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1 ESTADO DE CAROLINA DEL SUR CONDADO DE Departamento de Servicios Sociales de Carolina del Sur, Demandante, vs., Demandado. EN EL JUZGADO FAMILIAR DISTRITO JUDICIAL DECLARACIÓN FINANCIERA DE Número de Expediente: Esposo/Padre: Dirección: Edad: Ocupación: Empleador: Dirección del Empleador: Esposa/Madre: Dirección: Edad: Ocupación: Empleador: Dirección del Empleador: Ingresos Mensuales Brutos Esposo/Padre Esposa/Madre Ingresos Procedentes del Trabajo 1 Pago por Horas Extras, Propinas, Comisiones, Gratificaciones 2 Ingresos Procedentes de Pensiones, Retiro, y Anualidades Otros Ingresos Procedentes del Trabajo Beneficios del Seguro Social (SSA y Beneficios para Veteranos (VA Beneficios por Incapacidad y Beneficios de Compensación al Trabajador Compensación por Desempleo y Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC por sus siglas en inglés Manutención de Cónyuge o de Menores (de otro matrimonio/relación Dividendos, Intereses, Ingresos de Fideicomiso, y Ganancias de Capital Ingresos de Rentas y Ganancias de Negocio Otros (Especifique: TOTAL DE INGRESOS MENSUALES BRUTOS Deducciones de Nómina Sobre Ingresos Mensuales Esposo/Padre Esposa/Madre Impuesto Federal Sobre los Ingresos 3 Impuesto Estatal Sobre los Ingresos Impuesto de Seguro Social y Medicare (FICA Impuesto Sobre el Ingreso del Trabajo por Cuenta Propia Seguro de Salud/Seguro Dental (Para adultos Seguro de Salud/Seguro Dental (Para niños Cuotas Sindicales Contribución Voluntario a un Plan de Retiro (401(k, 457, IRA Contribución Obligatorio a un Plan de Retiro Plan de Ahorros Otras (Especifique: TOTAL DE DEDUCCIONES MENSUALES INGRESOS MENSUALES NETOS 4 DSS Form SPA (FEB 10 PAGE 1 of 6

2 Calcule sus gastos mensuales: (Especifique cuál parte es el padre con la custodia y liste el nombre y el parentesco de todas las personas residentes en el hogar cuyos gastos están incluidos. Alquiler de la Vivienda SUBTOTAL: TOTAL DE GASTOS MENSUALES Gastos Mensuales 5 Esposo/Padre Esposa/Madre Pagaré o Hipoteca Sobre la(s Vivienda(s Comida y Artículos para la Casa 6 Servicios Públicos, Agua, y Recolección de Basura Teléfono y Celular Primas de Seguro Médico, Dental y de Invalidez (que no se descuentan del sueldo Manutención de Menores (de otra relación Gastos de Cuidado de Menores Necesarios para Poder Trabajar Manutención de Cónyuge (de otro matrimonio Mensualidad del Auto Seguro de Auto, Impuestos, Gasolina, y Mantenimiento 7 SUBTOTAL: Impuesto de los Bienes Raíces Sobre la(s Residencia(s Gastos de Mantenimiento del Hogar 8 Ropa para Adultos Ropa para Niños 9 Cable, Satélite, y Servicios de Internet Lavandería y Tintorería 10 Gastos Médicos y Dentales (no pagados por el seguro Recetas Médicas, Anteojos y Lentes de Contacto (no pagados por el seguro Gastos Adicionales para los Niños 11 Almuerzos Escolares, Materiales Escolares, Viajes de Estudio, y Cuotas 12 Gastos de Entretenimiento 13 Gastos Adicionales para los Adultos 14 Total de los Pagos Aplazados 15 Sección de Pagos Aplazados Acreedor Por Concepto de Pago Mensual Saldo Adeudado Deudor 16 DSS Form SPA (FEB 10 PAGE 2 of 6

3 Otras Deudas y Obligaciones Financieras No Pagadas en Plazos Mensuales Acreedor Por Concepto de Pago Mensual Saldo Adeudado Deudor 16 Está usted actualmente en bancarrota? Sí No Está atrasada alguna de las obligaciones financieras detalladas anteriormente, incluyendo la hipoteca y el pagaré? Sí No Si la respuesta es afirmativa, por favor haga una lista de las obligaciones que están atrasadas: Todos los Bienes Gananciales del Matrimonio Conocidos por las Partes Activos Esposo/Padre Esposa/Madre Conjuntos Efectivo y Dinero en Cuenta(s Corriente(s Dinero en Cuenta(s de Ahorros, Cooperativa de Crédito (Credit Union, Mercado Monetario, o Certificados de Depósito Valor del Plan/Planes de Retiro Voluntario(s Valor del Plan de Pensión Valor de Acciones Cotizadas en Bolsa, Bonos, Valores, Fondos Mutuos 18 Valor de Acciones No Cotizadas en Bolsa y Otros Negocios Valor de Bienes Inmuebles Cantidad Neta de los Saldos Adeudados de las Hipotecas 19 Valor de Todos los Otros Bienes 17 TOTAL DE LOS ACTIVOS Bienes No Gananciales del Matrimonio Conocidos por las Partes Descripción del Activo Titular del Activo Fecha de Adquisición Fuente de Fondos al Adquiriente Cálculo del Valor Actual de Mercado DSS Form SPA (FEB 10 PAGE 3 of 6

4 Si el total de los activos es menos de $300,000.00, firme y hágalo certificar por notario. Si el total de los activos es más de $300,000.00, haga una lista detallada de los activos rellenando las secciones adicionales que se encuentran a continuación, firme y hágalo certificar por notario. Sección de Cuentas Financieras 18 Titular Nombre de la Institución Tipo de Cuenta Saldo Sección de Planes de Retiro Voluntarios y Planes de Pensión Tipo de Cuenta Valor Sección de Acciones Cotizadas en Bolsa, Bonos, Valores, Fondos Mutuos (Que No Son de Retiro 19 Nombre de la Compañía Cantidad de Acciones/Tipo de Cuenta Valor Sección de Bienes Inmuebles 20 Dueño Dirección Valor Saldo de la Hipoteca Patrimonio Neto DSS Form SPA (FEB 10 PAGE 4 of 6

5 Sección de Otros Bienes 17 Dueño Descripción del Bien Valor Saldo del Préstamo Patrimonio Neto Firma Sworn to before me this of, 20. Notary Public for South Carolina (SEAL My commission expires: DSS Form SPA (FEB 10 PAGE 5 of 6

6 1. Adjunte a la Declaración Financiera un talón de cheque reciente. Para calcular los ingresos procedentes del trabajo, primero determine si le pagan quincenal, bisemanal, o semanalmente. Si le pagan quincenalmente, multiplique por dos la cantidad bruta de su nómina de pago. Si le pagan bisemanalmente, multiplique por 26 la cantidad bruta de su sueldo y luego divida por 12. Si le pagan semanalmente, multiplique por 52 la cantidad de su sueldo y luego divida por 12. Redondee al dólar más cercano. 2. Para calcular pago por horas extras, propinas, comisiones, y/o gratificaciones, calcule el promedio de su sueldo mensual procedente del pago por horas extras, propinas, comisiones, gratificaciones, etc. durante los últimos tres años o durante el tiempo de servicio si usted ha trabajado menos de tres años (incluyendo el año actual. 3. Para calcular las deducciones por impuestos estatales y locales y de seguro social, utilice la misma fórmula que se usó para calcular los ingresos procedentes del trabajo (véase arriba, nota 1, o consulte (o haga que su abogado consulte a un contador. 4. Los ingresos mensuales netos son iguales al total de los ingresos mensuales brutos menos el total de las deducciones mensuales. 5. No incluya en la sección de gastos mensuales ningún gasto que ya se haya incluido en las deducciones de los ingresos mensuales brutos en la primera página de la Declaración. 6. Los gastos de comida han de incluir el costo de alimentos, artículos de aseo, artículos de limpieza y comidas fuera del hogar. 7. Los gastos de automóvil han de incluir la gasolina, los cambios de aceite, cambio de la llantas los afinamientos y cosas similares. 8. Los gastos de mantenimiento del hogar han de incluir el arreglo de electrodomésticos y los arreglos caseros, la jardinería, la limpieza de la casa, el control de plagas, el servicio para albercas, el servicio para alarmas y cosas similares. 9. Los gastos para ropa han de incluir la compra de zapatos y ropa, los arreglos de ropa y cosas similares. 10. Los gastos de lavandería han de incluir el costo de lavandería, tintorería y cosas similares. 11. Los gastos adicionales para los niños han de incluir la mesada, campamentos de verano, guarderías, niñeras, clases, actividades, deportes participativos y cosas similares. 12. Los gastos escolares han de incluir los gastos de matrícula, materiales escolares, viajes de estudio, cuotas, maestros particulares, almuerzos escolares, el alquiler de lockers y otras cosas similares. 13. Los gastos de entretenimiento han de incluir ir al cine y al teatro, las vacaciones, eventos deportivos, CDs y DVDs y cosas similares. 14. Los gastos adicionales de los adultos han de incluir cosméticos, el cuidado del cabello y de las uñas, libros, revistas, periódicos, cuotas profesionales, cuotas de membrecía, mascotas, donaciones caritativas, cuotas religiosas o diezmos, cargos bancarios, pasatiempos y cosas similares. 15. El total de los pagos aplazados es la cantidad total detallada en la sección de pagos aplazados, la cual debería incluir todos los pagos que ya no están incluidos como gastos mensuales. Ejemplos: una línea de crédito con garantía hipotecaria, tarjetas de crédito, etc. 16. Indique cuál cónyuge es legalmente responsable del pago (el esposo, la esposa o ambos. 17. Los otros bienes han de incluir automóviles (menos el saldo del préstamo, botes (menos el saldo del préstamo, muebles, mobiliario doméstico, loza, platería, joyería, coleccionables y otros bienes muebles. 18. En la sección de cuentas financieras, haga una lista detallada de las cuentas financieras, tales como cuentas corrientes, de ahorros, de una cooperativa de crédito (Credit Union, del mercado monetario o cuentas de certificados de depósito. 19. En la sección de acciones cotizadas en bolsa, bonos, valores y fondos mutuos, haga una lista detallada de las acciones cotizadas en bolsa, bonos, valores, opciones para comprar acciones y fondos mutuos (exceptuando los planes de retiro. 20. En la sección de bienes inmuebles, haga una lista detallada de cada parcela de bienes raíces. DSS Form SPA (FEB 10 PAGE 6 of 6

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