Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL

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1 Volumen 63 Número 1 Enero 2008 Reimpresión de: Allergy 2008: 63: 5 34 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL L. B. Bacharier, A. Boner, K.-H. Carlsen, P. A. Eigenmann, T. Frischer, M. Götz, P. J. Helms, J. Hunt, A. Liu, N. Papadopoulos, T. Platts-Mills, P. Pohunek, F. E. R. Simons, E. Valovirta, U. Wahn, J. Wildhaber, The European Pediatric Asthma Group*

2 Título y publicación originales: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report, L. B. Bacharier et al. Allergy. Volume 63 Issue 1 Page 5-34, January Blackwell Munksgaard. Copyright de la traducción al castellano 2008 Content Ed Net Communications S.L. Aunque se ha tenido el máximo cuidado al recopilar los contenidos de esta publicación, Blackwell Munksgaard, sus licenciatarios y sus empleados no son en modo alguno responsables del uso de la información, ni tampoco de cualquier posible error, omisión e inexactitud, o de las consecuencias derivadas de éstos. Sin embargo, la responsabilidad de la exactitud de la traducción es exclusivamente de Content Ed Net CommunicationsS.L. Antes de la prescripción deberá revisarse la información sobre el producto aprobado. ES-B-MD JS

3 Allergy 2008: 63: The Authors Journal compilation 2008 Blackwell Munksgaard DOI: /j x Artículo de revisión Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL El asma es la principal enfermedad crónica entre los niños y adolescentes de la mayoría de los países industrializados. Sin embargo, la base de datos sobre aspectos específicos del asma a estas edades, incluidas las estrategias terapéuticas, es limitada y ninguna directriz internacional reciente se ha centrado exclusivamente en el asma infantil. Por ello, la European Academy of Allergy and Clinical Immunology y la American Academy of Allergy, Asthma and Immunology crearon grupos de expertos para llegar a un consenso que sirviese de guía para la práctica clínica en Europa y Norteamérica. Este informe de consenso recomienda estrategias que consisten en tratamiento farmacológico, evitación de los alérgenos y los desencadenantes y educación con respecto al asma. El informe forma parte de la iniciativa PRACTALL**, que está respaldada por ambas academias. L. B. Bacharier 1, A. Boner 2, K.-H. Carlsen 3, P. A. Eigenmann 4, T. Frischer 5, M. Götz 6, P. J. Helms 7, J. Hunt 8, A. Liu 9, N. Papadopoulos 10, T. Platts-Mills 11, P. Pohunek 12, F. E. R. Simons 13, E. Valovirta 14, U. Wahn 15, J. Wildhaber 16, The European Pediatric Asthma Group* 1 Department of Pediatrics, Washington University, St Louis, MO, EEUU; 2 Departamento de Pediatría, Universidad de Verona, Verona, Italia; 3 Departamento de Pediatría, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega; 4 Alergia Pediátrica, Hospital Infantil Universitario de Ginebra, Ginebra, Suiza; 5 Hospital Infantil Universitario de Viena, Viena, Austria; 6 Departamento de Medicina Infantil y de la Adolescencia, Universidad Médica de Viena, Viena, Austria; 7 Department of Child Health, University of Aberdeen, Aberdeen, Escocia; 8 Department of Pediatrics, University of Virginia, Charlottesville, VA, EEUU; 9 Department of Pediatrics, National Jewish Medical and Research Center, University of Colorado School of Medicine, Denver, CO, EEUU; 10 Centro de Investigación de la Alergia, Goudi, Grecia; 11 Allergy and Clinical Immunology, University of Virginia, Charlottesville, Virginia, EEUU; 12 Departamento de Pediatría, Hospital Universitario Motol, Universidad de Carlos, Praga, República Checa; 13 Department of Pediatrics and Child Health, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canadá; 14 Centro de Alergia de Turku, Turku, Finlandia; 15 Departamento de Medicina, Universidad Charité de Berlín, Berlín, Alemania; 16 Departamento de Medicina Respiratoria, Hospital Infantil Universitario, Zurich, Suiza Palabras clave: diagnóstico; educación; directrices; vigilancia; asma en niños y adolescentes; tratamiento. Abreviaturas: ABAP, agonista de los receptores β2 de acción prolongada; ACT, Test de Control del Asma; ARLT, antagonista del receptor de los leucotrienos; CI, corticosteroides inhalados; eno, óxido nítrico exhalado; FEF, flujo espiratorio forzado; FEV 1, volumen espiratorio máximo; FVC, capacidad vital forzada; HHS, hipotalámico-hipofisario-suprarrenal; ID, inhalador dosificador; IgE, inmunoglobulina E; IL, interleucina; IPS, inhalador de polvo seco; ITSL, inmunoterapia sublingual; MG, médicos generales; nno, óxido nítrico nasal; PEF, flujo espiratorio máximo. Ulrich Wahn, Charité Universitätsmedizin Berlin, Augustenburger Platz 1, D Berlin, Germany *The European Pediatric Asthma Group: Eugenio Baraldi, Dietrich Berdel, Eddy Bodart, Attilo Boner, Liberio Jose Duarte Bonifacio Ribiero, Anna Breborowicz, Karin C. Lødrup Carlsen, Kai-Håkon Carlsen, Fernando Maria de Benedictis, Jacques de Blic, Kristine Desager, Philippe A. Eigenmann, Basil Elnazir, Alessandro Fiocchi, Thomas Frischer, Peter Gerrits, Jorrit Gerrritsen, Manfred Gotz, Peter Greally, Peter J. Helms, Merja Kajosaari, Omer Kalayci, Ryszard Kurzard, Jose Manuel Lopes dos Santos, Kristiina Malmstrom, Santiago Nevot, Antonio Nieto Garcia, Nikos Papadopoulos, Anna Pelkonen, Petr Pohunek, Frank Riedel, Jose Eduardo Rosado Pinto, Juergen Seidenberg, Erkka Valovirta, Wim MC van Aalderen, David Vaughan, Ulrich Wahn, Johannes Wildhaber, Ole D. Wolthers. **El programa PRACTALL está subvencionado por una beca docente ilimitada de Merck Co. Inc. bajo los auspicios de la Universidad Charité de Berlín. Aceptado para publicación el 11 de octubre de

4 Bacharier y cols. El asma es la enfermedad crónica más frecuente que afecta a niños y adolescentes en casi todos los países industrializados. Es más prevalente en los niños con antecedentes familiares de atopia, y los síntomas y las exacerbaciones están provocados a menudo por una amplia variedad de desencadenantes, como infecciones virales, alérgenos del interior y exterior, ejercicio, humo del tabaco y aire de mala calidad. Muchos lactantes y niños en edad preescolar experimentan episodios recurrentes de síntomas bronquiales, sobre todo sibilancias y tos, que comienzan a los pocos meses de vida, principalmente durante una infección de las vías respiratorias inferiores; dado que el asma se suele diagnosticar clínicamente con certeza a los 5 años de edad, son esenciales un diagnóstico precoz, la vigilancia y el tratamiento de los síntomas respiratorios. En el momento de elaborar este informe había pocas directrices nacionales (1 4) y ninguna directriz internacional actualizada (5) centradas exclusivamente en el asma en niños y adolescentes, aunque estas poblaciones tienen una prevalencia global de asma superior a la de los adultos. La farmacoterapia para el asma infantil se ha descrito en directrices para el asma en general, incluidas las directrices Global Initiative for Asthma (GINA), actualizadas recientemente (6), y en algunas directrices nacionales. Sin embargo, la información disponible sobre aspectos específicos del asma infantil, en particular en niños menores de 5 años, es limitada y no incluye la opinión ni las contribuciones de los especialistas en alergia y enfermedades respiratorias infantiles (1, 7, 8). En contraste con los adultos, la base de datos sobre la farmacoterapia en niños menores de 5 años es muy exigua. La vigente British Thoracic Society Guideline (9) ha sido la fuente de información más accesible para tratamiento del asma infantil, con recomendaciones basadas en la bibliografía disponible y, cuando no se disponía de datos, en la opinión de expertos. En vista de la escasez de datos de estudios aleatorizados y controlados en niños y adolescentes y de las dificultades en aplicar criterios sistemáticos de revisión al diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento no farmacológico, en este informe se empleó un enfoque de consenso basado en la bibliografía publicada disponible (hasta junio de 2007) y en la mejor práctica clínica actual. El informe revisa la evolución natural y la fisiopatología del asma en niños y adolescentes, y da recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento práctico y la vigilancia. Las recomendaciones van dirigidas a los pediatras y médicos generales (MG) que trabajan en hospitales, consultorios o consultas de atención primaria. Evolución natural El asma en los niños y adolescentes se puede describir como crisis repetidas de obstrucción de las vías respiratorias y síntomas intermitentes de mayor reactividad de dichas vías a factores desencadenantes, como el ejercicio, la exposición a alérgenos e infecciones virales (10). Sin embargo, la definición es más difícil de aplicar con seguridad a lactantes y niños en edad preescolar, los cuales presentan episodios recurrentes de tos, sibilancias o ambas. Aunque estos síntomas son habituales en los años preescolares, suelen ser pasajeros, y el 60% de los niños con sibilancias en la lactancia están sanos al incorporarse al colegio (11). Los médicos deben tratar y excluir diagnósticos distintos del asma, y conocer la variable evolución natural de las sibilancias recurrentes al principio de la infancia. Se han propuesto tres tipos diferentes de sibilancias recurrentes en los niños (12) y se ha descrito recientemente un cuarto tipo (13). No obstante, hay que señalar que los tipos 1 y 2 (mencionados a continuación) sólo se pueden discriminar de modo retrospectivo y no son adecuados para utilizarlos cuando se trata al niño. 1. Sibilancias transitorias: sibilancias presentes durante los 2 3 primeros años de vida, pero que luego desaparecen 2. Sibilancias no atópicas: se desencadenan principalmente por infecciones virales y suelen remitir al final de la infancia 3. Asma persistente: sibilancias asociadas a lo siguiente: Manifestaciones clínicas de atopia (eccema, rinitis y conjuntivitis alérgicas, alergia alimentaria), eosinofilia en sangre y elevación de la inmunoglobulina E (IgE) total Sensibilización a alimentos, mediada por la IgE específica, en la lactancia y el principio de la infancia, y luego a alérgenos inhalados habituales (14 18) Sensibilización a alérgenos inhalados antes de los 3 años de edad, especialmente con sensibilización y gran exposición a alérgenos perennes específicos en el hogar (10) Antecedentes de asma en los padres (15) 4. Sibilancias intermitentes intensas (13): episodios infrecuentes de sibilancias agudas asociados a lo siguiente: Mínima morbilidad fuera de la temporada de las enfermedades de las vías respiratorias Características atópicas, como eccema, sensibilización alérgica y eosinofilia en sangre periférica La máxima incidencia de sibilancias recurrentes se observa en el primer año de vida. Según estudios a largo plazo y prospectivos de cohortes de nacimiento poblacionales, hasta el 50% de todos los lactantes y niños menores de 3 años experimentará al menos un episodio de sibilancias (19). Los lactantes con sibilancias recurrentes tienen mayor riesgo de asma persistente en el momento en que llegan a la adolescencia, y los niños atópicos en particular tienen más probabilidades de continuar presentando sibilancias (Fig. 1) (10). Además, la intensidad de los síntomas asmáticos durante los dos primeros años de vida guarda una estrecha relación con el pronóstico posterior (20). Sin embargo, tanto la incidencia como la prevalencia de periodo de las sibilancias disminuyen significativamente con el aumento de la edad (12). Determinantes Factores genéticos. Estudios de gemelos monocigóticos y dicigóticos junto con la asociación del fenotipo asmático en parientes de primer grado han indicado una base genética del 6

5 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes Figura 1. Prevalencia de las sibilancias desde el nacimiento hasta los 13 años en niños con algún episodio de sibilancias en edad escolar (5 7 años), estratificada respecto a la atopia a esa edad (10). asma. En fecha más reciente, estudios de detección genómica seguidos de estudios de asociación de genes candidatos y clonación posicional han identificado locus genéticos relacionados con un mayor riesgo de asma en determinadas poblaciones (21). El efecto de la variación genética en el asma y en los fenotipos relacionados con esta enfermedad muestra una gran heterogeneidad y podría estar muy influido por factores ambientales (22 24). Por tanto, muchos niños que padecen asma no tienen padres con esta enfermedad y muchos padres asmáticos tienen hijos que no sufren esta afección (10). La mayoría de los estudios sobre la incidencia y la prevalencia del asma en los niños y adolescentes han indicado que la prevalencia es mayor en los niños que en las niñas en el primer decenio de la vida (25, 26), aunque un estudio transversal seriado ha señalado que esta diferencia se ha reducido recientemente (27). Sin embargo, conforme se llega a la adolescencia, el asma de comienzo reciente es más frecuente en las chicas que en los chicos, sobre todo en las que presentan obesidad y pubertad precoz (28). No se conoce con exactitud el motivo de estas diferencias entre los sexos. Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad. Alérgenos: la exposición a alérgenos de exterior y especialmente de interior constituye un factor de riesgo significativo de asma alérgica (29 31). La exposición en la lactancia está relacionada con sensibilización precoz, y la combinación de sensibilización y exposición a mayores cantidades de alérgenos perennes en el hogar se asocia a persistencia del asma y mala función pulmonar en los niños (10). La expresión clínica de la enfermedad es variable y depende de factores como las características del alérgeno, entre ellas la estacionalidad, la especificidad regional y la presencia en el interior o el exterior. En la lactancia, la alergia alimentaria con manifestaciones en la piel, el aparato digestivo o las vías respiratorias es más común que la alergia inhalada (32). La presencia de alergia alimentaria es un factor de riesgo para la aparición de síntomas asmáticos en los niños > 4 años (15, 24). Con el aumento de la edad, surgen síntomas relacionados con alérgenos inhalados, particularmente alérgenos de interior, como ácaros del polvo doméstico, mascotas, cucarachas y mohos, y más tarde con alérgenos de interior, como el polen o mohos. La reacción alérgica clásica consiste en la unión de anticuerpos IgE específicos de alérgenos a los mastocitos; con la nueva exposición al alérgeno, esto puede ir seguido de la respuesta de fase precoz asociada a la liberación de mediadores de los mastocitos y la presentación con síntomas alérgicos típicos, seguidos de la respuesta de fase tardía. Como la repetición de la exposición al alérgeno y la respuesta alérgica pueden dañar los tejidos afectados, el efecto de la alergia puede persistir incluso después de eliminar el alérgeno. Infecciones. Algunos estudios han señalado que la exposición a ciertos virus (p. ej., hepatitis A, sarampión), micobacterias o parásitos puede disminuir la incidencia de alergia y asma (33 35), y que las infecciones leves recurrentes pueden proteger contra el asma (36, 37). Otros han indicado que los microbios pueden iniciar el asma (38 40). Por el momento no se dispone de datos suficientes de estudios de intervención para esclarecer esta relación y, en particular, su posible importancia clínica. Las infecciones virales respiratorias son el desencadenante individual más frecuente del asma en la infancia (41, 42). Constituyen el único desencadenante de las sibilancias y la tos en muchos niños y pueden agravar el asma atópica (43). Los rinovirus humanos son responsables de la mayor parte de las exacerbaciones asmáticas (41, 42), mientras que el virus respiratorio sincitial es una causa frecuente de síntomas respiratorios graves en los lactantes (42, 44). Las infecciones respiratorias graves se asocian a persistencia del asma al final de la infancia (36), en tanto que las infecciones respiratorias 7

6 Bacharier y cols. recurrentes pueden empeorar aún más los síntomas asmáticos. Las infecciones pueden dañar el epitelio de las vías respiratorias, causar inflamación y estimular una reacción inmunitaria y la hiperreactividad de dichas vías (45, 46). Una vez que se resuelve la infección, la hiperreactividad se mantiene durante un tiempo considerable (47). Las infecciones siguen siendo un desencadenante importante durante toda la infancia y la adolescencia y en la edad adulta. Por el momento no hay indicios de que las vacunas administradas durante los primeros años de vida modifiquen el riesgo de atopia o asma (48). La exposición a antibióticos durante la lactancia se ha asociado a un mayor riesgo de asma (49, 50). Sin embargo, los resultados de estos estudios no son concluyentes, por lo que no se deben modificar las normas de vacunación infantil ni el uso prudente de antibióticos. Humo del tabaco: la exposición pasiva al humo del tabaco es uno de los factores de riesgo domésticos y ambientales más potentes con respecto a la aparición de tos/sibilancias o síntomas asmáticos recurrentes a cualquier edad durante la infancia (19). El humo del tabaco aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación en las vías respiratorias inferiores y superiores. Además, el tabaquismo materno durante la gestación altera el crecimiento de los pulmones en el feto en desarrollo, lo que puede asociarse a sibilancias al principio de la vida (51). En el asma ya presente, el tabaquismo se asocia a persistencia de la enfermedad (51, 52) y puede alterar la respuesta al tratamiento antiasmático (53). Aunque el humo del tabaco es perjudicial para todas las personas, sus efectos perjudiciales son relativamente mayores en los niños pequeños a causa del menor tamaño de sus vías respiratorias. Por tanto, la evitación del humo del tabaco es uno de los factores más importantes para prevenir el asma y otras enfermedades respiratorias (54). Contaminantes: se ha estudiado a fondo el efecto de la contaminación atmosférica causada por el tráfico o la industria en el asma infantil (55 57). Además de su toxicidad directa en los pulmones, los contaminantes provocan agresión oxidativa e inflamación de las vías respiratorias y pueden causar asma en los niños genéticamente vulnerables a exposiciones a oxidantes agresivos (58, 59). Aunque normalmente se considera que los contaminantes son un fenómeno propio del aire libre, pueden encontrarse concentraciones elevadas de contaminantes en los interiores. Nutrición: la utilidad de la lactancia materna está clara y una revisión sistemática reciente ha indicado que protege del desarrollo de enfermedad atópica, sobre todo en los niños con atopia hereditaria (60). El uso de leches maternizadas intensamente hidrolizadas no parece disminuir la incidencia del asma (61). Aunque la evitación estricta de proteínas, como la leche de vaca o los huevos de gallina, reduce la incidencia de dermatitis atópica en el primer año de vida, no previene el desarrollo de asma (62, 63). Varios estudios han señalado que factores alimentarios, como el contenido de sodio, el balance de lípidos y la cantidad de antioxidantes, también se pueden asociar a la actividad asmática, aunque tales estudios han sido difíciles de controlar debido a la complejidad del régimen de alimentación (64). Los estudios sobre la obesidad y el asma ofrecen consejos generales para evitar el exceso de peso y mantener un modo de vida que incluya una dieta equilibrada (65). Algunos estudios han indicado que los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 alivian las sibilancias (66) y, en combinación con otras medidas protectoras, como la prevención de la exposición a los ácaros del polvo doméstico, también reducen las probabilidades de sensibilización atópica (67). Sin embargo, dado que los estudios no son concluyentes, no se debe adoptar esta medida de forma generalizada. Irritantes: se ha asociado a una serie de irritantes con síntomas respiratorios y asma en niños, como los perfumes, el polvo y el cloro. Estos desencadenantes pueden ser importantes en lugares específicos (p. ej., piscinas) (68). El mecanismo puede no ser el mismo para todos los irritantes e implica a vías nerviosas y oxidativas. Se recomienda evitar los irritantes. El agua clorada puede ser un irritante; sin embargo, esto se puede resolver con un buen sistema de ventilación y no debe ser un motivo para prohibir bañarse a los niños. Ejercicio: el ejercicio desencadena síntomas asmáticos en la mayoría de los niños y adolescentes con asma (69), y el broncoespasmo inducido por el ejercicio puede ser también un fenotipo asmático singular. El mecanismo puede consistir en alteraciones de la osmolaridad de las vías respiratorias por pérdida de agua o anomalías de la temperatura de dichas vías que inducen broncoconstricción y broncoespasmo (70). El ejercicio aerobio regular es esencial para un desarrollo saludable, por lo que no se debe impedir. Además, hay indicios de que una mala forma física en la infancia se asocia a la aparición de asma en la juventud (71). Por tanto, hay que controlar la inflamación de las vías respiratorias y el asma para mejorar la respiración y permitir la participación. Clima: distintas condiciones climáticas, como las temperaturas extremas y una gran humedad, se han asociado a actividad asmática, incluidas las exacerbaciones (72). Como resulta difícil evitar por completo los fenómenos climáticos, por ejemplo, las tormentas, los padres deben conocer estos posibles desencadenantes y adaptar en consecuencia las estrategias terapéuticas para el niño. Estrés: factores psicológicos, en especial el estrés crónico, pueden afectar también a la actividad del asma (73), aunque esta observación requiere más estudios en niños y adolescentes. El nivel de estrés de los padres también puede influir en la función pulmonar y la actividad asmática de sus hijos (74). El estrés puede agravar el asma y existe una correlación entre esta enfermedad y trastornos psicológicos (73). Por consiguiente, resulta beneficioso evitar un estrés excesivo e innecesario y aprender a controlar el estrés. 8

7 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes Desencadenantes concurrentes: la exposición simultánea o posterior a distintos desencadenantes puede tener efectos aditivos o incluso sinérgicos sobre los síntomas/exacerbaciones del asma (43). Aunque en la mayoría de los casos destaca un desencadenante concreto, se deben buscar interacciones, ya que pueden influir en la evolución. Fenotipos asmáticos En el asma se pueden emplear la edad y los desencadenantes para definir distintos fenotipos de la enfermedad. Es probable que dichos fenotipos sean útiles porque reconocen la heterogeneidad del asma infantil. No representan enfermedades diferentes, sino que forman parte del síndrome asmático. Las directrices que reconocen los diferentes fenotipos orientan mejor con respecto al pronóstico y las estrategias terapéuticas. Elementos que definen el fenotipo Edad La edad es uno de los determinantes más importantes del fenotipo asmático en la infancia y la adolescencia, y comprende determinantes de la evolución natural, la exposición y acontecimientos fisiopatológicos. Dadas las diferencias en la presentación de la enfermedad entre los grupos de edad, es importante diseñar estrategias diagnósticas y terapéuticas basadas en la edad. Para estos fines, resulta práctico establecer los siguientes grupos de edad: Lactantes (0 2 años) Niños en edad preescolar (3 5 años) Niños en edad escolar (6 12 años) Adolescentes. Lactantes (0 2 años). En los lactantes, la persistencia de los síntomas es un indicador importante de gravedad. Por tanto, se debe determinar si el niño ha tenido sibilancias la mayor parte de los días de la semana en los últimos 3 meses. Si es así, hay que diagnosticar a estos niños de sibilancias persistentes del lactante después de un estudio minucioso para excluir otras causas. Los niños con enfermedad intermitente (episodios recurrentes) pueden tener un proceso grave o leve, dependiendo de la necesidad de recursos médicos (esteroides sistémicos, hospitalización). Niños en edad preescolar (3 5 años). En los niños en edad preescolar, el diferenciador esencial del fenotipo asmático es la persistencia durante el último año (Fig. 2). Si los síntomas desaparecen del todo entre los episodios y suelen surgir después de un resfriado, el diagnóstico más apropiado es el de asma inducida por virus. Los virus constituyen el desencadenante más común en este grupo de edad. El asma inducida por ejercicio también puede ser un fenotipo específico en este grupo de edad. Se deben efectuar pruebas de punción cutánea o pruebas in vitro para detectar la presencia de anticuerpos contra IgE específica y hay que averiguar si existe una asociación clínicamente importante entre la exposición y la aparición de los síntomas. Si es así, el fenotipo es de asma inducida por alérgenos. Hay que subrayar que la atopia es un factor de riesgo de persistencia del asma con independencia de que los alérgenos sean o no los desencadenantes evidentes de la actividad de la enfermedad. Si no se puede identificar ningún desencadenante alérgico específico, el fenotipo se caracteriza Figura 2. Fenotipos asmáticos en niños > 2 años de edad. Obsérvese que los fenotipos son una guía útil para identificar el problema predominante y que suele haber superposición entre ellos. 9

8 Bacharier y cols. como asma no alérgica con cierta precaución. Sin embargo, esto puede seguir indicando que no se ha detectado ningún desencadenante alérgico específico. Niños en edad escolar (6 12 años). Los diferenciadores en los niños en edad escolar son los mismos que en los niños en edad preescolar (Fig. 2). No obstante, los casos inducidos por alérgenos son más frecuentes y visibles y la estacionalidad puede ser evidente. El asma inducida por virus sigue siendo común en este grupo de edad. La gravedad puede convertirse en un problema importante en el tratamiento del asma inducida por alérgenos. Adolescentes. El asma atópica puede iniciarse durante la adolescencia, y hay más casos nuevos que remisiones (75). El asma no atópica también puede comenzar durante la adolescencia (28). El tratamiento y la clasificación del asma en los pacientes adolescentes plantea problemas adicionales. Muchos adolescentes se muestran reacios a utilizar medicamentos a diario de forma regular y no quieren que su vida esté sometida a restricciones. El tabaquismo también puede ser un problema. Asimismo, puede haber un período de transición difícil cuando los pacientes dejan de acudir al pediatra y empiezan a ir a otro médico. Gravedad Anatomopatológicamente, el asma grave en adultos (76) y niños (77) tiene características particulares que dan a entender que podría considerarse como un fenotipo singular. La gravedad se asocia a persistencia y falta de respuesta al tratamiento. Aunque puede ser útil como parámetro adicional para definir los fenotipos, los niveles de gravedad suelen ser arbitrarios. La gravedad también depende de la edad. En los lactantes, la enfermedad persistente se debe considerar grave. En los niños mayores, las exacerbaciones graves son las que cursan con dificultad respiratoria que precisa oxígeno y hospitalización; dichas exacerbaciones pueden sobrevenir con independencia de las mediciones habituales de la gravedad, es decir, frecuencia de los síntomas, o la función pulmonar. Recomendaciones Son importantes una evaluación minuciosa y la identificación de los desencadenantes del asma en la educación, el control ambiental y el pronóstico del paciente Siempre se debe intentar la identificación del fenotipo asmático, evaluando también el estado atópico Los síntomas asmáticos entre las exacerbaciones (síntomas intercrisis) son un factor importante en la fenotipificación del asma infantil En los lactantes en particular resulta difícil diagnosticar el asma con seguridad En los niños en edad preescolar y escolar con exacerbaciones virales recurrentes es preferible el término asma inducida por virus a los términos que incluyen sibilancias Recomendaciones de investigación Se debe recomendar la investigación de todos los aspectos del asma infantil, pues no se conoce tan bien como el asma en adultos Hay que prestar una atención especial a los lactantes y adolescentes a causa de las vulnerabilidades y necesidades específicas de estos grupos Los diseños de estudio basados en los fenotípicos específicos del asma pueden mejorar el conocimiento de la evolución natural y la eficacia de la medicación Se deben estudiar con más detalle los mecanismos implicados en la evolución natural del asma para encontrar formas de reducir el riesgo de persistencia de la enfermedad Fisiopatología Los síntomas asmáticos se producen casi siempre sobre un fondo de inflamación crónica y a menudo sistémica, que está probablemente presente incluso cuando no hay indicios de síntomas clínicos. El asma también se caracteriza por una variabilidad considerable de la actividad, ya que una serie de factores diferentes puede desencadenar los síntomas y las exacerbaciones. Además, las exacerbaciones repetidas pueden contribuir a perpetuar la enfermedad. La contribución relativa de cada desencadenante a la actividad de la enfermedad puede variar con la edad del paciente. El asma es particularmente compleja en los niños porque varios elementos del sistema inmunitario, como la presentación de antígenos, la función de los linfocitos T y la producción de anticuerpos, son inmaduros, lo que facilita las respuestas atópicas (78). Las interacciones entre la velocidad de maduración del sistema inmunitario y el crecimiento y el desarrollo de los pulmones durante los primeros años de vida parecen ser cruciales en el desarrollo del asma (79). Además, las vías respiratorias de los lactantes y niños son más propensas a obstruirse por su pequeño tamaño y la blanda parrilla costal ofrece poca sujeción al pulmón subyacente, que se retrae a volúmenes con más probabilidades de ocasionar el cierre de las vías respiratorias (80). Todos estos fenómenos están influidos por los genes del niño (81) y por interacción entre factores genéticos, del desarrollo y ambientales (82). Alteraciones inmunitarias Las alteraciones inmunitarias relacionadas con el asma se han estudiado a fondo en modelos murinos, in vitro y en pacientes asmáticos adultos. Son menos los estudios que han examinado a niños y adolescentes. Las respuestas inmunitarias pueden variar entre los niños con asma asociada a distintos desencadenantes (p. ej., inflamación inducida por alérgenos o por virus), pero también en función de los cambios evolutivos descritos anteriormente (83, 84). Sin embargo, hay una considerable superposición entre los fenotipos y entre los pacientes (85, 86). La enfermedad subyacente en el asma atópica (alérgica) es sistémica, lo que viene reflejado por la 10

9 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes implicación de la médula ósea en la movilización de las células efectoras (87), y se considera que los desequilibrios en la inmunidad relacionada con los linfocitos T son esenciales en la mayoría de los pacientes. Inmunidad relacionada con los linfocitos T. Los linfocitos T desempeñan una función destacada y compleja en la fisiopatología del asma. La interleucina (IL) 4 y la IL-13, que son fundamentales en el cambio de clase de IgE, y la IL-5, que gobierna la eosinofilia, son los productos del subgrupo Th2 de los linfocitos T colaboradores. Se ha utilizado durante mucho tiempo un modelo sencillo de desequilibrio entre las citocinas Th1 y Th2 para describir las alteraciones inmunitarias en el asma. Sin embargo, cada vez está más claro que las interacciones entre los subgrupos de linfocitos T y las citocinas relacionadas son más complejas y difieren en función de una serie de factores, como la edad y el estímulo (88 91). Datos de modelos animales indican que las células dendríticas, que presentan antígenos a los linfocitos T, están implicadas en la gestión del desequilibrio Th1/Th2 (92). La función de estas células es subóptima en los niños muy pequeños, ya que no maduran hasta una etapa posterior de la vida. Los linfocitos T reguladores también parecen desempeñar una función importante, pues suprimen respuestas inmunitarias al regular la inflamación a través del contacto intercelular y la liberación de citocinas supresoras (93). Atopia. La mayoría de los niños con asma son atópicos, lo que se define como la propensión a desarrollar anticuerpos IgE y presentar síndromes clínicos relacionados (94). Aunque el fenotipo atópico es frecuente en la lactancia, se hace cada vez más evidente en los niños en edad preescolar y escolar y continúa asociándose al asma a todas las edades (95). Las personas atópicas suelen tener concentraciones elevadas de anticuerpos IgE y un desequilibrio Th1/Th2 en respuesta a mitógenos, alérgenos y virus (47, 89). El ambiente atópico aumenta la sensibilización a los alérgenos y propicia respuestas aberrantes a las infecciones virales (96). Interacciones entre estructura y función Aparte de la inflamación, también hay alteraciones estructurales en las vías respiratorias de los pacientes con síntomas asmáticos. Tales alteraciones pueden persistir incluso en ausencia de síntomas durante más de 6 años e interrupción del tratamiento antiasmático (97). Remodelado de las vías respiratorias. Remodelado de las vías respiratorias es un término general que describe anomalías crónicas y posiblemente irreversibles que se producen en las vías respiratorias de los pacientes asmáticos. Dichas anomalías consisten en hipertrofia del músculo liso, angiogénesis y aumento de la vascularización, infiltración crónica de células inflamatorias, hiperplasia de células caliciformes, depósito de colágeno, engrosamiento de la membrana basal y disminución de la elasticidad de la pared de las vías respiratorias (98). Aunque tales alteraciones se han descrito tanto en adultos como en niños y adolescentes, están menos caracterizadas en estos últimos (85, 99, 100). Se han descrito signos de remodelado en niños con sibilancias posvirales, pero hay pruebas de que las anomalías no comienzan hasta después de la lactancia (101). Los elementos de una respuesta inmunitaria Th2 pueden potenciar el remodelado (102, 103). El tratamiento precoz (a partir de los 2 ó 3 años de edad) con corticosteroides inhalados (CI) no parece modificar la evolución de estas alteraciones (104). Inflamación bronquial. La inflamación bronquial es una característica central de la mayoría de los pacientes con síntomas asmáticos y consiste en alteraciones epiteliales, reclutamiento de células inflamatorias y producción de múltiples mediadores. Está estrechamente relacionada con la hiperreactividad de las vías respiratorias. La celularidad y otras características de la inflamación dependen del desencadenante y de la edad y pueden diferir entre los fenotipos asmáticos. La inflamación puede persistir en un grado variable durante los intervalos entre las exacerbaciones. Inflamación nasal. En el asma del adulto se observa inflamación nasal incluso en ausencia de síntomas, y la estimulación con alérgenos nasales aumenta la inflamación bronquial y viceversa ( ). Aunque esto todavía no se ha demostrado en niños, parecer correlacionarse con las historias clínicas de numerosos niños con asma alérgica. Función del epitelio. El epitelio bronquial desempeña una función esencial en el asma al reaccionar a estímulos externos y al regular los procesos inflamatorio y de remodelado (108). Estudios de biopsia han demostrado que la barrera epitelial parece estar alterada tanto en los adultos como en los niños asmáticos (99). Células inflamatorias y su reclutamiento. Los eosinófilos, los neutrófilos y los linfocitos T infiltran el epitelio en el asma infantil y causan inflamación (85, 99, 100, 109). La inflamación por neutrófilos se asocia a desencadenantes virales y mayor intensidad de la enfermedad (86). La inflamación por eosinófilos se asocia a asma y atopia y también se ha relacionado con síntomas persistentes (77, 100). Estudios de biopsia, el lavado broncoalveolar (86) y mediciones indirectas de la inflamación, como el óxido nítrico exhalado (eno) (110), demuestran que la inflamación bronquial está presente en los niños pequeños con síntomas respiratorios y asma. Obstrucción de las vías respiratorias. Durante las exacerbaciones asmáticas, las vías respiratorias están obstruidas por una combinación de edema, hipersecreción de moco y contracción del músculo liso. Esto sucede a todas las edades y en todos los fenotipos asmáticos y es un fenómeno habitual inducido por distintos desencadenantes. Hiperreactividad y control nervioso de las vías respiratorias. La reactividad de las vías respiratorias a estímulos inespecíficos 11

10 Bacharier y cols. es mayor en los lactantes y los niños pequeños normales que en los niños mayores o los adultos (111). La hiperreactividad de las vías respiratorias en un signo característico del asma. También es una peculiaridad de la infección viral y puede sobrevenir con independencia del diagnóstico de asma o de los síntomas asmáticos. Se asocia a inflamación y remodelado de las vías respiratorias y guarda relación con la intensidad del asma. La regulación nerviosa de las vías respiratorias se efectúa a través de nervios excitadores colinérgicos y nervios inhibidores adrenérgicos y de vías nerviosas no adrenérgicas y no colinérgicas. Se ha examinado su importancia en la patogenia del asma (112). Recomendaciones de investigación Son necesarios más estudios para comprender el remodelado en los niños, en particular las características, la progresión y las respuestas al tratamiento Puede ser útil diferenciar los tipos de inflamación bronquial para conocer la evolución temporal de los distintos fenotipos Hay que identificar marcadores no invasivos de las diferentes fisiopatologías subyacentes Los estudios de la relación entre la inflamación de las vías superiores e inferiores puede ayudar a esclarecer la fisiopatología Se precisa más información sobre el control nervioso de las vías respiratorias en los niños Diagnóstico No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma en la lactancia. Por tanto, hay que sospechar esta enfermedad en cualquier lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. A menudo, el diagnóstico sólo es posible mediante seguimiento a largo plazo, consideración de los numerosos diagnósticos diferenciales y observación de la respuesta del niño al tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio. Historia clínica Puede resultar difícil diagnosticar la atopia con seguridad en los niños pequeños (113). La historia clínica del paciente debe centrarse en la frecuencia y la intensidad de los síntomas, tales como sibilancias, tos nocturna, síntomas inducidos por el ejercicio y persistencia de la tos con catarros (114), la herencia atópica y la exposición a factores ambientales, como alérgenos y el humo del tabaco. Hay que examinar las pautas de los síntomas en los últimos 3 4 meses, haciendo hincapié en los detalles de las dos últimas semanas. Las sibilancias deben ser confirmadas por un médico para que los padres no interpreten erróneamente los ruidos respiratorios (115). En todos los niños y adolescentes hay que preguntar por: Sibilancias, tos Desencadenantes específicos: por ejemplo, tabaquismo pasivo, mascotas, humedad, mohos, infecciones respiratorias, exposición a aire frío, ejercicio/actividad y tos después de reír o llorar Alteración de los hábitos de sueño: despertares, tos nocturna, apnea del sueño Exacerbaciones en el último año Síntomas nasales: rinorrea, prurito, estornudos, obstrucción En los lactantes (< 2 años) hay que preguntar por: Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos Retracciones del tórax Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión) Alteraciones de la frecuencia respiratoria En los niños (> 2 años) hay que preguntar por: Disnea (diurna o nocturna) Fatiga (disminución de la participación en juegos en comparación con los niños sanos, aumento de la irritabilidad) Indicaciones de no sentirse bien Deficiente rendimiento escolar o absentismo escolar Disminución de la frecuencia o la intensidad de la actividad física, por ejemplo, en los deportes, las clases de gimnasia Evitación de otras actividades (p. ej., dormir en casa de amigos, visitar a amigos con mascotas) Desencadenantes específicos: deportes, clases de gimnasia, ejercicio/actividad También hay que preguntar a los adolescentes si fuman. Exploración física Siempre se debe realizar una exploración física minuciosa, con escucha de espiración forzada y exploración nasal. Si se descubren pólipos nasales, hay que descartar fibrosis quística. Los signos clínicos fundamentales que indican un fenotipo atópico son: Eccema o dermatitis atópicos Piel seca Ojeras (alérgicas) Irritación de las conjuntivas Edema persistente de la mucosa nasal, secreción nasal, saludo alérgico y pliegue alérgico en el puente de la nariz. Alergia mediada por IgE La sensibilización alérgica es el principal factor de riesgo para la aparición de asma y para su persistencia e intensidad (10, 15, 18). Además, la presencia de dermatitis atópica o de IgE específica de alimentos aumenta el riesgo de sensibilización a alérgenos inhalados y puede predecir el desarrollo de 12

11 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes asma (116). Por consiguiente, el estudio diagnóstico debe incluir pruebas de alergia en todos los niños y adolescentes (117). El diagnóstico de alergia se basa en la evaluación de los síntomas, la historia clínica y las pruebas in vivo e in vitro. Pruebas in vivo para las alergias La prueba de punción cutánea es sencilla y barata y proporciona los resultados con rapidez (118). Las pruebas se deben efectuar con métodos y controles normalizados y extractos de alérgenos tipificados. El grupo de alérgenos analizados dependerá de la edad del paciente y de su historia clínica, y varía en función de los alérgenos específicos del ambiente local. Lo óptimo es que estas pruebas las realicen médicos o enfermeras con experiencia y formación. Los resultados de las pruebas de punción cutánea dependen de una serie de variables, como la potencia del extracto, el uso reciente de antihistamínicos H 1 por el paciente y la capacidad del operador y del dispositivo utilizado para hacer una punción en la piel. La interpretación de los resultados y la valoración de su importancia clínica deben estar a cargo de un médico con experiencia. No hay un límite de edad inferior para las pruebas de función cutánea en los niños (119, 120). En lactantes de alto riesgo con sibilancias, las pruebas de punción cutánea revelaron una gran sensibilización a alimentos y alérgenos inhalados, lo que constituye un factor de riesgo fundamental para la aparición de asma en la población (24). Sin embargo, aunque un resultado positivo a alérgenos de interior en niños pequeños indica con claridad la presencia de asma (24), un resultado negativo no la excluye. Como pueden surgir incluso nuevas sensibilidades durante la adolescencia (75), se debe considerar la repetición de las pruebas de punción cutánea con intervalos anuales en los niños con sibilancias y resultados negativos que siguen teniendo síntomas. En la lactancia y al principio de la infancia, el tamaño del habón de la prueba cutánea depende de la edad (121). Pruebas in vitro para las alergias Las pruebas in vitro para IgE específica de alérgenos son útiles si no se pueden realizar las pruebas de punción cutánea porque el niño presentaba una intensa dermatitis atópica/eccema, no puede suspender el tratamiento con antihistamínicos o sufre una reacción potencialmente mortal a un alimento o un inhalante. La determinación de la IgE sérica específica no proporciona resultados más precisos que la prueba de punción cutánea. La prueba debe efectuarse empleando un método analítico validado, como ImmunoCAP (Phadia AB, Uppsala, Suecia), debe relacionarse con la historia clínica del paciente y deben utilizarse para las mismas indicaciones que la prueba de punción cutánea (117). Las pruebas del grupo de la IgE, que cuantifican la IgE para una serie de alérgenos frecuentes simultáneamente, se pueden emplear para valorar la sensibilización cuando se determina el fenotipo asmático. Se ha demostrado que tienen un gran valor predictivo negativo al excluir sensibilización alérgica en niños con sibilancias (122). Otras pruebas. Se puede realizar una radiografía de tórax en la primera visita. Otras pruebas disponibles, como el eno, los condensados de aire exhalado, el recuento de eosinófilos en esputo inducido y sangre periférica, y la liberación de histamina por basófilos, pueden indicar la presencia de inflamación alérgica. Sin embargo, en un estudio poblacional de niños en edad escolar, las concentraciones de eno se correlacionaron mejor con el asma notificado que los índices espirométricos (123). Las mediciones indirectas de la hiperreactividad bronquial, como las pruebas de metacolina, histamina, manitol, solución salina hipertónica, hiperventilación/aire frío y ejercicio (preferentemente correr), también son útiles para corroborar el diagnóstico de asma. Provocación con alérgenos inhalados. En contextos de investigación se pueden efectuar pruebas de provocación con alérgenos de los bronquios, las fosas nasales o los ojos. Sin embargo, generalmente no es necesaria una provocación bronquial con alérgenos en la práctica clínica y no se recomienda. Estudio de la función pulmonar Las mediciones más utilizadas y accesibles de la función pulmonar son el flujo espiratorio máximo (PEF) y el asa de flujo-volumen espiratorio forzado (124). En particular, el asa de flujo-volumen es útil para identificar una obstrucción con independencia de que sea clínicamente importante o no y para clasificar la intensidad de la enfermedad (125). Las técnicas espiratorias forzadas se pueden emplear con confianza en la mayoría de los niños de 5 6 años de edad y en algunos de 3 años (126). MicroRint, la técnica de oscilación forzada y otras técnicas se pueden utilizar en niños en edad preescolar, aunque la información tiene un valor limitado o nulo para diagnosticar el asma en este grupo de edad. Respuesta a broncodilatadores. La reversibilidad por agonistas beta puede aportar información sobre la reversibilidad de la limitación del flujo respiratorio (127). Empleando la variación porcentual con respecto al valor basal, un incremento del volumen espiratorio máximo (FEV 1 ) > 12% indica una broncodilatación importante. No obstante, la falta de respuesta no impide una respuesta clínica al tratamiento broncodilatador. Dos estudios recientes han revelado una correlación significativa entre las mediciones de la inflamación de las vías respiratorias (fracción de eno y eosinófilos en el esputo) y la respuesta a los agonistas β2 (128, 129). Sin embargo, la mayoría de los niños tienen valores de FEV 1 casi normales y la reversibilidad suele ser de menor magnitud que en los adultos ( ). Diagnóstico diferencial y enfermedades concomitantes En los niños con intensas sibilancias recurrentes, o en los lactantes con sibilancias resistentes persistentes, se deben descartar otros diagnósticos, así como la presencia de factores agravantes, como reflujo gastroesofágico, rinitis, aspiración de un cuerpo extraño, fibrosis quística o anomalías estructurales de las vías respiratorias superiores e inferiores. Estos 13

12 Bacharier y cols. casos pueden requerir broncoscopia óptica con lavado broncoalveolar, tomografía computarizada del tórax o sondas para determinar el ph esofágico (133). Además, hay que considerar la respuesta al tratamiento. Si fracasa el tratamiento con CI, antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT) o broncodilatadores, se debe reconsiderar el diagnóstico de asma. Recomendaciones Se debe utilizar un cuestionario diagnóstico normalizado (Tabla 4) junto con la espirometría en la práctica general Recomendaciones de investigación Es necesario mejorar la medición de la función pulmonar y encontrar nuevos métodos para hacerlo en los niños pequeños Hay que seguir tipificando y demostrando la utilidad de las mediciones indirectas de la inflamación bronquial (como el eno, el condensado de aire exhalado y otras) Tratamiento Para combatir el asma hay que establecer un plan terapéutico integral que comprenda evitación de los alérgenos atmosféricos y los desencadenantes irritantes (siempre que sea posible), farmacoterapia apropiada y programas de información sobre el asma dirigidos a pacientes, padres y cuidadores. En algunos pacientes puede ser beneficiosa la inmunoterapia específica de alérgeno. Medidas de evitación El efecto de los alérgenos en el asma guarda relación con la frecuencia y el nivel de exposición. La exposición provoca Tabla 1. Medidas para evitar alérgenos específicos en personas sensibilizadas Alérgeno Mascotas Ácaros del polvo Cucarachas Mohos Medida de evitación Eliminar la mascota y limpiar la casa, en especial las alfombras y las superficies tapizadas Recomendar a los colegios que prohíban las mascotas Lavar la ropa de cama y de vestir en agua caliente cada 1 2 semanas Congelar los muñecos de peluche una vez a la semana Poner fundas impermeables en los colchones, las almohadas y los edredones Usar un deshumidificador Limpiar la casa Utilizar servicios profesionales de control de plagas Poner fundas impermeables en los colchones y las almohadas Lavar las superficies mohosas con una solución de lejía débil Usar un equipo deshumidificador Eliminar las filtraciones Quitar las alfombras Emplear filtros de gran eficiencia en el control de partículas sensibilización y la aparición de síntomas, y también puede inducir una inflamación bronquial persistente, lo que predispone a los pacientes a otros factores desencadenantes. Los estudios han indicado que la evitación de ciertos alérgenos (p. ej., gatos, perros, cobayas, caballos) disminuye la incidencia de síntomas y evita la sensibilización. La prevención primaria se ha definido como la eliminación de todo riesgo o factor etiológico antes de que cause sensibilización, la prevención secundaria consiste en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad lo antes posible y la prevención terciaria es la limitación del efecto de la enfermedad (134). Se han obtenido resultados contradictorios en los estudios de la prevención primaria de la sensibilización. Por ejemplo, la evitación de los ácaros del polvo evitó la sensibilización en algunos estudios (135), pero no en otros (136). Tras la aplicación de programas de evitación polifacéticos más estrictos, los estudios han descrito reducción de la prevalencia y la intensidad del asma (137), disminución de la prevalencia de las sibilancias (138) y mejoría de la función pulmonar a pesar de un ligero incremento de la sensibilización a los ácaros del polvo (139). Se han obtenido resultados más fiables en estudios de prevención secundaria (140) y terciaria (140, 141). Puede ser difícil conseguir y mantener los esfuerzos que deben hacer las familias para disminuir la exposición a alérgenos atmosféricos ubicuos, y tales esfuerzos se deben sopesar frente a la facilidad o dificultad para controlar los síntomas acompañantes con farmacoterapia. Alérgenos evitables. La Tabla 1 presenta alérgenos habituales y posibles estrategias de evitación (113, 142). Mascotas: se tardan normalmente 6 meses para que las concentraciones de alérgenos desciendan lo suficiente para disminuir las reacciones asmáticas después de eliminar la mascota (143). Sin embargo, hay muy pocas pruebas que indiquen que el hecho de no tener una mascota reduce el riesgo de sensibilización. Ácaros del polvo doméstico: como los ácaros del polvo doméstico son más frecuentes en las habitaciones húmedas, hay que procurar que haya poco humedad mediante una ventilación adecuada o un deshumidificador. Otras medidas para reducir la exposición son el uso de fundas de colchón y el lavado regular de la ropa de cama y de vestir en agua caliente (> 56 ºC) (113). Alérgenos alimentarios: en un lactante o niño con alergia alimentaria, la ingestión de alimentos puede provocar una reacción sistémica aguda grave (anafilaxia). En algunas reacciones, la obstrucción de las vías respiratorias superiores e inferiores se manifiesta como síntomas asmáticos y puede ser grave. En caso de anafilaxia mortal, la muerte suele ser el resultado de obstrucción de las vías respiratorias superiores o inferiores e insuficiencia respiratoria en vez de ser la consecuencia de hipotensión (144). Se recomienda evitar totalmente los alimentos responsables. 14

13 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes largo plazo del tabaco (145). Esta es una cuestión importante que debe seguir investigándose. Recomendaciones Se recomienda evitar los alérgenos cuando hay sensibilización y una relación evidente entre la exposición al alérgeno y los síntomas Sólo la evitación total de los alergenos puede tener resultados clínicamente relevantes Hay que analizar los alérgenos (a todas las edades) para confirmar su posible contribución a las exacerbaciones asmáticas La evitación de la exposición al humo del tabaco es esencial para los niños y adolescentes de todas las edades y para las mujeres embarazadas Son convenientes una dieta equilibrada y la evitación de la obesidad No se debe evitar el ejercicio; hay que recomendar a los niños con asma que participen en deportes, con un control eficiente de la inflamación y los síntomas asmáticos Figura 3. Algoritmo de tratamiento farmacológico preventivo para el asma en pacientes > 2 años. Evitación de los desencadenantes. La evitación de los desencadenantes también debe formar parte de la estrategia general del tratamiento del asma (véase el apartado Fisiopatología, desencadenantes y fenotipos asmáticos). Los desencadenantes evitables fundamentales son el humo del tabaco, otros irritantes y algunos alérgenos; también hay que evitar, en la medida de lo posible, las infecciones y el estrés. Aunque el ejercicio puede ser un desencadenante, no se debe evitar. Evitación del humo del tabaco. Hay que eliminar totalmente el humo del tabaco del ambiente de todos los niños y adolescentes y, en particular, de los que presentan antecedentes de sibilancias. En todas las visitas al consultorio hay que investigar el consumo de tabaco de la familia. Siempre se debe hablar con los padres fumadores de la posibilidad de dejar de fumar y se les debe aconsejar al respecto. La casa es uno de los pocos lugares donde los padres pueden fumar libremente. Dado el aumento de la presión oficial para prohibir el tabaquismo en los lugares de trabajo y los lugares públicos, muchos fumadores pueden fumar más en su casa. Por tanto, los programas estatales para reducir el tabaquismo en los lugares públicos pueden aumentar paradójicamente el riesgo de exposición de los niños a los efectos a Recomendaciones de investigación Hay que definir la contribución de los alérgenos a las exacerbaciones y la utilidad de evitarlos para modificar la enfermedad Farmacoterapia El objetivo de la farmacoterapia es el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones con un mínimo de efectos secundarios relacionados con la medicación. El tratamiento se debe administrar de manera gradual en función de la persistencia, la intensidad o la frecuencia de los síntomas y debe tener en cuenta el fenotipo asmático existente (Fig. 3). Hay que señalar que algunos niños y adolescentes no responden a tratamientos específicos. Es necesario vigilar a los pacientes que inician un nuevo tratamiento e introducir los cambios que sean oportunos. Los medicamentos disponibles actualmente para el asma infantil son: Medicamentos paliativos Agonistas β2 inhalados de acción corta Otros broncodilatadores Medicamentos controladores CI ARLT Agonistas de los receptores β2 de acción prolongada (ABAP) (solos o en combinación con CI) Teofilina de liberación mantenida Anticuerpos anti-ige Cromoglicato disódico Esteroides orales 15

14 Bacharier y cols. Medicamentos paliativos Agonistas β2 de acción corta Constituyen el tratamiento de elección para los episodios asmáticos intermitentes y agudos en los niños y adolescentes y los niños muy pequeños, y para la prevención del asma inducida por el ejercicio. (Sin embargo, la presencia de broncoespasmo inducido por ejercicio es una indicación para comenzar un tratamiento preventivo regular con CI o un ARLT). El margen de seguridad para el intervalo posológico es amplio y la determinación de la dosis óptima puede resultar difícil. Se recomienda administrar la dosis eficaz más baja que consiga un control clínico adecuado y reduzca al mínimo los efectos secundarios, como taquicardia, mareo y nerviosismo. Salbutamol, el fármaco más utilizado, tiene un perfil de seguridad y eficacia favorable en pacientes de 2 5 años (146). Terbutalina y formoterol también tienen perfiles de seguridad y eficacia similares a los de salbutamol; las instrucciones de uso son parecidas. Bromuro de ipratropio Es el único fármaco paliativo alternativo importante. En el asma aguda, su uso en combinación con agonistas β2 puede obtener resultados favorables en la población infantil (147), aunque los resultados han sido dudosos en niños menores de 2 años (148). Los efectos adversos son escasos y los datos actuales apoyan su administración cuando los agonistas β2 en monoterapia no son completamente eficaces. Tratamiento controlador regular. La finalidad principal del tratamiento controlador regular debe ser reducir la inflamación bronquial. CI Tratamiento de primera línea para el asma persistente. Disminuyen la frecuencia y la intensidad de las exacerbaciones. Se deben introducir como tratamiento de mantenimiento inicial (200 µg de equivalente de DPB) cuando el control del asma es insuficiente. La atopia y una mala función pulmonar predicen una respuesta favorable a los CI (149). Si el control es insuficiente con una dosis baja después de 1 2 meses, hay que descubrir los motivos de esta situación. Si está indicado, se debe considerar un aumento de la dosis de CI o el tratamiento adicional con ARLT o ABAP. Se sabe desde hace muchos años que el efecto de los CI en los niños mayores empieza a desaparecer en cuanto se suspende el tratamiento (150). Los nuevos datos no respaldan una función modificadora de la enfermedad tras la interrupción del tratamiento con CI en niños en edad preescolar (104, 151, 152). ARLT Tratamiento de primera línea alternativo para el asma persistente. Los datos apoyan el uso de montelukast por vía oral como tratamiento controlador inicial para el asma leve infantil (153), ya que proporciona broncoprotección (154) y reduce la inflamación de las vías respiratorias, tal como reflejan las concentraciones de óxido nítrico, en algunos niños en edad preescolar con asma alérgica (155, 156). Una edad temprana (< 10 años) y unas concentraciones elevadas de leucotrienos urinarios predicen una respuesta favorable a los ARLT (149). Tratamiento para los pacientes que no pueden o no desean utilizar CI. Útiles como tratamiento complementario de los CI, dado que sus mecanismos de acción son distintos y complementarios (157). Se recomiendan como tratamiento de las sibilancias inducidas por virus y para disminuir la frecuencia de exacerbaciones en los niños pequeños de 2 5 años (158, 159). Se ha demostrado su efecto beneficioso en niños de tan sólo 6 meses de vida (156, 160). ABAP Tratamiento controlador complementario de los CI para el asma parcialmente controlada o no controlada. Su eficacia no está bien documentada en los niños y adolescentes en comparación con los adultos, y su uso se debe evaluar meticulosamente (161, 162). Se han planteado recientemente problemas de seguridad (163), por lo que sólo se deben emplear como tratamiento complementario de los CI cuando estén indicados. Se pueden autorizar productos de combinación de ABAP y CI para niños mayores de 4 5 años; sin embargo, todavía no se ha estudiado suficientemente el efecto de los ABAP o de los productos de combinación en niños menores de 4 años. Teofilina oral Datos anecdóticos indican que teofilina en dosis bajas puede resultar beneficiosa en grupos concretos de niños y adolescentes no controlados con CI, ARLT o ABAP. Teofilina es barata, y en algunos países se emplea para los niños cuyas familias no pueden costear los CI, ARLT o ABAP. A causa de su estrecho índice terapéutico y de su variable metabolismo interindividual, es necesario vigilar atentamente las concentraciones sanguíneas. Cromoglicato disódico (nedocromilo) El cromoglicato disódico se puede prescribir a niños de tan sólo 2 años de edad. Sin embargo, su eficacia es dudosa (6) y es menos efectivo que los CI. Se debe utilizar con frecuencia (cuatro veces al día), y puede tardar hasta 4 semanas en actuar (164). 16

15 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes Carece de efectos secundarios. Está disponible como inhalador oral o nasal, solución en nebulizador y colirio. Anticuerpos anti-ige Los pacientes 12 años pueden mejorar con este tratamiento si presentan asma atópica persistente moderada a grave controlada insuficientemente a pesar del tratamiento con otros medicamentos (165). El modo de aplicación y el coste limitarán esta intervención a los pacientes que no respondan a los tratamientos actualmente disponibles. Todavía se está definiendo el índice terapéutico (relación beneficio-riesgo) de este fármaco relativamente nuevo. Riesgos y efectos secundarios de la farmacoterapia. Es obligatorio conocer los posibles efectos secundarios de la farmacoterapia. A continuación se indican las precauciones y consideraciones de cada medicamento. Agonistas β2 de acción corta: estos fármacos suelen ser seguros cuando se utilizan de manera intermitente, y no se ha confirmado la preocupación inicial relacionada con posibles muertes cuando se emplean en todos los grupos de edad de forma regular (166). No obstante, hay que tener en cuenta el posible riesgo de temblor e hipopotasemia. CI En las dosis recomendadas para la mayoría de los niños y adolescentes asmáticos se establecido un perfil de seguridad satisfactorio durante 30 años de uso. Aunque sigue habiendo cierta preocupación, los estudios y la experiencia han demostrado que los efectos adversos graves de los esteroides son infrecuentes. El tratamiento regular durante más de 4 años con budesónida una vez al día (200 ó 400 µg) fue seguro y bien tolerado en niños 5 años con asma persistente leve recién detectada (167). Hay que enviar a un especialista a los pacientes que precisen dosis superiores, que no están autorizadas. Esto es particularmente importante en una minoría de niños cuyos padres pueden aumentar las dosis o seguir siendo muy cumplidores de las recomendaciones terapéuticas durante largos periodos. Solo el 40% 50% de los pacientes siguen recibiendo la dosis prescrita de CI después de 6 meses de tratamiento (168), lo que potencialmente sesga las mediciones de sus efectos a largo plazo (169). En dosis altas puede sobrevenir candidiasis bucal (170) y el uso de CI se ha vinculado con efectos en el crecimiento, en la función del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal (HHS) y en los ojos. Crecimiento. Estudios aleatorizados y controlados bien diseñados han demostrado que el uso de esteroides puede afectar al crecimiento de los niños en las primeras semanas o meses de tratamiento, incluso en dosis bajas (130, ). Se trata de un efecto de clase que está influido por el dispositivo de administración, la dosis y el tipo de esteroide empleado ( ). Los inhaladores de polvo seco (IPS) producen efectos supresores con dosis menores que los inhaladores dosificadores (ID) con un espaciador. Por ejemplo, budesónida puede suprimir el crecimiento en dosis de 800 µg/día administrada con un ID con espaciador, mientras que budesónida, propionato de fluticasona y dipropionato de beclometasona administradas con un IPS pueden suprimir el crecimiento en dosis de µg/día (175, 176, 178, 182). Datos aleatorizados y doble ciego han revelado que la administración una vez al día por la mañana puede reducir al mínimo los efectos supresores del crecimiento (184). Hay que señalar que el crecimiento en los niños asmáticos puede verse afectado también por un retraso de la pubertad que causa una desaceleración del crecimiento fisiológico en niños prepuberales (185, 186). Con todo, la desaceleración no afecta a la talla final, que estará dentro del área genética deseada. No hay datos aleatorizados que apoyen las observaciones clínicas ocasionales de que el asma grave puede suprimir por sí sola la velocidad de crecimiento, y estudios a largo plazo han revelado que la talla final es normal con independencia de la intensidad del asma (187, 188). Eje hipotalámico hipofisario suprarrenal. Estudios clínicos han demostrado que los CI pueden suprimir el eje HHS ( ), y la supresión suprarrenal se puede producir con dosis crecientes (192). Incluso en niños cuyo crecimiento no parece verse afectado, no se puede descartar la supresión suprarrenal (193, 194). Por el momento, ningún estudio ha proporcionado una buena base para dar recomendaciones prácticas; sin embargo, los especialistas pueden evaluar el eje HHS empleando mediciones de la secreción espontánea de cortisol. Hueso. Los datos de ensayos clínicos de niños tratados a largo plazo con CI en dosis bajas no indican efectos en la densidad ósea (130, 195, 196). Ocular. La administración a largo plazo de CI en dosis altas aumenta el riesgo de cataratas subcapsulares posteriores y, en un grado mucho menor, de hipertensión ocular y glaucoma (192). ARLT. Los ARLT son en general seguros y bien tolerados, y la incidencia global de acontecimientos adversos con estos medicamentos es similar a la de placebo. La cefalea y las molestias digestivas son los efectos secundarios más frecuentes; las erupciones cutáneas y los síntomas pseudogripales son mucho menos comunes (153, 160). ABAP. Los indicios de un mayor riesgo de acontecimientos adversos graves han llevado a la Food and Drug Administration de EEUU a difundir un aviso de salud pública referente a los ABAP (197). En particular, el uso de salmeterol se ha vinculado con un incremento pequeño pero estadísticamente significativo de las muertes en pacientes > 12 años si se utiliza de forma regular sin CI (198). En el momento de elaborar este informe, la Agencia Europea de Medicamentos y otras autoridades de registro estaban considerando precauciones 17

16 Bacharier y cols. Recuadro 1. Tratamiento del asma en niños de 0 2 años Hay que considerar el diagnóstico de asma si se han documentado > 3 episodios de obstrucción bronquial reversible en los 6 meses anteriores A pesar de los datos contradictorios, los agonistas β2 de forma intermitente son la primera elección (inhalados, nebulizadores de chorro en EEUU y orales en Europa) Tratamiento controlador diario con ARLT para las sibilancias de origen viral (tratamiento a largo o corto plazo) Corticosteroides nebulizados o inhalados (inhalador dosificador y espaciador) como tratamiento controlador diario para el asma persistente, sobre todo si es grave o precisa tratamiento frecuente con corticosteroides orales Los signos de atopia/alergia disminuyen el umbral para el uso de CI, y estos fármacos se pueden utilizar como tratamiento de primera línea en tales casos Se deben emplear corticosteroides orales (p. ej., 1 2 mg/kg de prednisona) durante 3 5 días en los episodios obstructivos agudos y frecuentemente recurrentes similares. Además, algunos estudios han señalado aumentos de las exacerbaciones asmáticas y del riesgo de ingresos hospitalarios en los niños que reciben ABAP con regularidad (199). Los ABAP siempre se deben emplear en combinación con CI. Teofilina. Las sobredosis crónicas o agudas pueden ocasionar cefaleas, náuseas, vómitos, crisis comiciales, hiperglucemia y reflujo gastroesofágico. Las convulsiones constituyen el efecto secundario agudo más grave. Se han observado en algunos casos déficit de atención y deterioro del rendimiento escolar (200). Recomendaciones Personal experimentado debe medir la talla en cada visita En los niños tratados con dosis altas de CI ( 800 µg de beclometasona, o equivalente) hay que considerar la posibilidad de supresión del eje HHS Se debe valorar la realización de exploraciones oculares en los niños tratados con dosis altas de CI o que reciben estos fármacos a través de múltiples vías (intranasal para la rinitis alérgica, tópica en la piel para la dermatitis atópica) Los ABAP nunca se deben utilizar de forma regular sin CI concomitantes Recuadro 2. Tratamiento del asma en niños de 3 5 años Los CI representan la primera elección: budesónida µg x 2 ó fluticasona µg x 2 mediante ID Agonistas β2 de acción corta: salbutamol 0,1 mg/dosis o terbutalina 0,25 mg/dosis 1 2 pulverizaciones con intervalos de 4 horas a demanda Se pueden emplear ARLT en monoterapia en vez de CI si los síntomas son intermitentes o persistentes leves Si no se consigue un control total con CI, hay que añadir el ARLT montelukast en dosis de 4 mg en gránulos ó 4 mg en comprimidos masticables Sí continúa sin controlarse la enfermedad, hay que considerar las opciones siguientes (no secuenciales): Añadir ABAP al menos de forma intermitente (aunque hay que tener en cuenta la falta de datos publicados que apoyen el uso en este grupo de edad) Aumentar la dosis de CI Añadir teofilina Recomendaciones de investigación En el caso de los niños no controlados con dosis bajas o moderadas de CI hay que valorar el efecto del tratamiento de combinación de CI + ARLT frente a CI + ABAP e identificar los parámetros que predicen mejor la respuesta a una u otra pauta Tratamiento del asma grave. Cuando el asma no se controla suficientemente se puede aumentar la dosis de CI a 800 µg de equivalente de DPB (201) a discreción del médico responsable del tratamiento. Hay que enviar a un especialista a los pacientes que precisan dosis superiores. La relación eficaciaseguridad de los esteroides orales convencionales en comparación con los CI en dosis altas en general favorece a los CI. El asma grave puede requerir tratamiento regular con un corticosteroides por vía oral (es decir, a diario o en días alternos). Antes del tratamiento hay que revisar las directrices nacionales acerca de las indicaciones relacionadas con la edad. Hay que evaluar con regularidad el tratamiento de control y mantenimiento del asma y se debe enviar al paciente al especialista cuando no son suficientes los CI en dosis bajas más medicación complementaria (o la duplicación de la dosis de los CI convencionales). También se puede intentar el tratamiento triple con CI, ARLT y ABAP antes de recurrir a los corticosteroides por vía oral (202). Si se consigue y mantiene un buen control, hay que intentar reducir gradualmente el tratamiento de mantenimiento. Son necesarias reevaluaciones regulares para garantizar que se mantiene un control adecuado, y se debe establecer el tratamiento mínimo requerido para mantener un control aceptable del asma. El asma grave en los niños es infrecuente y su presencia debe llevar a considerar con rapidez y meticulosidad las opciones de diagnóstico diferencial o una posible falta de cumplimiento de las pautas terapéuticas prescritas. Tratamiento de los niños de 0 2 años. El grupo de 0 2 años de edad es el más difícil de diagnosticar y tratar porque su base de datos es limitada. (Véase en el Recuadro 1 el procedimiento terapéutico gradual en este grupo de edad). El asma 18

17 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes Recuadro 3. Tratamiento gradual de los episodios asmáticos agudos. Se empieza en el primer paso correspondiente dependiendo de si se trata al paciente en casa, en el consultorio del MG o en el hospital Agonistas β2 de acción corta inhalados (espaciador): 2 a 4 pulverizaciones (equivalente de 200 µg de salbutamol) cada minutos durante 1 hora como máximo. Hay que enviar al hospital a los niños que no mejoren Agonistas β2 nebulizados: se puede repetir la administración de 2,5 5 mg de equivalente de salbutamol cada minutos Bromuro de ipratropio: esto se debe combinar con la solución del agonista β2 nebulizado a razón de 250 µg/dosis y administrar cada minutos Flujo alto de O 2 (si está disponible) para garantizar una oxigenación normal Esteroides orales/i.v.: los glucocorticosteroides tienen una eficacia semejante por vía oral e i.v. Se prefieren los comprimidos de esteroides a los esteroides inhalados (también se dispone de un preparado soluble para los pacientes que no pueden tragar comprimidos). Hay que administrar una dosis de 1 2 mg/kg de prednisona o prednisolona (se pueden emplear dosis superiores en el hospital). Suelen ser suficientes 3 días de tratamiento Agonistas β2 por vía intravenosa: la adición precoz de una dosis en bolo de salbutamol i.v. (15 µg/kg) puede ser un complemento eficaz, seguida de una infusión continua de 0,2 µg/kg por minuto Unidad de cuidados intermedios: se debe trasladar a los niños a una unidad de cuidados intensivos pediátricos si hay una tendencia al empeoramiento y no se puede mantener la oxigenación. Los niños pequeños con reservas respiratorias limitadas tienen un riesgo particular de insuficiencia respiratoria* *Se puede utilizar aminofilina en la UCI para el broncoespasmo grave o potencialmente mortal que no responde a dosis máximas de broncodilatadores y comprimidos de esteroides. Se debe administrar una dosis de 6 mg/kg durante 20 minutos con monitorización ECG, seguida de administración i.v. continua. Es necesaria una precaución especial ante la presencia de factores que modifican el metabolismo de aminofilina. persistente comienza en los años preescolares y las alteraciones de la estructura y la función pulmonares que están presentes en ese momento pueden determinar el estado del asma y la función pulmonar durante la infancia y la adolescencia (11). No está claro con qué frecuencia deben sobrevenir los episodios obstructivos en el niño antes de instaurar tratamiento continuo con CI o ARLT según el fenotipo atópico o no atópico. Aunque en una revisión Cochrane no se observaron indicios evidentes del efecto beneficioso del tratamiento de las sibilancias recurrentes con agonistas β2 en este grupo de edad (203), los datos son contradictorios y algunos estudios han descrito un efecto beneficioso ( ). Los ARLT han disminuido los episodios asmáticos en niños de 2 5 años (158), y hay algunos indicios de que podrían ser beneficiosos Tabla 2. Dispositivos para inhalación en función de la edad Dispositivo Grupo para inhalación de edad Técnica de inhalación Nebulizador Todos Respiración periódica Inhalador dosificador 0 2 años 5 10 respiraciones periódicas a través de presurizado una cámara espaciadora no electrostática (pequeño volumen) con mascarilla adosada/activación 3 7 años* 5 10 respiraciones periódicas a través de una cámara espaciadora no electrostática (pequeño o gran volumen) con boquilla/activación > 7 años Inhalación lenta máxima seguida de apnea durante 10 segundos a través de una cámara espaciadora no electrostática (pequeño o gran volumen) con boquilla/activación Inhalador de polvo > 5 años Inhalación profunda y rápida seguida de seco apnea de 10 segundos/activación *Se debe intentar lo antes posible la inhalación lenta máxima, ya que algunos niños pequeños pueden ser cumplidores. en el grupo de 0 2 años (156). No obstante, se discute si una reducción de 2,34 a 1,60 episodios al año, como la de este extenso estudio, justifica el uso de ARLT. En estudios doble ciego, aleatorizados y controlados menos extensos, lactantes afectados de asma persistente leve (207) o grave (208) y tratados con corticosteroides nebulizados (es decir, budesónida) presentaron menos síntomas asmáticos diurnos y nocturnos y menos exacerbaciones. En un estudio de niños pequeños con asma grave dependiente de corticosteroides, budesónida nebulizada redujo los síntomas asmáticos diurnos y nocturnos y disminuyó al mismo tiempo la necesidad de corticosteroides orales (209). Sin embargo, varios estudios han señalado que el uso de corticosteroides inhalados al principio de la lactancia no influye en la evolución natural del asma ni en la aparición de sibilancias en una etapa más tardía de la infancia (151, 152). Tratamiento de los niños de 3 5 años. Los tratamientos de primera línea en este grupo son los CI (210) y los ARLT en niños con enfermedad intermitente (158) o persistente (153). Véase en el Recuadro 2 el procedimiento terapéutico gradual en este grupo de edad (véase también la Fig. 2). Tratamiento de los episodios asmáticos agudos. En el Recuadro 3 se muestran los pasos para el tratamiento de las crisis asmáticas agudas. Obsérvese que la obstrucción de las vías respiratorias en los niños con asma aguda mejora más rápidamente con corticosteroides orales que con CI (211). Tratamiento del asma inducida por ejercicio. El asma inducido por ejercicio es una presentación clínica habitual del asma que se observa en el 70%-80% de los niños asmáticos que no reciben tratamiento antiinflamatorio (69). La mayoría de los niños con asma inducida por ejercicio son alérgicos, por lo que la medicación específica de alérgenos debe formar 19

18 Bacharier y cols. parte de su tratamiento. El asma inducida por ejercicio sin otras manifestaciones asmáticas habitualmente se controla con agonistas β2 inhalados de acción corta administrados minutos antes del ejercicio (212, 213). Cuando se acompaña de otros síntomas asmáticos, el asma inducida por ejercicio se controla mejor con CI solos o en combinación con tratamiento paliativo (214). Datos recientes indican que los ARLT son una opción alternativa a los CI en el asma inducida por ejercicio, ya que ejercen un efecto rápido, constante y duradero en la prevención de la disminución del FEV 1 después de la provocación con ejercicio (215). El uso regular no indujo tolerancia contra sus efectos protectores (216). Si no se consigue un control total con CI, hay que añadir: (a) un agonista β2 de acción corta inhalado antes del ejercicio, (b) ARLT además de CI, (c) ABAP inhalados además de CI. Cabe la posibilidad de experimentar tolerancia a los agonistas β2 inhalados utilizados de forma regular (217). En algunos pacientes es necesaria la combinación de CI, ARLT y ABAP inhalados para prevenir los síntomas relacionados con el ejercicio. Se puede probar el bromuro de ipratropio después de una valoración individual, pero lo habitual es añadirlo a otros tratamientos. En determinadas circunstancias (es decir, en deportistas asmáticos con asma evidente inducida por ejercicio pero que no cumplen los requisitos establecidos por la Agencia Antidopaje Mundial o la comisión médica del Comité Olímpico Internacional para emplear esteroides inhalados) se pueden probar los ARLT en monoterapia, pero es necesario valorar el efecto del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la falta de respuesta al tratamiento puede indicar un diagnóstico erróneo de asma inducida por ejercicio, lo cual obliga a una nueva evaluación. Asma difícil. El asma difícil (es decir, resistente al tratamiento) como indica el uso frecuente de agonistas β2 de acción corta a pesar del tratamiento con CI en dosis altas se puede presentar de forma atípica y puede ser infrecuente, potencialmente mortal e insensible al tratamiento. Este tipo de asma requiere una minuciosa evaluación y una exclusión meticulosa de otras causas de síntomas de tipo asmático ( ). Siempre hay que considerar la falta de cumplimiento e influencias ambientales adversas no identificadas. Uso de inhaladores. El método de administración preferido de los CI y de los agonistas β2 es un ID con un espaciador o un IPS. Sin embargo, hay casos en que se prefiere un nebulizador con compresor a causa de la falta de respuesta, la gravedad de la crisis, la preferencia personal o la comodidad. Las diferencias con los adultos son máximas en el caso de los niños menores de 4 5 años, los cuales son incapaces de usar IPS o ID sin ayuda. Por consiguiente, deben emplear nebulizadores e ID con cámaras espaciadoras con válvula para recibir la medicación inhalada (221). La Tabla 2 muestra los dispositivos para inhalación, los ID y los espaciadores apropiados que son al menos equivalentes a la administración en nebulizador de los agonistas β2 en el asma aguda. Son más fiables los datos de los niños > 5 años que de los niños más pequeños ( ). Para el tratamiento de mantenimiento es importante elegir un dispositivo apropiado para la edad que exija una cooperación mínima y consiga el máximo cumplimiento y, en consecuencia, la mayor eficacia clínica y una buena relación coste-beneficio (225). Otras opciones. Omalizumab es un anticuerpo monoclonal introducido recientemente que se une a la IgE. Está autorizado para pacientes de 12 o más años de edad con asma alérgica grave y sensibilidad demostrada a alérgenos inhalados mediada por la IgE. En tales pacientes, omalizumab disminuye el riesgo de exacerbaciones graves (165, 226). Omalizumab se administra mediante inyección subcutánea cada 2 4 semanas en función del peso y la concentración sérica de IgE total del paciente. Los macrólidos poseen propiedades antiinflamatorias reconocidas además de sus efectos antibióticos. Aunque se han descrito algunos efectos beneficiosos en adultos con asma persistente crónica, un metaanálisis de siete ensayos clínicos aleatorizados y controlados de niños y adultos (n = 416) con asma crónica y tratados con macrólidos o placebo durante más de 4 semanas no aportó datos suficientes para recomendar o rechazar su uso en pacientes con asma crónica (227). Recomendaciones El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias consigue un control óptimo del asma Hasta que no se obtengan más datos de la eficacia y la seguridad a largo plazo, no se deben utilizar los ABAP disponibles sin una dosis adecuada de CI Es importante la elección del dispositivo para inhalación. En general, hay que escoger el dispositivo preferido por el paciente, lo que aumentará las probabilidades de utilizarlo según las instrucciones, y que sea clínicamente eficaz Recomendaciones de investigación Se necesitan con claridad más ensayos clínicos de niños menores de 5 años Se precisan más estudios para establecer qué biomarcadores reflejan con exactitud el control de la enfermedad con el fin de identificar con rapidez las respuestas a los distintos tratamientos Hay que determinar la importancia de las infecciones virales en la inducción de los síntomas obstructivos de las vías respiratorias y la utilidad de los antivirales como posibles medicamentos antiasmáticos Hay que evaluar los posibles efectos beneficiosos de la politerapia en comparación con la monoterapia en el control del asma y la evolución natural de la enfermedad Se deben realizar estudios de farmacovigilancia de la profilaxis a largo plazo con CI para comprobar la existencia 20

19 Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes de efectos adversos a largo plazo importantes, incluidos los que afectan a los ojos y a la densidad ósea Inmunoterapia La inmunoterapia con alérgenos es la administración de dosis crecientes de alérgenos específicos durante períodos prolongados hasta alcanzar un nivel terapéutico que confiera protección contra los síntomas alérgicos asociados a la exposición natural al alérgeno. Esta regulación inmunitaria es la única forma de redirigir permanentemente el proceso mórbido del asma alérgica (atópica) (228). Efecto preventivo. La inmunoterapia específica puede impedir la sensibilización a otros alérgenos (229, 230). También puede mejorar el asma, evitar la progresión de la rinitis alérgica al asma (231, 232) y reducir el desarrollo de asma en los niños con alergias estacionales (233, 234). El efecto de la inmunoterapia parece mantenerse después de suspender el tratamiento, lo que se traduce en una prolongada remisión clínica de los síntomas de rinitis alérgica (235). Eficacia. Basándose en un metaanálisis de 75 estudios, se puede recomendar la inmunoterapia a los pacientes asmáticos con sensibilización demostrada a alérgenos (229). La eficacia de la inmunoterapia depende de la calidad de los extractos empleados. Inyección subcutánea: estudios bien realizados han demostrado que la inmunoterapia en inyección reduce el uso de fármacos antiasmáticos y mejora sistemáticamente los síntomas del asma, como la hiperreactividad bronquial y el broncoespasmo (229). Se ha descrito un efecto beneficioso clínico significativo 6 años (236) e incluso 12 años (237) después de la interrupción de la inmunoterapia preestacional contra el polen en niños y adolescentes. Hay también algunos indicios de que la inmunoterapia en inyección es coste-efectiva en pacientes de 16 o más años de edad (238). Sublingual: la inmunoterapia sublingual (ITSL) es una alternativa segura y eficaz a las inyecciones subcutáneas en los niños (239), aunque no está tan bien documentada su eficacia en los que tienen menos de 5 años (240). En una revisión sistemática se concluyó que la ITSL tenía únicamente una eficacia clínica escasa a moderada en niños con asma persistente leve a moderada que tenían al menos 4 años de edad y estaban sensibilizados sólo a los ácaros del polvo doméstico (241). El análisis no reveló pruebas de su uso en la rinitis alérgica estacional, a pesar de que previamente el ARIA Workshop Group había recomendado utilizarla en esta indicación (242). Sin embargo, un metaanálisis reciente ha demostrado que, en comparación con placebo, la ITSL con extractos normalizados resulta eficaz en niños y adolescentes con rinitis alérgica (243). No se ha investigado suficientemente la seguridad de la ITSL en el asma grave, y se ha descrito anafilaxia con este tipo de tratamiento (244). Datos recientes indican una eficacia mayor de esta forma de inmunoterapia en la rinitis y la conjuntivitis alérgicas y, en potencia, en el asma inducida por polen de gramíneas en pacientes de 18 ó más años de edad (245). Aunque hay algunos indicios de que las dosis altas son eficaces, no están autorizadas y deben seguir investigándose en niños y adolescentes. Inyección en comparación con ITSL: hay informes de anafilaxia grave y mortal tras la inyección subcutánea de inmunoterapia (229, 246). Por consiguiente, la ITSL eficaz puede ser una alternativa atractiva a la inyección para los niños, los padres y los médicos, aunque no está completamente exenta de efectos secundarios. Algunos estudios han comparado la inyección y la ITSL en niños y han indicado una eficacia semejante (247, 248), pero se carece de datos definitivos de la eficacia de la ITSL. Selección de los pacientes. El tratamiento de la enfermedad alérgica se debe basar en la evitación de los alérgenos, la farmacoterapia, la inmunoterapia contra los alérgenos y la educación del paciente. La combinación de la inmunoterapia con otros tratamientos constituye una estrategia terapéutica integral que aborda el mecanismo fisiopatológico de la alergia con el fin de suprimir los síntomas en la medida de lo posible (242). Cabe recomendar la instauración precoz de la inmunoterapia no sólo como medida terapéutica, sino también como medida profiláctica más para prevenir la inflamación bronquial que para reducirla, sobre todo en los niños. El asma sin sensibilización alérgica no es una indicación para la inmunoterapia. Precauciones. La inyección de la inmunoterapia debe estar a cargo únicamente de personal adiestrado en presencia de un médico con experiencia en su aplicación. Aunque la inmunoterapia suele ser segura, se deben adoptar algunas precauciones: El tratamiento se debe llevar a cabo en un lugar apropiado que disponga de tratamiento de urgencia, como adrenalina, oxígeno, corticosteroides y soporte vital básico Los pacientes deben permanecer en el consultorio durante al menos 30 minutos después de la inyección para poder vigilar los acontecimientos adversos Si el paciente experimenta efectos adversos en el consultorio, se debe administrar tratamiento de urgencia (p. ej., adrenalina intramuscular para la reacción anafiláctica y oxígeno) y estabilizar al paciente antes de trasladarlo al hospital Hay que informar oportunamente a los pacientes acerca de los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia y de sus efectos beneficiosos potenciales Recomendaciones Hay que considerar la inmunoterapia con los alérgenos adecuados para el asma alérgica y ateniéndose a las indicaciones autorizadas sólo cuando el componente alergénico esté bien documentado y se disponga de extractos fiables de alérgenos 21

20 Bacharier y cols. Tabla 3. Medios pedagógicos que se adaptarán al estado del desarrollo del niño Grupo destinatario Requisitos esenciales Medidas optativas Grupo 1: < 6 años El centro de atención es la educación Vídeos/DVD/juegos/ programas interactivos sobre el asma (250) de los padres Libros sobre el asma con ilustraciones concebidos e ilustrados con sencillez para interesar en este estadio del desarrollo (250) Función de los centros de preescolar Grupo 2: 6 8 años Colores y símbolos para describir Juegos físicos que ilustren la enfermedad, por ejemplo, túneles que se estrechan y constricción de las los distintos tipos de medicamentos, vías respiratorias diferenciando los efectos de acción DVD, programas interactivos, juegos electrónicos, búsquedas en Internet, etc. rápida y acción lenta Acertijos y desafíos, por ejemplo, de los padres contra el niño Función del colegio en la educación sanitaria Grupo 3: 9 12 años Experiencia con el broncoespasmo Cómo se utiliza el flujo máximo inducido por ejercicio Folletos y prospectos DVD, programas interactivos, juegos electrónicos, búsquedas en Internet, etc. Acertijos y desafíos, por ejemplo, de los padres contra el niño Educación dirigida por la enfermera escolar/especialista en asma en cooperación con el profesor Grupo 4: años Experiencia con el broncoespasmo Iniciativas dirigidas por los compañeros/docencia con el grupo de compañeros inducido por ejercicio Comunicación de la carga de enfermedad a través de nuevos métodos, por ejemplo, películas personales, diarios en vídeo, canciones, arte, etc. Cómo se utiliza el flujo máximo Folletos y prospectos Salas de Internet/para charlar Campamentos sobre el asma (sin los padres, con programas de formación breves paralelos para ellos) Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes Programas de intercambio para jóvenes Grupo 5: Padres Cursos de primera información Salas de Internet/para charlar el profesional sanitario dirige Organizaciones/grupos de apoyo para los pacientes la presentación y las discusiones Folletos y prospectos sobre el asma Grupo 6: Profesionales Formación médica continua y Programas en las universidades y los hospitales docentes sanitarios desarrollo profesional continuo Sociedades profesionales (nacionales y locales) (médicos, personal de Autoformación a través de Internet, vídeos, revistas, congresos, etc. enfermería y profesionales sanitarios relacionados) Se debe usar la inmunoterapia junto con el control ambiental apropiado y la farmacoterapia No se recomienda la inmunoterapia en caso de asma inestable; el día del tratamiento, los pacientes deben presentar pocos síntomas o ninguno y una función pulmonar (FEV 1 ) de al menos el 80% del valor teórico La sensibilización a más de un alérgeno no es una contraindicación para la inmunoterapia, pero puede disminuir su eficacia a causa de la necesidad de limitar la dosis de alérgeno cuando se administran simultáneamente varios alérgenos La edad no es una contraindicación absoluta; este tratamiento se puede emplear a partir de los 3 años de edad, aunque con precaución y sólo a cargo de personal bien adiestrado en centros especializados, ya que esta edad se encuentra muy por debajo del límite autorizado actual Los pacientes deben ser capaces de cumplir el tratamiento regular Recomendaciones de investigación Son necesarios estudios clínicos a gran escala de la ITSL con períodos prolongados de tratamiento, extractos alergénicos comercializados y protocolos bien normalizados Hay que investigar la utilidad de los comprimidos que contienen alérgenos en niños pequeños y para una mayor variedad de alérgenos Educación Un metaanálisis de 32 estudios de programas de educación para autotratamiento dirigidos a niños asmáticos reveló una mejora de una serie de criterios de valoración del asma (249). Se han descrito efectos beneficiosos en niños menores de 5 años (250, 251) y en pacientes de 7 a 14 años (252). También son beneficiosos los programas educativos escolares que consisten en formación del personal sobre el asma, consejos para una estrategia relacionada con el asma, disponibilidad de un inhalador de agonistas β2 para casos de urgencia y seminarios sobre el asma en clase (253). Como la educación es un aspecto esencial del tratamiento de la enfermedad, hay que determinar el nivel necesario en el momento del diagnóstico e iniciarla lo antes posible. Además, se deben incluir actualizaciones sobre el asma en los programas de formación médica y profesional continua. Estrategias educativas planificadas. La educación debe aumentar el conocimiento de la enfermedad, despejar los temores sobre la medicación e incrementar la comunicación 22

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