25/04/2009. Gina Diapo Definicíón pag 7. Dra Alemany Francés Abril Dra Alemany Francés Abril 2009

Transcripción

1 Manejo integral dl del paciente asmático en el ámbito hospitalario Taller de Formación Médica Continuada 23 de Abril del 2008 María Loreto Alemany Francés Sección de Neumología Hospital Morales Meseguer Murcia (España) Limitación al flujo aéreo o broncoconstricción Gina Diapo Definicíón pag 7 1

2 Asma y conceptos relacionados La clave que ha revolucionado el manejo del asma es que, independientemente de la presencia o no de síntomas y obstrucción objetivable, el asma continua existiendo iti en forma de ifl inflamación ió lt latente td de la vía aérea, por lo que requiere un tratamiento crónico ASMA=ENFERMEDAD VARIABLE Síntomas Síntomas Tiempo Inflamación crónica Inflamación aguda Inflamación aguda 2

3 Cuándo sospechar asma? Qué es típico del asma?: i Afecta a todos los GRUPOS DE EDAD (niño,anciano..) i Muestra una SEVERIDAD CAMBIANTE i Es EPISÓDICA ( latente intercrisis) i Es CAMALEÓNICA (gran VARIABILIDAD clínica) tos como equivalente asmático asma con baja percepción de síntomas ( asma casi fatal ) asma de esfuerzo asma lábil... Cuándo sospechar asma? Son siempre los síntomas ít de asma debidos a asma? Ojo! a la Hiperreactividad Bronquial igoteo t nasal posterior ireflujo gastroesofágico iieca idisfunción de las cuerdas vocales 3

4 Pilares del diagnóstico Sospecha diagnóstica: Síntomas Confirmación diagnóstica: Funcional Obstrucción Reversibilidad de la obstrucción Variabilidad de la obstrucción Pilares del diagnóstico Confirmación diagnóstica: Funcional Obstrucción: Espirometría forzada Reversibilidad de la obstrucción Variabilidad de la obstrucción 4

5 Patrón espirométrico OBSTRUCTIVO Pilares del diagnóstico Confirmación diagnóstica: Funcional Obstrucción: Espirometría forzada Reversibilidad de la obstrucción: Test BD Variabilidad de la obstrucción 5

6 71 OBSTRUCCIÓN CON TEST BD POSITIVO Pilares del diagnóstico Confirmación diagnóstica: Funcional Obstrucción: Espirometría forzada Reversibilidad de la obstrucción: Test BD Variabilidad de la obstrucción Test de broncoprovocación (Metacolina) 3.2- Automedición del Flujo Espiratorio Pico (PEF) 6

7 ejemplo metacolina atlas pg 26 7

8 Clasificación escalonada del asma Pg 37 Clasificación escalonada del asma Intermitente Persistente ESCALON 5 y 6: PERSISTENTE SEVERA Síntomas: diurnos diarios ESCALON 3 y 4: nocturnos frecuentes PERSISTENTE Agudizaciones: Continuos MODERADA F. Pulmonar: Síntomas FEV1 ó PEF < 60% diurnos diarios PEF > 30% ESCALON 2: nocturnos > 1/semana PERSISTENTE LEVE Agudizaciones:Intercrisis Síntomas: F. Pulmonar: Pl diurnos > 2/semana FEV1 ó PEF % ESCALON 1: nocturnos > 2/mes PEF > 30% INTERMITENTE Agudizaciones: Frec Síntomas: F. Pulmonar: diurnos < 2/semana FEV1 ó PEF Normal nocturnos < 2/mes PEF 20-30% Agudizaciones: No Frec F. Pulmonar: Dra Normal Alemany Francés Gema

9 TRATAMIENTO Grupos de fármacos Fase estable: Fármacos de mantenimiento o de control Exacerbaciones: Fármacos de rescate o de alivio Formas de administración de fármacos inhalados 1-MDI (Metered Dose Inhalers) Problemas: Coordinación Deposición intrapulmonar 9

10 10

11 MDI + espaciador 11

12 Urg CD 8/11 12

13 Formas de administración de fármacos inhalados 2-DPI (Dry Powder Inhaler) (Turbuhaler, Accuhaler, Easyhaler, Aerolizer......) Problemas: PRECISAN UN FLUJO INSPIRATORIO MÍNIMO (ancianos, crisis, casos muy severos...) TURBUHALER 13

14 AEROLIZER ACCUHALER Formas de administración de fármacos inhalados 3- Nebulizadores húmedos Problemas: Efectos sistémicos mayores Ventaja: Comodidad 14

15 Selección del dispositivo de inhalación Cartucho presurizado (MDI) con cámara vs nebulización DOSIS EQUIVALENTES inducen una BRONCODILATACIÓN EQUIVALENTE!! (Evidencia B). Gina

16 TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CORTICOIDES INHALADOS β 2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA (LABAs) Antag. RECEPTORES de LT (ARLT) CORTICOIDES ORALES Tratamiento escalonado del asma Intermitentes Persistentes ESCALON 5 y 6: PERSISTENTE SEVERA ESCALON 1: INTERMITENTE NO TRATAMIENTO (si síntomas: β 2 de rescate) ESCALON 3 y 4: PERSISTENTE MODERADA ESTEROIDES INHALADOS DOSIS MEDIAS BD > 800 μg/d (>2/12 h) BC > 1000 μg/d (> 1/12 h) FC > 500 μg/d (> 1/12 h) β ESTEROIDES INHALADOS 2 de ACCIÓN LARGA DOSIS MEDIAS BD < 800 μg/d (2/12 h) ESCALON 2: + OTROS (si falta control) BC < 1000 μg/d (2/12 h) PERSISTENTE LEVE ARLT FC < 500 μg/d (1/12 h) teofilina ESTEROIDES INHALADOS omalizumab β DOSIS BAJAS 2 de ACCIÓN LARGA esteroides orales BD < 400 μg/d (1/12 h) BC < 500 μg/d (1/12 h) + ARLT (si falta control FC < 200 μg/d (1/12 h) como ahorradores de EI) ó ARLT (si no adherencia a EI) Gema

17 Tratamiento de mantenimiento GEMA-2009 CORTICOIDES INHALADOS Budesonida, Beclometasona, Fluticasona Son los fármacos MÁS EFICACES en reducir los signos inflamatorios de la vía aérea Tratamiento PRIMERA LINEA del ASMA PERSISTENTE En el CONTROL DEL ASMA (síntomas, función pulmonar, HRB...) es mejor asociar un SEGUNDO FARMACO CONTROLADOR 17

18 β 2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA Salmeterol, Formoterol Efecto broncoprotector sostenido >12 horas Fármacos DE ELECCIÓN para asociar a esteroides inhalados cuando no controlan los síntomas No TAQUIFILAXIA clínica ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LOS LEUCOTRIENOS Hipersensibilidad o contraindicación de esteroides Imposibilidad de vía inhalada Ahorradores de esteroides Rinitis/conjuntivitis alérgica Asma asociada a poliposis nasal o AINES Antiinflamatorios t i vía lipooxigenasa i (LT) 18

19 TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES β ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA β 2 ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS ESTEROIDES ORALES Selección del dispositivo de inhalación Cartucho presurizado (MDI) con cámara vs nebulización DOSIS EQUIVALENTES inducen una BRONCODILATACIÓN EQUIVALENTE!! (Evidencia B). Gina

20 β 2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Salbutamol, Terbutalina DOSIS ALTAS EQUIVALENTES: nebulizada/inhalada 1 puff de salbutamol = 0.1 mg = 100 μg 0.5 ml de salbutamol solución nebulizar = 2500 μg (x 25) CÁMARAS: con/sin mascarilla ANTICOLINÉRGICOS INHALADOS Bromuro de Ipratropio DOSIS ALTAS EQUIVALENTES: nebulizada/inhalada 1 puff de ipratropio = 0.04 mg = 40 μg 2 ml de ipratropio (amp. monodosis) = 0.5 mg = 500 μg (x 12) CÁMARAS: con/sin n mascarilla 20

21 CORTICIOIDES SISTÉMICOS Efecto antiinflamatorio retardado (4-6 horas) Equivalente vía oral/parenteral Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg Prednisona vo (4-6 h): 1 mg/kg Metilprednisolona y 5metilprednisolona iv (4-6h): 1 mg/kg 21

22 Oxígeno alto flujo (Sa02 > 92%) Salbutamol (dosis cada 15 minutos): NEB: 0.5 ml (2.5 mg)/15 min= 2.5 mg x 4= 10 mg/hora INH: 4 inh/15 min= 0.4 mg x 4= 1.6 mg/hora Ipratropio (dosis cada 15 minutos): NEB: 1 amp. monodosis (0.5 mg)/15 min = 0.5 mg x 4= 2 mg/hora INH: 4 inh/15 min= 0.16 mg x 4= 0.64 mg/hora Esteroides parenterales: Hidrocortisona iv (2 h): 5 mg/kg mg iv 5metilprednisolona iv (4-6 h): 1 mg/kg mg iv 22

23 i ió 23