bajo riesgo VPH de alto riesgo Modo de transmisión Contagio Periodo de incubación: Frecuencia de la infección por virus del papiloma humano Factores de riesgo asociados al VPH para el desarrollo de cáncer cervicouterino Asociación de la infección de VPH en adolescentes PREECLAMPSIA Introducción Definición de preeclampsia Diagnóstico Hipertensión Medición de la tensión arterial (TA) Diagnóstico de hipertensión Proteinuria Medición de la proteinuria Criterios para preeclampsia leve Criterios para preeclampsia severa Otros parámetros de severidad Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo Factores de riesgo Valor diagnóstico de las pruebas predictivas Marcadores biofísicos y bioquímicos de preeclampsia Tratamiento Manejo posterior al diagnóstico de preeclampsia leve Manejo posterior al diagnóstico de preeclampsia severa Cambios en la dieta Cambios en el estilo de vida Lugar de tratamiento Tratamiento antihipertensivo Dosis de fármacos para hipertensión mayor o igual a 160/110 mm Hg Dosis de los fármacos para el tratamiento de la TA de / mm Hg Corticoides para la madurez pulmonar Indicadores maternos para la interrupción del embarazo en las primeras 48 horas en preeclampsia severa Indicadores fetales para la interrupción del embarazo en las primeras 48 horas en preeclampsia severa Vía de nacimiento Tratamiento específico para mujeres con hip ertensión preexistente Aspectos del tratamiento específicos para mujeres con preeclampsia Valoración continua del majeo expectante Sulfato de magnesio (MgSO4) para el tratamiento la profilaxis de la eclampsia Esquemas de tratamiento para la profilaxis de la eclampsia en la preeclampsia severa Expansión del volumen plasmático Tratamiento en el síndrome de HELLP Tratamiento posparto REFERENCIAS

5 Autoevaluación inicial Los programas sanitarios en países en desarrollo son suficientes en infraest ructura para mantener una cobertura amplia en relación con la prevención del cáncer cervicouterino: VERDADERO FALSO NO SÉ 2. En México durante más de 20 años en que ha funcionado el tamizaje se han podido prevenir más de 50% de los casos de cáncer cervicouterino: 3. En las vísceras pélvicas la inervación está dada por ambos sistemas nerviosos (simpático y parasimpático): 4. El Mapeo del Dolor Pélvico brinda la posibilidad de diagnóstico etiológico preciso del problema y por lo tanto, tratamiento específico: 5. En pacientes jóvenes con diagnóstico de endometriosis y dolor como síntoma principal, el tratamiento ideal son los anticonceptivos orales: 6. La valoración con Doppler color en los casos de enfermedad pélvica inflamatoria tiene una sensibilidad del 100%: 7. El Gardasil no es una vacuna útil para el virus del papiloma humano: 8. El virus del papiloma humano subtipo 16 es causa de 20% de los casos de cáncer cervicouterino: 9. El virus del papiloma humano es responsable de lesiones en boca y garganta: 10. En embarazadas con antecedente de preeclampsia el riesgo de repetirla en otra gestación es 10 veces más:

6 LIBRO 2 RESPUESTAS CORRECTAS 1. F, 2. F, 3. V, 4. V, 5. V, 6. V, 7. F, 8. F, 9. V, 10. F 78

7 Cáncer cervicouterino 79 INTRODUCCIÓN En los últimos 20 años, el tema del cáncer cervicouterino ha tomado relevancia no solo en el ámbito médico, sino también en el contexto social, cultural, económico y personal. Las investigaciones médicas acerca de los factores de riesgo, etiología, desarrollo y detección oportuna de esta condición patológica mortal, nos ha brindado la oportunidad de difundir dichos conocimientos a tantos como sea posible, con el fín de abatir la morbimortalidad debida al cáncer de cérvix. No obstante y pese a la ardua labor que se realiza en el campo de la medicina preventiva, los programas sanitarios de muchos países del mundo que no cuentan con suficientes recursos económicos contienen una infraestructura débil incapaz de mantener una cobertura amplia en los programas de prevención sanitaria que lleguen a toda la población. De ahí que los casos reportados de cáncer cervicouterino se hayan ido incrementando con el paso del tiempo. Lo anterior ha conducido a que al menos en este tema, las acciones preventivas de la medicina de primero y segundo nivel se vean rebasadas y con mucho por las intervenciones presumiblemente curativas que corresponden a los niveles de atención terciaria de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Tercer Nivel. Dichas acciones terapéuticas, aunque irrefutablemente valiosas, son por desgracia insuficientes para contrarrestar los estragos de la enfermedad que aquejan cada vez a más y más mujeres en todo el mundo. Debido a este comportamiento, la inversión que las naciones deben hacer en términos de tiempo, dinero, recursos humanos, equipo e instalaciones especiales para atender a pacientes con cáncer de cérvix, se incrementa a la par de los casos nuevos. Esto conlleva a inimaginables pérdidas en todos los ámbitos en los países que luchan contra esta creciente condición; mismas que se reflejan no solo a nivel nacional sino también en el núcleo de las familias, en donde sin duda la más impactante es la irreparable pérdida de una valiosa vida. En México, el cáncer cervicouterino ocupaba hasta hace muy poco el primer lugar de incidencia y como causa de muerte por patología maligna en la población femenina. 1 Actualmente, esta condición es apenas rebasada por el cáncer de mama. A nivel mundial, este cáncer se mantiene en el segundo puesto (después del cáncer de mama) en los países desarrollados desde hace ya varias décadas. Las enfermedades oncológicas en México representan pérdidas millonarias para los diversos institutos y sistemas de salud que brindan atención médica, debido a que en el país no

8 LIBRO 2 80 existe una verdadera cultura de prevención. Tan solo en 1999, el Hospital Oncológico del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), gastó 7 mil millones de pesos en atención al derechohabiente, lo que equivale a 2.6% más del presupuesto anual destinado. De acuerdo con el Registro Histopatológico de Neoplasias de 1993 a 1996, el cáncer cervicouterino se encontraba en el primer lugar, registrando 22 mil casos por año; luego el de mama, con El Departamento de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, determinó a partir de 1996 que esta enfermedad en todas sus manifestaciones ha llegado a cifras alarmantes, de hecho, se estima que hoy en día hay entre 50 y 80 casos por cada 100 mil habitantes y es la población mayor de 30 años la más propensa a padecerla. 1,5 Estadísticas sobre la prueba de Papanicolaou En la conferencia anual de la Federación Latinoamericana de Enfermedades Crónicas de 1999, se expuso que en Paraguay la tasa promedio de muertes por cáncer de útero era de 47 casos por cada 100 mil habitantes; en Colombia, por su parte, las mujeres tuvieron 4.7% más probabilidad de desarrollar un carcicoma invasor; en Chile murieron 9 de cada 100 mil por esta patología; en Bolivia se estimaron mil quinientos casos nuevos por año y en Uruguay el cáncer de cérvix ocupaba el segundo lugar como causa de muerte en la mujer. Las cifras se ven aun más ensombrecidas debido a los insuficientes recursos que estos países pueden destinar a la salud y dejan al desnudo una cruda realidad que también se ve reflejada en México, ya que cada dos horas muere una mujer por cáncer avanzado de cuello uterino. 7 El cáncer cervicouterino se registra con mayor prevalencia en entidades del sur de la República que en las del norte y esto se debe a diferentes factores que tienen que ver con el medio ambiente, la edad, la dieta y el estilo de vida de las mujeres. Aunque en 98% de los casos la neoplasia puede ser detectada en forma temprana con la citología cervical (Papanicolaou), la realidad es que solo 126 mujeres de cada entre 15 y 49 años de edad recurren a este examen. De ahí que en México se presenten casos nuevos y defunciones por año a causa del mal. Datos del Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer Cervicouterino en México de 1999, realizado por el Instituto Nacional de Cancerología, mostraron que las tasas de uso de Papanicolaou más bajas se registraron en los estados de Aguascalientes, Oaxaca, Baja California, Tlaxcala y el Distrito Federal. La Dirección General del Instituto Nacional de Cancerología informó que en los últimos 20 años la cobertura de la detección era de 20% y esto se debía a la carencia de infraestructura, deficiente capacidad del personal para la toma de muestras, retraso en la entrega de resultados, horarios restringidos y falta de insumos. Explicó que desde 1998 a la fecha, se han establecido eficientes programas nacionales que fomentan la cultura de la prevención. Así, el total de citologías realizadas en 1998 fue de y en 1999, de , a nivel nacional; un incremento de 36%. Finalmente, se enfatizó que para el año 2001 el Programa Nacional de Control y Prevención del Cáncer Cervicouterino esperaba realizar más de 7 millones de pruebas de Papanicolaou (37.7 lecturas por día) en los 772 centros de atención hospitalaria, que incluyen a la Secretaría de Salud con 51.4%, Instituto de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) con 8.1%. La infraestructura para dar apoyo a las mujeres y combatir el cáncer, contará con más de 772 laboratorios de citología y 187 clínicas de displasias en todo el país, concluyó. Uno de los cánceres con mayor índice de mortalidad entre las mujeres es el cervicouterino (aparición de células anormales en el cuello uterino) considerado un problema de salud pública y que ocupa el primer lugar como causa de muerte en féminas de entre los 25 y 60 años, las cuales son las más propensas a dicha enfermedad. Las estadísticas muestran que un promedio de 18 personas mueren diariamente a consecuencia de dicho padecimiento. Y es la causa del fallecimiento anual de 3 mil mujeres en México. Además de ser la primera causa de muerte en la mayoría de los países latinoamericanos. Claro que este índice varía de acuerdo con las diversas zonas de nuestro país siendo poblaciones como Morelos, Yucatán, Colima, Michoacán y Nayarit las que presentan las tasas de defunción más altas, ya que hace tres años, en la zona urbana solo una de cada cuatro mujeres se había practicado el Papanicolaou (nombre que recibe el método más eficaz para determinar si hay células anormales en el cuello uterino) en el área rural, 17 de cada La prueba de detección de este cáncer es el PAP, y recibe este nombre del Dr. George Papanicolaou, su inventor. Es una prueba muy sencilla y rápida, la cual permite detectar si hay células anormales en el cuello uterino antes de que se presente algún síntoma como dolor pélvico, leucorrea (flujo blanquecino y viscoso de mal olor), hemorragia vaginal, hemorragia poscoito, síntoma de obstrucción urinaria, entre otros. Toda mujer mayor de 18 años debe practicarse este estudio y si ha iniciado su vida sexual antes de esta edad, también debe hacerse la prueba con la regularidad que el médico indique. El descubrimiento de este examen citológico ha contribuido en gran medida a que la mortalidad haya descendido, ya que es posible la detección de cualquier anormalidad en el cuello uterino y elevar la posibilidad de obtener una completa curación. El cáncer cervicouterino sigue siendo un problema importante de salud pública en México. Aunque esta enfermedad puede evitarse en gran medida, los esfuerzos colectivos para prevenirla no han logrado disminuir su carga en nuestro país. 2,4

9 Cáncer cervicouterino Es imperativo que hagamos todo lo posible por mejorar la salud de las mujeres, para que sean más capaces de participar en el desarrollo así como en la estructura política, social y económica de México. Una reducción de la mortalidad y de la morbilidad del cáncer cervicouterino será un gran paso hacia el logro de estas metas. Cuadro 1. Estadística del año 2000 Pais México Casos nuevos Defunciones Tasa de incidencia 40.5 Tasa de mortalidad 17.1 Fuente: Ferlay, et al. Globocan 2000, IARC. Organización Panamericana de la Salud. Cuadro 2. Tasa de mortalidad estandarizada por edad por cada habitantes. México: Año Tasa Fuente: Ferlay, et al. Globocan 2000, IARC. Organización Panamericana de la Salud. Estadística en las Américas En el año 2000 se calculó que habría casos nuevos y defunciones por carcinoma del cuello uterino al año entre las mujeres de todo el mundo. Además se calculó que más de 80% de esta carga, se presentaría en los países menos desarrollados, donde esta enfermedad es la principal neoplasia maligna entre las mujeres. En la región de las Américas, se pronosticaron casos y defunciones por cáncer cervicouterino, de los cuales 83.9 y 81.2% corresponderían a América Latina y el Caribe, respectivamente. Hoy en día, el cáncer cervicouterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial, aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. No obstante, los programas de prevención en América Latina y el Caribe han tenido poco o ningún éxito. 6 En México, donde ha estado en marcha un programa de tamizaje durante más de 20 años, se han evitado menos de 13% de los casos potencialmente prevenibles (Cuadro 1). La tasa de mortalidad estandarizada por edad por cada habitantes en México de 1996 al año 2001 se presenta en el Cuadro 2. En América Latina y el Caribe, la supervivencia de las mujeres con cáncer cervicouterino es más corta porque a menudo solicitan atención cuando la enfermedad ya está avanzada. La baja supervivencia también se relaciona con una atención paliativa inadecuada y un tratamiento incompleto (OPS). 7 La incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino se relacionan con la pobreza, el acceso limitado a los servicios, la vida en zonas rurales y los bajos niveles de educación. En México, las variaciones en las tendencias de la incidencia y mortalidad parecen ligadas a los niveles de pobreza, aunque no está claro si la pobreza es un obstáculo importante para el acceso a los servicios o si las autoridades sanitarias no han sido capaces de dar servicio a las poblaciones destinatarias en estas áreas (OPS). 7 En un futuro próximo se proyecta que la incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino aumenten, conforme una mayor esperanza de vida desemboque en un número creciente de mujeres mayores. En América Latina y el Caribe se calcula que la cantidad de muertes aumentará a y a para los años 2010, y 2020, respectivamente, aunque las proyecciones más pesimistas indican que para 2020 el número de defunciones podría llegar a Transiciones epidemiológicas y del cáncer Conforme disminuye la mortalidad general, entre las mujeres aumenta el cáncer de mama, en tanto que el cáncer cervicouterino va a la baja. En 1990, las muertes por cáncer de mama ya eran 8.6 veces más frecuentes que las muertes por cáncer cervicouterino en las economías de mercado consolidadas, entre las cuales figuran Canadá y Estados Unidos. En América Latina y el Caribe, esta transición puede apreciarse en algunos países como Argentina, Uruguay y las Bahamas, donde las tasas de incidencia de cáncer de mama son varias veces mayores que las de cáncer cervicouterino. La tasa estimada de incidencia de los cánceres cervicouterino y de mama, ajustada por edad por cada cien mil mujeres en México para el año 2000 es de 40.4 y 38.5, respectivamente. 5,6 Características de edad Al igual que otras enfermedades crónicas, las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer cervicouterino aumentan con la edad. Aunque esto es una realidad; la mayor carga absoluta del cáncer cervicouterino recae sobre las mujeres de mediana edad. Un análisis de los datos sobre mortalidad por cáncer cervicouterino notificados por los países de América Latina y el Caribe indica que las mujeres entre los 35 y 54 años de edad conforman reiteradamente la mayor proporción de las defunciones anuales. 8 El cáncer cervicouterino se llama así porque afecta al cuello del útero o matriz, denominado también cérvix. Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de 81

10 LIBRO 2 82 lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa. Evolucionan a cáncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o a cáncer invasor; en que el compromiso traspasa la membrana basal. Es la principal causa de muerte por neoplasia en mujeres de países en vías de desarrollo. 5 Los carcinomas cervicales son el estadio final de un espectro continuo de alteraciones epiteliales, en las que un estadio da lugar al siguiente de manera imperceptible. La evolución del cáncer invasor a partir de la lesión inicial, puede durar hasta 20 años y no todas las mujeres que presentan las lesiones precursoras desarrollan la forma invasora de esta enfermedad. La lenta evolución de la enfermedad y la accesibilidad de las células del cérvix para su estudio permiten tener tiempo y herramientas para detectar la enfermedad y erradicarla, si el diagnóstico se hace en forma oportuna. Uno de los avances más importantes en el tratamiento de la neoplasia del cérvix, ha sido la identificación de las lesiones precursoras. La primera clasificación se realizó en 1930 y se designó con el término de displasia, de acuerdo a su gravedad se denominaba leve, moderada o severa. En 1968 se acuñó el concepto de Neoplasia Cervical Intraepitelial (NIC), con diferentes grados: NIC I, NIC II, NIC III o carcinoma in situ. En estas dos últimas clasificaciones el porcentaje del epitelio involucrado en la lesión define el grado de la misma. La clasificación más reciente es la de 1988 y se conoce con el nombre de Sistema Bethesda. Con ella se originó el concepto de lesiones escamosas intraepiteliales, subdividiéndose en lesiones de bajo grado (LEIBG) y lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LIEGA). En las primeras se incluyen las infecciones por VPH, Displasia leve y NIC I. Las NIC II y NIC III se incluyen en las LIEGA. El sistema Bethesda contempla una nueva categoría, las células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS); estas células no satisfacen los criterios de la LEIBG; sin embargo, presentan anomalías menores que anteriormente se clasificaban como atípicas. El significado que estas células tienen en el desarrollo de la patología cervical, aun no es claro. En México, la clasificación que se utiliza es aquella que emplea el término displasia (Cuadro 3). 3,8 HISTORIA NATURAL La evolución teórica del NIC es la de una progresión regular del NIC I al NIC II, al NIC III y de allí a la invasión del estroma, es decir, al carcinoma invasor. Sin embargo, la historia natural es un problema no resuelto. Existen dos tipos de estudios sobre la historia natural de la displasia cervical. El primer tipo evalúa la historia natural de la displasia cervical diagnosticada mediante el examen citológico. Este tipo de estudio tiene su limitación en el hecho de que al basar el diagnóstico en un extendido citológico, no pueden ser descartadas la existencia de lesiones más graves desde el momento del diagnóstico. El segundo tipo de estudio valora la historia natural de Cuadro 3. Sistemas de clasificacion de las lesiones precursoras del cáncer cervicouterino Sistema Bethesda Richard OMS LEIBG IVPH Displasia leve NIC I LIEGA NIC II Displasia moderada NIC III Displasia severa o CACU Fuente: Fuente: Salud Pública de México, 2003 LEIBG: Lesión intraepitelial de bajo grado LIEGA: Lesión intraepitelial de alto grado ASCUS: Células escamosas atípicas de significado indeterminado IVPH: Infección por virus del papiloma humano NIC: Neoplasia intraepitelail cervical CACU: Cáncer cervicouterino la displasia cervical después del examen histológico. Este tipo de estudio tiene tres condicionamientos. En primer lugar la interpretación diagnóstica: ello sugiere que la frecuencia de la progresión de un NIC de bajo grado a un NIC de alto grado está condicionada por el grado de certeza diagnóstica del patólogo. El segundo punto es que áreas del NIC de bajo grado pueden coexistir con áreas del NIC de alto grado, así como áreas del NIC III se hallan a menudo presentes en los bordes de un carcinoma invasor. Por lo tanto, una biopsia no guiada puede alterar el diagnóstico. Un tercer punto importante es que el diagnóstico de NIC es escisional. Por lo tanto, pueden extirparse enteramente algunas lesiones con una biopsia cervical, determinando de este modo una aparente regresión espontánea y en consecuencia, una reducción de los casos que podrían transformarse en invasores. Se calcula que en las lesiones de NIC III, la progresión a carcinoma invasor se produce en 20 a 60% de los casos, con un tiempo de tránsito calculado sobre la base de la edad de incidencia que dura de 10 a 15 años (Figura 1). 9 HISTOPATOLOGÍA DEL CARCINOMA CERVICOUTERINO Histológicamente, el carcinoma espinocelular representa más de 90% de los carcinomas que aparecen en el cuello uterino, otros tipos histológicos son adenocarcinomas en 8% de los casos o tumores mixtos en 2% (Cuadro 4). 9,10 CUADRO CLÍNICO El carcinoma invasor en la fase inicial de su desarrollo es asintomático. La sintomatología aparece cuando el carcinoma penetra profundamente en el estroma. El síntoma más común del carcinoma invasor es la pérdida sanguínea extramenstrual, intermitente, a menudo poscoital. Otro síntoma frecuente es la leucoxantorrea olorosa y sanguinolenta, pero no pruriginosa,

11 Cáncer cervicouterino Neoplasia Cervical Intraepitelial Carcinoma invasor Carcinoma clínico Epitelio metaplásico preclínico maduro e inmaduro CIN I CIN II? CIN III 83 mm 2 3 Figura 1. Historia natural convencional del carcinoma de cuello uterino. Fuente: Zaino RJ. Cancer. 1992;69: salvo en etapas tardías. El dolor pelviano unilateral que se irradia al muslo y al flanco, la pérdida de orina y/o de material fecal por la vagina, la anemia, el edema de los miembros inferiores y las hemorragias vaginales agudas son signos de enfermedad localmente avanzada con compromiso de los plexos nerviosos de la pelvis y formación de fístulas. 10 ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las formas invasoras iniciales pequeñas pueden ser diagnosticadas solo con el examen colposcópico. El cuadro colposcópico en estos casos se caracteriza por la acentuación de las características de las lesiones preneoplásicas en general, por la presencia de vascularización atípica y de áreas de necrosis. El carcinoma invasor clínico es la lesión visible a simple vista y palpable con el dedo (Figura 2), en el examen clínico el carcinoma invasor aparece como una lesión que altera la morfología del cérvix. Existen muchas formas macroscópicas: Ulcerosa. Aparece como una úlcera excavada, con necrosis central, de bordes irregulares, duros infiltrados. Exofítica. Se presenta con el aspecto de un agrupamiento de tejido en coliflor, blando, friable, que sangra espontáneamente y por contacto. Endofítica. En tonel (Barrel) aparece como una dilatación del perfil normal del cérvix, sin modificación del aspecto de la portio, ello se debe al desarrollo endocervical de la neoplasia. Estas formas se reconocen tardíamente y son las más insidiosas. Voluminosa. (Bulky) es una forma exofítica que provoca eversión de los bordes del cérvix y dilatación de la vagina, el diámetro cuello-tumor es superior a los 6 cm. Mixta. Aparece como una lesión nodular, exofítica y ulcerosa. Cuadro 4. Histopatología del carcinoma cervicouterino Tipo histológico Clasificación Carcinoma De grandes células queratinizantes espinocelular > 90% de los casos De grandes células no queratinizantes De células pequeñas Verrugoso (raro) Adenocarcinoma Aproximadamente 8% Adenocarcinoma tipo endocervical Adenocarcinoma tipo intestinal Adenocarcinoma con células en engarce Adenoma maligno Adenoacantoma Carcinoma mixto Menos de 2% Carcinoma adenoescamoso Carcinoma de células vítreas Formas raras Adenocarcinoma endometrioide Análogo al endometrial Adenocarcinoma de células claras Análogo al vaginal Carcinoma de células pequeñas Fuente: Zaino RJ. Cancer. 1992;69: La enfermedad puede extenderse a los fórnix vaginales, que llegan a fusionarse y desaparecer por la infiltración neoplásica, al parametrio con localización paracervical, o en

12 LIBRO 2 84 Se le llama también carcinoma invasor preclínico (solo detectable por histología) Etapa 1a1: (T1a1) Invasión estromal mínima Etapa 1a2: (T1a2) Tumor con invasión 5mm tomada de la base del epitelio y con extensión horizontal de 7mm. Etapa IB (T1b) Una cantidad mayor de cáncer se encuentra en el tejido del cuello uterino (mayor en extensión que la anterior). Figura 2. Cáncer cervicouterino invasor. Lesion visible y palpable. forma difusa con una retracción o infiltración que puede ser también nodular. La infiltración parametrial determina una menor movilidad y fijación del útero. 10,11 Ninguno de los síntomas es patognomónico y son muchas las lesiones que pueden confundirse con el carcinoma del cérvix. Estas son: condilomatosis florida, sífilis, tuberculosis, lesiones por agentes cáusticos. Siempre se debe obtener una muestra para observación histológica, con ayuda del colposcopio para que esta sea dirigida. Se debe recordar que en la periferia de un carcinoma invasor se encuentra a menudo, aunque no siempre un NIC III. CLASIFICACIÓN FIGO 1986 Y TNM 1987 Una vez detectado (diagnosticado) el cáncer cervicouterino, se harán más pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se conoce como clasificación por etapas. Etapa 0 o carcinoma in situ (Tis) El carcinoma in situ es un cáncer en su etapa inicial. Las células anormales se encuentran solo en la primera capa de células que recubren el cuello uterino y no invaden los tejidos más profundos del cuello uterino. Etapa I (T1) El cáncer afecta el cuello uterino, pero no se ha diseminado a los alrededores. Etapa IA: (T1a) una cantidad muy pequeña de cáncer que solo es visible a través del microscopio, se encuentra en el tejido más profundo del cuello uterino. Etapa II (T2) El cáncer se ha diseminado a regiones cercanas, pero aun se encuentra en la región pélvica. También puede extenderse a la vagina, pero no al tercio inferior de la misma. Etapa IIA: (T2a) Carcinoma sin infiltración del parametrio. El cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino a los dos tercios superiores de la vagina Etapa IIB: (T2b) Carcinoma con infiltración del parametrio. El cáncer se ha diseminado al tejido alrededor del cuello uterino Etapa III (T3) El cáncer se ha diseminado a toda la región pélvica. Las células cancerosas pueden haberse diseminado a la parte inferior de la vagina (3a). Las células también pueden haberse diseminado para bloquear los tubos que conectan los riñones a la vejiga (los uréteres). Causa hidronefrosis o exclusión funcional del riñón (3b). Etapa IV (T4) El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo. Carcinoma extendido a la mucosa de la vejiga, recto y con extensión extrapelviana. Etapa IVA: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto (órganos cercanos al cuello uterino) Etapa IVB: el cáncer se ha diseminado a órganos distales, como los pulmones. Recurrente La enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto (reaparecido) después de haber sido tratado. Puede volver al cuello uterino o a otro lugar. TRATAMIENTO Intervenciones recomendadas en lesiones preinvasoras La elección del tipo de tratamiento para las lesiones preinvasoras deberá ser determinada por el criterio clínico del especialista, de acuerdo a la experiencia, los recursos y la validación clínica de la paciente individual (Recomendación A).

13 Cáncer cervicouterino Criocoagulación (Recomendación A) Diatermocoagulación Conización en frío Conización con Asa de LEEP (Loop electrosurgical excisional procedure) (Recomendación A) Ablación con Láser (Recomendación A) Histerectomía, está indicada en los siguientes casos: a. Casos en los que anatómicamente no se pueda realizar una conización. b. Aquellos casos con otra patología asociada, que requiera una histerectomía c. En casos de recidiva de una lesión de alto grado Las pacientes con biopsia positiva confirmada para NIE- I en quienes se decida solo segimiento, deberán tener control citocolposcópico a los 12 meses. Si este es negativo, deberá seguir con controles frecuentes (Recomendación A). Se recomienda muestra endocervical antes de ablación de NIE-1 (Recomendación A). El seguimiento de una colposcopía alterada sugerente de NIE sin intervención con ablación o escisión, está recomendado en el caso de pacientes embarazadas (Recomendación C). Intervenciones no recomendadas Los procedimientos por ablación en pacientes con legrado de conducto cervical positivo para NIE-I y/o una colposcopía insatisfactoria (Recomendación E) Uso de podofilina o sus derivados en vagina o cervix (Recomendación E). La histerectomía como intervención primaria y principal en NIE-I confirmado (Recomendación E). Intervenciones recomendadas en lesiones preinvasoras de alto grado La toma de decisión en mujeres con biopsia confirmada NIE II o III está determinada por la colposcopía, según sea satisfactoria o insatisfactoria: Conización o ablación: NIE II o III con colposcopía satisfactoria (Recomendación A) En pacientes recurrentes NIE-II o III, de preferencia conización (Recomendación A) Conización diagnóstica en caso de biopsia confirmada NIE II o III con colposcopía insatisfactoria (Recomendación A). En caso de disociación citocolpohistológica, el procedimiento indicado es la conización (Recomendación A). Intervenciones recomendadas en lesiones invasoras Conización, está indicada en las siguientes condiciones: Casos etapificados como FIGO I A1, que desean preservar fertilidad (esta indicación debe ser discutida en el comité de Oncología ginecológica). Histerectomía radical (Recomendación A) Linfadenectomía pélvica (Recomendación A) Radioterapia externa con o sin quimioterapia concomitante Recomendación A Radioterapia intracavitaria Intervenciones recomendadas para seguimiento La atención debe ser realizada por Médico Ginecólogo Colposcopista o Ginecooncólogo capacitados. Las siguientes intervenciones deben ser realizadas de acuerdo a la evaluación clínica, según corresponda a cáncer preinvasor o invasor. Intervenciones recomendadas para seguimiento de cáncer preinvasor Control clínico y examen físico Educación individual Papanicolaou Colposcopía Curetaje endocervical y biopsia exocervical en caso de sospecha de recidiva Biopsia Exámenes de apoyo cuando se requiera Intervenciones recomendadas para seguimiento de cáncer invasor Control clínico y examen físico Educación individual Papanicolaou Colposcopía Curetaje endocervical y biopsia exocervical en caso de sospecha de recidiva Biopsia Exámenes de apoyo cuando se requiera TAC (Tomografía axial computada) Apoyo psicoterapéutico Los casos tratados por cáncer invasor deben continuar en seguimiento por ginecooncólogo o ginecólogo colposcopista. En caso de una neoplasia preinvasora, continuarán con su control (seguimiento) en consulta externa, siendo derivados con una epicrisis e indicación de frecuencia de Papanicolaou. Intervenciones recomendadas para recidiva En lesiones preinvasoras Definición Se considerará como recidiva la ocurrencia de diagnóstico histopatológico de NIE o cáncer in situ en el plazo de 18 me- 85

14 LIBRO 2 86 ses desde la realización del tratamiento, después de este plazo se considera como caso nuevo. La ocurrencia de diagnóstico histológico de carcinoma invasor luego de tratamiento por NIE o CIS debe considerarse como caso nuevo de cáncer invasor. De acuerdo a la literatura se estima 10% promedio de recidiva luego de tratamiento por NIE o CIS, la mayoría en los casos de NIE II III CIS. Noventa por ciento de las recidivas ocurre en los primeros 12 meses. 15 Tratamiento Dependerá del diagnóstico histológico, deberá procederse de igual manera que frente a un nuevo caso, siguiendo los mismos algoritmos y procedimientos. Debe tenerse consideración especial con modificaciones anatómicas y antecedentes de la paciente. Por ejemplo, en una paciente con conización previa, puede no ser factible realizar una reconización y probablemente requiera una histerectomía. Debe prestarse especial atención y considerar el deseo de fertilidad en la mujer. En todos los procedimientos y tratamientos debe constar la entrega de información a la paciente cuando exista más de una alternativa terapéutica, la cual debe ser explicada en forma precisa, clara y constar la voluntad de la paciente por escrito (consentimiento informado) Exámenes de laboratorio Hemograma completo Orina completa y urocultivo Glucemia Protrombinemia Creatininemia Estos exámenes deberán ser practicados en todas las pacientes. La realización de otros exámenes adicionales dependerá de las condiciones individuales de cada paciente. ESTADÍSTICA Para el periodo de 1990 a 2000 se reportaron oficialmente un total de defunciones por cáncer cervicouterino en México, iniciado en 1990 con muertes en el año y terminado con en el 2000, lo que representa en promedio 12 mujeres fallecidas cada 24 horas, con un crecimiento promedio anual de los casos absolutos de mortalidad por cáncer cervicouterino de 0.76%. Las mujeres que viven en el área rural tienen 3.07 veces mayor riesgo de mortalidad por este cáncer, en comparación con las mujeres residentes en el área urbana. Comparando las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino de las entidades federativas respecto al Distrito Federal se encontró un mayor riesgo en estados con menor desarrollo económico y social, como Chiapas, con un RR de y Nayarit, con un RR de Se observó que los riesgos de mortalidad en las entidades con mayor predominio rural aumentan considerablemente respecto al Distrito Federal, el cual posee el menor porcentaje de población rural en el país (Cuadro 5). 19 A continuación se presentan algunas estadísticas para que valoremos ante qué situación estamos y cuál es su importancia. En México mueren diariamente 18 mujeres a causa de cáncer cervicouterino y cáncer mamario. En el mundo, México ocupa el primer lugar en muerte por cáncer cervicouterino. Cada año, en el país mueren por todo tipo de cánceres poco más de 20 mil mujeres. El cáncer cervicouterino es el mayor causante de muertes, seguido por el cáncer de mama y por el gástrico. De cada 100 cánceres detectados en los órganos sexuales, 85 son del cuello uterino. Este cáncer es la primera causa de muerte entre mujeres mayores de 45 años. En el mundo, el cáncer cervicouterino ocupa el segundo lugar. La Organización Mundial de la Salud calcula una frecuencia anual de 460 mil casos. En América Latina, el cáncer cervicouterino ocupa el primer lugar (Cuadros 6 y 7). 19 Según la estadística del Instituto Nacional de Cancerología, 1 de cada 10 mujeres es portadora del virus del papiloma humano. Veinte por ciento de las mujeres que no han tenido relaciones sexuales pueden tener VPH. 2,20 Cuadro 5. Tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino y cáncer de mama Grupo de edad a a a a a a a a a a y más Tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino según grupos de edad Tasa de mortalidad por cáncer de mama según grupos de edad Tasa por mujeres Fuente: Estimaciones del Consejo Nacional de Población a partir de las bases de defunciones.

15 Cáncer cervicouterino RECOMENDACIONES GENERALES PARA PREVENCIÓN DEL CÁNCER CERVICOUTERINO 1. Un control riguroso y periódico mediante el examen de Papanicolaou (al menos una vez al año o más frecuente si así lo indica su médico). 2. Las mujeres mayores de 30 años también es recomendable que se sometan a una prueba de ADN de VPH, además de la citología. 3. No fumar. El fumar aumenta el riesgo de que las lesiones provocadas por este virus evolucionen hacia cáncer. 4. Limitar el uso de anticonceptivos orales como método de planificación. Investigaciones médicas han demostrado que el uso de anticonceptivos orales, en forma continua, por más de 5 años, puede incrementar el riesgo de carcinoma cervical hasta 4 veces en mujeres infectadas por VPH. 5. Estimular el sistema inmunológico. Para ello es conveniente tener alimentación muy saludable y variada. Aumentar el consumo de sustancias antioxidantes. Para ello debe comer mucha fruta y verdura: el tomate, de preferencia cocido, es rico en un antioxidante llamado licopeno; otros alimentos ricos en antioxidantes son las frutas y vegetales rojos y amarillos (ricos en betacarotenos). Consumir mucha vitamina C natural presente en el jugo de naranja fresco, limón, tomate, kiwi, fresa. Consumir alimentos ricos en fibra vegetal. Evitar comer o comer poco carnes en conserva (jamones y similares) y reducir el consumo de carnes rojas. Consumir alimentos ricos en ácido fólico. Algunas de las principales fuentes alimentarias de ácido fólico son los vegetales de hojas verdes (que se deben consumir crudos o poco cocidos), el hígado, los granos integrales, los cítricos, las nueces, las legumbres y la levadura de cerveza. También puede consumir el ácido fólico en tabletas. La dosis es de 400 microgramos diarios, para ello puede consumir media tableta de 1 mg al día (lo usual es conseguir tabletas de 1 mg.) Evitar el estrés dado que baja las defensas del organismo. Se pueden utilizar técnicas para ayudar a manejar el estrés tal como el yoga y la meditación. Hacer ejercicio físico al menos 3 veces por semana (caminar, nadar, etcétera). El ejercicio físico estimula el sistema inmunitario de su organismo. Si usted sufre de alguna enfermedad crónica, obesidad o tiene dudas sobre su salud, antes de comenzar a hacer ejercicios consulte con su médico. No consuma drogas ni alcohol, dado que reducen las defensas de su organismo. Duerma al menos ocho horas diarias. Si le quita el sueño a su organismo, sus defensas bajan Cuadro 6. Estadística de mortalidad en México, 2003 Clave CIE Defunciones Tasa % CaCu: C Mama C Fuente: Salud Pública de México, PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO Un programa eficaz de prevención y control del cáncer cervicouterino debe abordar varios aspectos, entre ellos la cobertura y la calidad de los servicios de tamizaje y detección temprana, así como la disponibilidad de un diagnóstico, tratamiento y atención subsiguiente rápida, fiable y asequible. También se requieren los demás elementos de una infraestructura de apoyo, como servicios de orientación y sistemas de información, para mejorar la calidad de atención y facilitar una gestación eficaz de pacientes y programas. Las perspectivas religiosas, socioculturales y de género de las mujeres pueden influir profundamente en la efectividad de los programas. Entre los obstáculos para la participación de las pacientes (mujeres) destacan factores predisponentes tales como conciencia y conocimiento sobre el problema, creencias, valores, actitudes y temores respecto a la salud; factores facilitadores como los costos, la accesibilidad y la aceptabilidad de los servicios y factores de refuerzo como las expectativas sociales. 21 Obstáculos para una participación eficaz Los estudios han demostrado que las mujeres mostraban cierta renuencia a someterse al tamizaje porque percibían al cáncer cervicouterino como un sinónimo de muerte. La falta de información sobre los posibles tratamientos generaba un temor aun mayor entre las mujeres y esto se acentuaba todavía más por la forma impersonal en la cual los trabajadores de salud se comunicaban con las mujeres afectadas. Además, la presencia de hombres como prestadores de asistencia sanitaria fue un factor de disuasión para algunas mujeres. En México, el conocimiento sobre los beneficios del tamizaje, la situación socioeconómica y la escolaridad fueron los principales factores para predecir el empleo de dichos servicios de tamizaje. Específicamente, las mujeres con estudios universitarios, tuvieron cuatro veces más probabilidades de haber acudido al programa de Detección Oportuna del Cáncer de Cuello (DOC), en tanto que las mujeres que contaban con un seguro médico tuvieron el doble de probabilidades. Las mujeres que habitaban en buenas viviendas tuvieron una cobertura con Papanicolaou cuatro veces mayor que quienes vivían en condiciones físicas deficientes

16 LIBRO 2 88 Cuadro 7 Mortalidad femenina por cáncer cervicouterino. México, Distribución porcentual por edades Peso relativo al total de tumores malignos Año Defunciones < y + < y + Tasa Nota : Cáncer Cervicouterino : CIE-6, CIE-7, CIE-8,CIE-9 18 ), CIE-10 C53 *La diferencia respecto a 100% representa el peso relativo de los registros para los cuales no se especifica la edad. ++ A partir de 1979 el cálculo de la tasa excluye a las defunciones de mexicanas que residan en el exterior, así como a las de extranjeras que fallecieron en el país. Tasa por mujeres de 25 a 64 años de edad estimadas por el Consejo Nacional de Población. Fuente: Base de datos de defunciones Organización Mundial de la Salud 2002 Base de datos de defunciones Instituto Nacional de Estadística Geográfica e Informática Secretaria de Salud México.

17 Cáncer cervicouterino Un estudio en una zona rural de México reveló que solo 40% de las mujeres en edad reproductiva sabían lo que era la prueba de Papanicolaou. Uno de los principales obstáculos para solicitar una prueba de Papanicolaou en las instituciones públicas de salud se relaciona con un periodo de espera muy largo antes de recibir los resultados. Ya que esto condiciona que invariablemente las mujeres pierdan el interés y a menudo no regresen. Además las condiciones físicas en las cuales se toma el frotis de Papanicolaou (generalmente en lugares atestados y sin respeto a la intimidad) no contribuyen a una experiencia positiva, sobre todo cuando hay la percepción de que los servicios del sector privado son considerablemente más espaciosos y con mayor intimidad. Otro punto importante son los aspectos sobre la calidad de los métodos citológicos de tamizaje, ya que se ha reportado una deficiencia grave en los programas de prevención del cáncer cervicouterino en los países de América Latina y el Caribe con respecto no solo a la cobertura de los métodos de tamizaje mediante citología del cuello uterino, sino también se ha identificado en numerosas revisiones de dichos programas problemas de calidad en la toma, recolección, preparación e interpretación de los frotis de Papanicolaou. 5,19 Resultados de prueba de pericia en la citología cervical de los Laboratorios de la Red Panamericana de Citología (RedPac) (Cuadro 8). Un cúmulo de pruebas de todo el mundo confirma que ciertos tipos genéticos de papilomavirus humano (VPH) desempeñan una función causal necesaria en la carcinogénesis del cuello uterino. Además del VPH-16 y del VPH-18, los estudios internacionales recientes han ampliado la lista de los virus oncogénicos para incluir los tipos 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58 y 59. A nivel mundial se ha registrado la prevalencia del VPH en 99.7% de los carcinomas cervicouterinos y los tipos oncogénicos 16 y 18 son los que se detectan con mayor frecuencia. Además, algunas variantes del VPH se relacionan más a menudo con neoplasias invasoras. La probabilidad de padecer cáncer cervicouterino relacionado con una variante asiáticoamericana (AA) del VPH fue mayor en comparación con la variante europea. Casi 25% de los cánceres cervicouterinos en México se atribuyeron a variantes asiáticoamericanas del VPH-16. Estudios epidemiológicos han demostrado una asociación etiológica muy importante entre infección cervical por virus del papiloma humano (VPH) y neoplasia cervical (cáncer cervicouterino), por lo que en los últimos años se ha logrado identificar los serotipos virales con alto potencial maligno mediante técnicas de amplificación de ADN. En 1998, se realizó en México un estudio multicéntrico en el que se encontró una prevalencia de VPH en 87% del cáncer invasivo comparable con la prevalencia mundial de 93%. Siendo el subtipo 16 el predominante en la mitad de la población estudiada, seguido del subtipo 18 y 45 que fueron el segundo y tercero más frecuentes. 20 Cofactores en la carcinogénesis del VPH Se han evaluado agentes ambientales tales como el humo del tabaco, los anticonceptivos hormonales, el régimen alimentario y diversos microrganismos infecciosos como posibles cofactores del VPH en la carcinogénesis cervical. Estudios epidemiológicos bien controlados han demostrado que las pacientes con cáncer cervicouterino positivo al VPH, tienen el doble de probabilidades de haber sido fumadoras que las testigos positivas al VPH. Además, algunos estudios recientes en mujeres positivas al VPH han indicado que el riesgo de cáncer cervicouterino es mayor en las mujeres que han usado anticonceptivos orales durante más de 10 años Otros aspectos relacionados al VPH El cáncer cervicouterino representa uno de los pocos cánceres comunes en los cuales se ha identificado un agente causal específico. Sería sumamente útil poder realizar un tamizaje y diagnosticar a las mujeres infectadas por tipos de VPH de alto riesgo, ya que ello facilitaría una vigilancia más estrecha de aquellas persistentemente infectadas, incluso las que tienen una citología normal del cuello del útero. Hay en marcha investigaciones para identificar marcadores biológicos que permitan predecir mejor qué pacientes tienen riesgo de presentar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. También se ha realizado una intensa labor en el terreno de la inmunología de la infección por el VPH y las interacciones entre virus y huésped, especialmente con miras al desarrollo de vacunas y a la producción de sustancias inmunoterapéuticas Cuadro 8. Resultados de prueba de pericia en la citología cervical de los Laboratorios de la Red Panamericana de Citología. Fuente: (RedPac) Laboratorio Observadores Año Concordancia c/obs.(%) Falta de diagnóstico (%) Diagnóstico excesivo (%) Índice Kappa (%) **** 2000 Cambio en el Índice Kappa (%)

18 90 Dolor pélvico agudo en Ginecoobstetricia INTRODUCCION El dolor, por definición, es una sensación subjetiva, ya que se observan diferencias individuales en la capacidad para tolerar el dolor. En algunas culturas se acepta estoicamente mientras que en otras es lícita su expresión abierta. De igual manera, el significado subjetivo del dolor influye de manera fuerte y determinante su reacción hacia él. Mientras nuestro sistema sanitario occidental se ha orientado hacia el diagnóstico y tratamiento de los trastornos agudos que causan dolor, en los que la mayoría de las veces el médico es resolutivo; el dolor pélvico de carácter agudo es relativamente sencillo de evaluar, diagnosticar y tratar. En el área de la Ginecoobstetricia, las condiciones patológicas que causan dolor pélvico agudo se pueden describir como: embarazo ectópico, torsión o ruptura de quistes anexiales, apendicitis y cistitis aguda. Los anteriores son en general procesos patológicos que podemos solucionar con relativa prontitud, con resultados satisfactorios, tanto para el paciente como para el especialista responsable. La magnitud del problema se demuestra por las consecuencias socioeconómicas y médicas de dos de las más importantes causas de dolor pélvico agudo que son el embarazo ectópico y la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI). El embarazo ectópico produce de 10 a 15% de las muertes maternas en Estados Unidos y es la principal causa de muerte en el primer trimestre del embarazo. 1,2 La EPI aguda afecta a cerca de un millón de mujeres americanas y es responsable de hospitalizaciones y 2.5 millones de consultas médicas anuales. FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA El dolor pélvico es un fenómeno pobremente entendido, cuando es agudo sugiere un mecanismo protector que alerta al sistema nervioso central para impedir lesiones periféricas. Descartes originalmente sostenía que el dolor era una simple señal que provenía de las neuronas periféricas que transmiten el dolor hacia el cerebro (Teoría Somática), eventualmente se fue descubriendo que las vías del dolor incluyen mecanismos mucho más complejos. La Teoría Gate propone que las señales nociceptivas periféricas pueden ser moduladas por neurotransmisores que pueden estar ligados con estados de ánimo. Estos neurotransmisores incluyen serotonina y endorfinas. El camino que conduce al dolor puede ser abierto por estados depresivos y conducir a la irritación directa de tejidos. 3,5 De hecho, se ha demostrado que los desórdenes afectivos no son infrecuentes como antecedente de importancia después de

19 Dolor pélvico agudo en ginecoobstetricia presentarse varios meses de dolor. En general todos los tipos de dolor pélvico están interrelacionados con la actitud o conducta del paciente y puede ocasionar una debilitación importante que se opone a los aspectos positivos del dolor agudo. 2 La inervación de las vísceras pélvicas recibe neuronas provenientes de ambos sistemas nerviosos, tanto simpático (toracolumbar) como parasimpático (craneosacro), el cuerpo uterino, el cérvix y la porción proximal de las trompas de Falopio transmiten el dolor a través de fibras simpáticas que derivan de las raíces nerviosas T10 a L1. Estas fibras incluyen neuronas que forman parte de los ligamentos uterosacros y eventualmente coalescen en el plexo superior hipogástrico (nervio presacro). Cabe mencionar que el nervio presacro no recibe fibras de los ovarios ni de las estructuras pélvicas laterales, por lo que el procedimiento quirúrgico denominado neurectomía presacra solo es aplicable al dolor originado en la línea media. Las estructuras laterales de la pelvis transmiten el dolor por medio de neuronas parasimpáticas (nervios eferentes) que provienen de las raíces nerviosas S2 a S4. El nervio presacro se divide dentro en nervios hipogástricos que eventualmente forman el plexo hipogástrico inferior y este plexo a su vez se subdivide en plexos vesical, de la línea media recta y uterovaginal denominado también como plexo de Frankenhauser. El plexo de Frankenhauser se encuentra justo lateral a los ligamentos uterosacros y medial a las arterias uterinas y recibe las sensaciones dolorosas provenientes del cuerpo uterino y de la vagina. 6-8 ETIOLOGÍA Con lo anterior, ahora podemos deducir que las causas del dolor pélvico agudo pueden involucrar a todas las estructuras de la pelvis cuya rica inervación se ve afectada en estos casos. Las más frecuentes además del embarazo ectópico que corresponde a obstetricia, en ginecología son: 9,10 a) Salpingitis, que afecta principalmente a la porción proximal de las trompas de Falopio. b) Salpingooforitis, que afecta esencialmente a la cápsula del ovario e involucra también a la porción distal de la trompa de Falopio. c) Parametritis, afecta a ambas hojas de los ligamentos anchos, que son los principales ligamentos de sostén del cuerpo uterino. d) Adenomiosis, su afección es principalmente en el cuerpo del útero y puede deberse también a la infiltración intramiometrial de tejido endometriósico en algunas pacientes. e) Adenomiomatosis, es una condición que semeja un cuadro clínico parecido al anterior; sin embargo, la presencia de nódulos en el miometrio, conocidos como miomas, pueden incrementar el cuadro doloroso. f) Congestión pélvica permanente, esta condición es causada por la presencia de varicosidades en el plexo venoso anexial. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA PACIENTE Como todo en Medicina, una detallada historia clínica es de fundamental importancia para determinar primero el diagnóstico (etiología del dolor) y posteriormente el tratamiento (manejo médico o quirúrgico). El médico puede requerir de la investigación acerca de síntomas asociados con particular énfasis en los componentes que involucran al sistema genitourinario, gastrointestinal y psicosocial. 11 En ocasiones se requiere la investigación de historia de abuso sexual o mental. En la semiología del dolor es necesaria la recolección de datos obtenidos por preguntas dirigidas a la paciente, tales como el tiempo de inicio del dolor, carácter, localización, si tiene posición antálgica o con qué posición empeora, si tiene relación con otras funciones como menstruación, coito o movilización. También se requiere preguntar acerca de eventos de la vida diaria, como inicio de relaciones sexuales, trabajo, matrimonio y paridad (Cuadro 9) (Figura 3). Cuadro 9. Historia clínica en dolor pélvico agudo 1. Evaluación del dolor a. Intensidad (severidad) b. Ciclicidad (cíclico o no cíclico) c. Frecuencia (dolor crónico vs. agudo d. Relacionado con la menstruación 2. Síntomas asociados a. Síndrome premenstrual b. Menorragia c. Migraña d. Dispareunia e. Síntomas no ginecológicos (urinarios, intestinales, musculoesqueléticos) 3. Antecedentes personales a. Edad, paridad y estado marital 4. Antecedentes de la pareja a. Método anticonceptivo o antecedente de EPI b. Síntomas de uretritis en la pareja 5. Historia sexual a. Presencia de dolor en relaciones pasadas b. Abuso sexual c. Parejas sexuales d. Exposición a enfermedades o infecciones de transmisión sexual Fuente: Melzack R. The Psychology of Pain 2nd ed. Raven Press, New York

20 LIBRO 2 92 Figura 3. Posición antiálgica de la paciente con dolor pélvico agudo. El examen físico incluye además del necesario examen pélvico bimanual, una cuidadosa palpación abdominal. Se puede iniciar el examen físico palpando las estructuras pélvicas con una mano en el abdomen bajo, dejando el empleo de la otra mano para después. Cuando se emplean las dos manos al mismo tiempo, uno puede percibir el dolor por compresión de las estructuras pélvicas entre las manos del examinador, que pueden conducir a una imagen errónea de los síntomas de la paciente. Es necesario recordar que todas las áreas dolorosas deben ser recorridas durante el examen físico. El dolor que proviene de la pared abdominal puede distinguirse del dolor visceral por la clásica maniobra de pedir a la paciente que mantenga tensos los músculos del abdomen. Si el dolor incrementa, este puede provenir de algún proceso en la pared abdominal, en cambio, el dolor visceral tiende a disminuir si los músculos abdominales permanecen tensos. El dolor del esfínter rectal puede ser evaluado con la introducción de un solo dedo a nivel del orifico anal. Finalmente debe realizarse el examen bimanual, el cual debe palpar la mayor área posible. La nodularidad uterosacra puede ser evaluada a través del examen recto-vaginal. 12 Los exámenes de laboratorio y gabinete que pueden realizarse para descartar etiologías deben incluir examen de embarazo, citometría hemática completa, cultivos cervicovaginales, velocidad de sedimentación globular, examen urinario completo y ultrasonograma pélvico. El Ca125 puede predecir endometriosis infliltrante con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 83%. El empleo de la laparoscopia ha revolucionado el diagnóstico del dolor pélvico; con la técnica denominada Mapeo del dolor pélvico es posible determinar no solo la etiología del dolor, sino evaluarlo en una escala de grados. Esta técnica consiste en emplear el microlaparoscopio con la paciente sedada, la cual puede responder a preguntas hechas por el cirujano durante la cirugía, que conduce a una mayor relación ginecológica o no de los hallazgos operatorios con los síntomas. Esta técnica puede ayudar a distinguir el dolor de la pared abdominal del dolor ginecológico y puede facilitar la identificación de lesiones endometriósicas vagas. En algunos casos, la paciente puede puntualizar áreas dolorosas en la pelvis que no corresponden con la patología encontrada El consenso de la técnica del mapeo del dolor, es la medida diagnóstica más conveniente en los casos del dolor pélvico ya que frecuentemente es difícil para los clínicos diferenciar entre las posibles causas de dolor y establecer el diagnóstico correcto. El diagnóstico diferencial del dolor pélvico agudo se describe en el Cuadro 10 y en las Figuras 4 y 5. TRATAMIENTO El tratamiento del dolor pélvico agudo depende de su causa subyacente, así los casos que requieran cirugía de- Cuadro 10. Diagnóstico diferencial del dolor pélvico agudo Relacionado con embarazo a. Embarazo ectópico b. Aborto c. Aborto séptico d. Aborto incompleto e. Amenaza de aborto f. Gestación intrauterina con cuerpo lúteo hemorrágico De origen ginecológico a. Enfermedad pélvica inflamatoria aguda b. Quiste de ovario (torsión, hemorragia o ruptura) c. Leiomioma uterino d. Neoplasia pélvica No ginecológico a. Apendicitis aguda b. Infección del tracto urinario Fuente: Sharp HT. Clin Obstet Gynecol

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