Elite Ultra (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 MMM-PHA-QRG S Elite Ultra (HMO POS) Formulario 05 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN HPMS ID: 538, Versión # 7 Este formulario fue actualizado el de diciembre de 05. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Medicare y Mucho Más al (Área Metro), (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al , lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nuestro significa Medicare y Mucho Más. Cuando se refiere a el plan o nuestro plan significa Elite Ultra (HMO POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al de diciembre de 05. Para una versión del formulario actualizada, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el de enero de 06, y de vez en cuando durante el año.

2 Qué es el Formulario de Elite Ultra? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de por nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 05, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 05, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del de enero de 05. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, el formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se publicará en nuestro portal de Internet Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 9. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría Agentes Cardiovasculares/Dislipidémicos. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría.

3 Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 5. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se enumeran, tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: Preautorización: Nuestro plan exige que el afiliado obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 30 tabletas por receta para irbesartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un () mes o tres (3) meses. Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B. Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Nosotros publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: Cómo solicito una excepción al Formulario de Elite Ultra?, en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto. 3

4 Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de Elite Ultra? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir: Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cubierta mayor. Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones adicionales de uso no serían igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le podrían causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 7 horas después de recibir la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 7 horas por la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 4 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta para menos 4

5 días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 9 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su habilidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 30 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al -800-MEDICARE ( ), 4 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Elite Ultra El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 5. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, duloxetine). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento. 5

6 Estructura de niveles Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted, como por nuestro plan alcance los $,960.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados: Elite Ultra (HMO POS) Medicamento Copago por cantidad al detal (30 días) Copago por cantidad al detal (90 días) Copago por orden por correo (90 días) Genérico Preferido $4.00 $.00 $8.00 Marca Preferida $4.00 $7.00 $ Especialidad 5% 5% 5% Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $,960.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, por lo general, no paga más de 45% del costo del plan por medicamentos de marca y 65% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4, El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles. Elite Ultra (HMO POS) Medicamento Copago por cantidad al detal (30 días) Copago por cantidad al detal (90 días) Copago por orden por correo (90 días) Genérico Preferido $4.00 $.00 $8.00 Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4, en el año, usted pagará la cantidad mayor entre: 5% de coaseguro, o $.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 por todos los demás medicamentos Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento suplido de 90 días (farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta 6

7 Tabla de Contenido Agentes Antidemencia... 9 Agentes Antigota... 0 Agentes Antiinflamatorios... 0 Agentes Antimiasténicos... Agentes Cardiovasculares... 3 Agentes Del Sistema Nervioso Central... Agentes Dermatológicos... 4 Agentes Gastrointestinales... 6 Agentes Genitourinarios... 8 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)... 4 Agentes Inmunológicos... 4 Agentes Oftálmicos Agentes Orales Y Dentales Agentes Óticos Agentes Para Desórdenes Del Sueño Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad... 5 Agentes Para El Tratamiento De La Migraña Agentes Para El Tratamiento De Parkinson Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio Analgésicos Anestésicos Ansiolíticos Antibióticos Anticonvulsivos Antidepresivos

8 Antieméticos Antifungales Antimicobacteriales Antineoplásicos Antiparasíticos Antisicóticos Antivirales Modificadores/Reemplazos De Enzima Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen Reguladores De Glucosa En Sangre... 0 Relajantes Musculo Esqueletales

9 Agentes Antidemencia Antagonistas Del Receptor De N-Metil- D-Aspartato (Nmda) memantine hcl oral tablet 0, 5 NAMENDA PA; MT; CG memantine hcl oral tablet 5 (8)-0 () NAMENDA ORAL SOLUTION 0 MG/5ML NAMENDA ORAL TABLET 0 MG, 5 MG NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLET 5 (8)-0 () MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 4 MG, MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 4 HOUR 7 & 4 & &8 MG Inhibidores De Colinesterasa NAMENDA TITRATION PAK donepezil hcl oral tablet 0, 5 ARICEPT donepezil hcl oral tablet 3 ARICEPT donepezil hcl oral tablet dispersible 0, 5 EXELON TRANSDERMAL PATCH 4 HR 3.3 MG/4HR, 4.6 MG/4HR, 9.5 MG/4HR galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 4 hour 6, 4, 8 galantamine hydrobromide oral solution 4 /ml galantamine hydrobromide oral tablet, 4, 8 ARICEPT ODT PA; CG PA; MT PA PA; MT PA; MT MT RAZADYNE ER MT; CG RAZADYNE MT; CG RAZADYNE MT; CG PA; MT; QL (300 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 9

10 rivastigmine tartrate oral capsule.5, 3, 4.5, 6 Agentes Antigota Agentes Antigota EXELON MT; CG allopurinol oral tablet 00, 300 ZYLOPRIM MT; CG colchicine oral capsule 0.6 MITIGARE colchicine oral tablet 0.6 COLCRYS colchicine-probenecid oral tablet MT; CG probenecid oral tablet 500 CG Agentes Antiinflamatorios Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule 00, 00, 400, 50 CELEBREX diclofenac potassium oral tablet 50 CATAFLAM diclofenac sodium er oral tablet extended release 4 hr* 00 diclofenac sodium oral tablet delayed release 5, 50, 75 VOLTAREN-XR diflunisal oral tablet 500 etodolac er oral tablet extended release 4 hr* 400, 500, 600 etodolac oral capsule 00 etodolac oral tablet 400, 500 fenoprofen calcium oral tablet 600 flurbiprofen oral tablet 00, 50 ibuprofen oral suspension 00 /5ml CHILDRENS ADVIL ibuprofen oral tablet 400, 600, 800 ketoprofen er oral capsule extended release 4 hour 00 ketoprofen oral capsule 50, 75 meclofenamate sodium oral capsule 00, 50 mefenamic acid oral capsule 50 PONSTEL PA; MT; QL (60 per 30 0

11 meloxicam oral tablet 5, 7.5 MOBIC QL (30 per 30 nabumetone oral tablet 500, 750 naproxen dr oral tablet delayed release 375, 500 EC-NAPROSYN naproxen oral suspension 5 /5ml NAPROSYN naproxen oral tablet 50, 375, 500 NAPROSYN naproxen sodium oral tablet 75 ANAPROX naproxen sodium oral tablet 550 ANAPROX DS oxaprozin oral tablet 600 DAYPRO oxycodone-ibuprofen oral tablet QL (0 per 30 piroxicam oral capsule 0, 0 FELDENE sulindac oral tablet 50 sulindac oral tablet 00 CLINORIL tolmetin sodium oral capsule 400 tolmetin sodium oral tablet 600 Glucocorticoides betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate external cream 0.05 % betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone valerate external cream 0. % betamethasone valerate external lotion 0. % betamethasone valerate external ointment 0. % DIPROLENE AF DIPROLENE DIPROLENE

12 BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION 0-0. % cortisone acetate oral tablet 5 dexamethasone intensol oral concentrate /ml dexamethasone oral elixir 0.5 /5ml BAYCADRON dexamethasone oral tablet 0.5, 0.75,,.5,, 4, 6 dexamethasone sodium phosphate injection solution 0 /ml, 0 /30ml hydrocortisone oral tablet 0, 5 CORTEF methylprednisolone acetate injection suspension 40 /ml, 80 /ml methylprednisolone oral tablet 6, 3, 4, 8 methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 5, 40 PRED MILD OPHTHALMIC SUSPENSION 0. % prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution % prednisolone sodium phosphate oral solution 5 /5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 5 /5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) /5ml prednisone intensol oral concentrate 5 /ml DEPO-MEDROL MEDROL SOLU-MEDROL ORAPRED PEDIAPRED prednisone oral solution 5 /5ml prednisone oral tablet, 0,.5, 5, 50 prednisone oral tablet 0 DELTASONE sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution % veripred 0 oral solution 0 /5ml Agentes Antimiasténicos

13 Parasimpatomiméticos guanidine hcl oral tablet 5 MESTINON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 80 MG pyridostigmine bromide er oral tablet extendedrelease* 80 MESTINON pyridostigmine bromide oral tablet 60 MESTINON CG Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Alfa- Adrenérgicos DIBENZYLINE ORAL CAPSULE 0 MG doxazosin mesylate oral tablet,, 4, 8 CARDURA MT; CG phenoxybenzamine hcl oral capsule 0 DIBENZYLINE prazosin hcl oral capsule,, 5 terazosin hcl oral capsule, 0,, 5 Agentes Bloqueadores Beta- Adrenérgicos acebutolol hcl oral capsule 00, 400 MINIPRESS MT; CG MT; CG SECTRAL MT; CG atenolol oral tablet 00, 5, 50 TENORMIN MT; CG betaxolol hcl oral tablet 0, 0 KERLONE MT; CG bisoprolol fumarate oral tablet 0, 5 carvedilol oral tablet.5, 5, 3.5, 6.5 labetalol hcl intravenous* solution 5 /ml labetalol hcl oral tablet 00, 00, 300 metoprolol succinate er oral tablet extended release 4 hr* 00, 00, 5, 50 ZEBETA MT; CG COREG MT; CG CG TRANDATE MT; CG TOPROL XL MT; CG 3

14 metoprolol tartrate intravenous* solution /ml metoprolol tartrate oral tablet 00, 50 LOPRESSOR CG LOPRESSOR MT; CG metoprolol tartrate oral tablet 5 MT; CG nadolol oral tablet 0, 40, 80 CORGARD MT; CG pindolol oral tablet 0, 5 MT; CG propranolol hcl er oral capsule extended release 4 hour 0, 60, 60, 80 propranolol hcl intravenous* solution /ml propranolol hcl oral solution 0 /5ml, 40 /5ml propranolol hcl oral tablet 0, 0, 40, 60, 80 timolol maleate oral tablet 0, 0, 5 Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio afeditab cr oral tablet extended release 4 hr* 30, 60 amlodipine besylate oral tablet 0,.5, 5 cartia xt oral capsule extended release 4 hour 0, 80, 40, 300 diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 4 hour 80, 360, 40 diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 4 hour 0, 40, 300 diltiazem hcl er oral capsule extended release hour 0, 60, 90 diltiazem hcl intravenous* solution 50 /0ml diltiazem hcl oral tablet 0, 30, 60, 90 INDERAL LA MT; CG CG MT; CG MT; CG MT; CG MT; CG NORVASC MT; CG MT; CG TIAZAC MT; CG CARDIZEM CD MT; CG MT; CG CG CARDIZEM MT; CG 4

15 dilt-xr oral capsule extended release 4 hour 0, 80 dilt-xr oral capsule extended release 4 hour 40 felodipine er oral tablet extended release 4 hr* 0,.5, 5 MT; CG DILACOR XR MT; CG MT; CG isradipine oral capsule.5, 5 MT; CG matzim la oral tablet extended release 4 hr* 80, 40, 300, 360, 40 MT; CG nicardipine hcl oral capsule 0, 30 MT; CG nifedical xl oral tablet extended release 4 hr* 30 nifedical xl oral tablet extended release 4 hr* 60 nifedipine er osmotic oral tablet extended release 4 hr* 30, 90 nifedipine er osmotic oral tablet extended release 4 hr* 60 MT; CG MT; CG PROCARDIA XL MT; CG NIFEDICAL XL MT; CG nimodipine oral capsule 30 NIMOTOP MT; CG nisoldipine er oral tablet extended release 4 hr* 0, 30, 40 taztia xt oral capsule extended release 4 hour 0, 80, 40, 300, 360 verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 00, 00, 300 verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 0, 80, 40 verapamil hcl er oral capsule extended release 4 hour 360 verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 0, 80, 40 MT; CG MT; CG VERELAN PM MT; CG VERELAN MT; CG VERELAN MT ISOPTIN SR MT; CG verapamil hcl oral tablet 0, 80 CALAN MT; CG verapamil hcl oral tablet 40 MT; CG Agentes Cardiovasculares 5

16 amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 0-0, 0-40,.5-0, 5-0, 5-0, 5-40 amlodipine besylate-valsartan oral tablet 0-60, 0-30, 5-60, 5-30 amlodipine-valsartan-hctz oral tablet , , , , atenolol-chlorthalidone oral tablet 00-5 atenolol-chlorthalidone oral tablet 50-5 benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5, 0-.5, 0-5 benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 0-6.5,.5-6.5, candesartan cilexetil-hctz oral tablet 6-.5, 3-.5, 3-5 captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-5, 5-5, 50-5, 50-5 MT; CG LOTREL MT; CG EXFORGE EXFORGE HCT TENORETIC 00 MT; CG TENORETIC 50 MT; CG LOTENSIN HCT MT; CG MT; CG ZIAC MT; CG ATACAND HCT MT; CG clorpres oral tablet 0.-5, 0.-5 MT; CG DEMSER ORAL CAPSULE 50 MG enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-5 enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-.5 fosinopril sodium-hctz oral tablet 0-.5, 0-.5 irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 50-.5, lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5, 0-.5, 0-5 VASERETIC MT; CG AVALIDE MT; CG MT; CG ZESTORETIC MT; CG MT; QL (30 per 30 MT; QL (30 per 30 CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 6

17 losartan potassium-hctz oral tablet 00-.5, 00-5, metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 00-5, 50-5 metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-.5, 5-5, nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5, 80-5 propranolol-hctz oral tablet 40-5, 80-5 quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-.5, 0-.5, 0-5 HYZAAR MT; CG LOPRESSOR HCT MT; CG MT; CG UNIRETIC MT; CG CORZIDE MT; CG MT; CG ACCURETIC MT; CG spironolactone-hctz oral tablet 5-5 ALDACTAZIDE MT; CG triamterene-hctz oral capsule DYAZIDE MT; CG triamterene-hctz oral capsule 50-5 MT triamterene-hctz oral tablet MAXZIDE-5 MT; CG triamterene-hctz oral tablet MAXZIDE MT; CG valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 60-.5, 60-5, 30-.5, 30-5, VYTORIN ORAL TABLET 0-0 MG, 0-0 MG, 0-40 MG, 0-80 MG Agentes Cardiovasculares, Otros DIOVAN HCT digoxin injection solution 0.5 /ml LANOXIN digoxin oral solution 0.05 /ml MT digoxin oral tablet 0.5 DIGITEK digoxin oral tablet 50 mcg DIGITEK MT LANOXIN ORAL TABLET MG LANOXIN ORAL TABLET 0.5 MG LANOXIN ORAL TABLET 0.5 MG MT LANOXIN ORAL TABLET 87.5 MCG MT MT; CG; QL (30 per 30 ST; MT; QL (30 per 30 MT; QL (30 per 30 MT; QL (60 per 30 MT; QL (30 per 30 7

18 pentoxifylline er oral tablet extendedrelease* 400 RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR* 000 MG, 500 MG Agonistas Alfa-Adrenérgicos clonidine hcl oral tablet 0., 0., 0.3 TRENTAL MT; CG CATAPRES MT; CG guanfacine hcl oral tablet, TENEX PA; MT midodrine hcl oral tablet 0,.5, 5 Antagonista Receptores Angiotensina Ii (Arb) candesartan cilexetil oral tablet 6, 3, 4, 8 irbesartan oral tablet 50, 300, 75 losartan potassium oral tablet 00, 5, 50 valsartan oral tablet 60, 40, 80 ATACAND AVAPRO CG COZAAR MT; CG DIOVAN valsartan oral tablet 30 DIOVAN Antiarrítmicos amiodarone hcl oral tablet 00 CORDARONE MT; CG amiodarone hcl oral tablet 400 PACERONE MT; CG flecainide acetate oral tablet 00, 50, 50 mexiletine hcl oral capsule 50, 00, 50 TAMBOCOR MT; CG MT; CG PA; MT; QL (60 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; QL (60 per 30 MT; QL (30 per 30 MULTAQ ORAL TABLET 400 MG QL (60 per 30 pacerone oral tablet 00, 00, 400 procainamide hcl injection solution 500 /ml propafenone hcl er oral capsule extended release hour 5, 35, 45 MT; CG CG RYTHMOL SR MT; CG 8

19 propafenone hcl oral tablet 50, 5 RYTHMOL MT; CG propafenone hcl oral tablet 300 MT; CG quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease* 34 quinidine sulfate oral tablet 00, 300 sorine oral tablet 0, 60, 40, 80 MT; CG MT; CG MT; CG sotalol hcl (af) oral tablet 0 BETAPACE AF MT; CG sotalol hcl oral tablet 60, 40, 80 TIKOSYN ORAL CAPSULE 5 MCG, 50 MCG, 500 MCG Dislipidémicos, Derivados De Acido Fíbrico fenofibrate micronized oral capsule 30, 43 fenofibrate micronized oral capsule 34, 00, 67 SORINE MT; CG MT ANTARA MT LOFIBRA MT; CG fenofibrate oral tablet 45, 48 TRICOR fenofibrate oral tablet 60 LOFIBRA MT; CG fenofibrate oral tablet 54 LOFIBRA fenofibric acid oral capsule delayed release 35, 45 TRILIPIX gemfibrozil oral tablet 600 LOPID MT; CG Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De H Coa atorvastatin calcium oral tablet 0, 0, 40, 80 LIPITOR fluvastatin sodium oral capsule 0 LESCOL fluvastatin sodium oral capsule 40 LESCOL lovastatin oral tablet 0 MT; CG MT; CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (60 per 30 9

20 lovastatin oral tablet 0, 40 MEVACOR MT; CG pravastatin sodium oral tablet 0 pravastatin sodium oral tablet 0, 40, 80 simvastatin oral tablet 0, 0, 40, 5, 80 Dislipidémicos, Otros PRAVACHOL ZOCOR cholestyramine light oral packet 4 gm QUESTRAN LIGHT MT; CG colestipol hcl oral granules 5 gm COLESTID MT; CG colestipol hcl oral tablet gm COLESTID MT; CG JUXTAPID ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG NIASPAN ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 000 MG, 500 MG, 750 MG omega-3-acid ethyl esters oral capsule gm LOVAZA MT; CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 MT; CG; QL (30 per 30 3 PA; MT; QL (30 per 30 QL (60 per 30 prevalite oral powder 4 gm/dose MT; CG WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM MT WELCHOL ORAL TABLET 65 MG MT ZETIA ORAL TABLET 0 MG Díureticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet 5 MT; CG eplerenone oral tablet 5, 50 INSPRA MT; CG spironolactone oral tablet 00, 5, 50 Díureticos, Asa De Henle ALDACTONE MT; CG bumetanide injection solution 0.5 /ml CG bumetanide oral tablet 0.5,, MT; CG furosemide injection solution 0 /ml CG furosemide oral solution 0 /ml, 8 /ml furosemide oral tablet 0, 40, 80 MT; CG LASIX MT; CG PA; MT; QL (0 per 30 ST; MT; QL (30 per 30 0

21 torsemide oral tablet 0, 00, 0, 5 Díureticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide er oral capsule extended release hour 500 DEMADEX MT; CG DIAMOX SEQUELS MT; CG acetazolamide oral tablet 5, 50 MT; CG methazolamide oral tablet 5, 50 NEPTAZANE MT; CG Díureticos, Tiazidas chlorothiazide oral tablet 50, 500 MT; CG chlorthalidone oral tablet 5, 50 MT; CG hydrochlorothiazide oral capsule.5 MICROZIDE MT; CG hydrochlorothiazide oral tablet.5, 5, 50 MT; CG indapamide oral tablet.5,.5 MT; CG irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 50-.5, AVALIDE methyclothiazide oral tablet 5 MT metolazone oral tablet 0 MT; CG metolazone oral tablet.5, 5 ZAROXOLYN MT; CG Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( Ace) benazepril hcl oral tablet 0, 0, 40 LOTENSIN MT; CG benazepril hcl oral tablet 5 MT; CG captopril oral tablet 00,.5, 5, 50 enalapril maleate oral tablet 0,.5, 0, 5 fosinopril sodium oral tablet 0, 0, 40 lisinopril oral tablet 0,.5, 0, 30, 40, 5 MT; CG VASOTEC MT; CG MT; CG ZESTRIL MT; CG moexipril hcl oral tablet 5, 7.5 UNIVASC MT; CG perindopril erbumine oral tablet MT; CG MT; CG; QL (30 per 30

22 perindopril erbumine oral tablet 4, 8 quinapril hcl oral tablet 0, 0, 40, 5 ramipril oral capsule.5, 0,.5, 5 ACEON MT; CG ACCUPRIL MT; CG ALTACE MT; CG trandolapril oral tablet,, 4 MAVIK MT; CG Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria hydralazine hcl injection solution 0 /ml hydralazine hcl oral tablet 0, 00, 5, 50 CG CG minoxidil oral tablet 0,.5 CG Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 isosorbide dinitrate oral tablet 0, 0, 30 MT; CG MT; CG isosorbide dinitrate oral tablet 5 ISORDIL TITRADOSE MT; CG isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 4 hr* 0, 30, 60 isosorbide mononitrate oral tablet 0, 0 IMDUR MT; CG MT; CG nitro-bid transdermal ointment % MT; CG nitroglycerin transdermal patch 4 hr 0. /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr nitroglycerin transdermal patch 4 hr 0. /hr NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes Fibromialgia duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 0, 30, 60 NITRO-DUR MT; CG MINITRAN MT; CG MT CYMBALTA MT

23 LYRICA ORAL CAPSULE 00 MG, 50 MG, 00 MG, 5 MG, 5 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG PA; MT LYRICA ORAL SOLUTION 0 MG/ML PA; MT SAVELLA ORAL TABLET 00 MG,.5 MG, 5 MG, 50 MG SAVELLA TITRATION PACK ORAL.5 & 5 & 50 MG Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 0,.5, 5, 5, 7.5 dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 4 hour 0, 5, 5 Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No- Anfetamina INTUNIV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR* MG, MG, 3 MG, 4 MG metadate er oral tablet extendedrelease* 0 methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 8 STRATTERA ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 8 MG, 5 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR* 0 MG AVONEX INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG AVONEX PEN INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG/0.5ML PA; MT PA ADDERALL PA DEXEDRINE CG CONCERTA CG 3 PA; QL (60 per 30 PA; LA; QL (60 per 30 ; QL (4 per 8 3 PA; MT; QL (4 per 8 3

24 AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG/0.5ML BETASERON SUBCUTANEOUS* KIT 0.3 MG COPAXONE SUBCUTANEOUS* 0 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS* 40 MG/ML GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 3 mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 5 /.5ml PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS* 63 & 94 MCG/0.5ML PLEGRIDY SUBCUTANEOUS* 5 MCG/0.5ML TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/5ML Sistema Nervioso Central, Otros ; QL (4 per PA; CG ; MT ; LA PA; QL (5 per 30 PA; MT; QL ( per 8 PA; QL (30 per 30 estazolam oral tablet, QL (30 per 30 NUEDEXTA ORAL CAPSULE 0-0 MG RILUTEK ORAL TABLET 50 MG riluzole oral tablet 50 RILUTEK tetrabenazine oral tablet.5, 5 XENAZINE ; MT XENAZINE ORAL TABLET.5 MG, 5 MG Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos ; MT; LA 8-MOP ORAL CAPSULE 0 MG PA adapalene external 0. %, 0.3 % DIFFERIN PA adapalene external cream 0. % DIFFERIN PA ammonium lactate external cream % LAC-HYDRIN ammonium lactate external lotion % LACLOTION 4

25 amnesteem oral capsule 0, 0, 40 benzoyl peroxide-erythromycin external 5-3 % betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % BENZAMYCIN calcipotriene external cream % DOVONEX calcipotriene external ointment % CALCITRENE calcipotriene external solution % calcitriol external ointment 3 mcg/gm VECTICAL claravis oral capsule 0, 0, 30, 40 clotrimazole-betamethasone external cream % LOTRISONE doxycycline hyclate oral capsule 50 doxycycline hyclate oral tablet delayed release 75 doxycycline monohydrate oral tablet 00, 50 ADOXA ELIDEL EXTERNAL CREAM % ST fluocinonide external cream 0. % VANOS fluorouracil external cream 0.5 % CARAC fluorouracil external cream 5 % fluorouracil external solution %, 5 % fluticasone propionate external cream 0.05 % fluticasone propionate external lotion 0.05 % fluticasone propionate external ointment % CUTIVATE CUTIVATE CUTIVATE imiquimod external cream 5 % ALDARA methoxsalen rapid oral capsule 0 OXSORALEN ULTRA nystatin-triamcinolone external cream unit/gm-% nystatin-triamcinolone external ointment unit/gm-% 5

26 podofilox external solution 0.5 % CONDYLOX REGRANEX EXTERNAL 0.0 % 3 risedronate sodium oral tablet delayed release 35 SANTYL EXTERNAL OINTMENT 50 UNIT/GM ATELVIA selenium sulfide external lotion.5 % SELSUN SOLARAZE TRANSDERMAL 3 % PA SORIATANE ORAL CAPSULE 0 MG, 7.5 MG, 5 MG STELARA SUBCUTANEOUS* 45 MG/0.5ML, 90 MG/ML tacrolimus external ointment 0.03 %, 0. % PA; QL (30 per 30 MT; CG; QL (4 per 30 PROTOPIC ST TAZORAC EXTERNAL 0.05 %, 0. % PA tretinoin external 0.0 %, 0.05 % RETIN-A PA tretinoin external cream 0.05 %, 0.05 %, 0. % RETIN-A PA VALCHLOR EXTERNAL 0.06 % VOLTAREN TRANSDERMAL % ZONALON EXTERNAL CREAM 5 % Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros diphenoxylate-atropine oral liquid /5ml diphenoxylate-atropine oral tablet LOMOTIL loperamide hcl oral capsule metoclopramide hcl injection solution 5 /ml metoclopramide hcl oral solution 5 /5ml metoclopramide hcl oral tablet 0, 5 REGLAN proctozone-hc cream.5 % 6

27 RELISTOR SUBCUTANEOUS* SOLUTION MG/0.6ML PA ursodiol oral capsule 300 ACTIGALL MT ursodiol oral tablet 50 URSO 50 MT ursodiol oral tablet 500 URSO FORTE MT Agentes Síndrome Irritable Del Intestino alosetron hcl oral tablet 0.5, LOTRONEX ; MT AMITIZA ORAL CAPSULE 4 MCG, 8 MCG budesonide er oral capsule extended release 4 hour 3 DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG LOTRONEX ORAL TABLET 0.5 MG, MG Antagonista Del Receptor De Histamina (H) ENTOCORT EC 3 cimetidine hcl oral solution 300 /5ml cimetidine oral tablet 00 TAGAMET HB cimetidine oral tablet 300, 400, 800 famotidine oral suspension reconstituted 40 /5ml PEPCID famotidine oral tablet 0, 40 PEPCID nizatidine oral capsule 50, 300 AXID nizatidine oral solution 5 /ml AXID ranitidine hcl injection solution 50 /6ml ranitidine hcl oral capsule 50, 300 ; MT ZANTAC PA ranitidine hcl oral syrup 5 /ml ZANTAC ranitidine hcl oral tablet 50 WAL-ZAN 50 MAXIMUM STRENGTH ranitidine hcl oral tablet 300 ZANTAC MT; QL (80 per 30 7

28 Antiespasmódicos, Gastrointestinal dicyclomine hcl oral capsule 0 BENTYL dicyclomine hcl oral solution 0 /5ml dicyclomine hcl oral tablet 0 BENTYL glycopyrrolate injection solution 4 /0ml ROBINUL glycopyrrolate oral tablet ROBINUL glycopyrrolate oral tablet ROBINUL-FORTE methscopolamine bromide oral tablet.5 TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 7 HR MG/3DAYS Inhibidores De La Bomba De Protones lansoprazole oral capsule delayed release 5 lansoprazole oral capsule delayed release 30 omeprazole oral capsule delayed release 0, 0, 40 pantoprazole sodium oral tablet delayed release 0, 40 Laxantes PAMINE HEARTBURN RELIEF 4 HOUR QL (30 per 30 PREVACID QL (30 per 30 PRILOSEC QL (30 per 30 PROTONIX QL (30 per 30 constulose oral solution 0 gm/5ml enulose oral solution 0 gm/5ml gavilyte-c oral solution reconstituted 40 gm lactulose oral solution 0 gm/5ml polyethylene glycol 3350 oral powder CLEARLAX Protectores carafate oral suspension gm/0ml misoprostol oral tablet 00 mcg, 00 mcg CYTOTEC sucralfate oral tablet gm CARAFATE Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros 8

29 bethanechol chloride oral tablet 0, 5, 5, 50 URECHOLINE CG CUPRIMINE ORAL CAPSULE 50 MG ELMIRON ORAL CAPSULE 00 MG potassium citrate er oral tablet extendedrelease* 5 meq (60 ) sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp Agentes Hipertrofia Beninga De La Próstata doxazosin mesylate oral tablet,, 4, 8 UROCIT-K 5 BUPHENYL CARDURA MT; CG finasteride oral tablet 5 PROSCAR MT; CG prazosin hcl oral capsule,, 5 MINIPRESS MT; CG tamsulosin hcl oral capsule 0.4 FLOMAX MT; CG terazosin hcl oral capsule, 0,, 5 Antiespasmódicos, Otros ENABLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 4 HR* 5 MG, 7.5 MG MT; CG flavoxate hcl oral tablet 00 CG oxybutynin chloride er oral tablet extended release 4 hr* 0, 5 oxybutynin chloride er oral tablet extended release 4 hr* 5 DITROPAN XL CG DITROPAN XL oxybutynin chloride oral syrup 5 /5ml CG oxybutynin chloride oral tablet 5 CG trospium chloride oral tablet 0 SANCTURA CG Enlazadores De Fósfato calcium acetate oral capsule 667 PHOSLO CG RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM,.4 GM RENVELA ORAL TABLET 800 MG ST; QL (30 per 30 CG; QL (30 per 30 9

30 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) alclometasone dipropionate external cream 0.05 % alclometasone dipropionate external ointment 0.05 % ACLOVATE amcinonide external cream 0. % amcinonide external lotion 0. % amcinonide external ointment 0. % betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate external cream 0.05 % betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone valerate external cream 0. % betamethasone valerate external lotion 0. % betamethasone valerate external ointment 0. % clobetasol propionate e external cream 0.05 % DIPROLENE AF DIPROLENE DIPROLENE TEMOVATE E clobetasol propionate external 0.05 % TEMOVATE clobetasol propionate external ointment 0.05 % clobetasol propionate external solution 0.05 % TEMOVATE CORMAX SCALP APPLICATION cortisone acetate oral tablet 5 DERMATOP EXTERNAL CREAM 0. % 30

31 desonide external cream 0.05 % DESOWEN desonide external lotion 0.05 % DESOWEN desonide external ointment 0.05 % DESOWEN desoximetasone external 0.05 % TOPICORT desoximetasone external cream 0.05 %, 0.5 % TOPICORT desoximetasone external ointment 0.5 % TOPICORT dexamethasone intensol oral concentrate /ml dexamethasone oral elixir 0.5 /5ml BAYCADRON dexamethasone oral tablet 0.5, 0.75,,.5,, 4, 6 dexamethasone sodium phosphate injection solution 0 /ml, 0 /30ml diflorasone diacetate external cream 0.05 % diflorasone diacetate external ointment 0.05 % APEXICON fludrocortisone acetate oral tablet 0. CG fluocinolone acetonide external cream 0.0 % fluocinolone acetonide external cream 0.05 % fluocinolone acetonide external ointment 0.05 % fluocinolone acetonide external solution 0.0 % SYNALAR SYNALAR SYNALAR fluocinolone acetonide otic oil 0.0 % DERMOTIC fluocinonide external 0.05 % fluocinonide external cream 0. % VANOS fluocinonide external ointment 0.05 % fluocinonide external solution 0.05 % fluocinonide-e external cream 0.05 % fluticasone propionate external cream 0.05 % CUTIVATE 3

32 fluticasone propionate external lotion 0.05 % fluticasone propionate external ointment % halobetasol propionate external cream 0.05 % halobetasol propionate external ointment 0.05 % hydrocortisone butyr lipo base external cream 0. % hydrocortisone external cream % CUTIVATE CUTIVATE ULTRAVATE ULTRAVATE LOCOID LIPOCREAM MONISTAT SOOTHING CARE hydrocortisone external cream.5 % PROCTOZONE-HC hydrocortisone external lotion.5 % hydrocortisone external ointment % CORTIZONE-0 hydrocortisone external ointment.5 % hydrocortisone oral tablet 0, 0, 5 hydrocortisone valerate external cream 0. % hydrocortisone valerate external ointment 0. % KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML CORTEF WESTCORT methylprednisolone (pak) oral tablet 4 MEDROL (PAK) methylprednisolone acetate injection suspension 40 /ml, 80 /ml methylprednisolone oral tablet 6, 3, 4, 8 methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 5, 40 DEPO-MEDROL MEDROL SOLU-MEDROL mometasone furoate external cream 0. % ELOCON mometasone furoate external ointment 0. % mometasone furoate external solution 0. % ELOCON ELOCON prednicarbate external ointment 0. % DERMATOP 3

33 prednisolone sodium phosphate oral solution 5 /5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 5 /5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) /5ml prednisone intensol oral concentrate 5 /ml ORAPRED PEDIAPRED prednisone oral solution 5 /5ml prednisone oral tablet, 0,.5, 5, 50 prednisone oral tablet 0 DELTASONE proctozone-hc cream.5 % triamcinolone acetonide external cream 0.05 %, 0.5 % triamcinolone acetonide external cream 0. % triamcinolone acetonide external lotion 0.05 %, 0. % triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %, 0. %, 0.5 % TRIDERM triderm external cream 0. % veripred 0 oral solution 0 /5ml Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) apri oral tablet mcg aranelle oral tablet 0.5// mcg aviane oral tablet mcg balziva oral tablet mcg cryselle-8 oral tablet mcg cyclafem /35 oral tablet -35 -mcg cyclafem 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/-35 -mcg 33

34 drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet OCELLA emoquette oral tablet mcg enpresse-8 oral tablet estradiol-norethindrone acet oral tablet estradiol-norethindrone acet oral tablet MIMVEY LO PA LOPREEZA PA gildagia oral tablet mcg junel.5/30 oral tablet mcg junel /0 oral tablet -0 -mcg junel fe.5/30 oral tablet mcg junel fe /0 oral tablet -0 -mcg junel fe 4 oral tablet -0 -mcg(4) kariva oral tablet /0.0 (/5) kelnor /35 oral tablet -35 -mcg lessina oral tablet mcg levonest oral tablet levonorgest-eth estrad 9-day oral tablet levora 0.5/30 (8) oral tablet mcg QUASENSE loryna oral tablet low-ogestrel oral tablet mcg lutera oral tablet mcg marlissa oral tablet mcg CHATEAL microgestin.5/30 oral tablet.5-30 mcg microgestin /0 oral tablet -0 -mcg microgestin fe.5/30 oral tablet mcg microgestin fe /0 oral tablet -0 mcg mononessa oral tablet mcg 34

35 necon 0.5/35 (8) oral tablet mcg necon /35 (8) oral tablet -35 -mcg necon 0/ (8) oral tablet 35 mcg necon 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/-35 mcg norethindrone-eth estradiol oral tablet mcg norethindrone-eth estradiol oral tablet -5 -mcg nortrel 0.5/35 (8) oral tablet mcg FEMHRT LOW DOSE PA; CG JINTELI PA; CG nortrel /35 () oral tablet -35 -mcg nortrel /35 (8) oral tablet -35 -mcg nortrel 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/-35 mcg ogestrel oral tablet mcg orsythia oral tablet mcg portia-8 oral tablet mcg PREMPHASE ORAL TABLET MG PREMPRO ORAL TABLET MG, MG, MG, MG previfem oral tablet mcg quasense oral tablet reclipsen oral tablet mcg sprintec 8 oral tablet mcg sronyx oral tablet mcg tri-legest fe oral tablet -0/-30/-35 mcg trinessa (8) oral tablet 0.8/0.5/ mcg tri-previfem oral tablet 0.8/0.5/ mcg tri-sprintec oral tablet 0.8/0.5/ mcg PA; QL (8 per 8 PA; QL (8 per 8 35

36 trivora (8) oral tablet velivet oral tablet 0./0.5/ VYFEMLA ORAL TABLET MG- MCG zovia /35e (8) oral tablet -35 -mcg zovia /50e (8) oral tablet -50 -mcg Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno raloxifene hcl oral tablet 60 EVISTA MT Agonistas De Progesterona / Antagonistas ELLA ORAL TABLET 30 MG Andrógenos ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL 0.5 MG/ACT (.6%) ANDROGEL TRANSDERMAL 0.5 MG/.5GM (.6%), 40.5 MG/.5GM (.6%) ANDROGEL TRANSDERMAL 50 MG/5GM (%) AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION 30 MG/ACT danazol oral capsule 00, 00, 50 METHITEST ORAL TABLET 0 MG testosterone cypionate intramuscular* solution 00 /ml testosterone enanthate intramuscular* solution 00 /ml DEPO- TESTOSTERONE MT CG testosterone transdermal 0 /act (%) FORTESTA MT testosterone transdermal 5 /.5gm (%), 50 /5gm (%) Esteroides Anabólicos ANDROGEL MT oxandrolone oral tablet 0 OXANDRIN 3 PA; QL (60 per 30 36

37 oxandrolone oral tablet.5 OXANDRIN Estrógenos ESTRACE VAGINAL CREAM 0. MG/GM MT estradiol oral tablet 0.5,, ESTRACE PA estradiol transdermal patch biweekly 0.05 /4hr estradiol transdermal patch biweekly /4hr, 0.05 /4hr, /4hr, 0. /4hr MINIVELLE VIVELLE-DOT estropipate oral tablet 0.75 ORTHO-EST 0.65 PA estropipate oral tablet.5 ORTHO-EST.5 PA estropipate oral tablet 3 PA marlissa oral tablet mcg CHATEAL MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.65 MG,.5 MG,.5 MG PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 5 MG PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.65 MG, 0.9 MG,.5 MG PREMARIN VAGINAL CREAM 0.65 MG/GM VAGIFEM VAGINAL TABLET 0 MCG Progestina camila oral tablet 0.35 DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 400 MG/ML errin oral tablet 0.35 marlissa oral tablet mcg CHATEAL medroxyprogesterone acetate intramuscular* suspension 50 /ml medroxyprogesterone acetate oral tablet 0,.5, 5 megestrol acetate oral suspension 40 /ml PA PA PA MT MT PA; CG; QL (60 per 30 PA; QL (0 per 35 PA; QL (0 per 35 DEPO-PROVERA QL ( per 90 PROVERA MEGACE ORAL PA 37

38 megestrol acetate oral suspension 65 /5ml megestrol acetate oral tablet 0, 40 MEGACE ES PA PA norethindrone acetate oral tablet 5 AYGESTIN MT norethindrone oral tablet 0.35 CAMILA MT progesterone micronized oral capsule 00, 00 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) desmopressin ace rhinal tube nasal solution 0.0 % desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.0 % desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml desmopressin acetate oral tablet 0., 0. HUMATROPE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4ML NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 0 MG/.5ML, 5 MG/.5ML, 30 MG/3ML, 5 MG/.5ML Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) PROMETRIUM MT DDAVP RHINAL TUBE MINIRIN CG DDAVP PA; CG DDAVP CG misoprostol oral tablet 00 mcg CYTOTEC Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) ; LA 38

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