CASO CLINICO. Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares Dra Marine RENARD

Transcripción

1 CASO CLINICO Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares Dra Marine RENARD

2 CASO CLINICO Mujer de 47 años AP: Escoliosis Hemorroides Tumor pancreático neuroendocrino ( 2 años antes) diagnosticado a raíz de sintomatología inespecífica no productor de bajo grado EA : Hipercalcemia Calcio 10,6 mg/dl Fósforo 3,1 mg/dl Magnesio 2,3 mg/dl PTH 103 pg/ml 25OH-Vit D 17 ng/ml 2 años antes Calcio 10,7 mg/dl

3 CASO CLINICO Sobrina de 23 años : Calcio 10,9 mg/dl Fósforo 2,6 mg/dl Magnesio 2,2 mg/dl Creatinina 0,94 mg/dl PTH 94 pg/ml 25OH-Vit D 20 ng/ml Orina : Calcio 81 mg/24h Creatinina 90,4 mg/dl Indice calcio/creat 70 mg/g Hermana de 41 años : Calcio 10,6mg/dl PTH 94pg/ml

4 SIGNO GUIA : HIPERCALCEMIA HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH PTH = 103

5 HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH Hiperparatiroidismo primario Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Toxicidad por litio Secreción ectópica de PTH

6 HIPERCALCEMIA DEPENDIENTE DE PTH Familiar Hipercalcemia hipocalciúrica familiar Hiperparatiroidismo primario Esporádico Hereditario Men 1 Men 2a HPTP asociado a tumor mandibular

7 AD ARBOL GENEALOGICO

8 DD : HIPERCALCEMIA FAMILIAR A Familiar Hermana y sobrina Sobrina de 23 años HHF MEN HPTP +TM HHF MEN 1 HPTP+TM A Personales Tumor pancreático neuroendocrino MEN 1 Enfermedad actual Asintomática Cronología HHF MEN HHF

9 DD : HIPERCALCEMIA FAMILIAR Parámetros analíticos Calcio moderadamente elevado PTH moderadamente elevada Fósforo en rango de normalidad HHF Vit D baja Cl(Ca)???

10 PROBABILIDAD PRE-TEST Hipercalcemia familiar + TNE pancreático Prevalencia Men1: 2 casos / hab (a) Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2.AUBrandi ML, J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(12):5658. Prevalencia HHF: 1,2 casos / hab (b) The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8 Incidencia TNE pancreáticos: 1 caso / hab.año (c) Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence,prognosis and recent trend towards improved survival. T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19: a/(bxc)= 2/ Prevalencia autopsia TNE 0,8-10 casos / 100 hab (d) Pancreatic neuroendocrine tumors ( PNETs).incidence,prognosis and recent trend towards improved survival. T.R.Halfdanarson.Annals of Oncology (2008) 19: a/(bxd)= 2/12

11 SOBRINA ESTUDIO ORINA 24H Calcio 81 mg/24h Creatinina 90,4 mg/dl Índice calcio/creat 70 mg/g Calciúria 24h < 200mg (1) Aclaramiento Calcio : Ca u x Crea s / Crea u x Ca s

12 ACLARAMIENTO DE CALCIO Indice calcio / creatinina 70 mg/g Creat orina 90,4 mg/dl 70 Calcio orina mg/dl ,4mg/dl Calcio orina 6,33 mg/dl Ca u x Crea s / Crea u x Ca s Cl(ca) = 0,006 < 0,01 Muy sugestivo de HHF

13 Cl(cal) por Cl(creat) en HHF y en HPP 0,006 The hypocalciuric or benign variant of familial hypercalcemia: clinical and biochemical features in fifteen kindreds. Marx SJ Medicine (Baltimore) 1981;60(6): )

14 HHF VS HPP:ACLARAMIENTO CALCICO Cl(Ca)< 0,01 99% del calcio filtrado es reabsorbido VPP 85% Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51 VIT D Baja Capital corporal de Calcio F(+)

15 PRUEBA DIAGNOSTICA SOLICITADA Calcio y Creatinina en sangre y en orina de 24h Previa normalización de VIT D Cl(Ca) < 0,01 Cl(Ca) > 0,02 Cl(Ca) 0,01-0,02 Estudio genético HHF Estudio genético MEN 1?

16 HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR

17 RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR)

18 RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR) Presente en múltiples tejidos: Mantener homeostasis cálcica: Paratiroides PTH Riñón Reabsorción Hidroxilación Vit D Células C Calcitonina Hueso Turn-over Ratas Knock-out (5): - Gen PTH Normo-calcemia - Gen CaSR Muerte

19 RECEPTOR SENSOR DEL CALCIO (CaSR) Enfermedades hereditarias: Mutaciones inactivadoras HHF Hipercalcemia neonatal severa Mutaciones activadoras Hipocalcemia AD Enfermedades adquiridas : Hiperparatiroidismo Primario AI Hipoparatiroidismo Primario AI

20 HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR Enfermedad rara / infra-diagnosticada Estudio de prevalencia (Escocia): 1,2/ The prevalence of familial hypocalciuric hypercalcemia. Hinnie J. Calcif Tissue Int 2001 Apr;68(4):216-8 Herencia AD : Cromosoma 3q / Cromosoma 19 CaSr menos sensible 200 mutaciones descritas Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation.endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7): doi: Niños y adolescentes : Nunca en RN o lactantes

21 HHF CLINICA Hipercalcemia : Personas < 20 años Persistente post-paratiroidectomía Muy pocos caso de hipercalcemia grave Densidad ósea conservada : A costa de turn-over óseo aumentado Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. AUFuleihan Gel-HSO. J Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N51 Casos descritos de pancreatitis asociación genética Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review.christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes Dec;18(6): doi: /MED.0b013e32834c3c7c.

22 HHF ANALITICA Hipercalcemia moderada : PTH inadecuadamente normal: Moderadamente elevada con déficit de Vit D Fosforemia normal Magnesemia moderadamente elevado 1-OH Vitamina D Normal 1,25 OH Vit D aumentada Familial hypocalciuric hypercalcaemia: a review Christensen SE.Endocrinol Diabetes Obes Dec;18(6): doi: /MED.0b013e32834c3c7c.

23 HHF DIAGNOSTICO / TTO Diagnóstico : Aclaramiento cálcico < 0,01 + Clínica + AF Estudio genético en casos seleccionados Cuando Cl(Ca ) < 0,02 detecta 98% de los casos Usefulness of genetic tests in familial hypocalciuric hypercalcemia with atypical clinical presentation.endocrinol Nutr 2011 Aug-Sep;58(7): doi: Tratamiento : No suele responder a la paratiroidectomía Comportamiento benigno

24 GRACIAS GRACIAS