Carolina Díaz García Febrero 2010

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1 Carolina Díaz García Febrero 2010

2 DEFINICIÓN COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO? DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACION TRATAMIENTO

3 Consenso sobre tratamiento de asma en pediatria (An Pediatr 2007;67(3):253 73) Diagnóstico y tratamiento del asma en los niños y adolescentes: informe de consenso del PRACTALL (Allergy 2008:63:5 34) Sibilancias recurrentes en menores de 3 años: evidencias y oportunidades (An Pediatr 2008;69 (4):369 82) Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence based approach (Eur Respir J 2008;32: ) Sibilancias en el lactante 2009 José Ramón Villa Asensi. Luzan

4 DEFINICION Sibilante recurrente: paciente menor de 3 años que ha presentado 3 episodios o mas de sibilancias y/o tos en un marco en que este diagnóstico es el mas probable tras haber excluido otros procesos menos frecuentes Sibilancias: sonido musical agudo que se produce por flujo turbulento a alta velocidad por bronquios periféricos DATOS A TENER EN CUENTA Existen receptores beta 2 adrenérgicos en lactantes Existe gran variabilidad en los médicos a la hora de valorar los ruidos respiratorios en los lactantes con el fonendo y en los padres es mucho mayor Asma del lactante es ahora sibilante recurrente

5 COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO? Historia clínica minuciosa Edad de inicio de los síntomas Patrón de los episodios Patologías asociadas Relación con la alimentación Crecimiento y desarrollo Historia familiar Ambiente Respuesta al tratamiento Exploración física Exámenes complementarios si precisa

6 HISTORIA Edad de comienzo Patrón de crisis Relación con ingesta Crecimiento y desarrollo Antecedentes personales atopia Antecedentes familiares atopia Respuesta a AA-β 2- AC o GCI* EXAMEN FÍSICO Desnutrición/ Fallo de medro Otitis/Sinusitis de repetición Deformidad tórax Sibilantes Ruidos respiratorios disminuidos Auscultación cardiaca RX TÓRAX SIBILANCIAS RECURRENTES Lactante-preescolar Episódicas No relacionado Normal Posible Posible Posible No No No Generalizados Generalizados Normal Normal, atrapamiento aéreo generalizado, sin infiltrados. OTROS DIAGNÓSTICOS Cualquier edad o al nacer (precoz) Síntomas continuos Posible Falta de medro No relacionado No relacionado No respuesta Posible Posible Posible Posiblemente localizados Posiblemente localizados Normal/Patológica Posible atrapamiento aereo localizado, infiltrados extensos, anomalías en la silueta cardiaca...

7 Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses) Lactantes mayores (3-12 meses) Displasia broncopulmonar Anomalías congénitas de la región laringea (laringomalacia, parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laringea, quistes, tumores) Anomalías congénitas de la traquea y vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueo-esofágica) Anillos vasculares o membranas laríngeas. Croup Reflujo gastroesofágico / Aspiración Fibrosis quística Anomalías cardiacas Niños mayores de 1 año Aspiración de cuerpo extraño Discinesia ciliar primaria Bronquiolitis obliterante Anomalías congénitas del pulmon y de las vías aéreas Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes)

8 CLASIFICACION FENOTIPOS Sibilantes precoces transitorios Sibilantes no atópicos Sibilantes persistentes atópicos IPA (INDICE DE PREDICCION DE ASMA) Criterios Mayores: Diagnostico médico de asma en padres Diagnóstico médico de dermatitis atópica Criterios menores: Rinitis alérgica en los primeros 3 años Sibilancias no asociadas a resfriados Eosinofilia periférica >4%

9 Persistentes atópicas Precoces transitorias Persistentes no atópicas Años Stein R et al. Thorax 1997

10 OTROS FENOTIPOS CLINICA Inducidas por virus Multitrigger PATRON INFLAMATORIO <3años Niño mayor Neutrofílico, intermitente Eosinofílico crónico y agudo El patrón inflamatorio puede mantenerse independiente en el tiempo, coexistir en un mismo individuo o cambiar a los largo de la evolución de la enfermedad

11

12 Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomas Elección Alternativa Episódica ocasional No precisa No precisa Episódica frecuente IPA Habitualmente no precisa Valorar respuesta: ARLT GCI dosis bajas IPA+ GCI dosis bajas ARLT Persistente moderada Antes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del tratamiento Persistente grave GCI dosis medias GCI dosis medias + ARLT Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo GCI dosis altas Se puede considerar una o varias: Añadir ARLT Añadir AA-β 2 -AL Añadir GC oral AA-β 2- AC a demanda

13 NAEPP EPR 3 Requieren tratamiento sintomático >2 veces por semana en un periodo superior a cuatro semana. Ha presentado 4 o más episodios de sibilancias el año previo, de mas de 1 día de duración, que afectaron al sueño y tiene factores de riesgo de asma Presentan una segunda exacerbación con necesidad de corticoides orales en un plazo de 6 meses

14 Glucocorticoides no modifican la evolución natural de la enfermedad, aunque sí controlan los síntomas Se cuestiona la utilidad de los GC en sibilancias posbronquiolitis o inducidas por virus Se propone instaurar tratamiento de prueba (ensayoerror) durante 4 8 semanas (3 meses) e interrumpirlo si fracaso Dosis: 200 mcg de fluticasona o equivalente Predicen mejor respuesta: >2 años, síntomas frecuentes y/o antecedentes familiares de asma Dosis diaria de budesonida 400mcg/día tiene menor impacto sobre el crecimiento que ser de nivel socioeconómico bajo

15 No está desmostrada la eficacia de corticoides orales para prevenir una reagudización Montelukast: tiene un papel en las sibilancias inducidas por virus y como adyuvante a los corticoides Los macrólidos tienen efecto inmunomodulador sobre la IL8, disminuye la inflamación neutrofílica y disminuye la hipersecreción mucosa. En pacientes con sibilancias recurrentes moderadas de fenotipo no eosinofílico se podria hacer prueba ensayo error con ALTR y macrólidos

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