UNIVERSIDAD DE COLIMA

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1 UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE MEDICINA Tesis IDENTIFICACIÓN DEL VIRUS DEL DENGUE EN PACIENTES FEBRILES QUE HABITAN EN EL ESTADO DE COLIMA Para obtener el grado de MAESTRA EN CIENCIAS MÉDICAS PRESENTA: Q.F.B. RUTH RENDÓN RAMÍREZ ASESORES: DRA. ELENA MARGARITA CASTRO RODRÍGUEZ DR. FRANCISCO ESPINOZA GÓMEZ COLIMA, COL; JUNIO DEL 2006.

2 ESTA INVESTIGACIÓN FUE DESARROLLADA CON: Financiamiento CONACyT Financiamiento del Fidecomiso Dr. Ramón Álvarez Buylla de Aldana de la Universidad de Colima 374/05. Financiamiento CONACYT , del Fidecomiso Institucional para el fomento de la tecnología y el fomento, desarrollo y consolidación de científicos y tecnólogos. ESTA INVESTIGACIÓN FUE PRESENTADA EN: El IV Congreso Nacional de Virológica en la sesión de Carteles con el titulo: Dengue virus en pacientes febriles sin cuadro de infección aparente. En las CVIII Jornadas Nacionales de Ciencias Farmacéuticas y IV jornadas estudiantiles de Fármacobiología con el título de: Identificación de los Serotipos el virus del dengue en el Estado de Colima. Se envió el manuscrito: Dengue virus detection in serum simples from febrile patients, a la revista Emerging Infectious Diseases donde se encuentra en revisión.

3 I.- RESUMEN El Estado de Colima está reportada como una zona endémica para dengue y los casos reportados anualmente se basan en casos sintomáticos con cuadro clínico claro, sugestivos de dengue. En el Estado de Colima hay un porcentaje considerable de pacientes febriles sin cuadro clínico sugestivo de dengue o atípico, a los cuales no se les descarta infección por dengue. Además desde el año 1997 no existe un estudio que describa que serotipos están circulando actualmente. El presente estudio es un estudio descriptivo transversal, con muestreo por conveniencia, donde se captaron pacientes febriles (igual o mayor 38.5 ºC), que acudían a los centros de atención médica del Estado de Colima en el periodo de julio/2004 a septiembre/2005. A estos pacientes se les solicitó su participación con carta de consentimiento informado. Se tomó una muestra sanguínea de la cual se obtuvo el suero. En el que se determinó la presencia del virus del dengue (búsqueda de cada uno de los 4 serotipos), por la Técnica de Retrotrascripción y Reacción en Cadena de la Polimerasa. De las 215 muestras procesadas, resultaron 28 positivas para dengue (2 para DEN1 y 26 para DEN3). Como controles positivos se utilizaron muestras de RNA para cada serotipos de dengue proporcionados por el Dr. Farfán Ale de la Universidad Autónoma de Yucatán. Los resultados muestran que en el Estado de Colima la incidencia de dengue en pacientes febriles fue de % en un periodo de 15 meses y que actualmente se encuentran circulando al menos 2 serotipos (DEN1 y DEN3). i

4 II.- ABSTRACT Colima State was reported as endemic zone for dengue virus infection and the cases of dengue infection reported every year were only those referred with dengue symptoms as is classified for the Worth Health Organization (WHO). In Colima State there are a considerable numbers of febrile patients without dengue symptoms or with symptoms atypical, and all those cases are not supported with a lab test. Also since 1997 there are not a descriptive study of the dengue serotypes circulating in Colima. The present study is transversal descriptive. Sample were captured for convenience, we included febrile patients (equal or more than 38.5 º C) admitted at emergency department of several hospitals of Colima State in the period of july/2004 to Septembre/2005. Informed consent was obtained for blood sample. Serum specimens were analyzed for dengue virus presence (DEN1, DEN2 DEN3 and DEN4), with Reverse Transcription - Polymerase Chain Reaction assay (RT-PCR); we analyzed 215 samples, 28 were positive for dengue virus: 26 (92.85 %) for DEN3 and 2 (7.1%) for DEN1. Positive controls were donated for Dr. Farfán Ale from Autonomous University of Yucatán. The results of the present study indicated that the incidence of dengue infections in febrile patients at Colima State is % in 15 months and there are at least two setotypes of dengue virus (DEN1 and DEN3) in this State. ii

5 III.- AGRADECIMIENTOS Al equipo de trabajo de campo conformado por José María Maya, Arturo Aguillón Zamora +, Beatriz Orozco Calleja y Lourdes Juárez Romero. A mis compañeros de laboratorio de regulación génica por su ayuda y compañía; haciendo ameno el trabajo de laboratorio. Al todo el personal (familiares, amigos y conocidos) que de alguna manera colaboró en la captura de las muestras por mencionar algunos de ellos: Q.F.B. Irma P. Gutiérrez Hernández, Alejandro González, Q.F.B. Aarón González Torres, Q.F.B Víctor Suárez Bravo, Q.F.B. Adriana Mariscal Luna, Lic. Enf. Isela Herrera Barbosa, M.P.S.S Yureli Téllez, M.P.S.S Dianilla Portillo Lozano, Q.F.B. Rocío, Q.F.B Carlos Curiel, Q.F.B Esther, Q.F.B. Mara, a las laboratoristas: Dorian, Beatriz, Sandra Anguiano y a la Trabajadora Social, Claudia Preciado. A los integrantes del Subcomité de Investigación de Salud en el IMSS: Dra. Alicia Martínez Contreras, Dr. Benjamín Trujillo Hernández, Dra. Rebeca Millán Guerrero, M.C. Carlos Enrique Tene Pérez y al Lic. Enf. Oscar López Ramírez por sus correcciones y su apoyo. Al Dr. Gabriel Ceja Espíritu, Dr. Sergio Barreto Torres, Q.F.B. Maria Dolores Chávez Sánchez, Dr. Cesar Ramírez Hernández, Dr. Carlos Hernández Dávila, Dr. Pedro Hernández, Dr. Jesús Francisco Calvillo Vázquez, Dr. Ruelas y a la Dra. Judith Hernández García, por su desinteresada colaboración. A la Dra. Elena Castro Rodríguez por toda su paciencia, enseñanzas y su invaluable ayuda. Al Dr. Francisco Espinoza Gómez y Dr. Oscar Newton Sánchez por su apreciable apoyo en el desarrollo de este trabajo y en el temple de mi carácter. Al Dr. Ernesto Reynoso Zúñiga y a la M.C. Celina Gutiérrez por su apoyo, consejos y desinteresada colaboración en el desarrollo de esta investigación. Al Dr. José Arturo Farfán Ale investigador de la Universidad Autónoma de Yucatán que donó los controles positivos para cada serotipo del virus del dengue. Al Dr. Clemente Vázquez Jiménez por sus correcciones y su tiempo. A toda la población del Estado de Colima y muy especialmente a la gente de Cofradía de Juárez y Tecomán que me facilitaron el trabajo en campo. Al Fidecomiso Dr. Ramón Álvarez Buylla de Aldana y CONACYT por su apoyo económico, ya que sin este, esta investigación no hubiese sido posible. iii

6 IV.- DEDICATORIAS A Dios que le debo todo lo que tengo y soy. A mis padres, Orfanel Rendón y Eloisa Ramírez, y a mis hermanos, Mely, Orfa, Orbe y Migue, que son mi inspiración. A mis familiares y amigos que siempre me apoyan en cada una de mis locuras. A todos, muchas gracias. iv

7 V.- ÍNDICE Contenido Página I.- RESUMEN.....i II.- ABSTRACT ii III.- AGRADECIMIENTOS...iii IV.- DEDICATORIA iv V.- ÍNDICE v VI.- MARCO TEÓRICO 6.1 Definición del problema Antecedentes Enfermedad Dengue Clásico (trancazo o quebrantahuesos) Dengue hemorrágico (DH) y Síndrome de Choque por dengue (ShCD) Hospedero Vector Virus Diagnóstico diferencial Diagnóstico de laboratorio Pruebas serológicas Tratamiento Justificación Objetivo general Objetivos específicos v

8 VII.- MATERIAL Y MÉTODOS 7.1 Diagrama de flujo de la metodología Universo de Trabajo Diseño del estudio Obtención de datos Definición de las variables Análisis estadísticos de datos Metodología Aspectos éticos...32 VIII.- RESULTADOS IX.- DISCUSIÓN X- CONCLUSIONES XI.- PERSPECTIVAS XII.- BIBLIOGRAFÍA XIII.- ANEXOS 13.1 Carta de consentimiento informado Colección de la muestra para el diagnóstico del virus del dengue Formato de recolección de datos del procesamiento de muestras vi

9 VI.- MARCO TEÓRICO 6.1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Actualmente, las epidemias por dengue son uno de los problemas de salud pública más relevantes en la mayor parte de las comunidades urbanas de los países tropicales 1,2. Actualmente, dos y medio billones de personas en el mundo que habitan dichas áreas están en riesgo de contraer la enfermedad. 3 Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. 4,5 Los cuatro serotipos son capaces de producir infección asintomática, enfermedad febril y cuadros severos (dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue), que pueden conducir hasta la muerte. Las encuestas seroepidemiológicas en México indican que varios millones de personas han sido infectadas por uno o más de los serotipos desde En México el Estado de Colima ocupa el segundo lugar de casos de dengue hemorrágico desde 1984 al El Estado de Colima, es una zona permanentemente infestada por Aedes aegypti (vector del dengue), con brotes epidémicos de dengue clásico y hemorrágico desde 1997 al La incidencia anual reportada en el estado se basa en la población que presenta cuadros febriles con cuadro clínico claro sugestivo de dengue a los cuales se les corrobora enfermedad por dengue con la búsqueda de anticuerpos (IgM) por la técnica de ELISA. Está reportado que un porcentaje considerable de infección por dengue presenta cuadros atípicos, fácilmente confundibles con otras virosis (hepatitis, rubéola, enterovirosis, etc.) o con infecciones bacterianas (leptospirosis, tifoidea, etc.) 7,8 En Colima hay un porcentaje considerable de pacientes febriles que no presenta un cuadro clínico que claramente sugiera infección por dengue a estos pacientes no se les descarta la presencia de enfermedad por virus del dengue. Por lo que en este estudio nos enfocaremos a tratar de responder las siguientes preguntas: Qué porcentaje de la población con cuadro febril agudo con o sin sintomatología sugestiva de dengue presenta virus de dengue circulante en suero? y A que serotipo del virus del dengue pertenecen las muestras positivas? 1

10 6.2 ANTECEDENTES La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha considerado al dengue como el mayor problema de salud pública de América luego del Síndrome de Inmunoindeficiencia adquirida (SIDA), encontrándose dos tercios de la población mundial en zonas propicias para el desarrollo de enfermedad por dengue. Es posible que cada año 80, personas contraigan la enfermedad. El dengue es una enfermedad de carácter agudo febril, con frecuencia epidémico. Es la infección humana más prevalente de las causadas por un virus de la familia Flaviviridae, siendo propia de regiones subtropicales y tropicales donde es trasmitida por mosquitos del género Aedes. Existen cuatro serotipos del virus (DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4), que producen anticuerpos contra antígenos específicos, la inmunidad cruzada no es permanente, pudiéndose constatar infecciones por varios serotipos simultáneamente. 9 Durante más de una década, DEN1, DEN2 y DEN4 han circulado ampliamente en el Continente Americano, pero desde 1994 se detectó la presencia de DEN3 en Centroamérica. 10 En nuestro país, los cuatro serotipos han sido identificados en algún momento y en la actualidad el serotipo predominante es DEN2 (ver Tabla I). Debido a las facilidades que existen hoy en día para viajar, así como el movimiento migratorio alrededor del mundo, la distribución geográfica de este virus se ve modificada continuamente. 6 Tabla I. Porcentaje de Serotipos de Dengue en México desde SEROTIPOS DEN DEN DEN DEN Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE) 6. En México como en otras partes del mundo, la presencia del dengue está condicionada a la existencia del vector, quien habita en áreas bien determinadas (ver fig 1). Los estados de la República Mexicana que tienen menor riesgo a tener dengue son: Baja California, Chihuahua, Durango, Zacatecas, Aguascalientes, Guanajuato, Querétaro, Tlaxcala y el Distrito Federal (D.F). 6 2

11 Figura 1. Distribución de Aedes aegypti y áreas de transmisión de Dengue, Se muestra como el patrón de distribución del mosquito vector y la presencia de la transmisión de dengue están ligadas. OMS (Organización Mundial de la Salud) 6 Los estados con mayor riesgo para la enfermedad son: Sonora, Nuevo León, Tamaulipas, Sinaloa, Veracruz, Nayarit, Jalisco, Colima, Michoacán, Guerrero, Oaxaca, Chiapas, Tabasco, Campeche, Yucatán y Quintana Roo. Esto se ve reflejado en la figura 2 donde se muestran los casos de dengue hemorrágico en los estados mas afectados de 1984 al Figura 2. Distribución Nacional de los Casos de DH de 1984 al El territorio nacional se muestra divido en zonas con base al número de casos de dengue ocurridos en el periodo. En las zonas rojas se señalan los estados que presentan mayor número de casos de dengue hemorrágico (DH), entre las cuales se encuentra Colima. Al mismo tiempo se visualiza, que la mayor parte de la extensión territorial nacional, presenta casos de dengue hemorrágico. Remarcando así que la enfermedad del dengue en nuestro país es un problema de salud pública. OMS 6. 3

12 originó. 9 El diagnóstico del dengue, se realiza con la integración de las características clínicas de ENFERMEDAD El dengue es una enfermedad que se manifiesta de manera e intensidad variable en relación con los factores del huésped y determinadas características de la cepa viral. 11 Los cuadros clínicos que se presentan por los 4 serotipos del virus pueden ser idénticos; pero la inmunidad desarrollada por cada serotipo no es protectora entre ellos; es decir la infección por uno de ellos producirá anticuerpos específicos para el serotipo que la la enfermedad y el estudio serológico para confirmar la presencia de anticuerpos y la identificación del serotipo del virus del Dengue. El 40 % de infecciones por dengue son asintomáticas o presentan un cuadro clínico atípico de dengue. 6 En zonas endémicas, la presencia de fiebre aguda sin origen claramente identificable sugiere fuertemente viremia por dengue. Esto es lo que algunos autores denominan alerta de fiebre. 1 La enfermedad sintomática puede presentarse (ver figura 3) en forma leve como dengue clásico, en forma más severa como dengue hemorrágico o en su presentación más grave, síndrome de choque por dengue. 6 Infección viral por dengue Asintomática Sintomática Fiebre Síndrome de Fiebre Indiferenciada fiebre por dengue hemorrágica (Síndrome viral) Sin Con Extravasación hemorragia hemorragia de plasma inusual Sin choque Síndrome de choque por dengue Dengue Clásico Dengue hemorrágico Figura 3. La enfermedad por dengue puede presentarse de manera asintomática o sintomática. Las sintomáticas suelen presentarse como cuadros clínicos inespecíficos, dengue clásico (con hemorragias o sin ellas), dengue hemorrágico (con síndrome de choque por dengue o sin él.). OMS 8 4

13 Dengue Clásico (trancazo o quebrantahuesos). Se caracteriza por la presencia de enfermedad febril (más de 38.5º C) de inicio brusco, caracterizada por cefalea intensa (generalmente frontal), mialgias, artralgias y dolor de ojos (retrocular) que se incrementa con los movimientos oculares. En diferentes proporciones se pueden presentar otros datos, como exantema transitorio, petequias y equimosis, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, náusea, vómito, dolor abdominal y anorexia (los síntomas gástricos pueden presentarse en más del 50% de los casos); hiperestesia, linfadenopatía, dolores generalizados, congestión faríngea, bradicardia relativa y conjuntivitis; pueden observarse leucopenia y trombocitopenia. La fiebre y los demás signos y síntomas pueden ser recurrentes (gráfica en silla de montar) y por lo general hay un verdadero ataque al estado general; este cuadro dura de tres a siete días, el paciente permanece con astenia y en ocasiones con estados depresivos por semanas. En menores de cinco años puede presentarse sólo como una enfermedad febril exantemática. La fiebre dura aproximadamente 5 días, durante los cuales también está el periodo de contagio y la presencia del virus en la sangre. 6, El Dengue Hemorrágico (DH) y Síndrome de Choque por Dengue (SChD). El DH pueden aparecer precedido o no de un dengue clásico. En el DH hay fiebre y malestar general, se pueden presentar hemorragias, éstas pueden ser leves o intensas, externas o internas. Hay trastornos en la sangre y los líquidos corporales que pueden manifestarse como sangrado por alteraciones en la coagulación, observándose sangrado nasal, sangrado en las encías, vómito con sangre, aparición de moretones o enrojecimiento de la piel. En las mujeres puede ocurrir un incremento en la cantidad o duración del periodo menstrual. 12 El dato cardinal para el diagnóstico clínico de la pérdida de plasma en el dengue hemorrágico es la presencia de trombocitopenia y hemoconcentración. Para la vigilancia epidemiológica de DH y SChD se considera trombocitopenia al conteo de plaquetas igual o menor a / µl de sangre. 12 5

14 Para determinar la hemoconcentración, se recomienda observar uno o más de los criterios que se mencionan a continuación, aunque no todos son aceptados en la mayor parte de las publicaciones: Incremento del hematocrito en 20% o más (por ejemplo de 40 a 48%) durante la fase crítica de la enfermedad. 2. Decremento del hematocrito en 20% o menos (por ejemplo de 48 a 40%) entre la fase crítica y la convalecencia. 3. Tendencia del hematocrito (por ejemplo 40, 43, 45 en muestras subsecuentes). 4. Valor de la relación hematocrito/hemoglobina: el valor normal es de 3.0 o 3.1; si la relación es de 3.2 a 3.4 se considera sugestiva, si es de 3.5 o mayor es indicativa de hemoconcentración. 5. Presencia de derrame pleural o ascitis. 6. Hipoalbuminemia. Otros datos que suelen acompañar al DH son: dolor en área hepática, dolor abdominal, derrame pleural, ascitis, edema en diversos órganos, hepato y esplenomegalia, tiempos prolongados de coagulación, leucopenia inicial y leucocitosis posterior, hiponatremia, hipoalbunemia, hipotensión con tendencia al acortamiento en el intervalo sistólico/diastólico. Suelen presentarse además los siguientes datos: niveles elevados de aspartato sérico, aminotransferasa, nitrógeno y urea en sangre, hipoproteinemia, albuminuria, y en algunos casos, reducción de los factores de coagulación y factores fibrinolíticos como fibrinógeno, protrombina, tiempo prolongado de protrombina y parcial de tromboplastina; la radiología puede revelar un derrame pleural o líquido libre en cavidad abdominal. Durante el cuadro pueden presentarse complicaciones graves, como choque, insuficiencia hepática y renal; el daño hepático puede ser severo, por lo que deberá monitorizarse el funcionamiento del hígado en forma sistemática; asimismo se puede encontrar un cuadro de encefalopatía por hipoxia, edema cerebral, daño hepático, hemorragia intracraneal o alteraciones hidroelectrolíticas; también es frecuente un cuadro respiratorio no cardiógeno. Por su lado, la insuficiencia renal suele ser consecuencia de la hipovolemia, especialmente en el SChD, por lo que deberá tenerse especial cuidado en el manejo de líquidos. 12 El síndrome de choque por dengue suele presentarse en el curso de un cuadro de DH, por lo general entre el tercero y quinto días de evolución; sin embargo, puede hacerlo 6

15 inmediatamente a dos o tres días después de un dengue clásico y excepcionalmente en pacientes asintomáticos o con cuadros febriles inespecíficos de dengue. 12 Como en todo cuadro de choque, hay manifestaciones de insuficiencia circulatoria: piel fría y congestionada, cianosis peribucal o de las extremidades, vómito, llenado capilar lento, taquicardia, tensión arterial disminuida o imperceptible, o bien reducción de la tensión diferencial (sistólica/diastólica) a menos de 20 mm/hg, pulso rápido y débil o imperceptible, oliguria; puede haber además inquietud, agitación y alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusión. 12 Si el cuadro no se corrige en forma oportuna puede conducir a acidosis metabólica, sangrados severos, falla orgánica múltiple y coagulación intravascular. La muerte o recuperación ocurre por lo regular en un lapso de 12 a 48 horas, por lo que el manejo 8, 12 durante esta fase es crítico para el pronóstico del paciente. Para el diagnóstico de DH y SChD es básico observar la secuencia de los acontecimientos clínicos y de laboratorio, por tanto es imprescindible realizar un monitoreo con valoración y toma de muestras periódicas. 12 Se han identificado signos de alarma que hacen inminente el cuadro de choque en un paciente de DH y permiten el inicio oportuno del manejo (canalización y administración de 8, 12 líquidos intravenosos): - Dolor abdominal intenso y sostenido, que pasa de ser uno de los componentes sintomáticos del cuadro al dato cardinal. - Vómito persistente. - Caída brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompañada de sudoración, adinamia y lipotimias. - Inquietud o somnolencia. 12 El espectro clínico en el DH/SChD es amplio, causado por una alteración inmunológica sistemática y que depende de los órganos más afectados y los signos y síntomas predominantes, por lo que el diagnóstico diferencial debe incluir desde cuadros infecciosos inespecíficos, graves y que se deterioran rápidamente, incluyendo exantemas, hemorragias sin causa aparente a cualquier nivel, cuadros purpúricos, de abdomen agudo, hasta cuadros de tipo psicótico; por tanto el médico debe tener siempre presente la posibilidad de DH. 6, HOSPEDERO. 7

16 El humano es el único hospedero conocido del virus de dengue 11, la susceptibilidad es universal y la exposición depende básicamente de los hábitos de la población, la circulación de los distintos serotipos y la presencia y densidad del vector en la comunidad. Dentro de los factores asociados a la presentación de formas hemorrágicas, destaca el antecedente de una infección por virus de dengue por otro serotipo, los padecimientos concomitantes (diabetes mellitus, anemia, asma, y otros estados que causan compromiso inmunológico) y la virulencia de la cepa viral. 6 Existe una fuerte relación entre la respuesta secundaria de anticuerpos y el dengue hemorrágico o el síndrome de choque por dengue (SChD). 13 La teoría más aceptada para explicar el SChD, dice que los anticuerpos formados durante infecciones previas al paso del tiempo alcanzan niveles subneutralizantes que, durante una nueva infección por otro serotipo, no destruyen al virus y forman un complejo antígeno-anticuerpo que al ser fagocitado por el monocito favorece la replicación viral (amplificación inmunológica). Los monocitos sensibilizados facilitan la formación de complejos inmunes, presentando una respuesta aberrante del tipo del fenómeno de Arthus, con liberación y estimulación de diversas sustancias y mecanismos vasoactivos, como anafilotoxinas, factor de permeabilidad, activación de la cascada del complemento y otros; que provocan aumento de la permeabilidad vascular, lisis linfoblástica y de plaquetas, alteraciones en los mecanismos de coagulación, disminución de linfocitos, derrames cavitarios, edema en diversos órganos, sangrados en distintos niveles y de intensidad variable, que pueden llegar hasta el estado de choque. 6,13,14 El aspecto más importante de este cuadro es que se trata de un fenómeno autolimitado en donde los linfocitos no sensibilizados permiten restablecer la homeostasis en el curso de 48 a 72 horas, por lo que el papel del médico es mantener al paciente durante este tiempo y vigilar el ingreso de líquidos intravenosos, ya que los líquidos extravasados permanecen en el organismo y una vez controlado el cuadro se reabsorberán, lo cual representa un riesgo para complicaciones graves, como el edema pulmonar. 6,12 Como ya se mencionó anteriormente el humano es el único hospedero que desarrolla infección por dengue; existen otros hospederos que no desarrollan la infección pero participan en el ciclo de transmisión del virus en forma rural; estos son los Macacos y los Chimpancés. 8

17 Debido a que no existe un modelo animal que desarrolle la infección por dengue como en el humano, el estudio de la inmunopatogénesis del dengue actualmente tiene muchas lagunas. 15 Esto se refleja en que hasta el momento no se dispone de una vacuna efectiva ni de 15, 16 tratamiento específico para la enfermedad. La tasa de reproducción y mortalidad del virus, una vez dentro del humano, que es su hábitat natural, son inalterables por las condiciones del entorno, no importa cual sea su cepa (variante genética) o serotipo VECTOR. Varias especies de mosquitos Aedes son capaces de transmitir el virus, sin embargo, el Aedes aegypti es el vector más común y efectivo para el dengue, el mosquito adulto tiene un dorso con bandas color plateado o amarillo blanquecino sobre un fondo obscuro o un dibujo característico en forma de lira en el dorso del tórax, las patas se presentan conspicuamente bandeadas y el último artero de las patas es blanco; el abdomen de la hembra tiende ha ser puntiagudo (figura 4). 7, 11, 13, 17, 18 Figura 4. Fotografía del Aedes aegypti. Este género está extremadamente distribuido dentro de las latitudes 40 S y 40º N y es altamente susceptible a temperaturas extremas. Sus nichos ecológicos están localizados a 9

18 altitudes no mayores a 1000 m sobre el nivel del mar. 7 Existen estudios que reportan, en las zonas tropicales y subtropicales altitudes menores de 600 m sobre el nivel de mar como indicativos de una alta proliferación del vector. 19 En México, el Aedes aegypti es la única fuente de infección para el hombre, y a su vez el hombre infectado es el único reservorio para el mosquito. El Aedes aegypti es un mosquito de actividad diurna, que se ha asociado a todas las epidemias urbanas y suburbanas de dengue. 6 Los machos nacen un poco antes que las hembras ya que deben madurar sexualmente y se alimentan de azúcares presentes en la naturaleza. 7 Las hembras son las que además de ingerir azúcares necesitan ingerir sangre, el contenido de isoleucina en la sangre humana es usada para la vitelogénesis (formación y maduración de huevos) y síntesis de energía de reserva 7, 17. El mosquito hembra, realiza su primera ingesta de sangre 24 horas después de haber emergido y de esa manera, cuando pica sobre una persona infectada, adquiere el virus; existe un periodo de incubación entre 8-12 días, durante el cual el virus se multiplica en el epitelio intestinal, en los ganglios nerviosos, en el cuerpo graso y las glándulas salivales. En estas condiciones el mosquito permanece infectado y asintomático, siendo capaz de transmitir la infección y funcionar como vector el resto de su vida 7 (en promedio de 30 días) 6, en dicho periodo puede transmitir la infección al humano (transmisión indirecta) o a su progenie (transmisión directa o trasovárica 8 ); los huevos pueden resistir condiciones de desecación. 21 El Aedes aegypti, tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática con tres formas evolutivas diferentes: (huevo, larva y pupa) y fase aérea o de adulto (ver figura 5). El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 horas) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 horas). La alimentación puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aún en horas de la noche y en el día. 6 El Aedes aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, su ciclo para poner huevecillos es de aproximadamente cada tres días (figura 5). Su alimentación es en cualquier momento de acuerdo a la disponibilidad (puede picar varias veces a las personas de una casa). Las proteínas contenidas en la sangre le son indispensables para la maduración de los huevecillos. Para poder completar el ciclo de vida del mosquito, las 10

19 hembras tienen que alimentarse aproximadamente cada tres días, antes de alimentarse buscan el sitio donde pondrán los huevecillos (oviposición). 6 Prefieren depositar sus huevecillos en recipientes artificiales de color obscuro y de diámetro ancho, especialmente los que se localizan en áreas sombreadas y con agua limpia. Se sabe que los dos ovarios de la hembra producen hasta 100 ó 120 huevecillos por ciclo, los cuales se depositan de por cada oviposición, justamente por arriba del nivel de agua y son capaces de resistir la desecación; tienen la longitud de un milímetro y al principio son de color blanco pero después de dos horas se tornan obscuros. 7 Entre cada ciclo gonotrófico (ciclo de reproducción), el Aedes aegypti pica o se alimenta varias veces de uno o varios huéspedes, hasta satisfacer sus necesidades alimenticias, lo que representa un factor de importancia en su capacidad como transmisor de enfermedades. 17 Suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peridomicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, como armario, bajo los muebles y en áreas con vegetación abundante (macetas, jardines interiores). 6 Figura 5. Ciclo Biológico del Vector. La hembra adulta ya fecundada, deposita sus huevos en recipientes adecuados, de los cuales emergen las larvas que pasan por 4 estadios de madurez. Posteriormente pasa a la etapa de pupa, en la cual ocurre la metamorfosis a mosquito adulto. SNVE 6 11

20 Debido a la importancia de los mosquitos en el ámbito de la salud se han establecido las claves de Darsie & Mitchell. 20 Estas claves, dan a cada parte del mosquito un nombre (ver figura 6). Dependiendo de la morfología se les da una clave única, que permite identificar así a cada uno de los mosquitos de las diferentes especies. 20 Figura 6. Partes del mosquito hembra del género culicidae. Ap: lóbulo antepronotal; apo: área postespiracular; ApR: área preespiracular; C-1, C-2, C-3: coxa anterior, media y posterior, respectivamente; Ce: cercos; E: espiráculo; Esc: escutelo; Est: esterito abdominal; Fe: fémur; Ha: halterio; Mks: mesokatepisterno; Mm: mesanepimero; Mpn: mesoposnoto; Ms: mesómero; Ppn: postpronoto; Ta1, Ta2, Ta3, Ta4, Ta5: tarsómeros 1, 2, 3, 4 y 5, respectivamente; Te: tergito abdominal; Ti: tibia (los números romanos indican el segmento abdominal correspondiente). Darsie & Mitchell VIRUS. El agente causal es un virus de la familia Flaviviridae, 16,22 del grupo de los arbovirus (arthopod-borne-virus). Se trata de virus esféricos con envoltura, de nm de diámetro con cápside icosaédrica y genoma de ácido ribonucleico (RNA) monocatenario, no segmentado, de polaridad positiva (ver figura 7A). 14 El genoma opera directamente como RNA mensajero 12

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