6.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN

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1 6.- CRITERIOS DE DERIVACIÓN 6.1 Grups de rieg Qué grups de pacientes se cnsideran de alt riesg de presentar cmplicacines pr la infección del virus AH1N1? Pr ls dats dispnibles de la gripe AH1N1, se cnce de la existencia de una serie de subgrups de pacientes cn unas determinadas cndicines persnales que les aumenta el riesg de sufrir frmas severas graves de la enfermedad. Ests grups de mayr riesg sn ls misms que para la gripe estacinal a ls que se añade la besidad mórbida grave (34). N bstante una tercera parte de ls pacientes sn jóvenes adults de mediana edad en ls que n existe ninguna cndición de riesg cexistente cncida (23). Esta circunstancia también se prduce durante la gripe estacinal. El riesg para enfermedad severa parece ser mayr en 3 grups: mujeres embarazadas, especialmente durante el tercer trimestre del embaraz, ls menres de ds añs y persnas cn enfermedad pulmnar, incluid asma (6). Las enfermedades neurlógicas pueden aumentar el riesg de enfermedad grave en ls niñs. La besidad y especialmente la besidad mórbida, ha estad presente en una parte imprtante de ls cass graves y fallecids (17,23,35). Hasta ahra, sól existe un estudi publicad que intenta cmparar la prevalencia de factres de riesg entre ls cass de influenza pandémica grave cn la prevalencia de ls misms factres de riesg en la pblación general. En este estudi realizad en Australia se demstró que determinads factres de riesg eran much más frecuentes entre ls cass cnfirmads infección severa relacinada cn la gripe AH1N2 que en la pblación general (36): Las mujeres embarazadas (9% vs 1%) La besidad (IMC> 35) (29% vs 5%) El asma enfermedad pulmnar crónica (33% vs 13%) A nivel mundial se ha cnstatad la presencia de una enfermedad de base en el 90% de ls fallecids pr la infección el virus AH1N1 (73% de ls niñs menres de 9 añs, 78% de ls adults entre añs y el 92% de ls mayres de 50 añs). El 60% de las persnas mayres de 60 presentaba una enfermedad crónica cardíaca respiratria (14). La diabetes, besidad y enfermedades respiratrias crónicas eran las patlgías más frecuentes en ls pacientes más jóvenes. En un estudi reciente de ls pacientes hspitalizads en EEUU el 73% de ls pacientes graves tienen alguna cndición subyacente (60% de ls niñs frente al Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

2 31-43% de la estacinal, 83% de ls adults frente al 44-84%, 100% de ls > 65 añs). Las patlgías cónicas que se presentan más frecuentemente sn: asma, EPOC y tras enfermedades pulmnares, diabetes, enfermedad crónica cardiaca, enfermedades neurlógicas, neurmusculares, embaraz, besidad, inmunsupresión (15%) y enfermedad renal crónica (17). En España el 89,2% de ls pacientes ingresads, 73% de ls ingresads en UCI y 97% de ls fallecids presenta algún factr de riesg (18,24). En ls hspitalizads el 44,6% presenta un factr intrínsec y en ests cass, el factr más frecuente fue la presencia de patlgía pulmnar (33%), fumadr (20,4%); cáncer inmunsupresión (12,6%), diabetes alguna tra patlgía metabólica (8%) y besidad mórbida (7,8%). La presencia de besidad mórbida (IMC 40) y de diabetes es mayr entre ls cass que ingresan en la UCI, mientras que la presencia de asma es estadísticamente superir entre ls cass graves que n ingresarn en la UCI (18). FACTORES DE RIESGO Cass graves (n=303) Letales (España, 24/09/09) NO UCI % UCI % TOTAL % (n=39) % Fumadr actual ,3 Asma ,8 EPOC 10, ,9 Otras enfermedades pulmnares Obesidad (IMC> 40) ,2 42,3 Diabetes ,6 Otras enfermedades metabólicas ,9 Embaraz 20 12, ,8 Cáncer ,8 Inmundeficiencias 11,7 12, ,6 Enfermedades cardivaculares ,2 Enfermedad hepática crónica Anemia/ Hemglbinpatia ,7 Disfunción cgnitiva ,7 Trastrns cnvulsivs ,7 Embaraz El embaraz es un factr de riesg de cmplicacines relacinadas cn el virus de la gripe estacinal y también pr la cepa pandémica. En la gripe estacinal, el ingres hspitalari es un efect advers grave que curre en 250 cass pr cada embarazs. Esta cifra es entre 5 y 10 veces mayr que las tasas bservadas en adults entre 18 y 64 añs (37). N se ha demstrad que la gripe estacinal prduzca malfrmacines fetales (38). Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

3 Ls dats de series de cass dispnibles en la actualidad de infección pr el virus AH1N1 indican que el riesg de infección n es mayr que el de tras mujeres del mism grup de edad, aunque si es mayr el riesg de hspitalización (39). En la actual pandemia pr virus pandémic ls dats dispnibles de pacientes hspitalizads en países desarrllads indican que la cndición del embaraz está presente en un 5-9% de ls cass hspitalizads y en un 5% de las defuncines pr gripe A (14). Las embarazadas representan aprximadamente el 1% de la pblación en países desarrllads. Las gestantes tienen un riesg relativ de 4,3 de ser hspitalizadas respect de la pblación general y diez veces más prbabilidades de ser internadas en la unidad de cuidads intensivs, pr cmparación cn la pblación general (40). N bstante la tasa de hspitalización es baja 0,32/10 5. Obesidad: La besidad mórbida y grave es una cndición que se presenta cn mayr frecuencia en ls cass de infección severa y letal pr la gripe AH1N1 (41, 4) que en la pblación general. En ls cass hspitalizads en España la besidad mórbida (IMC 40) se asciaba de frma significativa al ingres en UCI (18). El 10% de ls hspitalizads presentaban besidad mórbida y más del 20% de ls ingresads en UCI. Además este tip de besidad estaba presente en más del 40% de ls pacientes fallecids (24). La prevalencia de Obesidad en la pblación españla es del 15,5% entre añs. La besidad mórbida afecta al 0,5-0,7% de la pblación y la grave al 2% (SEEDO 2007) Edad: Si se aplican ls dats de la gripe estacinal y ls de las pandemias anterires, el riesg más elevad de cmplicacines se prduce en niñs menres de 5 añs de edad: Ls niñs menres de 1 añs de edad han estad en una situación de mayr riesg durante estads de pandemia anterires Ls niñs menres de ds añs crren mayr riesg de padecer cmplicacines y hspitalización relacinadas cn la gripe estacinal (42). Las cmplicacines graves pr la influenza estacinal sn más frecuentes en menres de 2 añs de edad inclus en niñs sans (43). Ls riesgs sn aún mayres para niñs menres de 6 meses de edad. Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

4 Además y a diferencia del adult, las cifras sn much más altas en pacientes cn gripe estacinal sin ningún factr de riesg Ls niñs menres de 2 añs tienen tasas más elevadas de hspitalización que ls niñs de 2 a 5 añs en la infección pr el virus AH1N1: En EEUU las tasas de de hspitalización pr edad fuern más altas entre ls lactantes (< 1 añ) y ls adults de 25 a 64 añs de edad. Aunque la incidencia de ingres en la UCI fue baja para ls pacientes de 65 añs de edad más, el riesg de muerte se incrementó cn el aument de edad (17). En Australia y Nueva Zelanda, la mayr incidencia específica pr edad de ingres fue en < 1 añs mientras que el mayr númer de ls ingress entre ls pacientes de la UCI fue de pacientes entre 25 y 49 añs de edad (36) En España las mayres tasas de hspitalización y de ingres en UCI crrespnden al grup de edad entre 15 y 44 añs y entre 45 y 64 añs (18). El 10.2% eran menres de 15 añs (3,3% menres de 2 añs) y un 45% de ells fuern ingresads en UCI. El 60% de ls cass mrtales se prdujern en el grup de edad entre 5 y 44 añs, el 25% entre 45 y 64 añs, el 15% en mayres de 65 añs y mens del 5% en ls menres de 15 añs (24). Recmendación: En la actualidad, hasta dispner de más dats, se cnsideran situacines cndicines que aumentan el riesg de evlución grave y/ letal en la infección pr gripe A/H1N1: Persnas de cualquier edad cn una cndición clínica especial que le predispnga a tener una gripe cmplicada: Enfermedad crónica: enfermedades crónicas cardivasculares (except la hipertensión) pulmnares (incluyend displasia brnc-pulmnar, fibrsis quística y asma que requiere tratamient); enfermedades metabólicas (incluyend DM); insuficiencia renal; insuficiencia hepática crónica; hemglbinpatías y anemias; asplenia; enfermedades neurmusculares graves e inmunsupresión (incluida la riginada pr la infección de VIH, pr fármacs en ls receptres de trasplantes). Niñs y adlescentes, menres de 18 añs, que reciben tratamient prlngad cn ácid acetilsalicílic Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

5 Mujeres embarazadas Obesidad mórbida Queda pendiente de definir el grup de edad infantil cn mayr riesg de cmplicacines. En la actualidad las tasas de hspitalización en niñs menres de 2 añs sn más elevadas que en el rest de grups de edad infantil. 6.2 Criteris de derivación para la atención hspitalaria Qué pacientes cn sspecha de infección el virus AH1N1 deben ser remitids al hspital? Requerirán una valración hspitalaria ls pacientes cn sspecha de infección pr el virus H1N1 ls enferms: 1. Que sufran un emperamient reagudización de una enfermedad crónica grave subyacente. 2. Que presenten signs síntmas clínics indicativs de gravedad, nrmalmente relacinads cn la presencia de una cmplicación. Las cmplicacines graves y mrtales están prducidas pr neumnía graves rápidamente prgresivas causada directamente pr la replicación del virus (40-60% de ls cas mrtales) y/ pr cinfección bacteriana pr Streptcccus pneumniae y/ Staphylcccus aureus, respnsable del 30% de ls cass mrtales (25, 23, 44,45). La insuficiencia respiratria y shck refractari han sid las causas más cmunes de muerte (25). Las cmplicacines más frecuentes registradas durante el curs de la enfermedad de ls cass fallecids en España fuern: neumnía (93,9%), síndrme de distress respiratri agud (79,2%) y shck (75%), tratándse en el 83,3% de ls cass de shck séptic, fracas renal agud (60%), alteración función hepática (47,6%) cardiaca (35%). El 77,1% de ls pacientes fallecids habían estad ingresads en UCI (18,24): Características de ls pacientes graves y letales en España (24/09/09) Características Graves (24/09/09) Mrtales (23/09/09) Númer de paciente Cmplicacines 19,7% ingres UCI Neumnía 85,1% Hipxemia 83,2% SDRA 60,9%, Neumnía 100% Hipxemia 93,9% SDRA 79,2%, Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

6 Edad media Mediana Rang Factres de riesg Shck 41,4% Sepsis 37,5% 36, ,2% asciads 1: 66% Edad (añs) < 15: 5.5% 15-44: 61% 45-64: 25% >64: 13.8% Shck 75% Sepsis 68,2% 41,64 35, % 1: 66% <15: 10,2% (45% UCI) Las cmplicacines presentadas pr ls cass graves en España más frecuentes fuern neumnía e hipxemia. Las cmplicacines más frecuentes entre ls pacientes que ingresan en UCI fuern el síndrme de distress respiratri agud (SDRA) en el shck y Sepsis (18): Subcmité de Vigilancia Plan Nacinal de Preparación y Respuesta frente a una pandemia de gripe Cmplicacines presentadas según ingres n en UCI COMPLICACIONES 24/09/09 (N=303) NO UCI % (cass) UCI % (cass) TOTAL % (cass) Neumnía 79,5% (124/156) 91,7% (122/133) 85,1% (246/289) Hipxemia 70,2% (59/84) 93,5% (100/107) 83,2% (159/191) SDRA 2,9% (2/69) 60,9% (56/92) 36% (58/161) Neumnía Secundaria 35,9% (14/39) 32,6% (14/43) 34,1% (28/82) Shck 1,5% (1/68) 41,4% (36/87) 23,9% (37/155) Sepsis 2,7% (2/73) 37,5% (30/80) 20,9% (32/153) Alt. Función Hepática 6,8% (5/73) 26,2% (22/84) 17,2% (27/157) Fracas Renal Agud 2,7% (2/73) 26,4% (23/87) 15,6% (25/160) Alteracines Cardiacas 2,8% (2/72) 15,6% (12/77) 9,4% (14/149) CID 0% (0/73) 11% (9/82) 5,8% (9/155) Derrame Pleural 0,6% (1/166) 8,8% (12/137) 4,3% (13/305) Neumtórax 1,2% (2/166) 1,5% (2/137) 1,3% (4/239) Nta: Entre paréntesis: nº cass cn la cmplicación /cass cn infrmación dispnible N hay ninguna herramienta específica validada para evaluar la severidad de la neumnía relacinada cn la gripe. Existen escalas prnósticas elabradas para predecir el riesg de mrtalidad en ls pacientes diagnsticads de neumnía adquirida en la cmunidad: la escala Pneumnia Severity Index (PSI), desarrllada en EEUU (46) y la escala CURB-65, desarrllada en Eurpa (47). Estas escalas se crrelacinan también significativamente cn trs aspects imprtantes cm sn la duración de la hspitalización, la decisión de ingres, la readmisión en 30 días, y la necesidad de ingresar en UCI y/ de ventilación mecánica. Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

7 N bstante ninguna de las 2 escalas presenta valres predictivs incuestinables para definir el riesg de muerte y sn rientativas y útiles para decidir en cass de alt riesg. En situacines de menr gravedad debe prevalecer el juici clínic y la individualización en cada paciente en función de trs factres. Recmendacines La decisión de derivar a un paciente cn sspecha de infección pr el virus AH1N1 debe realizarse tras la valración de severidad clínica atendiend a ls signs clínics y cndicines de gravedad inestabilidad hemdinámica de descmpensación de enfermedades crónicas subyacentes. Las escalas prnósticas elabradas para predecir el riesg de mrtalidad en ls pacientes diagnsticads de neumnía, pueden ser de utilidad en pacientes cn sspecha de esta cmplicación. Se acnseja remitir para una valración hspitalaria a ls adults cn: Frecuencia respiratria > 30 rpm Saturación de O 2 92% (< 95% en embarazadas) Frecuencia cardiaca >125 lpm TAS <90 mmhg TAD < 60 mmhg Patrón respiratri anrmal pr estar exhaust CRB-65: 2 punts, PSI III Alteración en nivel de cnciencia, desrientación, agitación cnvulsines Persistencia de la fiebre después del 4º día del inici del prces Reaparición de la fiebre a partir del 7º día Paciente cn sspecha de neumnía pr influenza A (H1N1) que pertenezca a algún grup de riesg Radigrafía de tórax cmpatibles cn neumnía viral primaria (infiltrad intersticial bilateral), derrame pleural extens, cndensación neumónica multilbar cavitación Cualquier tr sign alarmante en su evlución a juici del médic que le atiende Se acnseja remitir para una valración hspitalaria a ls niñs cn Signs de dificultad respiratria mderada grave cm taquipnea (> 50 Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

8 rpm en < 1 añ) y 40/min en > 1 añ),, retraccines cstales, alete nasal, quejid respiratri) Saturación de O2 92% Patrón respiratri anrmal pr estar exhaust episdis de apnea Evidencia de deshidratación (decaimient, mucsas secas, pliegue cutáne, ausencia de lágrimas, fntanela deprimida en lactantes), shck ó estad séptic Vómits incercibles y/ diarrea grave Alteración de cnciencia, ntable irritabilidad agitación, decaimient cnvulsines Cualquier sign alarmante en su evlución a juici del médic que le atiende Ls criteris señalads en ningún cas han de sustituir la decisión de un prfesinal experimentad sbre la necesidad n de derivar a un paciente determinad. Grup de enfermedades infeccisas de semfyc

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