Aumento en la prevalencia del asma 3,5 3 2,5 2 1,5

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1 Fisiopatología a del asma, fenotipos de asma, historia natural del asma, diagnóstico del asma y diagnostico del asma de riesgo Javier Elorz Incremento relativo Aumento en la prevalencia del asma 3,5 3 2,5 2 1,5 1,5 Asma Rinitis D.Atópica Año de nacimiento Asma Rinitis D. atópica ,1% 6,4% 1,5% Björkstén B, Pedatr Allergy Immunol ,4% 16,2 2,5% 1997: 8 (suppl 1): Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, Prevalencia de asma Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, Escadinavia Polonia Rumania Prevalencia de asma en niños de años Björkstén B, Europ Respirat. J 1998, 12:

2 Prevalencia % Prevalencia asma en España. a Prevalencia asma niños años. ISAAC Fase 1 y Fase 3 9,6 9 2,2 2 9,2 2 9,3 Fase 1 ( ) Fase 3 (22-23) Sibilantes niños Sibilantes niñas Habla entrecortada (niños) Habla entrecortada (niñas) Prevalencia % Prevalencia asma en España. a Prevalencia asma niños 6-7 años. ISAAC Fase 1 y Fase 3 7 5,3 1,2,8 1,7 8,2 1,9 1, sibilantes niños sibilantes niñas habla entrecortada niños habla entrecortada niñas García-Marcos L, Allergy 24: 59: García-Marcos L, Allergy 24: 59: Prevalencia asma en España Niños años a área de Murcia Edad media 4 años( a os(±,8) Sibilancias alguna vez 43% Sibilantes año previo 2% 32,1% asma inducida por ejercicio Alteración sueño por asma 13,5% Episodios habla entrecortada 2,7% García-Marcos L, XXVIII Congreso SENP, Almería 26 Prevalencia asma en España OR 1,96-2,38 OR 2,37 OR 1,83 Carvajal-Uruena I, Arch Bronconeumol. 25;41: Prevalencia% Prevalencia España Guipúzcoa (niños años) a 25,56 Sibilantes año previo 39,37 Despierta noche 9,27 Habla entrecortada 23 Provocación ejercicio + Sobrecarga antigénica nica y expresión del asma Niños 8-18 años a (1982 y 1992) Belmont: costera y húmedah Wagga Wagga: : interior y seca Prevalencia de sibilantes año a o previo e hiperreactividad bronquial histamina. Oñate Vergara E ; An Pediatr (Barc). 26;64:224-8 Peat, BMJ 1994;38:

3 Sobrecarga antigénica nica y expresión del asma atopia Histamina+ En no atópicos En atópicos Asma Belmont Wagga- Wagga Acaros +5,5 veces Acaros +4,5 veces ,7% 9,1% 5,4% 18,6% 1,4% ,3% 19,8% 8,4% 47,2% 27,6% ,3% 11,7% 5,8% 25,3% 15,5% ,8% 18,1% 8,1% 36,8% 23,1% Climate and the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children Occup Environ Med 24;61: Temperatura Interacción n genotipo ambiente Hales S, Lewis S, Slater T, Crane J, Pearce N. Prevalence of adult asthma symptoms in relation to climate in New Zealand. Environ Health Perspect Sep;16(9):67-1 (Kuiper, J Allergy Clin Immunol 27;12: ) Influencia del tráfico Padres Hijos Asmático Atópico 26 Sibilante Atópico 14 Sibilante No atópico 19 Asintomat No atópico 36 Sibilantes Asmáticos Rast Log IgE 2,22 1,84 1,5 1,5 Environ Healt Prpect 17:11-16 (1999). CHRISTIE, Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 1999; 159:

4 Todos los niños asmáticos son atópicos? Prevalencia de asma el año a o anterior Niños de añosa Área de Madrid y Murcia 272 niños 1718; 63% 12; 37% Prick + Prick - García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 25:16: % 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 37,6% asma Alérgicos No alérgicos Prevalencia % Niños añosa Sibilantes año previo 8 Asma madre 6,3 Asma padre García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 25:16: Alta concentración endotoxinas (vivienda mala calidad, combustión gas ) Sobrecarga antigénica VSR, rinovirus Contaminación (diesel) Genotipo Ambiente Infecciones Sarampión TB Endotoxinas (granjas, gato) Atópico Normal Influencia del genotipo Estudio de 244 familias con bronquitis-sibilancias-asma y 23 familias al azar Si padres y un hermano función respiratoria reducida, el otro -18,4% Si uno de los padres función pulmonar reducida el hijo -7% Si padres y hermano tienen función normal, el otro no menor del 4% Am J Respir Crit Care Med 1999;16: Variabilidad genética y asma Fig 1. Genes critical for the pathogenesis of allergic inflammation. Individual pathways and genes highlighted by 26 articles in the Journal are discussed in the text. References are numbered as in the text. VEGFR, VEGF receptor Finkelman ;Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 12, Issue 3, September 27, Pages

5 17q21 SNPs Inicio asma antes 4 años Interacción tabaco N Engl J Med 28;359: q21 variants modify the association between early respiratory infections and asthma Eur Respir J 21;36:57 64 Infecciones virales de lactantepreescolar y remisión adulto Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23,

6 Asma no única enfermedad Interacción Genotipo Ambiente Expresión n de la enfermedad (fenotipo) Hay diferentes tipos de niños con asma Diferentes fisiopatologías as y respuesta tratamiento Mayor importancia de los virus En atópicos como desencadenantes En no atópicos o con punto de atopia y asma Genotipos especialmente predispuestos Desencadenates de las crisis Alergenos Exteriores: pólenesp Interiores: ácaros Virus: VSR, Rinovirus,, Influenza, etc En niños hasta el 8 % de las reagudizaciones son virales 6

7 Eosinófios en BAL y Biopsia bronquial realizados en pacientes infectados por rinovirus Eosinófilos células por mm. P,42,6,4,2 Eosinófilos células por mm. P,42 Fase aguda 4 semanas 1 semanas,6,3 Incremento en la Hiperreactividad bronquial inducida por los virus que es mayor en pacientes con FEV 1 mas alteradas Inespecífica: Ejercicio Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI + 24,+1) Antígeno específica: Mayor inflamación n bronquial ante menor exposición n antigénica nica Frenkel; Am J Respir Crit Care Med 1995 Mar;151(3 Pt 1): La inflamación no es fija sino que fluctúa con las infecciones virales y exposición antigénica Pólenes Acaros Abril Julio Oct. Ener VSR Influenza Rinovirus Rinovirus Influenza VSR Necesidad de medicación continua y variable Innate Immunity in the Pathogenesis of Virus-induced Asthma Exacerbations Proc Am Thorac Soc Vol 4. (pp267 27,27) Niños alteración producción interferón Beta Polimorfismo genético Falta maduración Más infecciones virales Reagudizaciones severas Más severas Duran más tiempo Tratamientos no convencionales y tal vez no basados en la evidencia (sesgo de las muestras de los estudios) pero eficaces vida real Efecto antiviral y antibacteriano (macrólidos) BMJ, Nov 21, in press 7

8 Preguntas qué es el asma? Debemos saber que es lo que vamos a tratar BTS 29 Alergeno Macrófago Célula dendrítica Mastocito Célula Th2 Tapón mucoso Activación nervio Eosinófilo Neutrófilo Alteración n epitelial TNF-β Hipersecreción mucosa Hiperplasia Vasodilatación Vasos nuevos Derrame plasmático Edema Broncoconstricción Hipertrofia / hiperplasia Fibrosis subepitelial Activación de nervios sensoriales Reflejo colinérgico Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78 82, 23 8

9 Crecimiento pulmonar en niños con asma no tratada Pérdida de función pulmonar en asmáticos adultos FEV 1 3,5 3 2,5 2 1,5 1, Edad en años Asma activa Asma inactiva Si asma antes de los 2 años -6% Asma activa FEV No asma edad en años Asma moderada-severa Weiss: Am Rev Respir Dis.1992; 145:58-64 y 1989; 14: Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19 Vías respiratorias sanas Vías respiratorias asmáticas Falta de meseta en asmáticos FEV1 normal asmático Soporte elástico Soporte elástico Barnes PJ Tiempo Holgate. Global Iniciative for asthma 1995 Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profiles in children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159: Pediatria The Melbourne Asthma Study: J Allergy Clin Immunol 22 Feb;19(2): Asma Sibilante viral 9

10 Infiltrado eosinófilo membrana basal Engrosamiento membrana basal American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp , (23) Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78 82, 23 High-resolution computed tomography scan and airway remodeling in children with severe asthma Persistent Wheezing in Very Young Children Is associated with Lower Respiratory Inflammation Am Respir Crit Care Med Vol 163. pp , 1343, 21 Am J Blic; J Allergy Clin Immunol 25;116:75-4.) 1

11 Persistent Wheezing in Very Young Children Is associated with Lower Respiratory Inflammation Am Respir Crit Care Med Vol 163. pp , 1343, 21 Am J 11

12 AmJRespirCritCareMedVol178.pp ,28 Hipertrofia glandular 12

13 Bronquitis Prebronquiectasia Bronquiectasia Características Tos tipo fumador con flemas de semanas duración Aislan hemofilus y neumococo Mejoran con antibiótico tico 51 % necesitan 2 ciclos 13% más m s de nueve o profilaxis continua el otoño-invierno 3% tienen asma con reversibilidad y respuesta al corticoide oral Test de sudor, estudio cilios, inmunos normales Respuesta normal a vacuna tétanos t tanos y neumococo Broncoscopia: : no brocomalacia Tratamiento Tos húmeda h (descartada que se deba a asma) de más m s de semanas antibiótico tico 2 semanas amoxicilina o amoxicilina clavulánico o resolución n completa Periodos de hasta mes 3-66 meses Profilaxis continua (macrólidos o colistina nebulizada) Donnelly D, Thorax. 27 Jan;62(1):8-84. Donnelly D, Thorax. 27 Jan;62(1):

14 Pediatr Pulmonol. 28; 43: Resumen Lactantes-preescolares con asma Población n heterogénea Diferente fisiopatología a y riesgo Asma atópicas con alteraciones estructurales precoces, irreversibles e iguales al asma del adulto Infiltrado neutrofílico Formas severas con idénticas alteraciones estructurales y riesgo de pérdida de función n pulmonar Formas más m s leves Infecciones virales Sobreinfección bacteriana Hay aumento de leucotrienos : Eficaz el montelukast Eficaz el antibiótico tico y sobre todo los macrólidos por su función inmunomoduladora 14

15 Control Placebo fluticasona1 mg Fibronectina Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp , 22 Colágeno No se puede enderezar un árbol torcido a partir de los tres años El pabellon de oro Preguntas Inicio del asma Asma del lactante Fenotipos de asma el lactante 5 sibilante precoz Asma alérgica Sibilante tardío No sibilantes Asma <2 años Asma 6-12 años No sibilantes Sibilante tardío Asma alérgica sibilante precoz 19,9% 13,7% 51,5% 15% Stein; Thorax 1997; 52(11):

16 Sibilante precoz Crecimiento pulmonar en el lactante 25 V maxfrc(ml/s) mes 6 meses 1 año No fumadora fumadora Sibilante precoz/normal Normal Sibilante precoz Sibilante precoz Efecto hasta 3 años Eccema Congestión nasal Asma materna Varón Tabaco materno 1 Prevalencia 7,7% 1 Prevalencia 24,8% 1 Prevalencia 6,7% 1 Prevalencia 42,7% 1 Prevalencia 11,4% OR 1,3(,7-2,5) Prevalencia 1,2% OR 1,1(,7-1,7) 1,7) Prevalencia 27,2% OR 1,6(,8-3,2) Prevalencia 1,2% OR 1(,7-1,5) 1,5) Prevalencia 44,2% OR 2,2(1,3-3,7)* 3,7)* Prevalencia 21,2% Flujo máximo FRC ml/s P <,1 2 <1año 6 años sibilante 7,6 197 precoz normal 123,3 1174,9 OR 3,6 en niñas sibilante precoz normal BAL asmáticos/sibilantes virales (Clinical and Experimental Allergy 1997) BAL asmáticos/sibilantes virales (Clinical and Experimental Allergy 1997) Realizan BAL 52 niños con asma atópica Edad media 8 años(rango a 1, años) a 23 no asmáticos atópicos Edad media 8,3 años(rango a 1, años) a 2 sibilantes virales Edad media 3,1 años( a rango 1-8,21 años) a Eosinófilos % 2,5 2 1,5 1,5 Total P<.5 <5 años P<.1 atop. no asma asma atópica sibil. Viral 16

17 V max/frc ml/m Seguimiento sibilantes virales Sibilante precoz 28 inicio años depués no responde No asma asma atópica sibilante viral FITCH Thorax, Volume 55 Supplement 3_December 2_A9 Sibila por hipoplasia pulmonar Episodios virales No sintomatología intercrisis No antecedentes familiares de atopia No historia personal de atopia No dematitis atópica No rinitis alérgica(congesti rgica(congestión n nasal) Factor riesgo tabaquismo materno Su pronóstico es bueno, deja de sibilar a los 3 años Asma persistente/sibilante precoz Congestión nasal Eccema Asma materna Sexo varón Tabaco materno Sibilante precoz OR 1,1(,7-1,7) 1,7) Prevalencia 27,7% OR 1,3(,7-2,5) Prevalencia 1,2% OR 1,6%(,8-3,2) Prevalencia 1,2% OR 1(,7-1,5) 1,5) Prevalencia 44,4% OR 2,2(1,3-3,7) 3,7) Prevalencia 21,2% Asma persistente OR 2(1,2-3,2) Prevalencia 42% OR 2,4(1,3-4,6) 4,6) Prevalencia 18% OR 4,1(2,1-7,9) Prevalencia 22% OR 1,9(1,2-3) Prevalencia 61% OR 2,3(1,2-4,4) Prevalencia 21% Sibilante precoz/asma persistente Frecuencia de los episodios Síntomas intercrisis Sibilantes precoces 1 1 Asmáticos persistentes OR 2,3 (1,4-2,8) (1,4-2,8) P<,1 OR 1,8 (1-3,4) (1-3,4) P,5, Estudio TUCSON Estudio prospectivo 126 RN Seguidos hasta 6 años a de edad NS <1 año 6 años P<,1 No sibilantes Asma persistente N Engl J Med 1995;332:133-8 ml/s Función n respiratoria 6 añosa ,2% 6 años normal 6 años asma media IC 5% IC 95% ,2% -28% media IC 5% IC 95% Lineal (media) N Engl J Med 1995;332:

18 Asma persistente Inflamación n alérgica Episodios más m s severos y frecuentes Síntomas intercrisis: : Flema, tos, AIE... AF de atopia y asma Clínica de atopia Congestión n nasal continua(rinitis alérgica) Dermatitis atópica Mal pronóstico Persiste hasta la edad adulta No tratada conlleva pérdida p de función n pulmonar Sibilante tardío/asma persistente Congestión nasal continua Eccema Asma materna Sexo varón Tabaco materno Sibilante tardio OR 1,7(1,1-2,7) Prevalencia 35,7% OR,7(,3-1,6) Prevalencia 1,2% OR 2,8(1,4-5,5) Prevalencia 16,1% OR 2,1(1,3-3,4) 3,4) Prevalencia 61,6% OR 1,6(,9-2,9) Prevalencia 17% Asma persistente OR 2(1,2-3,2) Prevalencia 42% OR 2,4(1,3-4,6) 4,6) Prevalencia 18%* OR 4,1(2,1-7,9) Prevalencia 22%* OR 1,9(1,2-3) Prevalencia 61% OR 2,3(1,2-4,4) Prevalencia 21% *P <,1 Sibilante tardío/asma persistente Sibilante tardio/normal Diagnóstico pediatra en % %* asma persistente 22,1% sibilante tardio * p<,1 Otros: bronquitis, tos crónica Diag de asma Flujo máximo FRC ml/s NS <1 año 6 años NS normal sibilante tardio Sibilantes tardíos Outcome of Asthma and Wheezing in the First Six Years of Life: Follow-up through Adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 25 Aug 18; Epub ahead of print dermatitis atópica historia de asma materna Episodios menos severos y frecuentes Menor sintomatología intercrisis Menores alteraciones estructurales Algunos se sensibilizan tardiamente No tratados no conllevan pérdida p de función pulmonar 18

19 Evolución n de los fenotipos La realidad difícil clasificar fenotipos Am J Respir Crit Care Med. 25 Nov 15;172(1): Epidemiología viral The Melbourne Asthma Study: J Allergy Clin Immunol 22 Feb;19(2): Estudio Nueva Zelanda Sears; N Engl J Med. 23 Oct 9;349(15): Estudio Nueva Zelanda Sears; N Engl J Med. 23 Oct 9;349(15): niños desde nacimiento a 26 años 613 seguimiento y valoración n completa Metacolina 9, 11, 13, 15, 18, 21 añosa Espirometria 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 años Prick cutáneo 13, 21 añosa Encuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 añosa 19

20 Factores riesgo persistencia y reaparición 3,5 3 2,5 2 OR 1,5 1,5 3 2,41 1,84 3,3 2,18,89 por año Estudio Isla de Wright Eur Respir J 23; 22: niños seguidos nacimiento-1 añosa Prevalencia 37% Persistencia Reaparición Metacolina Prick ácaros Mujer Edad comienzo FEV Pérdida de función pulmonar en asmáticos adultos No asma edad en años Asma moderada-severa Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19 Se cura el asma en la adolescencia? 21 adolescentes con asma en remisión n de etiología atopica(1 año a o sin síntomas s ni medicación) 21 con asma en actividad 18 controles Determinan metacolina y nítrico n LEON M, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp , 2 2

21 Biopsia sin asma Biopsia asma en remisión Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp , 21 Poster: F66] Combination Treatment Of Patients In Clinical Remission Of Atopic Asthma Reduces Exhaled NO, Hyperresponsiveness And Eosinophilic Inflammation In Bronchial Biopsies(ATS Atlanta 22) RCT 3 meses 5% Salmeterol(5)/ (5)/fluticasona(25) b.i.d 5% placebo Grupo activo: Disminuye el infiltrado eosinófilo Normaliza NO Mejora la metacolina 21

22 Mortalidad asma 24% 47% <5 años 29% 5-14 años años (75) (17) (113) 45% asma lactante (79) Control 1% atópicos 16 7% 4 alergenos 25% seguimiento MF The Melbourne Asthma Study: Pediatr Pulmonol. 23; 36: J Allergy Clin Immunol 22 Feb;19(2): % 5% 4% 7% 5% Persistente asma Frecuente asma Infrecuente asma Sin asma 9% Evolución n asma 7 a 42 añosa control asma severa asma B Sibilante Sibilante leve % 2% 4% 6% 8% 1% Horak; BMJ 23 No asma Infrecuente frecuente persistente Persistencia del asma en la edad adulta 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % 67% amas leves No asma 67% 16% Persiste asma 33% 84% Acta Paediatr 83, , 1994 y BJM 1994; 39: % Asmas mod-severas Susan L. Limb, Irreversible lung function deficits in young adults with a history of childhood asthma J Allergy Clin Immuno 25;116: ) 22

23 Mujer obesa El asma crónica alérgica no se cura Atópicos Espirometrias obstruidas Metacolina positiva Mujeres Diagnosticamos y tratamos bien el asma? Problemas respiratorios relacionados con el asma Problemas respiratorios relacionados con el asma Denominación espontánea de los problemas respiratorios: Bronquitis Asma Bronquiolitis Catarro Denominación a través de los síntomas Síntomas identificados con mayor frecuencia (sugeridos) Ruidos o pitos en el pecho Dificultad para respirar Tos nocturna Respiración acelerada o agitada Tos permanente Frecuencia de aparición de los síntomas Cuatro de cada 1 lactantes con problemas respiratorios relacionados con el asma sufren síntomas más de una vez al mes Uno de cada 1 los sufre de forma permanente y siempre tiene problemas para respirar Edad de aparición de los síntomas Según los padres, estos problemas se empezaron a manifestar antes de los nueve meses de edad Bronquitis Asma Ruidos / pitidos Respira mal / fatiga Bronquiolitis 11% 11% 9% 22% 3% Ruidos o pitos en el pecho Dificultad para respirar Tos nocturna Respiracion acelerada o agitada 42% 48% 69% 82% Siempre tiene problemas para respirar Una vez por semana o más Una vez al mes o más Cada dos o tres meses 8% 11% 23% 19% TOTAL EDAD DEL NIÑO Entre 6 y 12 meses Entre 13 y 18 meses 5,1 7,9 8,5 Catarro Otras denominaciones 6% 22% Tos permanente o frecuente durante el dia Dificultad para respirar al jugar o 12% correr 35% Muy de vez en cuando, de forma imprevisible Solo ha pasado una vez y no sabe si se repetira 21% 18% Entre 19 y 24 meses 12,2 Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar Lisboa Febrero 24 Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar Lisboa Febrero 24 23

24 Problemas respiratorios relacionados con el asma Tratamiento farmacológico Consultas médicas La totalidad de estos niños ha visitado al pediatra por problemas respiratorios. Además, el 74% ha tenido que acudir a urgencias por este tipo de problemas También son frecuentes las visitas a neumólogos (15%) y alergólogos (9%). Pediatra 99% Visitas a urgencias Un niño con problemas respiratorios entre 6 y 12 meses de edad ha acudido aproximadamente 3 veces a urgencias por este tipo de problemas. A los 2 años de edad ha ido 5 veces a urgencias. VISTAS A URGENCIAS (MEDIA) Total lactantes 3,9 Según los padres entrevistados, el 97% de los niños con problemas respiratorios relacionados con el asma recibe algún tipo de tratamiento farmacológico. El 78% de los padres indica que sus hijos son medicados de forma intermitente, sólo cuando sufren los síntomas El 13% recibe un tratamiento diario, independientemente de la manifestación de los síntomas El 6% recibe tratamiento diario y además, otro complementario cuando aparecen los síntomas Medico de urgencias 74% Entre 6 y 12 meses 2,7 Solo se le da tratamiento cuando aparecen los sintomas 78% Neumologo 15% Entre 13 y 18 meses 3,5 Recibe un tratamiento diario, independientemente de que haya o no sintomas 13% Alergologo 9% Entre 19 y 24 meses 5,4 Ambas cosas, un tratamiento diario y otro mas cuando aparecen los sintomas 6% Medico de Familia/ general 13% "Íbamos casi todas las semanas al pediatra y nos No se le da ningun tratamiento 3% recetaban jarabes y antibióticos" Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar Lisboa Febrero 24 Lisboa Febrero 24 Análisis preliminar de resultados Quién controla el paciente? Análisis preliminar de resultados Se despierta por la noche a causa del asma? AIRE 31,2% Muchas veces (12,7%) Siempre (1,4%) Nunca (14,1%) Pediatra Pediatra Neumólogo Neum ped Alerg Alergólogo pedi Neumólogo Neum Alergólogo Alergo cabecera pediátrico pediátrico adultos adultos Algunas veces (47,7%) Casi nunca (24,1%) Análisis preliminar de resultados Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses? AIRE 42,7% Análisis preliminar de resultados Visitas médicas programadas últimos 6 meses Ninguna 1-2 v 3-4 v > 4 v > 15 días 12,5% días 8% 6-1 días 2% 1-5 días 35% No 24,5% (%) m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a 24

25 Análisis preliminar de resultados Visitas médicas urgentes últimos 6 meses Análisis preliminar de resultados Ha estado ingresado en un hospital en los últimos 6 meses? AIRE 18% (%) Ninguna 1-3 v 4-8 v > 8 v 6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a % niños ingresados Media ingresos: 1,5 (1-5) Media días ingresados: 5,9 (1 34) 22 (22,7%) 78 (11,3%) 82 (8,1%) 6 m - 2 a 3-5 a 6-12 a Análisis preliminar de resultados Análisis preliminar de resultados Algunos de los padres ha abandonado su trabajo por el problema de salud de su hijo/a (asma, bronquitis)? Cómo valoraría el grado de control de la enfermedad? Sí, al menos uno ha tenido que abandonar el trabajo (2,3%) 6 Médico Familia 5 % pacientes No, aunque en ocasiones faltamos (23,9%) No, no ha sido necesario (55,8%) Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo Material y métodosm Muestra aleatoria de 8 niños de años a que acuden a urgencias por asma (urgencias de Basurto- Basque Country) Aleatorización n programa C4-SDP Análisis estadístico stico SPSS-12 Características pacientes Grado control asma meses previos Severidad crisis: score y saturación Destino: alta, observación n o ingreso Síntomas mes posterior Se inició tratamiento de fondo en los no tratados y recomendó adhesión n al tratamiento en los tratados Valid No Asistencia previa por asma Alta u observación Planta Total Frequency Percent 1 25, , ,2 39 1, 25

26 Diagnóstico previo Antecedentes familiares:dermatitis atopica, rinitis alérgica o asma 6; 15% 1; 26% 23; 59% Asma Bronquitis Ningún diagnóstico Valid no atopia y no asma en familia asma o atopia familia Total Frequency Prick o RAST positivo o Dermatitis atópica o rinitis alérgica Percent 14 35, ,1 39 1, Valid No Si Total Frequency Percent 12 3, ,2 39 1, Tratamiento fondo Adhesión n tratamiento 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Tratamiento No tratamiento fondo Tratamiento fondo 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Adhesión < 5% días > 5% días Severidad episodios Control 3 meses previos 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Sat <94% Score >4 Leve Mod-severa 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Control meses previos Asma descontrolada Asma controlada 26

27 Infradiagnóstico e infravaloración n del asma Estudio niños años a en colegios de Paris Prevalencia real de asma 17% Prevalencia referida padres o pediatras 6,1% 25,3% no eran controlados por ningún n médicom 63,7% no tomaban medicación n preventiva 59,7% no tomaba ninguna medicación n para el asma. Solo un 7% tomaba medicación n para el AIE 3,4% tenía a AIE según n sus profesores Por qué fallamos Diagnósticos heurísticos (razonamientos rápidos) r Niño o con catarros al iniciar el colegio, no alérgico y no pita luego catarros descendentes Afectado hechos recientes y su experiencia Sobreconfiancia en sus diagnósticos clínicos y sus tratamientos Confirmatory bias Buscar información n que confirma nuestra forma de pensar y desechar o no buscar resto de información Correlación n ilusoria Homeópatas Potencia sobreconfianza y sesgo de confirmación Momas, I ; Pediatr Pulmonol 1998; 26(2): Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimise them. Acad Med 23;78: Ser consciente de nuestros errores cognitivos (CDRs cognitive dispositions to respond) Metacognición Recabar información n y evaluarla Algorritmos diagnósticos Siempre diagnóstico diferencial The test of a first rate intelligence is the ability to hold two opposed ideas in the mind at the same time and still retain the ability to function. F Scott Fitzgerald ( ), 194), The Crackup,, 1936 Diagnóstico del asma El asma es infradiagnosticada sobre todo si tiene manifestaciones atípicas Neumonías de repetición Tos crónica Bronquitis de repetición El médico m no conoce formas de presentación n atípica Estudio Finlandia 2544 niños de añosa 52% niños síntomas s respiratorios crónicos refieren tos nocturna crónica como único síntoma 55% tienen prick positivo Muy pocos etiquetados de asma Tos crónica puede ser síntoma s de asma oculta Eur Respir J 1995;8: Puede anteceder al asma Biopsias de niños con síntomas s respiratorios crónico (27) Reevaluan 2-77 años a más m s tarde si tienen asma 63% (17) tiene asma evolutivamente Pediatr Allergy Immunol 25: 16(2):

28 Tos crónica Asma El médico m no realiza pruebas diagnósticas adecuadas Easy Breathing.. Síntomas S año a o previo Ha tenido su hijo algún espisodio sibilante? Ha tenido tos nocturna que le despierta? Ha tenido tos, pitidos o disnea que le obligan a dejar el ejercicio? Ha tenido catarros en lo que la tos dura más m s de 1 días? d Easy Breathing Survey. J Pediatr 21;139: Easy Breathing Survey Qué refieren los padres? Severidad asma Frecuencia e intensidad síntomas s en 12 meses Pérdida colegio Asistencia al médicom Urgencias y hospitalizaciones Indice de vulnerabilidad (sensación n de enfermo) Pérdida de colegio y asistencia al médico m depende del índice No depende las hospitalizaciones y urgencias en hospital terciario Spurrier, N. J., Pediatr Pulmonol 2;29: Severidad de los episodios Reijonen. TM. Pediatr Pulmonol 1998; 26: Ingresos: Episodios severos en lactantes de más m s de 1 año a o que precisan ingreso 5% asma a los años a y necesitan medicación n de fondo Ciclos de corticoide /año Asistencias en urgencias e ingresos de corta estancia Pérdida de colegio 28

29 Niños de 2 añosa Más s 2 episodios broncoespasmo R 7.9 asma 1 añosa Score>5 asma Sensibilidad 56% Especificidad 86% Thorax28;63:8 13. Síntomas referidos niño Lactante y preescolar no refiere Mayores Provocación n bronquial con histamina Sensación n de broncoespasmo de -1 Pacientes con asma más m s severas peor correlación Niños <1 años a r -,33 con FEV 1 (correlación n leve) Niños>1 años a r,4 y,21 (no correlación) Factores de riesgo Pediatr Pulmonol. 23; 35: Thorax 1999;54:15 19 Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;13: ) 29

30 2-Dudar de la auscultación pulmonar (sibilancias( sibilancias) 28 lactantes con tos crónica Provocación n con adenosina Detección sibilancia por auscultación n y sistema computatarizado automático tico 2 (71,4%) es positiva y la mayoria desarrolla asma evolutivamente (82%) 11 el sístemastema detectó sibilancias antes de la auscultación Solo se auscultaban roncus y estetores húmedos CHEST 24; 126: Antecedentes Familiares Fundamental factor de riesgo para desarrollo de asma alérgica Madre o hermano alérgico OR 3 Estudio Isle Wight. J Allergy Clin Immunol 1998; 11: Asma a los 3-5 años Sin antecedentes Un padre atópico Un padre con asma 2 padres con asma Factores asociados con el asma de riesgo Severidad del asma( asma moderada- severa) OR 15 Asma de inicio precoz(antes de 3 años) a OR 5 Atopia: OR 6, MAS 9. Bergmann Eur Respir. J 1998, 12 Suppl 27; 9s-12s Kjellman: Acta Paediatr 1994;83: Peat. Eur Resp J 1992; 5: Atopia 3

31 3- Goteo nasal posterior Riesgo de asma asma alérgica: 42% sensibilización a aeroalergenos 46 % tendrán asma de base alérgica Si es en lactante < 3meses 6% Si antecedentes directos de atopia 77% Bergmann.. Clin Exp Allergy 1998; 28: Is rhinitis alone or associated with atopic eczema a risk factor for severe asthma in children? Atopia: factor de riesgo de persistencia y severidad del asma edad en años Pediatr Allergy Immunol 25: 16: Wilson. Clin Exp Allergy : Siblancias el año previo no atopia atopia Atopia factor de riesgo del asma Factores de riesgo más de 5+ pólenes epitelios hongos ácaros asma leve moderada severa Croner. Allergy 1992;47: Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;13: ) 31

32 Factores de riesgo Relación entre Skin test reactividad y alteraciones en la función pulmonar mas de 2 Association Between Allergy and Asthma from Childhood to Middle Adulthood in an Australian Cohort Study Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp , 2 13% para alergenos de interior 5% para alergenos exterior uno ninguno Schwarch; Am J Respir Crit Care Med 1995 FEV 1 Prick severidad de asma (J Allergy Clin Immunol 25;116:744-9.) Estudio prospectivo RN seguidos hasta 5 añosa Correlación n asma y severidad RAST y título t tulo de Ig E específica (J Allergy Clin Immunol 25;116:744-9.) (J Allergy Clin Immunol 25;116:744-9.) IgE Prick Eosinofilia Digestiva Leche Huevo 32

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