CAPITULO NO.26 ASMA Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OJETIVO GENERAL

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2 CAPITULO NO.26 ASMA Luis Manuel Avalos Chávez DCSP OJETIVO GENERAL Ante un caso real o simulado de asma, al terminar de leer esta unidad el estudiante será capaz de diagnosticar y tratar un niño con problemas respiratorios caracterizado por inflamación y aumento de la respuesta bronquial. OBJETIVOS CONDUCTUALES 1.- Concepto del asma en los niños. 2.- Describir su etiología. 3.- Señalar los factores de riesgo. 4.- Describir la fisiopatología del asma. 5.- Analizar el cuadro clínico. 6.- Describir la epidemiología del asma. 5.- Identificar los niños de alto riesgo de morir por asma. 6.- Proponer tratamiento para un niño en estado asmático agudo. 7.- Evaluar las medidas preventivas ante un niño con asma. 8.- Señalar el pronóstico de un niño con asma.

3 DEFINICIONES OPERACIONALES: Asma.- Padecimiento inflamatorio crónico reversible que cursa con exacerbaciones durante periodos de tiempo impredecibles. IINTRODUCCION: Durante 1991 se reportó por la Secretaría de Salud del Estado de Jalisco la bronquitis crónica, el enfisema, el asma y la bronquiolitis como la octava y novena causas de mortalidad en lactantes y en preescolares en el Estado, en el Hospital General de Zona 89 del Instituto Mexicano del Seguro Social fue la primera causa de hospitalización en los preescolares y escolares respectivamente durante 1993, el sexo estuvo representado por 2:1 a favor de los niños varones, la bronquiolitis ocupó el segundo lugar de hospitalización con predominio en los lactantes y con 3:1 a favor del sexo masculino. En el Servicio de Pediatría del Hospital regional del ISSSTE en Zapopan en el Servicio de Urgencias el asma ocupa el segundo lugar de hospitalización en Urgencias no así en el piso de Pediatría donde ni aparece entre las 10 primeras causas de morbilidad. Es de llamar la atención que la SSA Jalisco como enfermedad de reporte obligatorio la reporto en el 9no. lugar con tasa de x 100,000 habitantes durante 2005 entre niños y adultos obviamente. Ambas patologías constituyen un problema de salud pública y en especial en los niños son un problema de salud que requiere muchas medidas preventivas y consume muchos recursos materiales para su control, de ahí la importancia de trabajar por prioridades. CONCEPTO: El concepto actual de asma se resume como la inflamación crónica de las vías aéreas según el Comité Internacional del Asma en Enero de 1997 e involucra el broncoespasmo irregular o difuso de las vías aéreas, el edema de la mucosa y submucosa así como producción de moco, desprendimiento epitelial y falla en el transporte mucociliar (estrechamiento de vías aéreas, con tos, disnea y sibilancias). Es una afección inflamatoria crónica, que evoluciona por crisis agudas de oclusiones bronquiales reversibles, que producen atrapamiento de aire, bilateral y difuso, las crisis son provocadas por espasmos de la musculatura lisa bronquial, edema e hipersecreción, sin que exista patología cardiopulmonar. EPIDEMIOLOGIA: El asma afecta alrededor del 5 al 10% de los niños. El 20 % de todos los niños presentan sibilancias y explican más del 60% de todas las enfermedades de las vías respiratorias bajas, además afecta a niños 2:1 en relación con las niñas. Los factores de riesgo para sibilancias y asma en los niños son de dos tipos endógenos y exógenos, los primeros son: Lactantes, sexo masculino, prematuros y los que adquirieron daño pulmonar debido a ventilación mecánica (displasia broncopulmonar), niños con antecedentes de familiares con atopia, asma, etc. Los niños con factores de riesgo exógeno presentan en alguna forma antecedentes de hacinamiento, muchos hermanos, guardería, exposición a infecciones virales, estado socioeconómico bajo, exposición pasiva a humo del tabaco, exposición a alérgenos, hijos de madres menores de 20 años y falta de alimentación al seno materno, así como la convivencia con gatos. En resumen el 25 % de los niños que presentan sibilancias antes de los 3 años de edad sólo una pequeña proporción evolucionan hasta presentar asma. En nuestro medio se observa que cada día aumenta la incidencia de asma en los niños, por ejemplo en el Servicio de Pediatría del Hospital General de Zona 89 del Instituto Mexicano del Seguro Social aquí en la ciudad en una muestra de 1125 niños hospitalizados encontramos que la primera causa de internamiento son los problemas respiratorios, por edades son los menores de un año los más afectados como puede verse más delante.

4 TABLA NO. 1 DISTRIBUCION DE LOS CASOS NUEVOS DE ENFERMEDADES POR GRUPO DE EDAD ESTADOS UNIDOS MEXICANOS CIE-10 G R U P O S D E E D A D Padecimiento J12-J18 < 1 1 a 4 a 5 a 9 10 a 14 a 2006 POBLACION GENERAL 1.- Asma y estado asmático J45, J POBLACION GENERAL 1.- Asma y estado asmático J45, J POBLACION GENERAL 1.- Asma y estado asmático J45, J Tasa por 100,000 habitantes mayores de un año. FUENTE: Sistema Ünico de Información para la Vigilancia Epidemiológica/ Dirección General de Epidemiología/ SSA. TABLA NO.2 DISTRIBUCION DE LOS CASOS NUEVOS DE ENFERMEDADES POR INSTITUCIÓN ESTADOS UNIDOS MEXICANOS CIE-10 G R U P O S D E E D A D Padecimiento J12-J18 SSA IMSS ISSSTE OTRAS 2003 POBLACION GENERAL 1.- Asma y estado asmático J45, J POBLACION GENERAL 1.- Asma y estado asmático J45, J POBLACION GENERAL 1.- Asma y estado asmático J45, J Tasa por 100,000 habitantes mayores de un año. FUENTE: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/ Dirección General de Epidemiología/ SSA

5 Principales causas de enfermedades del aparato respiratorio en niños menores de 14 años Población General Estados Unidos Mexicanos 2005 Número Padecimiento Código CIE-10 Revisión Casos 1.- Infección respiratoria aguda J00-J06,J20,J21 exp.j02.0 y J Otitis media aguda H65.0-H Asma y estado asmático J45, J Neumonías y Bronconeumonías J12, J18 exp. J Faringitis y amigdalitis estreptocócicas J02.0, J TOTAL Total 20 principales causas Otras causas TOTAL GLOBAL Fuente: Modificado de: Sistema Único de Información Epidemiológica / Dirección General de Epidemiología: SSA México DF 2007 ETIOLOGIA : El aumento en la capacidad de respuesta y la obstrucción de las vías respiratorias es la causa fisiológica de casi todos los síntomas relacionados con el asma. Se cree que la inducción de aumento de la capacidad de los virus patógenos para producir un proceso inflamatorio dentro de las vías respiratorias como resultado de un proceso infeccioso que puede durar días o semanas. CUADRO No.2 MORBILIDAD HOSPITALARIA POR GRUPOS DE EDAD SERVICIO DE PEDIATRIA HOSPITAL GENERAL DE ZONA 89 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL GUADALAJARA 1993 GRUPO DE EDAD n % Recién nacidos Lactantes menores Preescolares Escolares Totales Fuente: Estudio directo Pediatría HGZ 89 IMSS.

6 Las investigaciones clínicas en adultos asmáticos han documentado que la exposición a alérgenos conduce a una reacción inflamatoria dentro de las vías respiratorias que se relaciona con los cambios de la función de estas últimas (obstrucción y aumento de la capacidad de respuesta). La inflamación y el aumento de la capacidad de respuesta parecen ser mayores cuando la disposición a alérgenos conduce tanto a una respuesta asmática inmediata en el transcurso de minutos de exposición como una respuesta asmática tardía horas después. La clasificación de los enfermos por etapas de acuerdo al International Asthma Council acuerdo tomado a partir de Enero de 1997 ha dado buenos resultados, permite que los tratamientos sean progresivos, los parámetros son, valoración de la frecuencia de los síntomas, presentación nocturna de los mismos y evaluación de la función respiratoria, mediante el Flujo Espiratorio Máximo (FEM), se divide en: Etapa 1: Asma leve intermitente. Síntomas solo durante el día y solo una vez a la semana así como FEM normal entre ataques. Síntomas nocturnos menos de 2 veces al mes. FEM mayor al 80% de lo predicho. Etapa 2: Asma leve persistente. Síntomas durante el día una sola vez o a la semana una vez, síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. FEM mayor al 80 % de lo predicho. Etapa 3: Asma moderada persistente. Síntomas diariamente, uso de beta agonista diario, se afecta la actividad diaria, síntomas nocturnos más de una vez a la semana. FEM mayor de 60 % de lo predicho. Etapa 4: Asma severa persistente. Síntomas continuos durante el día con limitación de la actividad física. Síntomas nocturnos frecuentes FEM menor de 60% de lo predicho. Factores alergénicos: Depende de la reacción IgE por medio de linfocitos T y B activados por la interacción del antígeno con las moléculas de IgE situadas en las células cebadas, dichas moléculas la mayoría son partículas inhalada y para que produzcan sensibilización deberán ser abundantes en un tiempo y ya que ocurrió la sensibilización puede haber una reacción exagerada hasta con cantidades pequeñas, aumentando lo niveles séricos de IgE. Los pacientes alérgicos cuando se exponen al antígeno se provoca un episodio agudo de asma y las células cebadas del pulmón produciendo y liberando los mediadores de la hipersensibilidad inmediata, histamina, bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos este episodio dura unas 6 horas. Factores ambientales: Los factores ambientales suelen relacionarse con condiciones atmosféricas y climáticas que tienden a desarrollarse en aéreas urbanas industriales, la contaminación de la aire y la concentración de SO2 se relacionan con el aumento de morbilidad del asma en los niños. La exposición al ácaro del polvo puede ser un potente inductor del proceso inflamatorio de las vías respiratorias como también la caspa de animales y el césped. Además los factores ocupacionales como sales metálicas, polvos vegetales, medicamentos como piperacina y aspirina, los colorantes, los plásticos los detergentes, el tabaco, la literatura reporta varios estudios al respecto del tabaco. Dichos agentes estimulas la producción de IgE específica donde la reacción inmunitaria puede ser inmediata o tardía, o bien el agente libera substancias broncoconstrictoras y bien estimula las vías aéreas.

7 Factores infecciosos: Las infecciones respiratorias en los lactantes menores constituyen un estimulo más para provocar exacerbaciones agudas de asma el virus sincicial respiratorio, el parainfluenza son los más frecuentemente involucrados, las bacterias son capaz de activar el sistema de complemento conduciendo a la liberación mediadores produciendo degranulación de células cebadas. Factores psicológicos: Los factores psicológicos adversos son desencadenantes del asma en mucho niños y adultos asmáticos, una de las variantes que se han estudiado es la sugestión, que si es adecuada y se aplica a un individuo susceptible puede disminuir o aumentar los estimulado adrenérgicos. Ejercicio: El ejercicio puede inducido o empeorar el asma, se ha reportado que en algunos niños es el mecanismo que desencadena su parición. FISIOPATOLOGIA: Existen tres hipótesis sobre a fisiopatología del asma, en la primera la obstrucción es causada por mediadores químicos específicos como la histamina, leucotrienos, que se incluyen en las sustancias de reacción lenta de anafilaxia.la segunda es el estrechamiento bronquial causado por una anomalía de la regulación nerviosa del tono del músculo liso influyen en el calibre de vías aéreas. La tercera es que los fenómenos reflejos desencadenados por la liberación de mediadores interactúan con sustancias químicas para el aumento de la broncoconstricción. La crisis asmática es un trastorno reversible, con anormalidades en las pruebas de función ventilatoria, en los asmáticos al hipoxia es un dato que siempre esta presente pero solo el 10 al 15 % sufren insuficiencia ventilatoria, con taquipnea y acidosis respiratoria, la cianosis es un dato tardío por lo que puede pasar inadvertido el grado de hipoxia, cuando existe retención de dióxido de carbono ha sudación taquicardia y taquipnea. Diagnóstico clínico: Las manifestaciones clínicas más sobresalientes son tos, disnea, tiraje, sibilancias y espiración prolongada. Se debe considerar asma cuando existe disnea, e historia de tos sobre todo nocturna, disnea recurrente, fuerte disnea recurrente, los síntomas ocurren en presencia de ejercicio, infección viral, caspa de animales, humo de cigarro, polen, cambios de temperatura, aerosoles o emociones fuertes. Diagnóstico diferencial: En las crisis agudas se hará diagnóstico diferencial con bronquiolitis, tosferina, bronconeumonías, aspiración de cuerpo extraño, fibrosis quística del páncreas, tuberculosis miliar aguda, traqueobronquitis, en ocasiones es necesario hacer diagnóstico diferencial con miocarditis y fibroelastosis, en caso de crisis residivantes se hará con : Mucoviscidosis, acalasia, fístula traqueoesofágica, cardiopatía congénita tipo comunicación interventricular, hipo y agamaglobulinemia, hemosiderosis pulmonar, colagenosis y tumores del mediastino, hipertensión pulmonar primaria y hemosiderosis.

8 Diagnóstico diferencial por edades: El diagnóstico diferencial en los lactantes debe ser contra broquiolitis, tos ferina, neumonía viral, anillo vascular, cardiopatías, laringomalasia, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, reflujo gastroesofágico e intoxicación por salicilatos,etc. En los preescolares y escolares el diagnóstico diferencial se debe contrastar con: cuerpo extraño, fibrosis, reflujo, crup, epiglotitis, aspergilosis, Loefler, laringotraqueobronquitis, etc. En los adolescentes con broncoectasias, falta de alfa 1 antitripsina, enfermedades de la colágena, etc. Evaluación de la gravedad del asma: La gravedad del asma se mide mediante la siguiente clasificación: Leve: Cuando los síntomas nocturnos son de 2 veces al mes o menos. Tolera el ejercicio. Asintomático entre exacerbaciones. Una hora o menos de sibilancias dos veces a la semana. Moderada: Cuando los síntomas nocturnos son de 2 a 3 veces a la semana. Disminución a la tolerancia al ejercicio. Sintomático 1 a 2 veces por semana. Las exacerbaciones pueden durar varios días. Grave: Cuando los síntomas son continuos. Poca tolerancia al ejercicio. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas nocturnos a diario. Sensación de estrechez torácica temprana. Hospitalizaciones frecuentes. Una forma de evaluación clínica inicial en ataques agudos de asma se debe efectuar mediante el índice de gravedad de Downes que consta de los siguientes parámetros: CUADRO NO. 2 INDICE DE DOWNES GRAVEDAD DE ASMA AGUDA po2 21% + 21% + 40% Cianosis No Discreta Evide Ruidos respirator Normales Desigual Dismin Tiros intercost No Moderados Graves Sibilancias No Moderadas Graves Conciencia Normal Alterada Coma CALIFICACIÓN: 0 A 4 SIN PELIGRO INMEDIATO, 5 A 6 FALLA RESPIRATORIA, >7 INTUBACION

9 INDICACIONES DE HOSPITALIZACION: Algunas indicaciones de internamiento son: SIR grave, deshidratación moderada o severa, alteraciones de la conciencia, neumonía, neumotórax, vómito, 3 ó más internamientos en urgencias en las ultimas 24 h y falta de respuesta a los medicamentos broncodilatadores. NIÑOS EN ALTO RIESGO DE MORIR: Los niños de alto riesgo de muerte con asma son los que tiene los siguientes antecedentes: Múltiples visitas a urgencias, hospitalizaciones múltiples. Acidosis. Síndrome de insuficiencia respiratoria. Intubación. Fracaso para detectar gravedad y respuesta en la casa. Familia disfuncional, problemas psicológicos y clase social baja. Falta de acceso a la atención médica. TRATAMIENTO: Objetivos de tratamiento niños: 1.- Mantener niveles normales de actividad física incluye ejercicio. 2.- Mantener función respiratoria lo más cerca a lo normal. 3.- Prevenir o controlar los síntomas crónicos. 4.- Prevenir los ataques agudos o exacerbaciones del asma.

10 CUADRO No.3 MORBILIDAD HOSPITALARIA DURANTE 1992 SERVICIO DE PEDIATRIA HOSPITAL GENERAL DE ZONA 89 INSTITUTO MEXICANA DEL SEGURO SOCIAL GUADALAJARA JALISCO 1993 DIAGNOSTICO EGRESO n % Enfermedades respiratorias Asma Gastroenteritis Neumonía Bronquiolitis Crisis convulsivas Faringoamigdalitis Bronquitis Traumatismo craneoencefálico Laringotraqueitis Síndrome ictérico neonatal Totales Fuente: Estudio directo Servicio de Pediatría HGZ 89 IMSS. La valoración de un niño con asma empieza con un interrogatorio completo, buscando síntomas alusivos y duración de los mismos, factores que los desencadenan, resultados satisfactorios e inadecuados de tratamientos previos, limitación de la actividad física, faltas a la escuela y alteración del sueño. El primer aspecto del cuidado del asma es la educación del enfermo. Los asmáticos deben entender la naturaleza de la enfermedad y como prevenir y tratar sus síntomas. El tratamiento debe empezar con la prevención y recalcar como deben evitar los alérgenos que originan inflamación de las vías respiratorias. Los asmáticos deben esforzarse por conseguir tolerancia normal al ejercicio, a la tos y las sibilancias no deben interrumpir el sueño. Los broncodilatadores inhalados son los fármacos primarios que se usan en la etapa I, para resolver broncoespasmo agudo y prevenir el inducido por ejercicio. La teofilina es eficaz para tratar los síntomas nocturnos. Los cambios de conducta, la enuresis, las náuseas, vómitos y la cefalea deben alertar al médico para que vigile las concentraciones séricas y cambie la dosificación. Los pacientes necesitan un broncodilatador y un antiasmático, el más inocuo es el cromoglicato que previene el asma inducida por el ejercicio, aire frío, dióxido de azufre y alérgenos. Si no mejora se puede usar glucocorticoides inhalados ya que generan pocos efectos secundarios y son reducidos por esta vía. Sólo lo fármacos inhalados disminuyen la reactividad bronquial. Los glucocorticoides sistémicos o por vía oral sólo se deben usar en asma grave aguda o como último recurso pero a tiempo. La inmunoterapia sólo debe usarse en asma inducida por alérgenos e incontrolable por otros medios. Los sujetos de alto riesgo pueden necesitar hasta intervención psiquiátrica.

11 El manejo del asma aguda debe enfocarse a quitar el broncoespasmo, reducir la inflamación, mejorar la movilización de secreciones manteniendo una ventilación adecuada. El status asmaticus se caracteriza por progresión de los síntomas iniciales, aumento del SIR y un estado refractario al uso de broncodilatadores, condicionado por infección, acidosis, deshidratación abuso de medicamentos e hipertermia. Evaluación clínica inicial se debe efectuar mediante el índice de gravedad de Downes pudiendo iniciar tratamiento con: 1.- Nebulizar salbutamol 0.1/mg/Kg/dosis cada 20 minutos por 3. ( No más de 1 mg/dosis ). Se ha observado que muchos niños (50%) requieren solo este tratamiento y posteriormente se continúa en sus domicilios con tratamiento ambulatorio. Otro gran porcentaje de niños (45%) sobre todo los clasificados como crónicos requieren otro tipo de tratamiento broncodilatador en caso que no pueda egresar con el primer tratamiento a base de salbutamol nebulizado se continúa con: 2.- Aminofilina 5 mg/kg/dosis cada 6 h por 3 veces. En los siguientes casos: Mala respuesta a broncodilatadores, tratamiento con esteroides previo o estados graves, caracterizados por silencio respiratorio, Silverman de 5 ó más, pulso paradójico más de 40, ph menor de 7.2, po2 menor de 70, FiO2 mayor de 40, pco2 mayor de 65 ó coma. Así como en los niños clasificados como de alto riesgo de muerte se debe usar como apoyo antiinflamatorio los corticoides con el siguiente esquema: 3.- Metilprednisolona 1mg/kg/IV por dosis de 2 a 4 dosis en 24 h. 4.- Oxigenoterapia: En todos los casos. 5.- Hidratación: En todos los casos. 6.- Equilibrio ácido básico: Déficit de bases x 0.3 x kg = meq bicarbonato a administrar. 7.- Fisioterapia pulmonar: En todos los casos 8.- Antibioticoterapia: Penicilina en caso de infección COMPLICACIONES Puede aparecer neumotórax, ICCV, uremia, diabetes por el uso de corticoides, así como Sínd. de Cushing, absceso retrofaríngeo e intoxicación por salicilatos, disminución de la talla. Tratamiento según etapa: Etapa 1:Educacióndelenfermo,prevención, evitar alérgenos.broncodilatadores.(f.pulmonar-20%). Etapa 2: Cromoglicato, glucocorticoides inhalados inter y broncodilatadores.f.pulm -40 a 20%). Etapa 3: Glucocorticoides inhalados cromoglicato y broncodilatadores. Función entre 40 a 20 %) Etapa 4: Glucocorticoides inhalados a dosis alta. Inmunoterapia bron. ( Función de 20% o menos).

12 La valoración de un paciente con asma comienza con un interrogatorio completo, que incluir el grado de síntomas, la duración, factores de riesgo, factores desencadenantes, resultados del tratamiento previo, limitaciones de la actividad física, alteraciones del sueño, relaciones familiares. En la exploración física es elemental la exploración de las vías aéreas superiores, buscando alteraciones de la función y la calidad del intercambio gaseoso, el grado de sibilancias y sus características, dedos en palillo de tambor, grado de hipoxia, presencia de cianosis, etc. MEDIDAS PREVENTIVAS No fumar cerca de los niños. No convivir con gatos, perros o aves. No producir polvo cerca de los niños con asma. Que su recámara sea austera y sin libros o alfombras. La inmunoterapia específica sólo que no se eliminen los elementos alérgicos. No olvidar que los corticoides son efectivos pero tienen tres inconvenientes importantes: No curan el asma, sólo suprimen la inflamación durante su aplicación. No alivian los síntomas rápidamente les toma horas o días en mostrar su efectividad, además de que no eliminan la hiperreactividad bronquial. Provocan muchos efectos colaterales indeseables en otros órganos. Existen otros antiinflamatorio como el cromoglicato, el nedocromil sódico el ketotifeno y los antihistamínicos. Dentro de los esquemas de manejo ambulatorio cada vez se conoce que la medición diaria en el hogar de flujo espiratorio máximo o peak flow de 2 a 3 veces al día como indicador de la función pulmonar se correlacionar con el procedimiento terapéutico a seguir de acuerdo a tres zonas: Zona verde.- Cuando el FEM es de 80 a 100% la indicación es continuar con el manejo establecido previamente. Zona amarilla: Cuando el FEM es de 50 a 79% se indica un plan preestablecido o sea que se encuentra sintomático o es inestable clínicamente. Zona roja: FEM menor de 50% el paciente esta en crisis debiendo entrar un plan de emergencia por que se esta deteriorando progresivamente. No olvidar que los corticoides son efectivos pero tienen tres inconvenientes importantes: No curan el asma, sólo suprimen la inflamación durante su aplicación. No alivian los síntomas rápidamente les toma horas o días en mostrar su efectividad, además de que no eliminan la hiperreactividad bronquial. Provocan muchos efectos colaterales indeseables en otros órganos. Existen otros antiinflamatorio como el cromoglicato, el nedocromil sódico el ketotifeno y los antihistamínicos.

13 TABLA NO.1 INTERPRETACION DE LA ESPIROMETRIA PROBLEMA FE FVC FEV/FVC% Enfermedad obstructiva D N ó D D Enfermedad restrictiva N ó D D N ó A Enfermedad reversible A 15% FEV= Volumen espiratorio forzado FVC= Capacidad vital máxima FEV/FVC%= FEV% de FVC. D= Disminuida N= Normal A= Aumentada ó Incrementada TABLA NO.2 EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOIDES INHALADOS Algunos de los efectos de los corticoides inhalados peden ser Disminuidos mediante el uso más espaciado de los mismos, los efectos son: TOS, DISFONIA,IRRITACIÓN DE LA PARTE POSTERIOR DE LA FARNGEA Y CANDOSIS OROTRAQUEAL TABLA NO. 3 LINEAMIENTOS PARA EL MANEO DE ASMA CRONICA AGENTE: CROMOGLICATO DE SODIO Dosis baja 3 disparos por día, dosis media 6 disparos por día, y dosis alta 12 disparos por día. AGENTE: BECLOMETASONA Dosis baja 2 disparos por día, dosis media 4 disparos por día, y dosis alta 8 disparos por día. Modificado de: Gross K, Ponce C: Management of asthma. 1998:

14 BIBLIOGRAFIA: 1.- Morgan JW, Martínez FD:Factores de riesgo para la aparición de sibilancias y asma durante la niñez. Clin Ped North Am 1992: Sierra-Monge JJ, Córdoba-Calcedo JC: Manejo del "status asmaticus" en niños. Bol Med Hosp Infant Mex 1991;48: Avalos-Chávez LM, Rosales-Torres OT: Tratamiento del asma en pediatría incidencia de recaídas ante diversos tratamientos. Datos sin publicar producto de Tesis de Pregrado. 3.-Burr ML, Butland E, Vaughan-W: Alteraciones en la prevalencia del asma: dos resultados con 15 años de diferencia. Arch Dis Child 1989, 64: Sears MR, Herbison MD, y Col: Los riesgos relativos de la sensibilidad del polen, polvo casero y caspa de gato en el desarrollo del asma en el niño. Clin Exp Allergy 1989; 19: WHO. Global initiative for asthma. Diciembre de Lau S, Falkenhorst A, Weber I, et al: Un alto grado de exposición al alérgenos de ácaros aumenta el riesgo de sensibilización en niños y jóvenes atópicos. J Allergy Clin Inmunol 1989; Rosen LM, Wiebe RA: Oximetría de pulso para identificar un grupo de alto riesgo de niños con sibilancias. Am J Emerg Med 1989; Rylarden E, Eriksson M, Freyschuss U: Factores de riesgo para las sibilancias ocasionales y recurrentes después de la infección por VSR en la lactancia: Acta Pediatr Scand 1988; Young RP, Holst PE: Una prueba simple de esfuerzo en la evaluación del asma. N Z Med J 1988;101: Murray AB, Morrison BJ:Tabaquismo pasivo y la diferencia estacional en la severidad del asma en los niños.chest 94: González-Gamez J: Prevalence of bronchial asthma in a student population in Guadalajara city. Rev Alerg Mex 1992; 39: Mendoza G: Instructivo para el manejo del medidor de flujo máximo Peak Flowmeter, Mothers of asmathics. Edit Baeza B, Graham Z:Prevalencia de asma estudiada en la población escolar de vista Hermosa Tabasco.Rev Aler Mex 1992; Stein R, Canny GJ: Severe acute asthma in a paediatrics intensive care unit: six years experience.pediatrics 1989; Scuh S,Canny G: Nebulized albuterol in acute bronchiolitis. Pediatrics 1990; Pérez JM,Granado GA:Tratamiento integral del asma por pediatría.rev Mex Alerg 1900; TalA,LevyN:Methylprednisolone therapy for acute asthma of childhood.pediatrics 199; Grupo Nacional de Pediatría. Normas de Pediatría. ed Científico. Técnica. Instituto cubano del Libro

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