El virus sincicial respiratorio es más importante que el rinovirus. Dra. Luz Angélica Ramírez García. Jefe de División UMAE HGO # 4 IMSS.

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1 El virus sincicial respiratorio es más importante que el rinovirus Dra. Luz Angélica Ramírez García. Jefe de División UMAE HGO # 4 IMSS.

2 Esquema Qué significa más importante? Más frecuente? Más severo en el corto plazo? Los indicadores de severidad pueden incluir: Co-morbilidad viral y bacteriana Manifestaciones extrapulmonares Hospitalización Muerte Más severo en el largo plazo? Los indicadores de severidad pueden incluir: Desarrollo de sibilancia Desarrollo de asma 2

3 Capítulo 1 Frecuencia 3

4 Virus detectados durante infecciones respiratorias agudas en niños Adenovirus (AV) Coronavirus (CoV) Enterovirus (EV) Metapneumovirus humano (MPVh) Virus de la Influenza (VI) Virus de la parainfluenza (VPI) Rinovirus (RV) Bocavirus (BoV) Poliomavirus (WU-KI) Virus sincicial respiratorio (VSR) El VSR, Es el virus que se encuentra con mayor frecuencia? Tregoning JS, Schwarze J. Clin Microbiol Rev 2010; 23:

5 La carga del VSR El VSR representa: 90% de las IVRI durante el pico estacional Más del 60% de todas las IVRI durante toda la estación epidémica 80% de las IVRI en lactantes <1 año durante la estación epidémica Adapted from Stolfi I, Pedicino R. Manuale di Infettivologia Neonatale. Italy: Biomedia;

6 Infecciones respiratorias virales en lactantes: calificaciones Una revisión reciente e integral incluyó una lista de 45 estudios comparativos sobre la prevalencia relativa de virus respiratorios en niños Los virus de mayor prevalencia en cada estudio fueron: 28 VSR 13 RV 3 Influenza 2 Parainfluenza 1 Picornavirus 1 Coronavirus 1 Ecovirus 1 Mezcla de >3 en forma concomitante Tregoning JS, Schwarze J. Clin Microbiol Rev 2010; 23:

7 El VSR como patógeno único en bronquiolitis aguda Juegan otros organismos algún papel además del VSR? Objetivo Evaluar la prevalencia de las infecciones por organismos únicos y mixtos en niños hospitalizados con bronquiolitis aguda (BA) Métodos Se analizaron muestras de esputo o lavado nasal obtenidas en 490 niños 2 años de edad, hospitalizados con BA: 1. Para el VSR, por análisis rápido de detección de antígeno 2. Para VSR, influenza A y B, parainfluenza 1 a 3, y antígenos de adenovirus por análisis de fluorescencia directa 3. Para influenza A y B, VSR y parainfluenza 1 a 3 ARN viral por análisis de transcripción reversa (RT) PCR 4. Para metapneumovirus humano y RV ARN por análisis de RT PCR en tiempo real 5. Para ADN de adenovirus y Bordetella pertussis por ensayos de PCR convencional 6. Para ADN de bocavirus humano por ensayos de PCR en tiempo real Miron D, et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: e7-e10. 7

8 El VSR como patógeno único en bronquiolitis aguda Juegan otros organismos algún papel además del VSR? Resultados Se detecto al menos un organismo en 465 niños (91%) En 283 niños (61%) había infecciones sencillas El organismo detectado con mayor frecuencia fue el VSR, identificado en el 76% y como organismo único en 49% Se detectaron rinovirus, metapneumovirus humano, virus de la influenza A, bocavirus, Bordetella pertussis y adenovirus como organismo único en 7%, 2,1%, 1%, 0,6%, 0,6%, y 0,2% de los niños, respectivamente Organismos detectados en niños con bronquiolitis aguda N global (% todos los niños) Como organismo único N (% todos los niños) En infección dual N (% todos los niños) En infección triple y cuádruple N (% todos los niños) VSR 353 (76%) 228 (49%) 102 (22%) 23 (5%) RV 129 (28%) 33 (7%) 78 (17%) 18 (4%) Miron D, et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: e7-e10. 8

9 El VSR como patógeno único en bronquiolitis aguda Juegan otros organismos algún papel además del VSR? Variable Estudio actual Richard et al Stempel et al Organismo único global Global No. de niños Organismos detectados (%)* Organismo único Organismo único Organismo único Infecciones mixtas (%)** Virus sincicial respiratorio 228 (49%) 94 (52%) 80 (44%) 402/825 (49%) 220/622 (35%) Rinovirus 33 (7%) 17 (9,4%) NA 50/645 (8%) 118/168 (70%) Bocavirus humano 3 (0,6%) NA NA 3/31 (0,6%) 28/31 (90%) Bordetella pertussis 3 (0,6%) NA NA 3/29 (0,6%) 26/29 (90%) Metapneumovirus humano 10 (2,1%) 10 (5,5%) 10 (5,5%) 30/825 (3,6%) 32/62 (52%) Influenza A/B 5 (1%) 11 (6,1%) 1 (1%) 17/825 (2%) 14/31 (45%) Adenovirus 1 (0,2%) 4 (2,2%) 6 (3,3%) 11/825 (1,3%) 32/43 (75%) Coronavirus NA 2 (1,1%) 3 (1,6%) 5/360 (1,4%) 16/21 (76%) Enterovirus NA 1 (0,5%) NA 1/180 (0,5%) 6/7 (85%) Virus de la Parainfluenza Ninguno 5 (2,8%) 5 (2,8%) 10/825 (1,2%) 13/23 (57%) NA = no disponible; *% de niños incluidos; **% del total del organismo detectado. Conclusiones En la mayoría de los niños se detectaron organismos respiratorios, de los cuales alrededor de un tercio presentaban infección por organismos mixtos El VSR fue el organismo único detectado con mayor prevalencia La importancia de todos los demás organismos puede ser mucho menor a lo sugerido en el pasado Miron D, et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: e7-e10. Richard N, et al. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: Stempel HE, et al. Acta Paediatr 2009; 98:

10 El VSR como patógeno único en bronquiolitis aguda Juegan otros organismos algún papel además del VSR? Este gran estudio realizado por Miron y Col., confirma los hallazgos anteriores de Richards y Col y de Stempel y Col Estos hallazgos indican que en niños menores de 24 meses y hospitalizados durante el invierno, se detectó el VSR como único organismo en aproximadamente la mitad de los casos; otros organismos juegan un papel menor y las infecciones mixtas estuvieron presentes en un 30% de los casos Miron D, et al. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: e7-e10. Richard N, et al. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: Stempel HE, et al. Acta Paediatr 2009; 98:

11 Capítulo 2 Severidad en el corto plazo Los indicadores de severidad pueden incluir : Hospitalización Muerte Comorbilidad viral y bacteriana Manifestaciones extrapulmonares Es el VSR más severo en el corto plazo? 11

12 Infecciones virales respiratorias durante la lactancia Características comparativas de los tres patógenos más frecuentes Variable Virus Sincicial Respiratorio Rinovirus Virus de la Influenza Tasa estimada de ocurrencia 688/1000 (infectados el primer año) 826/1000 (infectados el segundo año) 0,51/niño/mes 5-30% pacientes ambulatorios 0,1% pacientes internos Estacionalidad Invierno (Octubre-Marzo) Otoño y primavera Epidemia Severidad Puede producir bronquiolitis que requiera hospitalización Puede producir bronquiolitis que requiera hospitalización Puede producir bronquiolitis que requiera hospitalización Efecto de los corticosteroides Ninguno observado Posible disminución de la sibilancia Ninguno observado Control Anticuerpo específico (palivizumab) Fármaco antiviral (ribavirina) Nada en la actualidad Vacuna estacional Fármacos antivirales Factores genéticos de riesgo Genes antivirales reducen la severidad Genes de la respuesta inmune aumentan la severidad Estudios limitados, pero sugiere que los genes de la citoquina son importantes Estudios limitados Detección del virus en el hospedero Evasión del virus en el hospeder RIG-I, TLR3, TLR4 TLR3 RIG-I, TLR3, TLR7, NLRP3, Casp-1 Inhibe RIG-I, IRF-3, STAT Inhibe MDA5, IRF-3 Inhibe RIG-I Inmunopatología Fuerte asociación Evidencia del papel de la IL-8 Tormenta de citoquina Asma Asociado a sibilancia y exacerbaciones más tarde en la vida Asociado a sibilancia y exacerbaciones más tarde en la vida Asociado a exacerbaciones Tregoning JS, Schwarze J. Clin Microbiol Rev 2010; 23:

13 Tendencia anual de hospitalizaciones por bronquiolitis (EE.UU.) y causas principales Shay DK, et al. JAMA 1999; 282: Leader S, Kohlhase K. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:

14 Hospitalizaciones de pacientes pediátricos debido a IVRI virales Boivin G, et al. Emerg Infect Dis 2003; 9:

15 Severidad de la bronquiolitis por VSR, bocavirus humano y RV en lactantes Métodos En este estudio prospectivo se ingresaron 182 lactantes consecutivos, media de edad ± SD 2,5 ± 2,1 meses, rango 7 días a 11 meses, 104 (57% varones) con bronquiolitis aguda y hospitalizados en la sala de urgencias de la universidad de Sapienza, Roma, durante tres períodos académicos anuales consecutivos desde octubre 2004 hasta mayo 2005, octubre 2005 hasta mayo 2006 y octubre 2006 hasta mayo 2007 Midulla F, et al. Arch Dis Child 2010; 95:

16 VSR, bocavirus humano, RV y severidad de la bronquiolitis en lactantes FRECUENCIA: El VSR fue el virus que se aisló con mayor frecuencia (41,2%) RV clasificó apenas de tercero (8,8%) SEVERIDAD: El RV produjo una forma más leve de bronquiolitis que el VSR La infección dual por VSR + hbov se asoció con una mayor severidad de la bronquiolitis Midulla F, et al. Arch Dis Child 2010; 95:

17 Coinfecciones virales y bacterianas durante la enfermedad respiratoria viral Se asocia acaso la infección coinfección dual a una mayor severidad? Probablemente La infección viral puede aumentar una infección bacteriana concomitante/subsiguiente Alterando las barreras físicas Alterando las barreras del sistema inmunológico La coínfección bacteriana se presenta durante las últimas etapas de la infección viral, durante el debilitamiento de la respuesta inmune Tregoning JS, Schwarze J. Clin Microbiol Rev 2010; 23:

18 Mortalidad: El VSR es una de las causas principales de muerte viral en lactantes Vigilancia viral del CDC y los datos sobre mortalidad analizados desde El VSR fue la causa principal de muerte viral en lactantes*, con casi nueve veces la mortalidad por influenza *Medido según las muertes por patología respiratoria y circulatoria subyacente, 1990 a 1999 Thompson WW, et al. JAMA 2003; 289:

19 Manifestaciones extrapulmonares del VSR Sistema Cardiovascular Falla cardíaca con hipotensión Daño miocárdico (con niveles elevados de troponina cardiaca) Arritmias cardiacas Sistema endocrino Hiponatremia Secreción aumentada de ADH, GH y prolactina Menores niveles de leptina e IGF-1 Sistema Nervioso Central Convulsiones (también secundarias a hiponatremia) Anomalías neurológicas focales Apnea central (lactantes <2 meses de edad en máximo riesgo) Letargo, dificultades para alimentarse o para la deglución Anomalías del tono Eisenhut M. Crit Care 2006; 10: R

20 Capítulo 3 Severidad en el largo plazo Sibilancia Asma Es el VSR más severo que el RV para inducir secuelas a largo plazo? 20

21 Factores que producen enfermedad posterior a infección respiratoria viral Impacto sobre los lactantes Factores Genéticos Genes que participan en: Tipo de respuesta inmune que limitan la carga viral Céluas T Factores Físicos Talla pequeña Reservas de energía limitadas Vías aéreas pequeñas Factores Inmunológicos Inmunosuprimidos/hiporesponsividad Falta de exposición previa/memoria inmunológica Respuesta inmune innata reducida Respuesta inmune adaptativa reducida Inmunopatología Virus Reducción de intercambio gaseoso Compromiso respiratorio Factores Virales Inhibición de IFN Tipo I Mayor exposición al virus Enfermedad Daño inducido por el virus Tregoning JS, Schwarze J. Clin Microbiol Rev 2010; 23:

22 La bronquiolitis por VSR puede producir sibilancia recurrente Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por VSR en lactantes y niños de corta edad: una reseña cuantitativa Primer autor Años de seguimiento VSR Control OR (IC 95%) Pullan /130 5/111 1,4 (0,4-4,4) Mok 7 6/100 5/200 2,5 (0,7-8,4) Sigurs 3 11/47 1/93 28,8 (3,5-225,7) Osundwa 2 31/70 9/70 8,0 (3,5-18,5) <5 años 42/117 10/163 5,5 (2,4-12,6) >5 años 14/230 10/32 12,4 (0,7-8,4) Favorece la no asociación OR=1 Favorece la asociación Cuatro estudios cumplieron con todos los criterios de selección Hasta 5 años de seguimiento después de haber tenido bronquiolitis por VSR durante la lactancia, 40% de los niños reportaron sibilancia en comparación apenas 11% en el grupo control (p<0,001) Entre 5 y 10 años de seguimiento, 22% del grupo de bronquiolitis reportó sibilancia contra 10% del grupo control (p=0,19) Kneyber MCJ, et al. Acta Paediatr 2000; 89:

23 Bronquiolitis por VSR durante la lactancia y asma/alergia a los 7 años de edad El VSR es un factor de riesgo importante para el asma y la alergia a los 7 años de edad 47 niños hospitalizados por bronquiolitis por VSR 93 controles Seguimiento de 7,5 años p<0,001 p<0,0001 p=0,039 Sigurs N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:

24 Bronquiolitis por VSR durante la lactancia y asma/alergia a los 13 años de edad Seguimiento del estudio de caso de cohorte con control previamente mostrado 47 niños hospitalizados con bronquiolitis por VSR durante la lactancia 93 controles sanos Desenlace a los 13 años de edad Cuestionarios, pruebas de alergia cutáneas (SPT), espirometría, determinaciones de IgE sérica Sigurs N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

25 Bronquiolitis por VSR durante la lactancia y asma/alergia a los 13 años de edad Conclusión de los Autores Durante la infancia una bronquiolitis por VSR suficientemente severa como para ameritar hospitalización, es un factor de riesgo de asma alérgica al inicio de la adolescencia Sigurs N, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

26 Asma durante la infancia y la adolescencia después de bronquiolitis temprana por VSR Asma luego de hospitalización por bronquiolitis en los primeros meses de vida Piippo-Savolainen E, Korppi M. Acta Paediatr 2008; 97:

27 Disminución de la HRQoL debido a sibilancia recurrente después de Bronquiolitis por VSR Bont L. Personal communication, August

28 Conclusiones Mi tarea era demostrar que el VSR es más importante que el RV Muchos datos respaldan esta hipótesis Sin embargo, muchos virus respiratorios pueden producir enfermedades frecuentes, severas, recidivantes y complicadas en los lactantes Pueden presentarse secuelas de larga duración relacionadas con estas enfermedades causadas por muchos virus El VSR tiene el potencial intrínseco de producir una carga patológica importante en la población pediátrica El VSR tiene una severidad más aguda que el RV 28

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