LOS RETOS QUE NOS PLANTEA LA GRIPE. Gripe en niños. Dra. A. Escribano Neumología Infantil HCUV

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1 LOS RETOS QUE NOS PLANTEA LA GRIPE Gripe en niños Dra. A. Escribano Neumología Infantil HCUV

2 RECORDEMOS LO QUE YA SABEMOS

3 GRIPE descrita por Hipócrates 400 años antes de C. Enfermedad aguda transmisible, muy contagiosa Propagación rápida. Afecta a cualquier grupo de edad Puede provocar problemas importantes en la población. Incidencia muy alta. Expresión variable = esporádica, epidémica y endémica Manifestaciones diferentes en niños/adultos, dependientes de edad/contacto previo con el virus ETIOLOGÍA. Virus Influenza A ó B Actividad CDC/OMS: Rastreo en todo el mundo monitorizar comportamiento enfermedad predecir componentes vacuna anual Información disponible semanalmente durante la estación gripal en la web del CDC (www.cdc.gov/flu/weekly).

4 Elevada morbilidad 15-42% preescolares y escolares/año Absentismo laboral/escolar Incremento asistencia pediátrica hospitalizaciones Gran poder diseminador Alta carga viral/2 semanas versus adulto Pequeño número/pocos días Fuente infectante en el hogar y en la comunidad Escolares: Deciden el inicio y fin del brote gripal

5 GRIPE EN NIÑOS Niños sanos: Enfermedad aguda, autolimitada. En grupos de riesgo: > posibilidad de enfermedad grave o complicada. Enf. pulmonares crónicas (DBP, asma, fibrosis quística) Enf. que comprometen la F. pulmonar, la habilidad para eliminar secreciones, o que incrementan el riesgo de aspiración (retraso psicomotor/pci/convulsiones, enf. neuromusculares) Cardiopatías congénitas Hemoglobinopatías Enf. metabólicas, incluyendo diabetes mellitus Enf. renales crónicas Inmunosupresión, congénita o secundaria a neoplasias, medicación, o infección VIH Procesos que requieren tr. con aspirina a largo plazo

6 EPIDEMIOLOGÍA Transmisión De persona a persona, a través de secreciones respiratorias (estornudos, tos, besos, hablar, cantar, fómites). Picos de diseminación en primeras h. Puede haber pequeña replicación viral en el tracto respiratorio a los 5-10 días. En niños pequeños, la diseminación suele prolongarse, especialmente en infectados por vez primera e inmunodeprimidos.

7 Repercusión en consultas extrahospitalarias Datos USA/año = 6-29% consultas Variable según año y edad Estudio prospectivo en 3 estados USA 2 estaciones gripales ( y ) Niños<5 años asistidos por infección respiratoria aguda o fiebre: Detección V. influenza 1742 niños, 16% con V. influenza (sólo 1/5 diagnosticados previamente de gripe) Carga sanitaria estimada= 56% ( ) (50% visitas AP; 6% urgencias) 122% ( ) (95% visitas AP; 27% urgencias). Ratio visitas/hospitalización= 10:1 (lactantes de 0-5m), 100:1 (6-23 m), y 250:1 (24-59m). Poehling KA, et al. The underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med. 2006

8 Glezen WP.

9 Hospitalización Incrementada en niños con factores de riesgo y en sanos <5 años (particularmente en<2 años a niños riesgo) Motivo habitual de ingreso (lactantes)= Proceso febril, de comienzo agudo, sin foco aparente, que plantea DD con sepsis. De 100/100,000 en niños sanos a 500/100,000 en niños de riesgo Poehling KA, et al. The underrecognized burden of influenza in young children. N Engl J Med 2006 Moore DL, et al. Surveillance for influenza admissions among children hospitalized in Canadian immunization monitoring program active centers, Pediatrics 2006 Ampofo K, et al. Epidemiology, complications, and cost of hospitalization in children with laboratory-confirmed influenza infection. Pediatrics 2006 Schrag SJ, et al. Multistate surveillance for laboratory-confirmed, influenza-associated hospitalizations in children: Pediatr Infect Dis J 2006 Coffin SE, et al. Incidence, complications, and risk factors for prolonged stay in children hospitalized with community-acquired influenza. Pediatrics 2007 Ploin D, et al. Influenza Burden in Febrile Infants and Young Children in a Pediatric Emergency Department. Pediatr Infect Dis J 2007 Glezen, WP. Modifying clinical practices to manage influenza in children effectively. Pediatr Infect Dis J 2008 Prevention of Influenza: Recommendations for Influenza Immunization of Children, Committee on Infectious Diseases. Pediatrics 2008

10 Mortalidad Mucho menor que en adultos. CDC.- Información prospectiva sobre casos confirmados, desde estación gripal muertes. Tasa mortalidad: Lactantes <6 m: 0.88 Edad media: 3a (63% en<5a). 47% en niños previamente sanos. 33% en niños con enf. de riesgo asma/enf. neurológicas o neuroms. 20% en niños con enf. crónicas no definidas como de riesgo Coinfecciones bacterianas= 24%. Incremento de S. aureus, particularlmente MR 111/153= Vacunados. 16% con 1 dosis de vacuna. Sólo 8/111 vacunación completa Importancia de vacunar a todos los niños con enfermedades de riesgo y a los contactos/cuidadores de los menores de 36 m! Bhat N, et al. NEJM 2005; 353:2559. Finelli L, et al.. Pediatrics 2008; 122:805.

11

12 CLINICA Depende de la edad y experiencia previa con el virus. Mayor variabilidad en niños que en adultos Cuadro gripal mas común: Fiebre de comienzo abrupto Cefalea, mialgia Malestar general Odinofagia, rinitis y tos. Niño pequeño Infradiagnosticado= <40% de las infecciones confirmadas Expresión atípica/inespecífica Síntomas iniciales mas comunes= Fiebre alta, convulsiones y trastornos digestivos Síntomas respiratorios menos llamativos Escasa/nula focalización. DD con sepsis.

13 COMPLICACIONES Otitis media 10-50% de los casos 3-5% niños/año= Gripe asociada a OMA Afectación del tracto respiratorio inferior Indistinguible clínicamente de VRS ó V. parainfluenza. Laringotraqueitis (croup), bronquitis, incluso bronquiolitis, neumonía intersticial y exacerbationes asmáticas. El croup puede sobreinfectarse por bacterias (traqueitis bacteriana) Neumonía Mayor complicación gripal (niños de riesgo) En sanos: Mas frecuente en <2 años (leve y de corta duración) Agentes bacterianos mas comunes= S. pneumoniae y S. aureus. Sp: Menor en vacunados con prevenar Sa: Puede estar provocada por SAMR.

14 COMPLICACIONES Neurológicas Meningitis asépticas, ataxia cerebelosa, mielitis transversa, S. Guillain-Barré encefalitis necrotizante aguda y postinfectiosa, encefalopatías, convulsiones febriles, cambios mentales agudos. S. de Reye, menos frecuente desde la reducción del uso de aspirina. Menos frecuentes Miositis y rabdomiolisis. Miocarditis y pericarditis. S. del shock tóxico

15 Resumiendo: La gripe no es una enfermedad banal especialmente en los niños pequeños y en los que sufren enfermedades de riesgo Los niños constituyen el grupo diseminador de la enfermedad en la comunidad

16 Cómo podemos prevenir la gripe? La vacunación antigripal anual es la estrategia mas efectiva para prevenir la infección por el virus influenza Fiore AE, et al. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Recomm Rep 2008; 57:1 Van Essen T. Astmatic patients and flu vaccination: can we justify low vaccination rates? Symposium ERS Annual Congress. 14 september Vienna, Austria

17 ...Veamos de qué vacunas disponemos?.y cómo podemos utilizarlas?

18 TIPOS DE VACUNA Vacuna trivalente virus inactivados (VIT), vía im Vacuna trivalente virus vivo atenuado (VAT), vía intranasal Composición Las cepas vacunales se renuevan cada año incorporando las que circularán durante esa estación gripal. Recomendación OMS para (noviembre-abril), en hemisferio norte: A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus B/Brisbane/60/2008-like virus único cambio desde 2008 World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the northern hemisphere influenza season. Available at: (Accessed June 4, 2009).

19 GRUPOS DIANA [AAP y CDC's Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)]: Todos los niños (6 m-18a ), tanto sanos como de alto riesgo de sufrir complicaciones por el virus: Vacunación universal Objetivos: Reducir la enfermedad gripal, el gasto sanitario, el absentismo escolar y laboral Lograr una inmunidad de grupo (niños= principal reservorio virus gripal). Especialmente útil para prevenir la infección en lactantes <6m y en individuos de alto riesgo que no reciben la vacuna.

20 Los niños menores de 6 m no deben ser vacunados Sin embargo, 2 estudios evalúan eficacia/seguridad de VIT y VAT en <6m (muestra aún insuficiente) Halasa NB, et al. J Infect Dis 2008; 197: Vesikari T, et al. Pediatrics 2008; 121:e568 e573.. Y otro estudio valora la VIT en embarazadas, 1er trimestre= Reducción del 63% de inf. gripal en los lactantes<6m. Prevención de 1/3 de las enfermedades febriles respiratorias en ambos Zaman K, et al. N Engl J Med 2008; 359:

21 TIPO DE VACUNA A ELEGIR VIT Depende de la edad y de los factores de riesgo de sufrir una gripe complicada Indicaciones de la AEP (www.aeped.es; Indicaciones CDC (www.cdc.gov/flu ): Se podría vacunar a cualquier niño >6m, cuando los padres lo soliciten, con prioridad de acceso a Todos los niños = los niños de riesgo Se propugna De 6-23 meses vacunar edad a: Todos Con los asma, niños a de partir riesgo de los 6 meses de edad Niños De sanos 2-4 años >6m, con que Hª puedan de sibilancias constituir recurrentes riesgo para Con adultos factores enfermos, de riesgo convivientes, de sufrir complicaciones que no pueden gripales ser vacunados Adultos En contacto convivientes individuos con niños gravemente de riesgo Embarazadas inmunodeprimidos que darán a luz en la estación gripal Personal sanitario en contacto con niños de riesgo Trabajadores de instituciones de discapacitados/ guarderías

22 VACUNA UNIVERSAL versus GRUPOS DE RIESGO Nicoll A, et al. The scientific basis for offering influenza immunisation to risk groups in Europe. Euro Surveill 2008; 13pii:19018 Sumarizan la evidencia científica que soporta la selección de los grupos de riesgo que se benefician de la vacuna antigripal anual en la UE Esposito S, et al. The global state of influenza in children. Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (11 Suppl): S149 S153. Esposito S, Principi N. The rational use of influenza vaccines in healthy children and children with underlying conditions. Curr Opinion Infect Dis 2009, 22: Bekker A,et al. Update on universal annual influenza immunization recommendations for children. Curr Opin Pediatr Feb; 21(1): Revisan el impacto de la gripe en pacientes pediátricos y defienden la universalización de la vacuna antigripal en Europa.

23 ESQUEMA VACUNAL VIT Vacunación anual En otoño (Octubre-diciembre) antes del inicio de la estación gripal Número dosis, según edad/vacunación previa: <9 años= Necesarias 2 dosis. 9 años= 1 sola dosis. 6m -8a (primovacunación)= 2 dosis, con intervalo 4 semanas - De VIT (si 2a edad). De VIT o/y VAT (si 2a) - 6m -8a (vacunados con sólo 1 dosis en estación anterior)= 2 dosis en la siguiente y 1 sola dosis, a partir de entonces, en las sucesivas. Dosis, de acuerdo edad niño: 6-35m= 0.25 ml 36 m= 0.5 ml Ritzwoller DP, et al. Pediatrics 2005; 116:153. Allison MA, et al. J Pediatr 2006;149:755. Neuzil KM, Englund,JA. J Pediatr 2006; 149:737. Shuler CM, et al. Pediatrics 2007; 119:e587. Fiore, AE, et al.. MMWR Recomm Rep 2008; 57:1. Prevention of influenza: recommendations for influenza immunization of children, Pediatrics 2008

24 AAP Committee on Infectious Diseases. Policy Statement. Prevention of influenza: Recommendations for influenza immunization in children, AAP August Copyright 2008 AAP

25 CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES VIT Tratamiento quimioterápico VIT= pobre respuesta. Admon. 3 semanas tras su finalización, cuando recuentos granulocitos/linfocitos >1000/µL. Tratamiento corticoideo Ciclos cortos o a días alternos= No afectación respuesta inmunológica. Ciclos prolongados a 2 mg/kg/día ó 20 mg/día= Diferir vacunación. Si van a recibirlos durante estación gripal= Vacunación VIT (paciente y contactos). Viajeros Niños de riesgo que viajen - paises tropicales (gripe todo el año) - en cruceros (brotes gripales): No repetir vacunación en vacunados. American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases, 27th ed, Pickering, LK (Ed),AAP, Elk Grove Village, IL p.401 Mamula P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

26 Contraindicaciones En niños Con reacciones anafilácticas a pollo o proteinas huevo Con sensibilidad a timersal= no admon. de vacunas con este componente. Precauciones Retrasar en niños con proceso febril agudo. No, en niños con IVRS banal o rinitis alérgica. No problemas en madres lactantes. VIT Administración con otras vacunas Puede administrarse al mismo tiempo que otras vacunas, en lugares diferentes. Fiore AE, et al. Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Recomm Rep 2008; 57:1.

27 Vacunación antigripal en un niño alérgico al huevo Erlewyn-Lajeunesse M, Brathwaite N, Lucas JSA, Warner JO. Recommendations for the administration of influenza vaccine in children allergic to egg. BMJ 2009; 339: b3680 Has tenido alguna reacción adversa a una dosis previa de la vacuna? SI NO Vacunación contraindicada SI Corrientemente comes huevos sin reacción? Has tenido alguna reacción previa a alguno de los componentes de la vacuna? NO Vacunar con V. de células de mamífero No disponible? Alguna vez has comido huevo? NO SI Inmunizar con una dosis única en C. Salud* SI Reacción adversa al huevo en el pasado? Reacción anafiláctica previa al huevo? NO (-) Pruebas diagnósticas de alergia al huevo? (+) Inmunizar con una dosis única en Htal*. NO SI NO Asma moderado o no controlado? Inmunizar con esquema de dosis divididas en Htal*. SI *Sólo usar las que contengan <1.2 µg/ml (0.6 µg/dosis)

28 Reacciones adversas Inflamación local en el lugar inyección. Fiebre escasa, sobre todo en <2a (10-35%), 6-24 h tras vacunación. Dos amplios estudios: 251,600 niños* y 45,356 preescolares (6-23 m)** controlados 2 semanas post vacunación= No reacciones significativas *France EK et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2004 **Hambidge SJ, et al. JAMA 2006 *** McMahon AW, et al. Pediatrics 2005 Zhu FC, et al. Vaccine 2008 Rosenberg M, et al. Vaccine 2009 En VAERS de USA***= 166 efectos adversos en niños <2a ( ). Fiebre (35%), rash (25%), convulsiones (17%... 68% febriles), reacción local (17%). En asmáticos, no se asocia con exacerbación del asma tras vacunación. En adultos, posible asociación con S. Guillain-Barre(1-2 casos/ ) Muy raramente en niños Fleming DM, et al. Comparison of the efficacy and safety of live attenuated cold-adapted influenza vaccine, trivalent, with trivalent inactivated influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect Dis J 2006;25:860. Cates CJ, et al. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD

29 VACUNA ATENUADA TRIVALENTE (VAT) Autorizada en USA (FDA) para individuos sanos (2-49a) (www.cdc.gov/flu), desde No contiene timersal. Puede contener trazas residuales de proteina de huevo Dosis = 0.2 ml intranasal (0.1 ml en cada fosa nasal) Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep 2008 Belshe RB, et al. Vaccine 2008 Contraindicaciones Edad<2 años Hª anafilaxia a proteinas de pollo o huevo, gentamicina, gelatina, o arginina Tr. a largo plazo con aspirina Hª de S. Guillain-Barré Asma/Sibilancias recurrentes en <5a Otras situaciones de riesgo de infección gripal grave complicada - Enf. crónicas (pulmonares, cardiacas, metabólicas, renales) -Embarazo -Hemoglobinopatías - Inmunodeficiencias

30 Efectos adversos VAT Estudios niños 12m-18años= Escasos efectos secundarios. al placebo. King JC Jr, et al. Effectiveness of school-based Influenza vaccination. N Engl J Med 2006; 355 Incremento de síntomas gripales y del uso de medicación sintomática en la semana postvacunación. Tras aprobación en USA: 2.5 millones individuos vacunados. VAERS: Posible anafilaxia (7casos) S. Guillain-Barré (2 casos) Parálisis tipo Bell (1caso) Exacerbación asma en asmáticos (8 casos) Izurieta, HS, Haber, P, Wise, RP, et al. Adverse events reported following live, cold-adapted, intranasal influenza vaccine. JAMA 2005; 294:2720.

31 VAT y exacerbaciones asmáticas Belshe RB, et al. N Engl J Med Niños 6-59m sin asma, ni Hª sibilancias recientes. VATversus VIT: No asociación entre VAT y sibilancias en niños >24 m Sibilancias mas frecuentes en<24 m. vacunados con VAT (42 días post) (2.3% vs 1.5%). En niños 6-11m (3.8% vs 2.1%) Tasas hospitalización (180 días post-) = Incremento significativo en niños 6-11m (6.1%VAT vs 2.6%VIT) Incremento no significativo en niños 12-47m (Hª previa de sibilancias) Resultados conflictivos En niños mayores: No se asocia a incremento de exacerbaciones En <5a: Posible asociación con episodios de sibilancias/hospitalización No aprobada en <2a (<5a) con asma o factores de riesgo de gripe grave Hasta que se dispongan de mas estudios, en niños de 6-24m edad y en niños pequeños con Hª de asma, se debería usar la VIT Gaglani MJ, et al. Pediatr Infect Dis J Niños a con sibilancias intermitentes y niños sanos. 1 dosis/anual de VAT durante 4a. VAT no se asocia a incremento de enf. respiratoria aguda, incluyendo crisis de asma.

32 Aspectos controvertidos

33 EFICACIA (Prevención infección confirmada) Y EFECTIVIDAD (Prevención enfermedad gripal)

34 PROTECCIÓN VACUNAL Determinada por concordancia cepas vacunales virus circulantes en esa estación actividad y gravedad de los virus circulantes (variable de año a año) Buen ajuste = 50-80% protección Mal ajuste (estación )= menor cobertura (44%) Eficacia VIT En niños sanos >2a (meta-análisis). Eficacia= 60-80% Efectividad= 33-45% Factores influyentes: Exposición previa al V. influenza Presencia previa de anticuerpos En niños 6m-2a: Pobre respuesta. Pocos estudios, n insuficiente Métodos no homogéneos Lactantes y niños de riesgo= pueden contraer la gripe aunque estén vacunados Vacunar a los convivientes e iniciar tr. antiviral precoz si se infectan! Skowronski DM, et al. Vaccine 2007 Manzoli L, et al. Pediatr Infect Dis J Nichol KL. Vaccine Szilagyi PG, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 Eisenberg KW, et al. Pediatrics 2008 Jefferson T, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD Giezeman KM, et al. Vaccine 2009 Sambhara S, Stephenson I. Expert Rev Vaccines 2009

35 Eficacia de la VAT Niños sanos: 80% para virus A y hasta 44-70% virus B (meta-analisis) Mayor eficacia que la VIT en niños de edad similar (35-53% menos casos de cultivos positivos) Dependiente de= Ajuste virus vacunales/circulantes Nº dosis recibidas Posible protección frente a virus no incluidos en la vacuna. Negri E, et al. Vaccine 2005; 23:2851 Tam JS, et al. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:619 Piedra PA, et al. Pediatrics 2007; 120:e553 Jefferson T, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD Ambrose CS, et al. Influenza other respi viruses 2008; 2: 193 Neto HB, et al. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:365 Rhorer J, et al. Vaccine 2009; 27:1101

36 VACUNA ANTIGRIPAL y ASMA

37 La vacuna reduce el nº de exacerbaciones asmáticas asociadas con gripe

38 Carrol W, Burkimsher R. Is there any evidence for influenza vaccination in children with asthma?. Arch Dis Child 2007; 92: artículos. Sólo 4 relevantes. 1 ensayo randomizado P/C. Bueving HJ, et al. Influenza vaccination in children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: niños (6-18a) con asma. VITvs placebo. Cultivos virus en las crisis= La vacuna no reduce significativamente el nº exacerbaciones. Mayor nº exacerbaciones aunque con una duración menor (No S) 2 estudios de cohortes, no randomizados: Kramarz P, et al. J Pediatr 2000; Christy C, et al. Arch Dis Child 2004: Incremento exacerbaciones en niños vacunados. Posible sesgo (inclusión de los asmas mas graves). Smits AJ, et al. Epidemiol Infect 2002: Conclusiones: Hay pocos datos que sugieran beneficio de la vacunación antigripal en niños con asma (B) La vacunación en niños con asma debería ser valorada individualmente. Los niños mas pequeños pueden ser los mas beneficiados con la vacunación (B) Beneficios significativos en niños < 6a. De ahí que los niños pequeños pudieran beneficiarse mas de la vacunación.

39 Cates, CJ et al. Vaccines for preventing influenza in people with asthma Cochrane Database Syst Rev 2008; CD estudios (4 de alta calidad). 6 incluidos en 3 actualizaciones previas Gran variabilidad en tipo de pacientes, lugares y tipos de vacuna. Se valoran los estudios mas recientes que utilizan vacunas similares. Conclusiones: Beneficios.- Bueving, 2004= No reducción significativa de las exacerbaciones ligadas a gripe en vacunados (Risk Difference 0.01) Persiste la incertidumbre sobre el grado de protección vacunal frente a las exacerbaciones asmáticas relacionadas con infección gripal. Existe evidencia de que no se produce un incremento de las exacerbaciones tras la vacunación con VIT Hay interés por considerar el posible incremento de episodios de sibilancias y admisiones hospitalarias en lactantes vacunados con VAT. Riesgos.- Resultados conjuntos de 2 estudios (2306 pacientes): No incremento de las exacerbaciones asmáticas en las 2 semanas siguientes a la vacunación

40 QUÉ DICEN LAS GUIAS?

41 GEMA GINA Expert Panel-3 The British Guideline Asthma Guía Vasca Consenso Español pediátrico En general, sólo recogen directrices generales sobre la vacunación de pacientes con asma. Algunas admiten que la vacuna no proporciona mejoría en el control del asma Otras no tienen en cuenta el asma como factor de riesgo para recomendar la vacunación sistemática La mayoría consideran que los pacientes con asma grave pueden obtener beneficios con la vacuna.

42 El Grupo de Vías Respiratorias de la AEPap considera que: Aunque no hay evidencias que apoyen la recomendación de la vacunación sistemática frente a la gripe estacional o pandémica en los pacientes con asma, como único factor de riesgo, no se debe olvidar la gran morbilidad que en ellos origina la gripe, siendo conveniente sopesar riesgos y beneficios y tener en cuenta la opinión de la familia (previamente informada), en el momento de la indicación de la vacuna. En los pacientes con asma moderado-grave y alteración importante de la calidad de vida, se debería administrar la vacuna antigripal. 1 de octubre de 2009

43 MUCHAS GRACIAS!

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