GLITAZONAS. CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2: y después de la Metformina, qué asociar..?

Transcripción

1 CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DM TIPO 2: y después de la Metformina, qué asociar..? GLITAZONAS Arturo Lisbona Gil Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital U. Central de la Defensa. Madrid

2 Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral Glitazonas El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β La seguridad cardiovascular y la mortalidad global La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones La población diana El costo

3 THE EFFECT OF ORAL ANTIDIABETIC AGENTS ON A1c LEVELS. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33: AG inhibitors ~1% Metformin ~1% TZDs ~1-1.25% Meglitinides ~0.75% DPP-4 inhibitors ~0.75% SU ~1.25%

4 Changes in Glycated Hemoglobin Levels According to Baseline Levels in Six Placebo- Controlled Studies of Sitagliptin and Vildagliptin, as Compared with 73 Studies of Other Agents between 1991 and 2002 Bloomgarden Z et al. N Engl J Med 2007;356:

5 Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral Glitazonas El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β La seguridad cardiovascular y la mortalidad global La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones La población diana El costo

6 ADOPT Kahn SE et al. NEJM 2006,355:

7 ADOPT Kahn SE et al. NEJM 2006,355:

8 Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral Glitazonas El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β La seguridad cardiovascular y la mortalidad CV y global La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones La población diana El costo

9 PROactive 2005 Mortalidad global, IM no fatal (incluyendo IM silente), ACVA, SCA, amputación MMII, revascularización coronaria o MMII Lancet 2005;366:

10 PROactive 2005 Mortalidad global, IM no fatal (excluyendo IM silente), ACV Lancet 2005;366:

11 PROactive. Incidencia de Fallo Cardiaco Congestivo (excluidos del estudio pacientes con ICC II-IV NYHA) Lancet 2005;366:

12 Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731

13 Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731

14 Tzoulaki I. BMJ 2009;339:b4731

15 Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral Glitazonas El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β La seguridad cardiovascular y la mortalidad global La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones La población diana El costo

16 TZDs. Diferencias en la seguridad? Cada glitazona tiene un perfil de seguridad propio Mismo mecanismo de acción Estructura química diferente Diferente afinidad por el receptor - agonistas totales. más efectos secundarios (rosiglitazona) - agonistas parciales menos efectos secundarios (pioglitazona y balaglitazona) Diferente vía de metabolización-oxidación

17 GLITAZONAS efectos secundarios Individuales (troglitazona y hepatotoxicidad) De clase: Retención de fluidos - mayor incidencia de ICC - edema..4-5%; en combinación con insulina 15% mayor incidencia con rosi que con pio y balaglitazona - leve aumento del volumen plasmático ( Hb y Hcto) - aumento del tamaño cardiaco Aumento de peso por grasa subcutánea y retención fluidos Aumento de fracturas en mujeres postmenopáusicas

18 Nuevas glitazonas: balaglitazona Agonista parcial PPARγ (52% de la activación de rosiglitazona) Equipotente a pioglitazona en disminución de la glucosa Menor retención de fluidos (edemas) que pioglitazona (NS) Menor acumulación de grasa que pioglitazona (p<0.01) Menor fallo cardiaco e IM que pioglitazona? No reducción de la formación ósea (DMO) vs placebo

19 Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral Glitazonas El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β La seguridad cardiovascular y la mortalidad global La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones La población diana El costo

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21 Esteatosis hepática no alcohólica en DM 2 Presente en el 70-90% de pacientes con diabetes tipo 2 DM tipo 2 con esteatosis, mayor riesgo CV que si no presentan esteatosis ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Reducir la IR y modificar los factores de riesgo asociados Recomendaciones actuales: Reducción de peso con dieta y ejercicio Cirugía bariátrica Insulín-sensibilizadores: metformina y pioglitazona No está demostrado si la mejoría en la esteatosis previene o mejora la enf. cardiovascular Targher G. NEJM 2010, 363:

22 Esteatohepatitis no alcohólica Prevalencia aproximada en USA 5-6% Cirrosis hepática se desarrolla en el 9-25% y el 30-50% van a morir de enf. hepática en los siguientes 10 años Esta mortalidad es similar o peor que la cirrosis por VHC Sólo la cirugía bariátrica y la pioglitazona han demostrado mejoría de la esteatohepatitis Por tanto, en diabéticos tipo 2 con hígado graso el tto. con TZDs debería ser la 1ª opción Sanyal AJ. NEJM 2010, 362:

23 ANTIDIABÉTICOS RETIRADOS O EN DESUSO BIGUANIDAS Fenformina Buformina SULFONILUREAS Clorpropamida Tolbutamida Acetohexamida Tolazamida Gliquidona Glipentida Glibenclamida (?) GLITAZONAS Troglitazona Rosiglitazona INSULINAS ANIMALES Cerdo Vaca INSULINA HUMANA Insulina inhalada

24 Caso clínico Muy probable esteatosis hepática y alto riesgo cardiovascular Con reserva pancreática que interesa conservar Sin evidencia de osteoporosis postmenopáusica Pioglitazona mejora la glucemia tanto en ayunas como la postprandial y ha demostrado seguridad CV a largo plazo (PROactive) SU mayor riesgo CV que glitazonas (Tzoulaki) Análogos GLP-1 y i-dpp-4 no han demostrado seguridad CV a largo plazo

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26 Total Pioglitazona Rosiglitazona

27 Diabetes tipo 2: la elección de un antidiabético oral Glitazonas El control glucémico o la potencia en el descenso de la HbA1c Mecanismo de acción fisiopatológico. El deterioro de la célula β La seguridad cardiovascular y la mortalidad global La tolerancia, efectos secundarios y contraindicaciones La población diana El costo

28 Metformina vs placebo u otro agente oral Sulfonilureas vs placebo u otro agente oral Rosiglitazona vs placebo u otro agente oral Pioglitazona vs placebo u otro agente oral

29 ADOPT Kahn SE et al. NEJM 2006,355:

30 Riesgo de Aumento de Peso Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):

31 GLITAZONAS contraindicaciones Insuficiencia cardiaca III-IV NYHA

32 60% 25%

33 Lago RM et al Riesgo de fallo cardiaco congestivo para rosiglitazona y pioglitazona 70% Riesgo de mortalidad cardiovascular para rosiglitazona y pioglitazona

34 A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and CoronaryArtery Disease The BARI 2D Study Group NEJM 2009;360:

35 La esteatosis hepática no alcohólica Presente en el 70-90% de pacientes con diabetes u obesidad Se asocia muy fte. a síndrome metabólico y conlleva una mayor prevalencia de enf. CV y mayor mortalidad por enf. CV o disfunción hepática La enf. CV es una complicación más importante que la progresión a esteatohepatitis y cirrosis hepática Diabetes tipo 2 con esteatosis, mayor riesgo CV que si no presentan esteatosis Targher G. NEJM 2010, 363: