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1 International Journal for Quality in Health Care 2006; Volume 18, Number 1: pp /intqhc/mzi101 Abstracts en este número Un desafío para el mundo: Seguridad del paciente e infección nosocomial DIDIER PITTET AND LIAM DONALDSON Int J Qual Health Care 18: 4 8 Abstract: Mejorar la seguridad de la atención del paciente es un tema que afecta a los sistemas sanitarios tanto en países desarrollados con en vías de desarrollo. Para coordinar y acelerar la mejora en la seguridad de los pacientes, la Organización Mundial de la Salud (WHO, World Health Organization) ha promovido la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes (World Alliance for Patient Safety) que se creó en octubre de Las seis áreas de trabajo de la Alianza son: pacientes para la seguridad de los pacientes, Taxonomía, Investigación, Soluciones para la Seguridad de los pacientes, Declaración de casos y aprendizaje y retos globales bianuales para la seguridad de los pacientes. El primer reto, correspondiente a se presentó en octubre de 2005 con el lema atención limpia es atención segura. El reto aborda la infección asociada a la atención sanitaria, un problema mayor en la seguridad de los pacientes que afecta a cientos de millones de personas en todo el mundo. Utilización de la metodología de análisis prospectivo de riesgos para mejorar la seguridad del proceso de quimioterapia oncológica PASCAL BONNABRY, LAURENCE CINGRIA, MONIQUE ACKERMANN, FARSHID SADEGHIPOUR, LUCIENNE BIGLER, NICOLAS MACH Int J Qual Health Care 18: 9 16 Objetivo: Llevar a cabo un análisis de riesgo del proceso de quimioterapia oncológica, comparando cinco diferentes formas de organización. Demostrar cuantitativamente la utilidad de la centralización de la información y de las tecnologías de la información, e identificar los riesgos residuales que puedan ser objetivo de acciones adicionales. Diseño del estudio: Se llevó a cabo un proceso de reingeniería que comenzó en 1999 y cuya finalización se planificó para el El análisis se realizó después de la puesta en marcha de la centralización y al comienzo de la integración de tecnologías de información. Ámbito: Hospital universitario de 2200 camas con departamentos de medicina, cirugía, hematología, ginecología, geriatría y oncología pediátrica, donde se administran tratamientos quimioterápicos oncológicos cada año. Método: de acuerdo al Análisis Modal de fallos y efectos, (FMECA, Failure Modes, Effects and Criticality Analysis), se definieron los modos de fallos y se calcularon sus índices de prioridad de riesgo en base a la probabilidad de aparición, la potencial gravedad para el paciente y la probabilidad de detección de estos fallos. Se compararon los índices de prioridad de riesgo y se evaluó la aceptabilidad de los riesgos residuales. Resultados: El total de los índices de prioridad de riesgo para 27 modos de fallos identificados fue 3596 para la fase descentralizada, 2682 para la centralización, 2385 para la prescripción electrónica, 2081 para el control de dispensación electrónico y 1824 el proceso de lectura automática en la cabecera del paciente(49% de reducción global). La mejora mas importante estuvo relacionada con el riesgo de errores en el seguimiento de protocolos (para un factor de 48), seguido por problemas de legibilidad durante la trascripción de la prescripción (14) y los errores de producto/dosis durante la dispensación. Entre los 6 índices de prioridad restantes superiores a 100 en el proceso final, 2 fueron juzgados como aceptables, mientras que para los 4 restantes se planificaron futuras acciones de mejora. Conclusiones: La centralización en farmacia se asoció con una considerable mejora, pero el desarrollo adicional incorporando tecnologías de información también contribuyó a una importante reducción del riesgo. Un análisis costeefectividad confirmó la pertinencia de todos los cambios ya que el coste por punto crítico de riesgo ganado, permaneció estable para todas las diferentes fases. Empleo de un simulador anestésico para evaluar el equipo de laringoscopía de un solo uso KEITH ANDERSON, SWAPNA GAMBHIR, RONNIE GLAVIN, JOHN KINSELLA Int J Qual Health Care 18: Abstract: El laringoscopio de un solo uso en las amigdalectomías, tal como recomienda actualmente el departamento de salud del Reino Unido, complica la laringoscopia a los anestesistas. Objetivo: Comparar la visión obtenida en laringoscopía directa con un laringoscopio estándar con o sin cobertura desechable y palas desechables. Diseño: estudio comparativo randomizado no ciego. Ámbito: Simulador humano de alta fidelidad en una clínica escocesa. Participantes: 32 anestesistas con experiencia comprendida entre 11 meses y 25 años. International Journal for Quality in Health Care vol. 18 no. 1 The Author Published by Oxford University Press on behalf of International Society for Quality in Health Care; all rights reserved 74

2 Intervenciones: Comparación randomizada de laringoscopia con cada laringoscopio para la simulación de una laringoscopía fácil y difícil. Resultado principal medido: El mejor grado alcanzable en la laringoscopía (escala de Cormack y Lehane) para cada laringoscopio en laringoscopía fácil y difícil. Resultados: En el grupo de simulación fácil, el 34% (p=0.001) de los anestesistas consideraron la laringoscopia más difícil con el laringoscopio cubierto y un 22% (p=0.008) con el laringoscopio desechable consideraron la laringoscopia mas difícil que con el laringoscopio estándar. En el grupo difícil, el 69% (p<0.001) encontró la laringoscopía más difícil con el laringoscopio cubierto y un 69% (p<0.001) con el laringoscopio desechable, si se compararba con el estándar. No había diferencias en la gradación con el laringoscopio cubierto y el desechable para la simulación fácil (p=0.21) y la difícil (p=0.87). Conclusiones: El equipo de un solo uso en laringoscopia es más difícil para los anestesistas. El riesgo de cualquier cambio debe ser evaluado previamente a su implantación. Los grupos étnicos de pacientes y el uso de profilaxis en la prevención del tromboembolismo venoso REBECCA P. GELBER, TODD B. SETO Int J Qual Health Care 18: Objetivo: Los pacientes con alto riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV) incluyen los que han sido sometidos a cirugía mayor ortopédica. A pesar de que los médicos varían en sus estrategias para la prevención del TEV, nosotros evaluamos si había o no alguna relación entre la etnia del paciente y el uso de profilaxis de TEV después de cirugía mayor ortopédica. Diseño: Estudio de una cohorte de pacientes retrospectiva ( ). Ámbito: Atención terciaria, hospital universitario de Hawai. Participantes del estudio: 1811 adultos (1085 mujeres, 743 asiáticos, 206 de las islas del pacíficos, con una media de edad _ 14.7 años), que habían sido sometido a prótesis total de cadera. Medidas de resultados: Utilización de profilaxis del TEV de acuerdo a las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos. Para identificar factores asociados con el uso de profilaxis se utilizó la regresión logística multivariante. Resultados: Un total de 49,4% de los pacientes recibieron profilaxis del TEV. Después de ajustar por edad y sexo de los pacientes, factores de riesgo por tromboembolismo y de sangrado, tipo de cirugía y anestesia, los pacientes japoneses tienen menos probabilidad de recibir profilaxis [odds ratio (OR) 0.7; 95% Intervalo de confianza (IC) ; P=0.01), mientras que otros grupos étnicos fueron tratados de forma similar a los blancos. En relación a los pacientes sometidos a reemplazo de prótesis, tenían menos probabilidad de recibir la profilaxis los pacientes con fractura de cadera (OR, 0.4; 95%CI, ; P 0.01) y los pacientes con prótesis total de rodilla tenían una probabilidad mayor (OR, 4.5; 95%CI, ; P 0.01). A pesar de las recomendaciones de consenso, la utilización de profilaxis de tromboembolismo venoso entre pacientes de alto riesgo sigue siendo baja. Los pacientes japoneses y los que fueron sometidos a cirugía por fractura de cadera son los que tienen un particular riesgo para no recibir profilaxis apropiada en nuestra población. Sería necesario realizar futuras investigaciones para clarificar las causas de nuestros hallazgos y determinar si estas variaciones están asociadas con un mayor riesgo de complicaciones tromboembolicas. Calidad de la atención sanitaria percibida por los usuarios y los no usuarios en los nuevos servicios de salud Burkina Faso ROB BALTUSSEN, YAZOUME YE Int J Qual Health Care 18: Objetivo: Sólo una quinta parte de la población rural de Burkina Faso emplea los nuevos servicios de salud. Este artículo tiene como objetivo identificar las barreras para así incrementar su utilización, lo que puede ayudar en la toma de decisiones para desarrollar políticas que las eliminen. Diseño: Este estudio compara la percepción de calidad de la atención en 853 parejas de usuarios y no usuarios de los nuevos servicios de salud. El emparejamiento entre usuarios y no usuarios se realizó en función de la edad, sexo, ocupación del cabeza de familia y distancia al centro de salud. Las preguntas fueron estructuradas en función de las cuatro dimensiones de la calidad de la atención sanitaria. Ámbito de aplicación: Área de salud de Nouna, Burkina Faso. Resultados: Los usuarios y no usuarios estaban relativamente satisfechos con el comportamiento y la práctica asistencial de los profesionales sanitarios (puntuación media 0.77 vs 0.70 de un máximo de 1) y con la provisión de atención sanitaria (0.77 vs 0.74). Estaban menos conformes con la adecuación de los recursos y servicios (0.51 vs 0.46) y con la accesibilidad a la atención tanto económica como física (0.57 vs 0.51). Ambos grupos estaban más descontentos con la disponibilidad de fármacos (0.33 vs 0.27). De forma global, los usuarios estaban más satisfechos que los no usuarios (0.66 vs 0.61) y especialmente en la forma de pago (0.51 vs 0.43) y en los costes (0.50 vs 0.40). Generalmente, las diferencias observadas fueron significativas. 75

3 Conclusiones: Las políticas sanitarias deben centrarse en mejorar la accesibilidad económica de los nuevos servicios de salud y mejorar la disponibilidad de fármacos, para así eliminar las barreras e incrementar su utilización. Estos factores parecen ser más determinantes a la hora de decidir si reciben los cuidados y/o medicina tradicional, en casa o bien se acercan a un servicio de salud moderno. La calidad percibida del tratamiento reproductivo para chicas en un programa competitivo de bonos. Estudio de intervención casi-experimental, Managua, Nicaragua LIESBETH MEUWISSEN, ANNA GORTER, JA KNOTTNERUS Int J Qual Health Care 18: Objetivo: Determinar si las mujeres adolescentes de áreas pobres en Managua estaban satisfechas con la atención sanitaria sexual y reproductiva proporcionada a través de un programa competitivo de bonos y analizar los determinantes de su satisfacción. Diseño: Estudio de intervención casi-experimental basado en la comunidad de 2000 a Ámbito: Áreas de bajo nivel de ingresos de Managua. Intervención: Distribución de 28,711 bonos a adolescentes que les permita atención sanitaria sexual y reproductiva gratuita en 19 clínicas; formación y soporte a los proveedores sanitarios. Participantes en el estudio: Una muestra aleatoria de 3009 chicas entre 12 y 20 años contestaron un cuestionario autocumplimentado. 700 respondieron que habían utilizado este tipo de atención en los últimos 15 meses, 221 con el bono (usuarias con bono) y 479 sin el bono (usuarias sin bono). Principales medidas de resultados: Satisfacción del usuario; Satisfacción con la recepción clínica; Claridad de las explicaciones de los médicos. Resultados: La satisfacción del usuario fue significativamente alta en usuarias con bono comparada con las usuarias sin bono (OR ajustada 2.2; 95% CI: ). El uso del bono se asoció con más frecuencia a la satisfacción en la recepción clínica, especialmente en chicas sexualmente activas, no embarazadas ni madres (OR ajustada 6.9; 95% CI: ). La claridad de las explicaciones de los doctores no fue percibida diferente (OR ajustada 1.4; 95%CI: ). La satisfacción de las usuarias estuvo altamente correlacionada con la satisfacción en la recepción clínica y la claridad de las explicaciones de los médicos. (p< 0.001). Tiempos de consulta más largos, esperas más cortas, mayor edad, y haber tenido una doctora, influenciaron positivamente en la satisfacción de las usuarias. Conclusiones: el uso del bono en las adolescentes se asoció a una mejor percepción de la atención sanitaria sexual y reproductiva. Este resultado es importante debido al crucial rol que juega la satisfacción en la adopción y seguimiento de la atención sanitaria y los contraceptivos. Aunque se necesita más investigación, un acceso garantizado y confidencial aparecen como factores clave en el éxito del bono. Utilización de los cambios en el estado de salud ajustados por riesgo, para evaluar la práctica de las redes de servicios integrados de la Veterans Health Administration ALFREDO J. SELIM; DAN BERLOWITZ; GRAEME FINCKE; WILLIAM ROGERS; SHIRLEY QIAN; AUSTIN LEE; ZHONGXIAO CONG; BERNARDO J. SELIM; XINHUA REN; AMY K. ROSEN; LEWIS E. KAZIS Int J Qual Health Care 18: Objetivo: La evaluación de los resultados sanitarios comienzan a ser una expectativa de las agencies reguladoras y acreditadoras. Nosotros examinamos si una metodología de ajuste de riesgo clínicamente aceptable puede ser desarrollada para la evaluación de la actuación de las redes de servicios integrados. Diseño de estudio: Estudio longitudinal Ámbito:Ambulatorio Participantes en el estudio: Seguimiento de 31,823 pacientes de las 22 redes de servicios integrados de la Veterans Health Administration durante 18 meses. Medidas principales: Los componentes de las escalas física (PCS) y mental (MCS) de la encuesta de salud de 36 ítems de la Veterans Rand, y la mortalidad. Los resultados fueron analizados en base al deterioro de PCS (donde la puntuación para escala de componente físico es mayor que -6.5 o muerte) y MCS (donde la puntuación para empeoramiento de la escala de componente mental es mayor que -7.9 puntos) Resultados: 4,328 (13.6%) pacientes mostraron una empeoramiento en la puntuación de PCS mayor que -6.5, 4322 (13.5%) tuvieron un empeoramiento de la puntuación de -7.9 puntos y 1,737 murieron (5.5%).Se utilizaron modelos de regresión logística multivariante para ajustar por case-mix. Los modelos ajustaron razonablemente bien, en los test de validación cruzada de discriminación (estadístico c=0.72 y 0.68 para el empeoramiento en PCS y MCS respectivamente) y en los test de calibración. Tanto las frecuencias obtenidas ajustando por riesgo para el empeoramiento en PCS y MCs, como en las posiciones de las distintas redes, difieren considerablemente respecto de las frecuencias no ajustadas. 76

4 Conclusion: Es factible desarrollar un modelo de ajuste de riesgo clínicamente aceptable para resultados de deterioro de PCS y MCS. Sin controles adecuados de complejidad, no podríamos determinar si resultados deficientes, reflejan una actuación deficiente o pacientes más enfermos u otros factores. Esta metodología puede ayudar a medir e informar la actuación de los sistemas sanitarios. Vías clínicas de diagnóstico por imagen: desarrollo, difusión, implantación y evaluación PHILLIP JAMES BAIRSTOW, RICHARD MENDELSON, RAVINDER DHILLON, FREDERIC VALTON Int J Qual Health Care 18: Existen signos de que se aplican de forma inapropiada los medios de diagnóstico por imagen para obtener diagnósticos. La aplicación inapropiada de los medios de diagnóstico por imagen es una amenaza para la efectividad del diagnóstico y de la distribución de recursos. El desarrollo y despliegue de sistemas de soporte a las decisiones clínicas sobre diagnóstico por imagen basadas en el conocimiento, es una estrategia para reducir la utilización inapropiada. Se diseñaron 78 vías clínicas de diagnóstico por imagen como soporte a las decisiones y como una herramienta educativa. Las vías clínicas fueron elaboradas inicialmente por radiólogos y luego fueron más desarrolladas y modificadas, basándose en el grado de evidencia y a partir de los comentarios de los clínicos que las solicitaban. Se desarrolló un entorno electrónico para contener y consultar las vías clínicas. Las vías clínicas de diagnóstico por imagen fueron distribuidas a través de una red de hospitales locales en compact disk (CD). Se utilizó un enfoque en varias fases para aumentar la conciencia general de las vías clínicas seguido por iniciativas de marketing intensivas. Se seleccionaron como objetivo dos grupos de clínicos; médicos especialistas y médicos generales. Se aumentó el conocimiento de la existencia de las vías clínicas de diagnóstico por imagen. Los médicos las evaluaron según su utilidad para la educación y soporte en la toma de decisiones. El método de entrega electrónico se consideró adecuado. El conocimiento del diagnóstico por imagen y la solicitud de pruebas tendieron a estar más alineados con las vías clínicas. El objetivo central de reducir las imágenes inapropiadas parece que puede ser conseguido. Existe la oportunidad de mejorar el contenido y el entorno electrónico, conseguir una mejor integración en los procesos de toma de decisiones, y conseguir un mejor cumplimiento. Conectar las vías clínicas de diagnóstico por imagen con la solicitud de exploraciones podrían proporcionar alertas para las solicitudes que no cumplieran las guías. La asignación de un mayor coste, o de una menor remuneración para las imágenes no autorizadas y que no cumplieran las guías, podría proporcionar un incentivo tangible para el cumplimiento, a menos que existan contraindicaciones clínicas de peso. Estudio descriptivo sobre la implementación del Modelo de Excelencia EFQM y sus herramientas correspondientes en la red sanitaria de una comunidad autónoma ELENA SÁNCHEZ, JON LETONA, ROSA GONZÁLEZ, MARBELLA GARCÍA, JON DARPÓN; JOSU GARAY Int J Qual Health Care 18: Objetivo: Describir la implementación del Modelo de Excelencia de la Fundación Europea para la Gestión de Calidad (European Foundation for Quality Management, EFQM) como marco común para la gestión de calidad en una red sanitaria autonómica. Diseño: Estudio descriptivo, prospectivo y observacional. Ámbito de aplicación: Treinta y una organizaciones (hospitales, centros de atención primaria, instituciones de salud mental y servicios de emergencia) del Servicio Vasco de Salud (que proporciona servicios da una población de habitantes) en el País Vasco, España. Método: La experiencia con el Modelo de Excelencia EFQM comenzó en 1995 con la formación, el diseño de herramientas de calidad y la aplicación de guías y acciones relacionadas con los criterios del Modelo EFQM. Resultados: Se han llevado a cabo cuatro ciclos de evaluación en los que participaron la mayoría de las organizaciones. Las puntuaciones de la mayoría de los criterios mejoraron, especialmente en el criterio procesos. La satisfacción general de los pacientes fue superior al 89% en todos los ámbitos, y en la mayoría de los casos fue superior al 95%. Diez organizaciones (32%) superaron los 400 puntos en una evaluación externa con el Modelo de Excelencia EFQM y dos (6%) los 500 puntos. El 83% de los hospitales tienen algunas áreas de actividad certificadas con la ISO. En el área atención primaria, el 40% de los usuarios fueron atendidos en un centro certificado. Conclusiones: La promoción de acciones hacia la calidad ha resultado en la implementación progresiva del Modelo EFQM. Este enfoque posiblemente está relacionado con la evolución positiva de algunos resultados. Los factores clave identificados han sido la implantación de un sistema de gestión de calidad total durante varios años y la asignación de recursos para formación y para la implementación de sistemas de calidad. Palabras clave: Modelo de Excelencia EFQM, calidad, satisfacción de los clientes, gestión clínica. 77

5 Calidad después de la formación del manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual por farmacéuticos y auxiliares de farmacia en Pokhara, Nepal: es satisfactoria? MMH KHAN, S WOLTER, MITSURU MORI Int J Qual Health Care 18: Objetivo: Utilizar un método de entrevista simulada para el cliente y el proveedor, este estudio evalúa los farmacéuticos y auxiliares de farmacia en la calidad después de la formación del manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual focalizándose en las áreas de mantenimiento de la privacidad, motivación, recogida de la historia, consejo, derivación, notificación al compañero, y prescripción de fármacos y luego comparando los hallazgos de los dos métodos. Diseño: Fueron seleccionadas aleatoriamente cuarenta y cinco farmacias de una lista de 75 en Pokhara, las cuales recogían información de las infecciones de transmisión sexual durante Primero se simuló un cliente que presentaba síndrome uretral o flujo vaginal a 37 farmacias y se recogieron los eventos de todo el encuentro en un formulario de observación en 20 minutos. Después 39 farmacéuticos y auxiliares de farmacia fueron entrevistados mediante un cuestionario semiestructurado. Previamente probado. Medidas principales: Los resultados se expresaron principalmente por números y sus porcentajes correspondientes. Cuando se utilizan comparaciones se especifican los valores de la p. Resultados: En general, el método de entrevista reveló un conocimiento satisfactorio de los farmacéuticos y auxiliares de farmacia en el manejo de las infecciones de transmisión sexual excepto en la prescripción de fármacos pero sus comportamientos reales, revelados mediante el método de simulación del cliente, indicaron una menor calidad y diferencias significativas en las áreas de motivación, recogida de la historia, consejos, suspensión de las prácticas y notificación al compañero. Ambos métodos indicaron cualidades muy pobres en la prescripción de fármacos. Conclusión: Existiendo el conocimiento de los farmacéuticos y auxiliares de farmacia en el manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual, en la práctica real no fue aplicado a los clientes. Ellos no deberían prescribir fármacos a pacientes con infecciones de transmisión sexual, sino remitir a los pacientes a médicos/ hospitales. La monitorización continua y una mayor motivación para ellos puede mejorar la calidad del manejo sindrómico de las infecciones de transmisión sexual. A demás, dependiendo del propósito del estudio, deberían aplicarse varios métodos simultáneamente para alcanzar una mejor conclusión. 78

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