Fijación externa en fracturas del extremo distal del radio

Transcripción

1 Fijación externa en fracturas del extremo distal del radio External fixation in distal radius fractures Pombo S., Viéitez A., Domínguez P., Couceiro J. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña RESUMEN La reducción cerrada y fijación externa con o sin agujas, es una alternativa válida de tratamiento de las fracturas del radio distal, especialmente aquellas con importante conminución dorsal. Presentamos las evolución histórica, indicaciones, técnica quirúrgica, complicaciones y resultados de esta técnica. Palabras clave: Radio distal, fractura, reducción cerrada, fijación externa. ABSTRACT Closed reduction and external fixation with or without pins is a valid treatment option for distal radius fractures, particularly in those characterized by important dorsal comminution. We review the historical evolution, indications, surgical technique, complications and results of this technique. Key words: Distal radius, fracture, closed reduction, external fixation. Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: INTRODUCCIÓN Las fracturas por compresión de la extremidad distal del radio se caracterizan porque la fuerza actuante provoca una impactación del tejido óseo esponjoso metafisario. Esto va a condicionar que, al conseguir la reducción de los fragmentos articulares por tracción, se provoca la aparición de un vacío óseo central metafisario, y por tanto la pérdida del principal soporte estructural para el hueso subcondral. Estas características hacen de estas fracturas extremadamente inestables, ya que tienen una gran tendencia al colapso y, por tanto, al acortamiento residual del radio, que conlleva un disbalance de la articulación radiocubital distal, lo cual se traduce clínicamente en dolor y limitación en los movimientos de pronosupinación. Correspondencia: S. Pombo Expósito Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña spomboe@mundo-r.com Por tanto, podríamos intuir que ante estas fracturas, el principal reto para el cirujano no es conseguir la reducción inicial, sino ser capaz de mantener esta reducción hasta la consolidación de la misma. La tendencia de la fractura al desplazamiento secundario puede de alguna manera predecirse en función de ciertos parámetros como el grado de conminución dorsal, desplazamiento inicial y calidad del hueso fracturado. El concepto de ligamentotaxis fue descrito por el profesor Vidal en Se basa en que al mantenerse los ligamentos extrínsecos de la muñeca intactos y sus inserciones óseas, cuando éstos se tensionan mediante tracción de la extremidad actúan llevando los fragmentos de la fractura a su posición anatómica con la consiguiente reducción de la misma. Una ligamentotaxis mantenida evitaría la tendencia al colapso de los fragmentos y el acortamiento radial. Sin embargo, la excesiva distracción mantenida del carpo en un intento de conservar la reducción obtenida, puede traer como consecuencia una rigidez en la movilidad digital y del carpo que obligará a una prolongada rehabilitación para la recuperación funcional (1).

2 En 1934 Lorenz Böhler diseña el sistema de tracción bipolar basándose en este concepto. Consiste en la inserción de dos agujas de Kirschner, una distal a nivel de los últimos metacarpianos y otra a nivel del cúbito, ambas incluidas en un yeso braquio-antebraquio-palmar. De esta manera consigue evitar el colapso de los fragmentos y por tanto haría de este método el tratamiento idóneo para este tipo de fracturas. Este método puede considerarse vigente todavía en la actualidad, aún cuando con alguna modificación técnica. La aguja distal se introduce proximal en los metacarpianos para no afectar la musculatura intrínseca y con la aguja proximal se transfixia el cúbito y radio, bloqueando de esta manera la pronosupinación y por tanto evitando el tener que inmovilizar el codo del paciente (2). La fijación externa fue introducida por Ombredanne para el tratamiento de las fracturas de radio distal en adolescentes. Posteriormente, el fijador externo de Hoffman para tibia fue adaptado para su uso en antebrazo. A diferencia del fijador de Ombredanne, que no puenteaba la articulación de la muñeca, el de Hoffman sí lo hacía. Con el fin de evitar la rigidez articular debido al tiempo prolongado de inmovilización y acelerar la rehabilitación, se han diseñado fijadores externos dinámicos, que buscan permitir ciertos movimientos sin perder la reducción de la fractura. El primer fijador externo dinámico fue diseñado por Clyburn (3), sistema basado en una única rótula, con el que se apreciaron acortamientos del radio durante el tratamiento. Desde entonces se han diseñado fijadores externos basados en el concepto de doble rótula como es el caso del fijador de Pennig (4). En la actualidad, la fijación externa es frecuentemente utilizada en combinación con otros sistemas de mantenimiento de la reducción como agujas percutáneas o placas (Figura 1). Fig. 1. Fractura de la extremidad distal del radio tratada mediante fijación externa y agujas de Kirschner percutáneas. Cortesía de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid). La fijación se realiza en el segundo metacarpiano y en tercio medio-distal del radio. Se debe comenzar con la fijación del metacarpiano (Figura 2). En función de los distintos sistemas que existen en el mercado, la introducción del pin se realiza de forma directa a través de una pequeña incisión sobre el borde dorsoradial (fijador externo de Hoffmann ) o bien con ayuda de un dispositivo guía con el que se introducen los pines distales en la base y el extremo distal del metacarpiano (fijador externo de Orthofix ). TÉCNICA QUIRÚRGICA La reducción se puede realizar de forma convencional o mediante mesa de tracción. Con la muñeca apoyada sobre su borde cubital se puede usar un rodete de paños para conseguir mayor desviación cubital y facilitar la colocación del sistema de fijación externa. Fig. 2. Colocación de los pines distales en el segundo metacarpiano (fijador externo de Hoffmann-II ). Cortesía de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).

3 Los pines proximales se introducen en el tercio distal de la diáfisis del radio a 30º en dirección dorsovolar. En lugar de la técnica percutánea, que conlleva un elevado riesgo de lesión de la rama sensitiva del nervio radial, se recomienda realizar un pequeño abordaje. Acto seguido se colocan las barras que unen ambos pines y que puentean y estabilizan la articulación radiocarpiana. Pueden ser estáticas, como las del fijador de Hoffmann o mediante una rótula móvil que se coloca a nivel de la articulación entre el hueso grande y semilunar (fijador externo de Orthofix ) que permite modificar la posición de la muñeca durante la manipulación o Fig. 5. Fractura del radio distal abierta grado III-A según la clasificación de Gustilo y Anderson. Indicación de tratamiento con fijación externa. Cortesía de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid). incluso movilizar la articulación radiocarpiana con el fijador colocado (figura 3). Mediante ligamentotaxis se procede a la reducción de la fractura bloqueano el fijador en dicha posición (figura 4). Una limitación de la flexoextensión completa de los dedos podría significar una excesiva distracción. INDICACIONES Fig. 3. Fractura conminuta del radio distal tratada con fijador externo de Orthofix. Fig. 4. Ligamentotaxis y fijación de las barras (fijador externo de Hoffmann-II ). Cortesía de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid). Las principales indicaciones de la fijación externa son (6): Fracturas abiertas, ya que permite un fácil manejo de las lesiones de partes blandas al tiempo que disminuye el riesgo de infección que supone un material implantado en el hueso (Figura 5). Fracturas intra o extraarticulares complejas, en las que su patrón inestable y la calidad ósea no permitan otro tipo de tratamiento (Figura 6). Fracturas extraarticulares con importante conminución metafisaria en las que no es posible mantener la reducción inicialmente conseguida. Síndrome compartimental. Otras indicaciones son: Pacientes politraumatizados, que requieren cuidados intensivos multidisciplinares. Fracturas bilaterales o aquellas en que el paciente conserve una única extremidad útil. Desplazamientos secundarios.

4 Lesión tendinosa. Colocación excéntrica de los pines, que puede condicionar un aflojamiento de los mismos o fracturas a nivel del segundo metacarpiano. Fig. 6. Fractura-luxación de muñeca (A) tratada mediante reducción cerrada, fijación externa tipo Orthofix y aguja de Kirschner en la estiloides cubital (B). Correcciones de consolidaciones viciosas. Afectación neurológica. Reducción e inmovilización provisional intraoperatoria cuando se realizan reducción abierta con fijación interna. Al igual que en otras modalidades de tratamiento de fracturas de extremidad de radio distal hay que tener en cuenta que frecuentemente aparecen lesiones del carpo asociadas a las mismas y que pueden requerir tratamientos específicos. La lesión más común es la del fibrocartílago triangular, origen en muchos casos de una inestabilidad radiocubital distal secundaria. Las lesiones de los ligamentos escafolunares y de los ligamentos lunopiramidales le siguen en orden de frecuencia. COMPLICACIONES Intraoperatorias Fractura del 2 metacarpiano. Lesión de la rama sensitiva del nervio radial. Postoperatorias: Redesplazamiento y colapso de la fractura, que obligan al aporte de injerto o a combinar técnicas suplementarias de fijación interna (6). Infecciones del tracto de los pines, aunque en la mayoria de las ocasiones no supone un problema importante. Distrofia Simpático Refleja. Es la complicación que se ha descrito como más frecuente en este tipo de tratamientos. Tiene relación con una excesiva distracción del carpo y la posición forzada de la muñeca en flexión o desviación. Ésta nunca ha de ser excesiva y se aconseja la reducción de la misma al cabo de tres semanas si la estabilidad de la fractura lo permite (7). No obstante, hay que recordar que el tratamiento conservador de fracturas aparentemente simples puede complicarse también de esta manera. CONCLUSIONES El objetivo del tratamiento de las fracturas de extremidad distal del radio es la reducción anatómica y el mantenimiento de esta reducción hasta la consolidación, preservando una buena función. La fijación externa es un elemento más del arsenal terapéutico para la obtención de este fin. La edad del paciente, su actividad laboral, deportiva o sus aficiones, junto al tipo de fractura al que nos enfrentamos hacen que nos decantemos por uno u otro método de fijación. Y a pesar de que las indicaciones de la fijación externa hoy en día se encuentran bastante limitadas, hay ciertos casos en los que nos puede ser de gran ayuda (8). Tradicionalmente se ha asociado esta técnica con pobres resultados clínicos, pero debemos considerar que se emplea en muchas ocasiones en fracturas de elevada complejidad, en las que otros tipos de tratamiento no son posibles (9,10).

5 Referencias bibliográficas 1. Bartosh RA, Soldan a MJ. Intraarticular fracture of the distal radius. A cadaveric study to determine if the ligamentotaxis restores radiopalmar tilt. Hand Surg Am 1990; 15: López- Casero R, Galeote E, de Pedro JA, Garcia de Lucas F, Pérez Caballer AJ, Garcia López A. et al. Fractura de la extremidad distal de radio tratadas con fijador externo de muñeca. Rev Fij Ext 1995; 1: Clybor T. Dynamic external fixation for conminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Sug Am 1987; 69A: Penning D. Dinamic external fixation of distal radius fractures. Hand Clinics 1993; 9: De Pedro JA, Blanco J, de Cabo A, Martin- Ferrero MA, Higazi AI-susi H, Combalia A, LLusá Pérez M, Pérez Caballero A. Fracturas de la metáfisis distal del radio. Clasificación e indicaciones quirúrgicas. Rev Ortop Traumatol 2004; 48: Aung L Ladd MD, Nathan B, Plianx, MD. Papel del injerto óseo y alternativas del tratamiento de las fracturas inestables del radio distal. Orthop Clin of North Am (edición española) 2001; Zemel N. The prevencion of complications from fractures of the distal radius and ulnar. Hand Clinics 1987; 3: Kaempffe FA, Wheeler DR, Peiner CA et al. Severe fractures of the distal radius. Effect of amount and duration of external fixator distraction on outcome. J Hand Surg Am 1993, 18: Lindan T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in the distal fractures of lhe radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg Br 1997; 22B: Braun RM, Gellman H. Dorsal pin placement and external fixation fer correction of dorsaltilt in fractures of the distal radius. J Hand Surg Am 1994; 19: