Anestesia en el paciente con cáncer

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1 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 Anestesia en el paciente con cáncer Dr. José Emilio Mille Loera Coordinador del Servicio de Anestesia Instituto Nacional de Cancerología México, D.F. El cáncer está reconocido como un importante problema de salud pública debido a la alta frecuencia de casos, a su impacto económico y a su trascendencia social. En el caso del las mujeres hay un incremento en el diagnóstico de neoplasias a partir de los 25 años, alcanzando su máximo nivel entre los 40 y 49 años, siendo los tipos más frecuentes, el cáncer cervicouterino y el de mama. En el sexo masculino su diagnóstico se hace más frecuente hacia los 50 años de edad, alcanzando su pico en la séptima década de la vida; siendo más frecuente el cáncer de próstata. El paciente con cáncer es similar a cualquier otro, pudiendo tener alteraciones fisiológicas sobre cualquier aparato o sistema del organismo. La evaluación y control de estas patologías tampoco hacen la diferencia, pero si es importante considerar en el paciente con cáncer, el tipo de neoplasia que lo afecta, su extensión, el régimen terapéutico empleado para controlar el tumor y la posibilidad del tratamiento quirúrgico, que implicará cirugía radical de gran duración y pérdidas sanguíneas importantes. Esto someterá al especialista a duras pruebas de habilidad y conocimientos para poder elegir la técnica anestésica ideal para cada caso en particular; encontrando dificultades durante la inducción, intubación, mantenimiento, emersión y el control posoperatorio inmediato. Por todo esto el paciente con cáncer deberá ser considerado de alto riesgo por su mal estado general, nutricional y patología agregada. Además de que por definición el paciente con cáncer es un paciente inmunodeprimido. La terapia antineoplásica tiene como fundamento el de interferir con la replicación de las células tumorales tratando de no dañar a las células normales. La incidencia de efectos colaterales y su severidad dependen de la droga empleada, vía de administración, interacción con otros medicamentos, edad, reserva orgánica y particularmente daño orgánico pre-existente. De aquí que el anestesiólogo deba tener un conocimiento claro de los agentes antineoplásicos, sus alcances terapéuticos, la trascendencia de la interacción con las drogas anestésicas y sus efectos tóxicos per se. El conocimiento de las drogas antineoplásicas pueden alertar al anestesiólogo de las posibles complicaciones que puedan ocurrir en el paciente sometido a quimioterapia y cirugía. Este tipo de medicamentos podrán tener efectos colaterales inmediatos (náuseas, vómito, fiebre, etc.); mediatos (mielosupresión, ileo-paralítico, etc.) y tardíos (fibrosis pulmonar, cardiomiopatía, nefropatía, etcétera). Cada una de las drogas utilizadas podrá tener mayor implicación sobre algún órgano, aparato o sistema del organismo; de tal suerte que tendremos drogas como la Bleomicina que causan principalmente toxicidad pulmonar; Doxorrubicina Y Daunomicina, afecta principalmente al corazón; el Cis-Platino lesiona al riñón y así otras drogas infieren mayores efectos secundarios sobre otros órganos. Sin duda uno de los principales retos en el paciente con cáncer de cabeza y cuello, que se someterá a alguna intervención quirúrgica de primera vez o segundas intervenciones será la intubación, ya que las masas tumorales o las secuelas de operaciones previas crearán un reto para lograr la seguridad de la vía aérea en estos pacientes. La técnica anestésica ideal para el manejo quirúrgico de estos pacientes deberá fundamentarse en el conocimiento estricto de las condiciones generales del paciente, la intervención quirúrgica por realizarse, la posibilidad de transfundir grandes volúmenes de sangre. Sin duda las técnicas de anestesia general son preferidas en estos casos, ya que la larga duración de las intervenciones, el afectar grandes segmentos corporales y la necesidad de soportar analgésicamente a estos pacientes en el postoperatorio han desviado la atención a las técnicas 122 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

2 ANESTESIA ONCOLÓGICA combinadas, anestesia general más anestesia regional, con todas las ventajas que esto representa. Es así como el capítulo de anestesia oncológica tratará de puntualizar en los siguientes trabajos cada uno de los puntos que aquí hemos mencionado como de primordial importancia en el manejo anestésico del paciente con cáncer. BIBLIOGRAFIA 1. Mille LE, Plancarte SR, Lara MF. Aspectos especiales del manejo anestésico del paciente con cáncer. Rev. Mex. Anest., 1994; 17: Howland WS, Rooney SM, Goldiner PL. Manual of anesthesia in cancer care. Churchill Livingstone. New York Peppriel JE, Lema MJ. Preanesthetic considerations for the patient with cancer receiving cancer treatment. Problems in anesthesia. 1993; 7: Desiderio DP. Chemotherapy Anesthetic drug interaction. Problems in anesthesia. 1993; 7: Ramírez GA, Calix PE, Meneses SE, Burkle BJ. Experiencias con buprenorfina epidural para control del dolor después de cirugía abdominal mayor. Rev. Mex. Anest. 1994; 17: De Leon-Casasola O, Parker B, Lema MJ, Harrison P, Massey J. Postoperative epidural bupivacaine-morphine therapy: Experience with 4227 Surgical cancer patients. Anesthesiology. 1994; 81: Baron JF. Anestesia general y combinada epidural en pacientes de alto riesgo. Memorias del XXI curso anual de actualización en anestesiología. Sociedad Mexicana de Anestesiología. 1995; Greenburg AG. A Physiologic basis for red blood cell transfusion decisions. Am J Surg. 1995; 170: 44-48S. 9. Mille LE. Transfusión: Pronóstico para el paciente con cáncer. Memorias del XXII Curso Anual de Actualización en Anestesiología. Sociedad Mexicana de Anestesiología, A.C. 1996; Sociedad Mexicana de Anestesiología

3 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 Neumotoxicidad por radio y quimioterapia Juan Jorge Vargas Hernández Médico Anestesiólogo de base, de la Unidad de Oncología, Hospital General de México La toxicidad del sistema respiratorio, es un efecto colateral común de la terapia antineoplásica y resulta en una significante morbilidad, el grado de compromiso puede presentarse en forma aguda o crónica l,2. La radioterapia, ocasiona cambios en la neoplasia y en el tejido normal circundante, el cual puede ser incluido en el campo radiado 3. Existen dos síndromes asociados con daño pulmonar por radiación: Neumonitis y fibrosis par radiación 4. Los cambios ocasionados par la radioterapia son en función del volumen tisular tratado, forma del campo, dosis total, como fue ésta aplicada, tiempo de la finalización de la terapia y posibles efectos de otras terapias. La neumonitis por radiación se presenta generalmente, dos meses posteriores al término de la radioterapia 3,5. Los síntomas pueden presentarse antes de los cambios radiográficos y la disnea es el síntoma más común, ya que puede variar de moderada a severa; la tos, la cual no es productiva; pero puede llegar a producir un esputo asalmonelado, la hemoptisis es rara 4. La aparición de fiebre e infiltrados pulmonares en pacientes que han sido tratados, es relativamente común que ocurra. La neumonitis por radiación y la neumonitis infecciosa, comparten varias características clínicas. El principal objetivo, es establecer un diagnóstico correcto; ciertos aspectos clínicos y radiológicos, pueden ser de utilidad 6. Una leucocitosis polimorfonuclear moderada, es común; así como una velocidad de sedimentación eritrocitaria aumentada. Los síntomas de neumonitis, pueden estar ausentes si el área del pulmón involucrada es pequeña; lo contrario, si el área es grande, el curso puede ser fulminante con severa insuficiencia respiratoria y cianosis, evolucionando a un cuadro de cor pulmonar en cuestión de días 4,6. Fibrosis pulmonar par radiación. Resulta del daño pulmonar crónico, los cambios permanentes de fibrosis, tardan de 6 a 24 meses en evolucionar; y generalmente, se estabilizan después de dos años. Los pacientes pueden presentar fibrosis pulmonar por radiación, sin el antecedente de neumonitis aguda. Los pacientes con datos radiográficos de fibrosis, pueden estar asintomáticos o presentar algún grado de disnea. Cuando un gran volumen de pulmón ha sido radiado, la insuficiencia pulmonar crónica puede presentarse, la cual puede evolucionar a cor pulmonar crónico, con la hipertensión pulmonar resultante 5. Se habla de la existencia de dos mecanismos distintos que ocasionan daño pulmonar Neumonitis por radiación clásica, la cual finalmente, evoluciona a la fibrosis pulmonar y que es debida a la producción local y liberación de citocininas proinflamatorias inducidas par la radiación, confinadas en el campo radiado. Neumonitis par radiación, proceso mediado inmunológicamente que resulta en una alveolitis linfocítica, de linfocitos T activados fuera del campo radiado 7. Quimioterapia. Los pacientes que reciben quimioterapia y requieren cirugía, pueden presentar una variedad de complicaciones. La neumotoxicidad, puede ser producida por varias drogas neoplásicas, las cuales también pueden potenciar el daño ocasionado par la radiación del pulmón. La mejor caracterización, es la bleomicina, la cual se administra en forma combinada 3 con radiación pulmonar, produciendo mayor neumotoxicidad que cuando es administrada sola 9. La Bleomicina es efectiva para el tratamiento de los carcinomas de testículo. Cuando se utilizó como fármaco único, la tasa de respuesta total es de un 30%, que se incrementa hasta un 90% si se emplea combinado con otros fármacos. También es útil para el tratamiento de carcinomas de células escamosas de cabeza, cuello, esófago, piel y tracto genitourinario, incluyendo cérvix, vulva, escroto y pene; posee actividad en la enfermedad de Hodgkin y en otros linfomas. La reacción adversa más grave de este fármaco, es la toxicidad pulmonar. Aproximadamente entre el 5 y el 124 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

4 ANESTESIA ONCOLÓGICA Sociedad Mexicana de Anestesiología % de los pacientes que reciben Bleomicina, desarrollan éstas complicación grave y la mortalidad es del 1%. En la mayoría de los pacientes que se recuperan de una toxicidad pulmonar, la función del pulmón se revierte a los niveles previos al tratamiento. Esta neumotoxicidad puede ser potenciada par la administración de oxígeno durante la anestesia o en el período posoperatorio. Fracciones inspiradas de oxígeno menores al 100%, deben ser administradas a estos pacientes; y de esta manera, evitar la producción de radicales libres 4. La administración de dactinomicina, también incrementa la incidencia de neumonitis par radiación, la ciclofosfamida y en menor grado, la vincristina, también aumentan la neumotoxicidad par radiación. Los efectos de radiación son también potenciados par la adriamicina 10. Varios agentes quimioterapéuticos, incrementan en forma significativa, el riesgo de presentar daño pulmonar por radiación. Esto, se debe especialmente cuando la quimioterapia y la radioterapia se administran conjuntamente. En los pacientes con cáncer mamario tratados conjuntamente con radiación y quimioterapia, presentan una incidencia del 8.8% de neumonitis por radiación comparada a 1.3% de incidencia, cuando los pacientes son tratados en forma secuencial 11. El daño pulmonar ocasionado por las drogas quimioterapéuticas, se asocia siempre con fiebre, ocasionada par infección de gérmenes oportunistas, la cual es la causa más común de complicaciones pulmonares en el paciente inmuno comprometido; sin embargo, en el 10 al 15% de los pacientes, el infiltrado pulmonar, es debido al efecto adverso del agente quimioterapéutico. Esta complicación, puede ser fatal cuando es diagnosticado tardíamente 12. Por lo tanto, múltiples agentes quimioterapéuticos, han sido reportados que causan daño pulmonar, que generalmente, se manifiestan como neumonitis intersticial y fibrosis. Los mecanismos que ocasionan daño pulmonar, generalmente, especulan; aunque algunos investigadores actualmente, proponen algunos mecanismos de daño, con un mayor entendimiento de cómo estos agentes dañan al tejido pulmonar, los cuales son de gran utilidad 2,9. Los corticoesteroides, son el pilar del tratamiento para la neumotoxicidad 13. La experiencia clínica de la utilidad de los esteroides, apoya su eficacia en el tratamiento de la neumonitis en aproximadamente 80% de los pacientes. Se sugiere una dosis de 60 a 100 mg., diarias de prednisona durante varias semanas, mientras se sigan observando datos de neumotoxicidad. Cuando los esteroides son efectivos, la reversión de los signos, puede ser dramática; sin embargo, pueden presentarse casos refractarios a la terapia con altos dosis de corticoesteroides. Los agentes antiiflamatorios no esteroideos, pueden ser de utilidad, especialmente los inhibidores de la lipoxigenasa para el tratamiento de la neumotoxicidad 14. Los antibióticos son de poca utilidad en estos casos, a menos que éste presente la infección, aunque el daño pulmonar puede predisponer a la infección 15. REFERENCIAS 1. Mc Donald S. Rabin P. Phillips TL., Marks LB. Injury to the lung from cancer therapy: clinical syndromes, measurable endpoints and potential scoring systems. lnt J Radio Oncol Biol Phys (s): Wesselius LJ. Pulmonary complications of cancer therapy. Compr ther. 1992; 18(3): Crestani B. Kambouchner M, Soler P. Crequit J. Brauner M., Battesti JP., Valeyre D. Migratory bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after unilateral radiation therapy for breast carcinoma. Eur Respir J (2): Mousas B., Raffin TA., Epstein AHJ, Link CJ Jr., Pulmonary radiation injury. Chest 1997; 111(4): Libshitz HI, DuBrow Ra, Loyer EM., Charnsangavej C. Radiation change in normal organs: an overview of body imaging. Eur Radiol 1996; 6(6): Salinas FV, Winterbauer RH. Radiation pneumonitis a mimic of infectious pneumonitis. Semin Respir Infect. 1995: 10(3); Morgan GW, Breit SN. Radiation and the lung: a reevaluation of the mechanisms mediating pulmonary injury. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1995; 15: 31(2) Mah K., Keane TJ., Van Oyk J., Braban LE., Poom Py, Hao Y. Quantitative effect of combined chemotherapy and fractionated radiotherapy on the incidence of radiation induced lung damage: a prospective clinical study. Int J Radiot Oncol Biol Phys: : 28(3): Twuhig KJ, Matthay RA, Pulmonary affects of cytotoxic agents other than bleomycin. Clin Chest Med (1): Toledo CH, Ross WE, Hood CI, Block Er. Potentiation of bleomycin toxicity by oxigen. Cancer Treat Rep. 1982; 66: Mah K, Keane TJ, VanDyk J. et al. Quantitative effect of combined chemotherapy and fractionated radiotherapy on the incidence of radiation induced lung damage: a prospective clinical study. Int J Radial Oncol Biol Phys 1994; 28: Lingos TI, Recht A, Vicini F., et al. Radiation pneumonitis in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiation therapy. Int J Radial Oncol Biol Phys 1991; 21: Rosenow EC. Drug induced pulmonary disease. Dis Mon 1994; 40(5): McCarthy MJ., Lillis P., Vurelja SJ. Azathioprine as a steroidsparing agent in radiation pneumonitis. Chest 1996; 109(5): Gross NJ, Holbway NO, Narine KR. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory agents on experimental radiation pneumonitis. Radiot Resp 1991; 127: Rotstein S. Blomgren H., Baral E., et al. Incidence of infectious symptoms after radiation therapy for breast cancer. Longterm effects. Acta Oncol 1987; 26:

5 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 Cardiotoxicidad y nefrotoxicidad por quimioterápicos Paulina González Navarro Médico Anestesiólogo de la Unidad de Oncología Hospital General de México CARDIOTOXICIDAD Los agentes antineoplásicos, producen potencialmente un amplio espectro de toxicidad cardíaca 1, incluyendo cambios electrocardiográficos y arritmias, pericarditis, isquemia miocardica, cardiomiopatia y falla cardíaca congestiva. La interacción de estos efectos tóxicos con anestésicos volátiles y otros agentes, no han sido bien estudiados. Sin embargo, el anestesiólogo deberá actuar de acuerdo a la naturaleza de la toxicidad cardíaca asociada a la quimioterapia y a los factores de riesgo que incrementan la toxicidad y a las pruebas que tienen mayor sensibilidad para valorar la función cardíaca. CARDIOTOXICIDAD DE AGENTES ESPECÍFICOS Las antraciclinas doxorcubicina (adriamicina) y daunorrubicina, tienen un significante efecto antitumor en leucemias, linfomas, y tumores sólidos tales como: cáncer de mama y sarcomas. La cardiotoxicidad inducida par esquemas basados en atraciclinas, está relacionada con la dosis administrada. Cerca del 33% de los pacientes, desarrollan cambios electrocardiográficos poco significativos y poco específicos a nivel del segmento ST y Onda T. Un dato más específico de toxicidad, es la reducción del voltaje de QRS mayor del 30%, puede estar asociado a riesgo elevado de cardiomiopatia; la cual es clínicamente indistinguible de cardiomiopatia debida a otra causa. Los síntomas se desarrollan en días o años, pero lo común es de 3 a 4 meses después del tratamiento. La incidencia de cardiomiopatía, varía en un rango del 2 al 32%, con una mortalidad del 61%, ésta puede generar disfunción ventricular tardía años después de que el tratamiento ha terminado; así como disminución de la reserva funcional 2-4. Existe poca información acerca de la disfunción cardíaca tardía; sin embargo, estudios realizados en niños con cáncer durante la infancia que fueron seguidos clínicamente (7.2 ± 3.2 años) con un mínimo de terapia de 2 años, los efectos tardíos fueron: adelgazamiento de la masa ventricular izquierda, índice cardíaco, fracción de eyección y contractilidad reducidos 5 ; pudiendo desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva severa irreversible. Otros autores reportan que en niños, la disfunción miocardica ocurre 1 a 6 meses después de la quimioterapia con doxorrubicina y ésta se relaciona estrechamente con la dosis administrada 6. La detección subclínica de disfunción sistólica (que es una reducción de la fracción de eyección menor del 55%) inducida par doxorrubicina, es predecible con la medición del periodo de relajación isovolumétrica por ecocardiografía con Doppler, que en estos casos se encuentra prolongado 7-8. Fundamentalmente, los mecanismos patogénicos de la dexorrubicina, pueden incluir daño a los miocitos, mediado por radicales libres, disfunción adrenérgica, sobrecarga de calcio intracelular y liberación de citocinas cardiotóxicas. El doxrazoxane es el único cardioprotector clínicamente aprobado para usarse contra las antraciclinas 2. Se reporta que aquéllos pacientes con síntomas cardiovasculares previos, manejados con 5-fluoracilo, para tratamiento del cáncer gastrointestinal, presentaron efectos adversos en 15.1%; y aquéllos sin enfermedad cardíaca previa, fue de 1.5%. El tiempo de aparición de los síntomas fue de 3 días. Los síntomas que presentaron fueron parecidos a isquemia miocárdica, arritmia supraventricular e insuficiencia cardíaca congestiva; terapéutica y profilácticamente se administraron nitratos sin efecto significativo 9. La etiología de la isquemia no es clara, la vinblastina y vincristina, producen efectos similares. La ciclofosfamida, cuando se emplea a dosis altas en el transplante de médula ósea, se asocia a 126 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

6 ANESTESIA ONCOLÓGICA pericarditis, la cual puede evolucionar a tamponade y síntomas de falla cardíaca congestiva. La cardiotoxicidad inducida por Paclitaxel incluye disminución de las miofibrillas y acumulación de la lipofuscina; así como figuras laminares mieloides; tales cambios son muy similares a los observados con antraciclinas y sugiere una vía patogénica final común 10. El Mitoxantrone, se relaciona estructuralmente con las antraciclinas; pero es considerado menos cardiotóxico 11. Se emplea en el tratamiento de células T y leucemia linfoblástica aguda. La cardiotoxicidad producida por Interferon, se presenta comúnmente como arritmias, cardiomiopatía dilatada, y síntomas de enfermedad cardíaca isquémica, incluyendo infarto al miocardio y por consiguiente, la muerte 12. NEFROTOXICIDAD La toxicidad renal, es un efecto colateral de varios agentes quimioterápicos, el más importante es el cisplatino, el cual se utiliza para tratar el cáncer de ovario, testículo, vejiga y cabeza y cuello. Algunos autores evaluaron los efectos de aminoglucósidos y otros antibióticos nefrotóxicos en la ocurrencia de disfunción renal. La disfunción renal, se definió como un incremento en la creatinina sérica, mayor o igual a 42.2 mumol/l., sobre valores basales 13. y puede ocurrir 3 a 5 días después de la administración, falla de la filtración glomerular y necrosis tubular aguda. La nefrotoxicidad crónica con cisplatino, está bien documentada en modelos animales; pero no está bien caracterizada en humanos. Se han reportado casos en los cuales se desarrolla nefropatía, túbulo intersticial durante la quimioterapia con cisplatino. A través de estudios anatomopatológicos con inmunofluorescencia, se ha demostrado extensa fibrosis renal túbulo intersticial con limitación relativa del glomérulo. El daño renal, no fue detectado con la determinación de creatinina sérica. En este y otros cases, se enfatiza la relativa insensibilidad de esta prueba para valorar daño renal crónico durante el tratamiento con drogas nefrotóxicas 14. Otros autores reportan que hay presencia transitoria de una apariencia granular, como único efecto de nefrotoxicidad por cisplatino 15. La asociación de ciclosporina con cisplatino puede producir toxicidad renal grado IV; así como altas dosis de cisplatino 16,17. La combinación de Mitomicina C, Vimblastina y Cisplatino, es una de las más frecuentemente utilizadas en cáncer pulmonar, vejiga, mesotelioma y Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998 seminoma; pero producen considerable toxicidad; sin embargo, existen esquemas similares usando carboplatino en lugar de cisplatino, que tiene escaso grado de nefrotoxicidad El carboplatino, es un análogo nuevo del cisplatino, con menor toxicidad que su predecesor 21. La 5-deoxi-5-fluoridina, es una prodroga del 5-fluoracilo recientemente desarrollada, la cual se emplea para tratar el cáncer gástrico, colorectal y de mama, la cual tiene menor efecto nefrotóxico, que la combinación de 5-fluoracilo con cisplatino, que produce daño renal grado III y IV 22. La combinación de cisplatino y diclorometrotezate (análogo del metrotexate), es una estrategia farmacológica designada para disminuir la nefrotoxicidad en el manejo del cáncer de vejiga 23. Otras combinaciones poco nefrotóxicas, son: la asociación de cisplatino, dacarbazina con interlucina 2 24 en el tratamiento del melanoma maligno la combinación de Itosfamide, Etopóxide y Cisplatino 25. El grado de toxicidad está íntimamente relacionado a la dosis y número de ciclos CONSIDERACIONES ANESTESICAS De acuerdo a lo anteriormente mencionado, la cardiotoxicidad debe diagnosticarse con tele de tórax, que muestra cardiomegalia o derrame pleural, con electrocardiograma que revela trastornos del ritmo o disminución del voltaje de QRS. La función sistólica y diastólica, debe ser valorada con ecocardiografía dimensional, la velocidad del flujo con Doppler y angiografía con radionucleótidos 5. Dependiendo de la magnitud y sitio de la cirugía, en estos pacientes se pueden emplear técnicas de anestesia locoregional, técnicas balanceada; o bien técnicas de anestesia combinada (BPD + AG con anestésicos inhalatorios o endovenosos). Siempre que sea posible, se seleccionarán drogas anes-tésicas que tengan poco efecto depresor miocárdico. La monitorización cardiovascular para estos pacientes, debe incluir EKG, PVC, gusto urinario, gasometrías arteriovenosas seriadas, catéter de Swan Ganz, para medir gusto cardíaco, PCP y los volúmenes de llenado y eyección sistólica. En presencia de nefrotoxicidad, se tratará de mantener equilibrio hidroelectrolítico, un flujo urinario y filtración glomerular adecuadas. Los agentes nefrotóxicos o de gran eliminación renal, se deberán evitar, y se monitorizará en el trans o postoperatorio gasto urinario, PVC, y electrolitos séricos. Por otro lado, el reemplazo de líquidos, el tipo de soluciones que se administrarán, la transfusión san- 127

7 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 guínea y/o hemoderivados, son también factores que se deben de tomar en cuenta en ambos patologías. BIBLIOGRAFIA 1. Aldrete JA: Texto de anestesiología teoripráctica, 3a ed México; Salvat 1991: Shun-K, Lincoff-AM, Young JB. Anthracycline induced cardiotoxicity. Ann-lnter-Med 1996 Jul 1; 125(1): Steinherz-LJ, Grabam-T, Hortwitz-R, Sondheimer-HM. Guidelines for cardiac monitoring of children during and after anthracycline therapy: report of the Cardiology Committee of the Childrens Cancer Study Group. Pediatrics 1992 May, 89 5(Ptl ): Larsen-RL, Barber-G, Heise-CT, August-CS. Exercise assessment of cardiac function in children and young adults before and after bone marrow transplantation. Pediatrics Ap., 89 (4 Pt2): Leandro-J, Dick J. Poppe-D. Cardiac dysfunction late after cardiotoxic therapy for childhood cancer Am- J - Cardiol Dec 1., 74(11): Ali-MK, Eweer-MS, Gibbs HR, Swafford-J, Graff-KL. Late dexorubicion-associated cardiotoxicity in children. The possible role of intercurrent viral infection. Cancer, 1994 Jul 1, 74(1): Stoddard-MF., Seeger-J, Liddell EN, Hadley-TJ, Sullivan-DM, Kupersmith-J. Prolongation of isovolumetric relaxation time as assessed by Doppler echocardiography predicts doxorubicin-induced systolic dysfunction in humans. J Am Coil Cardiol 1992 Ju1., 20(1): Casper-Es, Gaynor JJ, Hajdu SI. A prospective randomized trial of adjuvant chemotherapy with bolus versus continuous infusion of doxorubicin in patients with highgrade extremity soft tissue sarcoma and analysis of prognostic factors. Cancer 1991 Sep 15, 68(6): Schober C, Papageorgiou E, Harstrick A, Cardiotoxicity of 5-fluorouracil in combination with folinic acid in patients with gastrointestinal cancer. Cancer Shek TW, Luk IS, Ma L, Cheung KL, Paclitaxel-induced cardiotoxicity. An ultrastructural study. Arch-Pathol-LabMed Jan. 120(1): Behrendt H. Massar CG, Van Leeuwen EF. Mitoxantrone is effective in treating childhood T-cell Iymphomal T-cell acute lymphoblastic leukemia Cancer Jul 15, 76(2): Sonnenblick M, Rosin A. Cardiotoxicity of interferon a review of 44 cases. Chest 1991 Mar, 99(3): Cooper BW, Creger RJ, Soegiarson W. Renal dysfunction during high-dose cisplatin therapy and autologous hematoporetic stem cell trasplantation & effect of aminoglycoside therapy. Am J Med May, 94(5): Guinel DG Jr, Zee B., Hooghton DC. Clinically silent progressive renal tubulointerstitial desease during cisplatin chemotherapy Cancer 1993 Jun 15 y 71 (12): Lerza R. Esposito M, Vannozzi M. High doses of intrapleural cisplatin in a case of malignant pleural mesothelicma. Clinical observations and pharmacokinetic analyses. Cancer Jan 1, 73(1): Manetta A, Boyle J. Berman ML, Cyclosporin enhancement of cisplatin chemotherapy in patients with refractory ginecologic cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer Jan 1, 73(1): Bwnisovich V, Silverman L, Slifkin R. Cisplatin based chemotherapy in renal transplant recipients. A case report and a review of the literature. Cancer Jan 1, 77(1): Paccagnetta A, Favaretto A, Oniga F. Mitomicyn C, vinblastine and carboplatin regimen in patients with nonsmall cell lung cancer. A phase II trial. Cancer 1996 Oct. 15, 78(8): Petroli R. Frediani B., Manganeli A. Comparison between a cisplatin-containing regimen and a carboplatin-containing regimen for recurrent or metastatic bladder cancer patients. A randomized phase II study. Cancer 1996; Jan 15, 77(24): Schmoll HD, Harstrick A, Bokemeyer C. Single agent carboplatinum for advanced seminoma. A phase II study. Cancer 1993; Jul 1, 72(1): Mc Donald DR, Kirmani S. Vasquez M, Mehta RL: Acute renal failure associated with the use of intraperitoneal carboplatini a report of two cases and review of the literature. Am J Med 1991 marz 90(3); Koizumi W., Kurihara M., Sasai T. A phase II study combination therapy with 5 deoxy-5-flurouridine and cisplatin in the treatment of advanced gastric cancer with primary foci. Cancer 1993 Aug 1; 72(3): Meyers FJ. Blumenstein B. Gawfer ED. Combination cisplatin and dichloromethotrexate in patients with advanced bladder cancer. J Urol 1992, Ju1; 148(1): Flaherty LE, Robinson W. Redman BG. A phase II study of dacarbazine and cisplatino in combination with outpatient administred interleukin-s-in metastatic malignant melanoma. Cancer 1993, Jun 1, 71(11): Motzer RJ. Cooper K, Geller NL. The role of ifosfamide plus cisplatino-based chemotherapy as salvage therapy for patients with refractory germ cell tumors. Cancer 1990, Dec 15; 66(12): Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

8 ANESTESIA ONCOLÓGICA Perdida hemática masiva y técnicas de ahorro de sangre José Emilio Mille Loera*, Héctor Carrero Soto** * Coordinador del Servicio de Anestesia, Instituto Nacional de Cancerología, ** Anestesiólogo de la Clínica Londres. México, D.F. Cualquier acto de transfusión conlleva un riesgo marginal de sensibilización, reacción alérgica y enfermedades transmisibles. También hay evidencias que sugieren que la transfusión sanguínea disminuye la inmunidad celular y la migración de macrófagos, lo que puede sumarse a la inmunosupresión asociada con la cirugía 1. En el caso del paciente con cáncer que va a ser sometido a intervenciones quirúrgicas que afectan grandes segmentos corporales (cirugía radical), la posibilidad de transfundir por pérdidas hemáticas abundantes siempre existe. Las actitudes acerca de la transfusión sanguínea han cambiado en los últimos años, los preceptos que regían la transfusión sanguínea perioperatoria incluían el concepto de que la hemoglobina mínima para realizar una transfusión sanguínea era de 10 gramos. Estas conductas han cambiado considerablemente por razones diversas, conceptos actuales han enfatizado las implicaciones médicas y sociales de las enfermedades transmitidas por sangre transfundida, además de las alteraciones fisiológicas que la anemia y la transfusión ocasionan. En algunas ocasiones se puede realizar una cirugía electiva en pacientes con concentraciones de hemoglobina de hasta 6 gramos, siempre y cuando el sangrado no sea mayor de 300 ml. Esta situación cambia en pacientes con enfermedades concomitantes como neumopatías o disfunción cardíaca 2. El hematócrito bajo mejora el flujo sanguíneo tisular, pero a expensas de una menor capacidad de transporte de oxígeno, el hematócrito óptimo para el transporte de oxígeno considerando viscosidad sanguínea contra transporte de oxígeno es de 30%. Según la bibliografía que se consulte se define como transfusión sanguínea masiva a la administración en varias horas de uno o más volúmenes sanguíneos del sujeto del que se trate. Para comprender mejor estos conceptos debemos poder calcular las pérdidas hemáticas permisibles en cada paciente antes de iniciar la transfusión sanguínea; para este fin existen diversas formas de cálculo, ninguna de ellas totalmente confiable o exactas, aquí expondremos una que hemos considerado confiable, con la finalidad de que el lector valore su utilidad 3. Como se puede observar la diferencia en ambos ejemplos es mínima, y como se menciona anteriormente ningún método es totalmente exacto 3. Todo esto no tendría relevancia si no consideramos las alteraciones que el choque hipovolémico Técnica de Katz: FORMULA VST = Kg de peso corporal x 70 ml VEp = VST x Vep 100 VE30 = VST x.30 VE = Vep VE30 PSA = VE x EJEMPLO VST = 70 Kg x 70 ml = 4900 ml VEp = 4900 x = 2107 ml VE30 = 4900 x.30 = 1470 ml VE = = 637 ml PSA = 637 x = 2123 ml PSA = Pérdida sanguínea aceptable (volumen en mililitros), VST = Volumen sanguíneo total (70 ml/kg de peso corporal), VEp = Volumen eritrocitario preoperatorio (Hto. preoperatorio), VE30 = Volumen eritrocitario a 30% (Hto. 30%), VE = Pérdida de volumen eritrocitario (Vep VE30), VE x = Volumen eritrocitario a volumen sanguíneo con Hto. de 30%. Sociedad Mexicana de Anestesiología

9 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 ocasiona en el organismo, además de las complicaciones por transfusión masiva. Las repercusiones sistémicas básicamente sobre la perfusión de órganos vitales, hace de suma importancia el establecer una terapia agresiva para buscar reponer la volemia y así lograr la perfusión tisular adecuada. Pero la transfusión sanguínea masiva no está exenta de riesgos; y estos pueden deberse al tipo de producto sanguíneo transfundido, al volumen total y las enfermedades infecciosas por la transfusión. Algunas de estas complicaciones son: La coagulopatía; que puede deberse a la dilución de las plaquetas, a la dilución de los factores de coagulación y al efecto quelante de los anticoagulantes (citratos) de la sangre almacenada. En general ocurre trombocitopenia dilucional, por la transfusión de productos que no cuentan con plaquetas, lo que ocasiona una disminución total de la cuenta plaquetaria y además a que éstas circulan en forma inadecuada; aunque este efecto no se observa sino hasta que la trombocitopenia baja alrededor de 40 a 50,000 plaquetas por cc., lo que se controla transfundiendo concentrados plaquetarios una vez que se ha transfundido un volumen sanguíneo del paciente. En vista de las normas oficiales para el uso de sangre y hemoderivados, y la necesidad de separar estos componentes, se le retira a la sangre total el plasma fresco y por tanto los factores de coagulación, particularmente los factores lábiles (V y VIII), de tal manera que al transfundir concentrados eritrocitarios, los factores de coagulación no existen en estos preparados. De tal suerte que una vez que hemos llegado a transfundir un volumen sanguíneo de paquetes globulares convendrá iniciar la terapia con plasma fresco congelado. La toxicidad por citrato suele presentarse más por la velocidad de transfusión que por el volumen; ya que un adulto podrá reponer en términos generales el calcio ionizado que los citratos fijan para inhibir la cascada de la coagulación en la sangre almacenada. El citrato es metabolizado rápidamente en el hígado y su retraso dependerá de la velocidad del flujo sanguíneo hepático. Esta alteración se corrige rápidamente al administrar calcio exógeno, ya que en aproximadamente 30 segundos este calcio es ionizado en el organismo. Este fenómeno es mucho más frecuente en el paciente pediátrico o en el paciente con alteraciones del flujo sanguíneo hepático 4. La acidósis metabólica generalmente se asocia a hipoperfusión tisular, aunque la sangre almacenada es ligeramente ácida, la mayoría de esta carga es debida a bióxido de carbono el cual es fácilmente eliminado por la vía respiratoria. El citrato se transforma en el organismo a bicarbonato, por lo que en casos de transfusión masiva, después de 2 a 3 horas es factible encontrar alcalósis metabólica y no acidósis. Los eritrocitos al carecer de núcleo y organelos, tiende a la muerte, por lo que la sangre almacenada puede proveer hasta 25 meq/l de potasio, lo que está en relación al tiempo de almacenamiento, mientras más vieja la sangre mayor cantidad de potasio tendrá y en caso de grandes volúmenes transfundidos y sobre todo a gran velocidad, la posibilidad de hiperkalemia está presente 5. El 2-3 difosfoglicerato como aportador de energía al eritrocito, pierde su efectividad en la sangre almacenada y por tanto altera la capacidad transportadora de oxígeno, de tal suerte que en los casos de transfusión masiva la curva de disociación de la oxihemoglobina se desvía a la izquierda, pero en estos casos de grandes pérdidas hemáticas es probable que el paciente permanezca intubado y con un buen aporte de oxígeno, lo que no traerá grandes alteraciones; pero sin duda será un factor a considerar si se planea extubar al enfermo 6. Los agentes infecciosos que se transmiten con mayor frecuencia a través de la transfusión son los virus humanos, como los de la hepatitis B, C, no A, no C, citomegalovirus, HIV, enfermedades infecciosas bacterianas y parasitarias 4. En la actualidad el riesgo de trasnmisión de hepatitis C se calcula en 1:100 o menos por unidad transfundida y el riesgo de adquirir el virus de inmunodeficiencia adquirida por transfusión de sangre contaminada es de 1:250,000 hasta 1:500,000 por cada unidad 3. El considerar a la transfusión de sangre como una terapia inocua dista mucho de la verdad, particularmente cuando el sangrado es abundante, por tal motivo el decidir como y cuando iniciar la transfusión depende de un juicio clínico adecuado combinado con datos de laboratorio. Habrá que considerar la duración de la anemia, el estado del volumen intravascular, la extensión de la cirugía, la posibilidad de pérdida hemática masiva y la presencia de enfermedades sistémicas pre-existentes como cardio o neumopatías. Ante este cuadro, no todo es desolador, existen varias opciones que nosotros como anestesiólogos podemos poner en práctica para tratar de minimizar el sangrado; insistir con el cirujano en una hemostasia rigurosa y evitar la hipertensión 130 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

10 ANESTESIA ONCOLÓGICA transoperatoria es una opción; la hipotensión intencional inducida con anestésicos o vasodilatadores también es eficaz, la anestesia regional reduce las pérdidas hemáticas particularmente en procedimientos ortopédicos y el contar con técnicas que nos permitan el ahorro de sangre de banco (sangre alogénica) son una mejor opción en caso de ser indispensable la transfusión sanguínea 9. TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE La dificultad de contar con donadores altruistas de sangre como lo marca la Norma Oficial Mexicana 8 cada vez es más difícil y esto dificulta en mucho la obtención de sangre. Por esto, es que ocuparemos un breve espacio para poner en posibilidades reales estas técnicas. Hemodilución hipervolémica: Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998 Técnica: En estos casos NO se extrae sangre del paciente o algún donador, será suficiente el contar con una vena periférica y/o idealmente con un catéter central, se transfunden al paciente de 1000 a 2000 cc de soluciones cristaloides de preferencia solución de Ringer con la finalidad de disminuir el hematócrito hasta un 30% ó más de acuerdo a las condiciones de tolerancia sobre parámetros como PVC, presión arterial, urésis, quemósis, etc. Esto permitirá que el paciente pierda durante la intervención quirúrgica sangre diluida con agua, proporcionando una menor pérdida hemática real. De acuerdo a las necesidades de inició de sangrado esto podrá llevarse a cabo durante lapsos de 45 a 120 minutos. Ventajas: No se requiere de extraer sangre y no consume ningún tiempo quirófano extra, ya que esto puede iniciarse desde el momento de canalizar al paciente en la sala de operaciones, el costo de esta técnica permite ahorros de hasta un 90% del costo de las técnicas en que se extrae producto hemático, no existe la posibilidad de contaminación bacteriana, viral o parasitaria y no hay riesgo de inmunización o incompatibilidad. Desventajas: Se requiere de contar con un hematócrito superior al 30% y un paciente hemodinámicamente estable, sin cardio ni neumopatía previa, un control de la volemia estricto, de preferencia tener instalado un catéter central y sonda de foley. Además si las pérdidas hemáticas no se han considerado dentro de límites reales y seguros para el paciente o si la intervención quirúrgica es de alto riesgo de sangrado, deberemos considerar la posibilidad de tener sangre alogénica de reserva en el Banco de Sangre. Contraindicaciones: En pacientes con insuficiencia cardíaca, respiratoria o renal, y en todos aquellos casos en donde la sobrecarga de volumen pudiera significar una alteración grave para la salud del paciente. Manejo del Producto: No existe producto sanguíneo obtenido. Transfusión autóloga mediante depósito previo: Es la disposición de sangre y sus componentes sanguíneos que en forma anticipada se acopia para uso terapéutico del propio paciente. De acuerdo al Art NOM-003-SSA Técnica: Se realiza en el banco de sangre y se extrae sangre del mismo paciente por una vía venosa periférica como cualquier persona que asista a donación altruista, deposita un volumen total de 500 cc. se le proporciona al paciente alimento sólido y líquido después de cada flebotomía y suplemento de hierro, posteriormente se retira a su domicilio después de donar. Ventajas: No se consume tiempo extra en quirófano, el contar con una vía venosa en el transoperatorio para transfundir es suficiente, no hay riesgo de inmunización, incompatibilidad o infección ya que es sangre del mismo paciente y se asegura el acopio de sangre para el día de la intervención quirúrgica. Desventajas: El paciente debe asistir a donar su propia sangre incluso cada 72 horas, de acuerdo a las necesidades de acopio de sangre, se deberá respetar estrictamente la programación de la cirugía para que la sangre donada no caduque, será sangre almacenada, deberá fraccionarse en eritrocitos, plasma, etc. Requiere el paciente contar al inicio del depósito previo con hematócrito mayor o igual a 45%. El costo de extracción, pruebas, almacén, etc., es igual que a la sangre donada en forma altruista, ya que se debe separar sus componentes, realizar los exámenes de laboratorio pertinentes y guardarse bajo formas más estrictas ya que esta sangre sólo puede ser dispuesta para el propio paciente que la depositó previamente. Se debe disponer de ella entre 21 a 28 días ya que esta sangre tiene fecha de caducidad. Manejo del producto: La sangre obtenida se separará en sus componentes, eritrocitos y plasma. Se almacena en banco de sangre, las unidades se mantendrán bajo estricta custodia para uso exclusivo en transfusión autóloga. Transfusión autóloga mediante hemodilución preoperatoria aguda: 131

11 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 Acto de disposición en que se recolecta sangre en el preoperatorio inmediato, mediante flebotomía normovolémica, que diluye el tejido hemático en el paciente y la sangre recolectada se transfunde de nuevo al propio disponente. De acuerdo al Art NOM-003-SSA Técnica: Requiere de dos vías vasculares permeables, por una vía se extrae sangre del paciente y por la otra se repone el volumen extraído con expansores del plasma (coloides), es posible utilizar polimerizados de gelatina o dextranos 40 ó 70, la reposición es volumen a volumen e idealmente se puede llevar el hematócrito a 30%. La responsabilidad será del médico tratante, tanto en la indicación del procedimiento como en la obtención del consentimiento. El volumen de sangre extraído no deberá exceder del 40% del volumen sanguíneo del paciente. Art Ventajas: El donador es el mismo paciente, el costo del procedimiento se disminuye en un 60%; ya que no se requiere de realizar exámenes de laboratorio, pruebas cruzadas, etc. No existe riesgo de sensibilización, incompatibilidad o infección ya que la sangre es la del mismo enfermo. Desventajas: Requiere de un tiempo adicional para realizar el procedimiento en quirófano; es indispensable que el paciente cuente con cifras de hematócrito superior al 30%; requerimos de control de microhematócritos transanestésicos constantes. El paciente debe estar hemodinámicamente estable, aunque no existe manejo de déficit o exceso de volumen ya que la técnica es normovolémica, dará mayor confianza un paciente hemodinámicamente estable. Será útil el producto extraído como sangre fresca por un periodo de 6 horas, tiempo después en el cual el plasma se convierte en plasma envejecido. Existe riesgo de contaminación en su manejo de extracción. Manejo del producto: Se deberá obtener 500 cc., de sangre por cada unidad extraída, deberá mantenerse refrigerada hasta el momento antes de su utilización, deberá quedar perfectamente identificada ya que no podrá disponerse para otro receptor. Se deberá transfundir en el orden inverso al cual fue obtenida, debido a que la primera unidad cuenta con mayor hematócrito que la última unidad extraída. Deberemos transfundir al paciente con el equipo adecuado que cuente con filtro. Transfusión autóloga mediante rescate celular: Acto de disposición en el que se recupera la sangre extravasada en el transoperatorio y postoperatorio para su transfusión al mismo paciente. De acuerdo al Art de la NOM-003-SSA Técnica: Se requiere contar con una sola vía periférica o central para transfundir; se obtiene la sangre extravasada de las cavidades del organismo, se pasa por un filtro hasta contar con 500 cc de sangre, a lo que hay que restarle el anticoagulante que se aspira con otros líquidos como ascitis, agua, etc. Una vez obtenida la cantidad de 500 cc. De sangre, se centrífuga para separar las células (eritrocitos) y se lavan para posteriormente retransfundirlos de nuevo al paciente. Es importante hacer notar que esto se realiza automáticamente por un equipo altamente mecanizado y de gran valor comercial 7. Ventajas: Se puede armar el equipo conforme se inicia la cirugía, por lo que no necesariamente consume un tiempo adicional en el quirófano, listo para funcionar en aproximadamente 20 minutos, no se requiere de contar con donador incluso en cirugía de urgencia, no hay riesgo de inmunización o incompatibilidad, una vía venosa es suficiente para transfundir el producto obtenido. Util en cirugías en donde no se espera sangrado y este ocurre. Desventajas: Requiere de un equipo costoso tanto en el equipo básico como en los consumibles 6. Se requiere de un manejo médico y técnico especializado. Es indispensable contar con sangrados de 500 cc., por lo menos para poder procesar una unidad de sangre. Solo procesa eritrocitos lavados y siempre existe el riesgo de hemólisis en el producto obtenido, así como un alto riesgo de contaminación de la sangre ya que se obtiene directamente del lecho quirúrgico. Está contraindicado en el paciente con cáncer, ya que el riego de producir metástasis por vía endovenosa al retransfundir células neoplásicas es elevado. Riesgo de anticoagulación y contaminación bacteriana durante el proceso de armado del equipo o durante la aspiración de la sangre. Consume un tiempo del quirófano de aproximadamente 20 minutos si no se ha contemplado su utilización previamente. Manejo del producto: No se obtiene un producto para almacenarse ya que el proceso íntegro lo realiza el recuperador celular (cell saver), se deberá contar con sangre en reserva del banco ante la posibilidad de no poderse procesar una unidad completa. Deberá excluirse de esta práctica a los pacientes que se encuentren con bacteremia, que tengan enfermedad de células falciformes y pacientes con cirugía séptica u oncológica. Las consideraciones fisiológicas y las opciones de manejo han sido expuestas, no queda más que 132 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

12 ANESTESIA ONCOLÓGICA considerar nuevamente que la transfusión sanguínea por ser tan común en nuestra práctica, no está exenta de graves riesgos 10,11. Las técnicas de ahorro de sangre no sustituyen a la sangre almacenada; es solo una opción más para cubrir las necesidades transoperatorias y deberemos individualizar cada caso de acuerdo a las condiciones del paciente y al tipo de intervención quirúrgica planeada. El juicio clínico será el que incline la balanza hacia la mejor opción, valorando el riesgo / beneficio. BIBLIOGRAFIA 1. Mille LE. Transfusión: Pronóstico para el paciente con cáncer. Memorias del XXII Curso Anual de Actualización en Anestesiología. Sociedad Mexicana de Anestesiología, A.C Mille LE, Plancarte SR, Lara MF. Aspectos especiales del manejo anestésico del paciente con cáncer. Rev. Mex. Anest., : Katz JJ. Hemoterapia. En Duke J, Rosenberg SG. editor: Secretos de la anestesia. McGraw-Hill Interamericana. Philadelphia, Pen. 1997; Coté ChJ. Transfusión Sanguínea Masiva. Memorias del XXII Curso Anual de Actualización de Anestesiología. Sociedad Mexicana de Anestesiología, A.C Coté ChJ, Drop LJ, Hoaglin DC. Ionized hypocalcemia after fresh frozen plasma administration to thermally injured childrens: Effects of infusion rate, duration, and treatment with calcium chloride. Anesth Analg 1988; 67: Bunker JP. Metabolic effects of blood transfusion. Anesthesiology. 1996; 27: Herrera E, Schwander D. Cómo disminuir las transfusiones homólogas? Estudio retrospectivo. Rev. Mex. Anest. 1994; 17: Norma Oficial Mexicana. NOM-003-SSA Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 18 de Julio de Weiskopf RB. More on the changing indications for transfusion of blood and blood components during anesthesia. Editorial. Anesthesiology 1996; 84: Sloand EM, Pitt E, Klein HG. Safety of the blood supply. JAMA 1995; 274: American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood component therapy. A report by the American Society of Anesthesiologists. Task force on blood component therapy. Anesthesiology 1996; 84: Sociedad Mexicana de Anestesiología

13 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 Ventajas de la anestesia general combinada en cirugía oncológica José Alvarez Vega Médico Anestesiólogo de la Unidad de Oncología del Hospital General de México El trauma quirúrgico provoca una respuesta metabólica por activación del sistema simpático y sistema nervioso somático a través del trauma local 1. La respuesta al trauma quirúrgico (RTQ) incluye la liberación de hormonas neuroendocrinas y de citoquinas locales 1. El efecto de estas substancias pueden provocar fiebre, taquicardia, shock y aumento de la frecuencia ventilatoria mismos que pueden producir un efecto deletéreo en el paciente, las concentraciones de éstas hormonas están relacionadas con la severidad de la lesión o trauma y con el resultado del postoperatorio 2. La RTQ no puede ser prevenida y podría ser exacerbada por la administración de anestesia general, con la excepción de altas dosis de morfínicos (p.e. 50 a 100 mcg/kg de fentanyl) antes de la incisión 3. En contraste la administración de anestésicos locales y opioides pueden bloquear la RTQ. El bloqueo peridural puede bloquear por completo la RTQ en procedimientos por abajo de la cicatriz umbilical 4, pero la completa supresión puede ser con un bloqueo peridural que involucre un importante número de metámeras (T 4 -S 5 ) 5. Es posible que la sola aplicación de bloqueo peridural no sea suficiente para bloquear por completo la RTQ sino que es necesario la aplicación de morfínicos o anestésicos locales en el sitio previo a la incisión 1. La gran eficacia que tienen los anestésicos locales a nivel peridural para inhibir la respuesta al trauma, puede ser atribuido a la capacidad de bloquear las vías nociceptivas y no nociceptivas tal como sucede con la inervación de las glándulas adrenales donde los opioides peridurales solo pueden modular la vía nociceptiva 6. Esto puede explicar por qué los anestésicos locales peridurales pueden bloquear totalmente la RTQ en cirugías por abajo de la cicatriz umbilical donde los opioides peridurales solo disminuyen tal respuesta. La continuación de analgesia postoperatoria con el uso de la vía peridural es de gran valor para disminuir la RTQ, ya que ésta se da en máximo incremento en el postoperatorio inmediato 7. Aunque no se sabe el tiempo que debe continuarse la analgesia para disminuir al máximo la respuesta al trauma, el uso de la analgesia peridural con anestésicos locales par 24 hrs puede disminuir los componentes del catabolismo (balance de nitrógeno y composición de aminoácidos musculares) por espacio de 5 días 8. En contraste, la administración de analgésicos controlados por el paciente por vía intravenosa no alteran la RTQ aunque alivien el dolor 9. En suma los anestésicos locales PD y los opioides por la misma vía, inhíben la RTQ, por procedimientos quirúrgicos; especialmente, cuando son por abajo de la cicatriz umbilical. Pero la mayor supresión a la RTQ ha sido cuando se combinan la anestesia PD con anestésicos locales y la analgesia postoperatoria con anestésicos locales; y esto mejor que los opioides, porque tienen diferente forma de acción. Se ha asociado mayor riesgo de complicaciones en el postoperatorio en aquellos pacientes con mal bloqueo de la RTQ 10. Se sabe también que los mediadores de la RT son potentes inhibidores del sistema inmune, contribuyendo a las infecciones o a recidivas de cáncer El acto anestésico quirúrgico altera la respuesta tanto humoral como celular del sistema inmunológico 11 ; y en casos de pacientes inmunocomprometidos, puede alargarse por varios días dando lugar a la aparición de infecciones o metástasis 14. Los anestésicos no pueden bloquear la RTQ y contrariamente, aumentan la inmunosupresión celular y humoral en el postoperatorio l5 presentándose ésta, desde los primeros 15 min de la inducción, hasta 3 a 11 días más l6. El manejo anestésico de pacientes con bloqueo peridural (BPD) y analgesia PD ha dada como resultado una modesta preservación del sistema inmune l7 ; sobre todo en procedimientos quirúrgicos por abajo de la cicatriz umbilical. La combinación de anestesia general al BPD no ha modificado la adecuada función del sistema inmune; siempre y 134 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

14 ANESTESIA ONCOLÓGICA cuando se mantenga analgesia PD postoperatoria l8. La cirugía y la resultante RTQ suprimen las células asesinas (NK) situación que se asocia al crecimiento tumoral. Aunque no existen aparentemente estudios que evalúen la influencia de la selección de la técnica anestésica con el pronóstico del paciente con cáncer, podemos sugerir que la técnica de anestesia que combine el BPD con anestésicos locales y la anestesia general con intubación y bajas concentraciones de halogenados o hipnóticos así como derivados morfínicos puede ser una gran alternativa en el paciente inmunocomprometido como es el caso del paciente oncológico. REFERENCIAS 1. Weissman C. The metabolic response to stress: An overview and update. Anesthesiology 1990; 73: Douglas RG. Shaw JH: Metabolic response to sepsis and trauma. Br J Surg 1989; 76: Ashburn Ma, Lind GH, Stanley TH: Combined regional and general anesthesia: Is it really the answer? J Cardiothorac Anesth 1990; 4: Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: Clinical implications, Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Edited by Cousins MT, Bdridenbangh PO. Philadelphia. JB Lipincott, 1988; pp Engquist A, Brandt MR, Fernandez A, Kehlet H: The blocking effect of epidural analgesia on the adrenocortical and hyperglycemic response to surgery. Acta Anaesthesiol Stand 1977; 21: Lund C, Selmar P. Hansen OB, Jensen CM, Kehlet H: Effect of extradural morphine on somatosensory evoked potentials to dermatomal simulation Br J Anaesth 1987; 59: Halter JB, Pflug AE, Porte D. Mechanism of catecholamine increases during surgical stress in man. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45: Kehlet H. General vs regional anesthesia. Principles and practice of anesthesiology, Edited by Rogers MC, Tinker JH, Covino BG, Longnecker DE. St Louis, Mosby-Year Book, 1993; pp Moller IW, Dinesen K, Sondergard S. Knigge U, Kehlet H: Effect of patient-controlled analgesia on plasma catecholamine, cortisol, and glucose concentrations after cholecystectomy. Br J Anaesth 1988; 61: Anad KJ, Hansen DD, Hickey PR: Hormonal-metabolic stress responses in neonates undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1990; 73: Salo M: Effects of anaesthesia and surgery on the immune response. Acta Anaesthesiol Stand 1992; 36: Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnson T: Epidural anesthesia and analgesia in highrisk surgical patients. Anesthesiology 1987; 66: Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ. Meimert CL, Gottlieb SO, Yates H, Rock P. Parker SD, Perler BA, Williams GM. The perioperative ischemia randomized anesthesia trial study group: Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower-extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993; 79: Lundy J. Lovett EJI, Conran P: Halothane, surgery, immunosuppression and artificial pulmonary metastases. Cancer 1978; 41: Kehlet H. Thomsen M, Kjaer M, Platz P: Postoperative depression of Iymphocyte transformation response to microbial antigens. Br J Surg 1977; 64: Markovic SN, Knight PR, Murasko DM: Inhibition of interferon stimulation of natural killer cell activity in mice anesthetized with halothane or isoflurane. Anesthesiology 1993; 78: Hole A: Pre-and postoperative monocyte and lymphocyte functions: Effects of sera from patients operated under general or epidural anaesthesia. Acta Anaesthesiol Stand 1984; 28: Hole A, Unsgaard G: The effect of epidural and general anaesthesia on lymphocyte function during and after major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Stand 1983; 27: Sociedad Mexicana de Anestesiología

15 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 Tratamiento del dolor postoperatorio en el paciente oncológico Jorge Silva Hernández Jefe del Departamento de Anestesiología y Clínica del Dolor. Hospital de Oncología CMN. SXXI IMSS En la actualidad el dolor postoperatorio ha sido enfocado, como un problema de salud mundial debido a la falta de interés y de conocimientos en este campo; sin embargo, los esfuerzos en la investigación clínica y de laboratorio en las dos últimas década, han dado por resultado grandes avances en el conocimiento de los mecanismos farmacológicos de la nocicepción. Los estudios clínicos demuestran como aplicar con efectividad estos conceptos, y mencionan los beneficios de suprimir las reacciones fisiológicas en el organismo, y lograr un tratamiento multimodal agresivo en el dolor agudo postoperatorio. El concepto de analgesia equilibrada es la aplicación racional de la terapéutica analgésica combinada; basada en el conocimiento actual de la anatomía fisiología y farmacología de la nocicepción; y la reacción neuroendocrina al estrés por el traumatismo quirúrgico y el dolor postoperatorio subsecuente. Uno de los principales temores que refieren los pacientes cuando van a ser sometidos a un evento quirúrgico, es el de no padecer dolor en el período postoperatorio; se ha mencionado que la mayor parte de pacientes en todo el mundo quienes han sido intervenidos quirúrgicamente, se han visto beneficiados de los conocimientos y métodos que existen en la correcta utilización de los analgésicos opiáceos, así como también se han visto beneficiados de la sofisticada tecnología empleada en el tratamiento moderno del dolor postoperatorio. Sabemos que a pesar de que exista un adecuado control del dolor postoperatorio que optimiza el cuidado de los pacientes postquirúrgicos, debemos de conocer día a día los últimos adelantos en la fisiopatología de la transmisión nociceptiva, de la farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos en general (analgésicos opiáceos, no opiáceos, AINS), y el desarrollo de técnicas más efectivas para el control del dolor postoperatorio, debido al que la actualidad gran cantidad de pacientes continúan experimentando problemas de consideración en lo referente al dolor postquirúrgico. El dolor postoperatorio es capaz de despertar respuestas reflejas orgánicas y de tipo psicológico, aumentando con ello la morbimortalidad postoperatoria y ser la causa de síndromes dolorosos postquirúrgicos persistentes. CLASIFICACION Es obvio que el dolor en cáncer tiende a ser crónico, hay que subrayar la importancia que reviste el realizar una adecuada evaluación en el paciente oncológico, como es el conocer el tipo de neoplasia, grado de diferenciación, tipo de tratamientos complementarios (radioterapia, Quimioterapia, Hormonoterapia), uso previo de analgésicos opiáceos, neuromoduladores, etc., y en base a lo anterior ofrecer un tratamiento efectivo en el dolor agudo postoperatorio. Aún no ha sido elaborada una clasificación de dolor agudo relacionado con cáncer, pero tal iniciativa representa un primer intento en ofrecer un manejo óptimo en el tratamiento de estos síndromes dolorosos. El dolor agudo se presenta en el organismo como una señal de alarma, es de inicio reciente (horas o días) por definición es temporal y se expresa por crisis (elevación de la tensión muscular, moral, etc.). Los pacientes oncológicos son enfermos crónicos cuya evaluación y clasificación del dolor agudo deben incluir las condiciones generales del paciente y el estado psicológico del mismo, como también conocer las características especificas del dolor (factores etiológicos, topográficos y fisiopatológicos). Características temporales El dolor agudo en cáncer puede ser de tipo monofásico o recurrente. Este último suele estar asociado con intervalos libres de dolor o enmascarado con el dolor crónico ya existente. El dolor agudo es a menudo espontáneo, algunos tipos de dolor son predictivos (dolor postoperatorio, aspiración de médula ósea, do- 136 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

16 ANESTESIA ONCOLÓGICA lor asociado a ciertos movimientos limitados) que son más alarmantes para el paciente y pueden ser de un manejo más difícil. El inicio del dolor agudo es en forma usual bien definido, y puede ser paroxistico (dolor neuropático lancinante) o no paroxístico. (Obstrucción intestinal). Características topográficas. Se requiere efectuar un análisis de la localización e irradiación del dolor agudo a fin de identificar el origen nociceptivo. El dolor puede ser: focal, referido, radicular, no radicular. Etiología. En forma similar al dolor crónico, el dolor agudo relacionado con el cáncer es ocasionado en forma directa al crecimiento tumoral, y al efecto del tratamiento complementario con la cirugía de tipo curativo, paliativo o a procesos no relacionados. Fisiopatología Se relaciona a grupos relacionados a factores orgánicos y a diversos estados psicológicos. El dolor agudo de origen psicógeno es raro en el paciente con cáncer. El dolor de origen orgánico es en esencia nociceptivo o visceral, o neuropático (debido a lesiones de fibras nerviosas periféricas o en SNC). La importancia de clasificar el dolor desde el punto de vista de su fisiopatología conlleva a que las decisiones terapéuticas empleadas brinden un mejor control del dolor postoperatorio en el paciente oncológico. SINDROMES DOLOROSOS AGUDOS MAS COMUNES Varios de los síndromes dolorosos crónicos descritos en los pacientes con cáncer presentan manifestaciones agudas. Los síndromes doloroso agudos más comunes pueden ser clasificados en: A) Asociados con el crecimiento tumoral. B) Asociados con la terapéutica empleada, C) Otros. a) Asociado con el crecimiento tumoral el dolor agudo puede presentarse por el crecimiento o invasión tumoral directa al hueso víscera y nervios. b) Asociado con la terapéutica empleada es capaz de producir síndromes dolorosos agudos en el paciente con cáncer; lo que incluye el dolor, asociado a: (1)Terapia primaria (Cirugía, Radioterapia, Quimioterapia, Pleurodesis química y embolización tumoral); (2) procedimientos diagnósticos; y (3) Tratamientos Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998 analgésicos, tales como bloqueos nerviosos, inhibiciones químicas vegetativas, administración de opioides espinales o procedimientos neuroablativos. Es importante obtener en forma detallada los antecedentes y las características del dolor agudo postoperatorio en el paciente oncológico, sobre todo quienes hayan recibido terapia oral con analgésicos opiáceos en el período preoperatorio y que en forma electiva o de urgencia sean sometidos a alguna intervención quirúrgica de tipo paliativo o curativo. Estos pacientes requieren incrementar las dosis en bolo en caso de analgesia intermitente o analgesia continua con sistema PCA con el propósito de ofrecer una analgesia más efectiva. La falta de comunicación con el equipo oncológico, como también un calculo inadecuado de equianalgesia de la vía oral a la vía parenteral (IV, SC, Espinal, etc.), más la falta de un incremento en la dosis de analgésicos opiáceos de acuerdo al estímulo quirúrgico nos conduce a que el paciente se encuentre subdosificado. EFECTOS DIVERSOS CAUSADOS POR EL DOLOR POSTOPERATORIO. Las respuestas fisiológicas y psicológicas secundarias al daño o trauma incluyen cambio a nivel pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal y disfunción urinaria; así como cambio metabólicos y neuroendocrinos. Varios de estos factores pueden ser eliminados o reducidos con la utilización de diferentes técnicas analgésicas. La cirugía que involucra el abdomen superior (gastrectomía, Op Whipple, linfadenectomia retroperitoneal, etc.,) o cirugía torácica (Metatasectomias, lobectomias, ascenso gástrico, etc.) produce gran número de cambios pulmonares que incluyen: Reducción en la capacidad vital, volumen total, volumen residual, capacidad funcional residual y volumen expiratorio forzado a un segundo. Las incisiones quirúrgicas que involucran el abdomen superior incrementan el tono en los músculos abdominales durante la expiración y una disminución en la función diafragmática, dando como resultado disminución del a compliance pulmonar, incapacidad para efectuar respiraciones profundas o toser; y en algunos casos hipoxemia, hipercarbia, retención de secreciones, atelectasia y neumonía. El incremento en el tono muscular también se asocia con un aumento en el consumo de oxígeno y producción de ácido láctico. El dolor postoperatorio causa estimulación de neuronas simpáticas lo que provoca taquicardia, 137

17 MEMORIAS DEL XXIV CURSO ANUAL DE ANESTESIOLOGÍA, 1998 aumento del gasto cardiaco, volumen de reserva y aumento en el consumo de oxigeno; el riesgo de isquemia a infarto del miocardio son altas. Existe el riesgo de trombosis venosa profunda por la disminución en la cavidad física, estasis venosa y agregación plaquetaria. Pueden presentarse posterior a la cirugía íleo paralítico, náusea y vómito que ocurren por varias razones. La presencia de impulsos nociceptivos en las vísceras y estructuras somáticas, el inadecuado control del dolor produce hipomotilidad vesical y de la uretra con dificultad para iniciar la micción. Todos estos efectos no son bien tolerados por el paciente, y en caso especial el íleo paralítico prolonga la estancia hospitalaria. Las respuestas reflejas suprasegmentarias al dolor, dan como resultado un aumento en el tono simpático, estimulación hipotalámica, incremento en la producción de catecolaminas y hormonas con acción catabólica (cortisol, ACTH, ADH, GH, AMPC, glucagon, aldosterona, renina angiostesina II), disminución en la secreción de hormonas con acción anabólica (insulina, testosterona); los efectos de estos cambios incluyen la retención de agua y sodio, aumento en la glucosa sanguínea, ácidos grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato. El metabolismo y el consumo de oxígeno también se ven aumentado; los substratos metabólicos son movilizados de los sitios de deposito. Si el proceso continúa se presenta también un estado de catabolismo y balance de nitrógeno negativo. Ha sido descrito en varias publicaciones que el daño tisular que se presenta posterior a la incisión quirúrgica se asocia a una respuesta sistémica caracterizada por la liberación de múltiples mediadores de la inflamación, como lo es una respuesta clínica manifestada por la presencia de leucocitos, estados de inmunosupresión, hipermetabolismo, hipertemia, y elevación de hormonas anabólicas y catabólicas. Los factores que contribuyen al aumento del dolor postoperatorio son; liberación de prostaglandinas secundaria al trauma y al proceso inflamatorio, la presencia de suturas a tensión que originan contractura muscular, sobre-regulación funcional de los receptores del dolor (hiperalgesia), lesión de tejidos nerviosos por la instrumentación empleada en cirugía (valvas, separadores), sección de nervios en el sitio quirúrgico y el atrapamiento de nervios (sutura de la herida). En la actualidad con la gran variedad de analgésicos morfinicos disponibles para tal fin es posible ofrecer un adecuado control del dolor postoperatorio en un 60-85% de los casos. El tratamiento del dolor postoperatorio en el paciente oncológico se lleva a cabo de igual manera que utilizado en el paciente no oncológico, es decir, con los métodos y técnicas que entraña la correcta utilización de analgésicos opiáceos a través de la diversa tecnología empleada para tal fin; recordando que las dosis de aquianalgesia deben de realizarse en forma cuidadosa sobre todo si el paciente recibió terapia oral con analgésicos opiáceos. Cierto número de estudios recientes mencionan que cerca del 70% de los pacientes obtiene hoy en día alivio optimo del dolor en el periodo postoperatorio a través de nuevas alternativas de administración con opiáceos. Han sido propuestas vías de administración alternas para al terapia con analgésicos opiáceos, tales como: la vía IV, subcutánea, espinal, sublingual, nasal, etc. Los principales objetivos que se persiguen en el tratamiento del dolor postoperatorio incluyen: controlar o eliminar el problema del dolor agudo, prevenir las complicaciones derivada del dolor; mejorar la analgesia postoperatoria; facilitar el proceso de recuperación en el paciente; prevenir y tratar en forma adecuada los efectos secundarios asociados a la terapia analgésica; aplicar los diferentes métodos analgésicos individualizando a cada paciente y al tipo de intervención quirúrgica; tratar en forma adecuada y efectiva el dolor Agudo postoperatorio con el fin del evitar el desarrollo de un dolor crónico y restablecer la función, y reducir la morbimortalidad postoperatoria. Anestésicos locales Analgesia Epidural.- El empleo de anestésicos locales (bupivacaína) como la monoterapia ha caído en desuso ya que presenta desventajas si no es combinada con analgésicos opiáceos. La combinación de opioides con bupivacaína en concentraciones bajas (0.6 a 1.25 %) ofrece ventajas en el tratamiento del dolor postoperatorio. La utilización de anestésicos locales en la analgesia interpleural, analgesia continua de plexos (irrigación e infiltración). El objeto del tratamiento moderno del dolor postoperatorio, es reducir el sufrimiento, fomentar la recuperación y la rehabilitación por supresión de reflejos de mala adaptación. Una conducta multi-modal basada en el conocimiento de la anatomía, fisiología y farmacología de la nocicepción ofrece la mejor oportunidad para lograr este objetivo. Es importante diseñar regímenes analgésicos equilibrados para aumentar la eficacia, y disminuir las reacciones secundarias mediante el empl4eo de fármacos dirigidos a diferentes sitios de la vía nociceptiva. Se requiere un ajuste cuidadoso de las dosis adminis- 138 Sociedad Mexicana de Anestesiología 1998

18 ANESTESIA ONCOLÓGICA Cuadro 1. Dosis iniciales de opioides para dolor agudo Opiáceo Dosis oral equianalgesica aproximada Dosis parenteral equianalgesica aproximada Morfina 30 mgr c 3/3-4 hrs (con horario) 60 mgr c/3-4 hr (dosis única o intermitente) 10 mgr c/3-4 hrs Codeina 130 mgr c-3-4 hrs 75 mgr c/3-4 hrs Hidromorfona (dilaudid) 7.5 mgr c/3-4 hrs 1.5 mgr c/3-4 hrs Hidrocodone (vicodin) 30 mgr c/3-4 hrs No disponible Levorphanol (levodormoran) 4 mgr c/6-8 hrs 2 mgr c/6-8 hrs Meperidina (demoral) 300 mgr c/2-3 hrs 100 mgr c/3 hrs Methadona (dolophine) 20 mgr c/6-8 hrs 10 mgr c/6-8 hrs Oxicodona (roxicodone) 30 mgr c/3-4 hrs No disponible Oximorphona (numorphan) No disponible 1 mgr c/3-4 hrs Bruera, E. Pain clinical. Updates, IASP tradas para proporcionar una analgesia adecuada con el mínimo de efectos adversos, ello se logra con analgesia controlada por el paciente (PCA). Existen nuevos medicamentos que ofrecen la oportunidad de intervenir en otros sitios y que ampliaran la aplicación del concepto de analgesia equilibrada. FARMACOLOGIA EMPLEADA Antiinflamatorios No Esteroides. Su mecanismo de acción es el bloqueo en la síntesis de protagladinas (PG) inhibiendo la ciclo oxigenasa a nivel periférico y central, disminuyendo la sensibilidad de los nociceptores en ambos niveles. Se debe valorar el empleo solo de AINS tomando en cuenta el tipo de cirugía, el grado de instrumentación, etc. Los principales beneficios son: Mejorar el efecto analgésico combinado con analgésicos opiáceos. Disminución del uso del opioides reduciendo los efectos secundarios (sedación, depresión respiratoria) Cuadro II. Clasificación de opiáceos Tipo Categoría Fármaco Agonista puro Débil Codeina dextropropoxifeno Agonista puro Potente Morfina, meperidina fentanyl, hidromorfona, etc. Agonistas- Antagonistas Butorfanol Nalbufina Pentazocina Agonista parcial Buprenorfina Antagonista Naloxona Analgésicos opiáceos Los opioides continúan siendo la piedra angular en el tratamiento del dolor postoperatorio de origen oncológico. De acuerdo con la actividad intrínseca de los opiáceos, estos se clasifican en: Agonistas puros, agonistas parciales, agonistas antagonistas y antagonistas. Cuadro II. Las vías de administración son muy variadas. 1.- Por acción directa: Epidural, subaracnoidea, intraventricular. Por acción indirecta (vía torrente sanguíneo). 2.- Por absorción sistemática: Oral; Sublingual. 3.- Formación de depósito: Intramuscular, Subcutánea, Transdérmica. 4.- Instalación directa: Itravenosa. 5.- Anestésicos locales BIBLIOGRAFIA 1. Anual refresher course lectures. American society of anesthesiologists. San francisco, cal , Campbell J. Pain an updated review refesher course. International association for the study of pain. I.ASP. press. Vancouver Floey, K. Payne, R. Terapeutica del dolor ed. Interamericana Pain. Clinical updates, international association for the study of pain. I.a.s.p. seattle. Wa. July Vo. 1. No.2, Ramirez, G., Tr5atamiento del dolor postoperatorio en el adulto, Rev Mex Anest. Memorias XXI curso de actualizacion Ready L. Edward W. Management of acute pain: a practical guide, international association for the study of pain IAS publicationes seattle. Wa , Silva. H. Analgesia espinal galo editores. Mexico, Wallace, S., Dunn, J., Yaksh T. Tratamiento del dolor postoperatorio. Clinicas de anestesiologia de norte america. E. Mc. Graw-Hill Interam Sociedad Mexicana de Anestesiología

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