FUNCIÓN RENAL. Es un marcador de la filtración glomerular. Tiene varias limitaciones:

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1 FUNCIÓN RENAL INTRODUCCION La enfermedad renal crónica (ERC) es un grave problema de salud pública, por su alta prevalencia, por el alto coste de su tratamiento y porque es un factor de riesgo cardiovascular independiente. 1.- VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL 1.1. CREATININA Es un marcador de la filtración glomerular. Tiene varias limitaciones: a) Variabilidad interindividual. Dejando aparte la variabilidad intraindividual, la producción de creatinina está influida por la edad, sexo, raza, complexión muscular, hábitos dietéticos, ejercicio y por la enfermedad con pérdida de masa muscular. A ello debe añadirse el hecho de que, además de la eliminación glomerular, existe la eliminación extrarrenal (tracto intestinal) en pacientes con función renal disminuida. b) Variabilidad metrológica dependiente de las técnicas de medida: error sistemático por las diferencias en el uso de calibradores no conmutables entre los diferentes procedimientos de medida y error aleatorio por la imprecisión intra e interlaboratorio por falta de estandarización de métodos. También debe tenerse en cuenta las interferencias derivadas del espécimen. Para paliar la variabilidad dependiente del procedimiento de medida, tenemos dos alternativas: 1.- La estandarización de los métodos, utilizando calibradores conmutables y traceables a métodos de referencia que aseguren la armonización de resultados entre laboratorios. 1

2 2.- La utilización de métodos de Jaffé cinéticos y compensados, que presentan una sobrestimación por pseudocromógenos (proteínas, cetoácidos, ascórbico, úrico, cefalosporinas) y una infraestimación de la cifra real por bilirrubina y hemoglobina, o bien métodos enzimáticos, con especificidad analítica superior a la del Método de Jaffé, pero que resultan muy caros. En cualquier caso, la recomendación internacional hoy en día es la estandarización de la determinación de creatinina mediante la utilización de métodos traceables a IDMS (Isotopic Dilution Mass Spectrometry). Intervalos de referencia de concentraciones de creatinina IDMS Hombres 1.18 mg/dl [ ] Mujeres 1.02 mg/dl [ ] 1.2. ECUACIONES PARA CÁLCULO DE FILTRADO GLOMERULAR La creatinina sérica aislada tiene aún, en el mejor de los casos, una baja sensibilidad diagnóstica. Por ello se idearon ecuaciones alternativas como marcadores del filtrado glomerular. La primera ecuación estimativa del filtrado glomerular fue el aclaramiento de creatinina (AC). Su valor es independiente de la masa muscular, pero mantiene una alta variabilidad intraindividual como consecuencia de sobrestimar el FG por la secreción tubular y por la dificultad de estandarización en la recogida de orina de 24 horas. Más tarde apareció la ecuación de Cockroft-Gault (1973) que tiene en cuenta el peso y el sexo. En realidad mimetiza el AC sin necesidad de orina de 24 horas pero con sus limitaciones. La ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), publicada en 1999, nos ofrece una estimación del FG ajustada para un área corporal de 1.73 m2 y no es sensible al peso y/o grado de retención de agua. Con posterioridad se publicó la MDRD-4 y finalmente la MDRD-IDMS válida cuando la creatinina analizada es traceable a IDMS. Se está en fase de valoración de la ecuación CKD-EPI, pero no existen evidencias de que mejore la MDRD-IDMS. Esta ecuación parece aportar cierta mejora en la estimación de valores de FG entre 60 y 120 ml/min/1.73m2. 2

3 Las principales limitaciones de las ecuaciones para el filtrado glomerular son: Edades extremas: < 18 o >74 años Malnutrición u obesidad (IMC < a 19 kg/m2 o > 35 kg/m2), Dieta vegetariana Embarazo Alteraciones importantes en la masa muscular, Hepatopatía grave con edema generalizado o ascitis. En estos casos se recomienda el aclaramiento de creatinina ALBUMINURIA Y PROTEINURIA La determinación de proteinuria es un elemento diagnóstico esencial para la toma de decisiones clínicas en la ERC (referencia a nefrología, indicación de biopsia, inicio de tratamiento) pero igualmente un factor pronóstico de la progresión de la lesión renal. Existen varios tipos de proteinuria: - Transitoria (fiebre, estrés, ejercicio intenso, deshidratación) - Ortóstatica (niños y adolescentes, postural) - Persistente (pre-renal, glomerular, tubular y post-renal) La proteinuria glomerular es la causante de la aparición de albúmina en los adultos, mientras que la tubular es la responsable de la ERC en el niño. En este caso se detectan proteínas de bajo peso molecular y es más propio de alteraciones estructurales y funcionales congénitas. La proteinuria es un índice de morbilidad independiente del FG, así un FG algo disminuido sin proteinuria no se asocia a mayor riesgo de mortalidad ESPECIMEN Debido a la eliminación variable de proteínas a lo largo del día (grado de hidratación, actividad física, factores dietéticos) el gold Standard es la orina de 24 horas. Los inconvenientes en su recogida han llevado a estudiar la proteinuria en muestras aisladas. Se ha observado que el coeficiente de variación intraindividual es similar entre la orina de 24 horas (19%) y una primera muestra de la mañana (19.1%) y muy diferente de una muestra aislada cualquiera (35.8%) PROTEINURIA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA 3

4 La recomendación sería concentración de proteína o albúmina en la primera orina de la mañana, referida siempre a concentración de creatinina en mg/g. Sustituir, siempre que sea posible, los términos micro o macroalbuminuria por albuminuria. Se consideran valores patológicos, según padezcan o no diabetes mellitus: Adultos no DM Proteinuria 24 horas: > 0.50 g/24 horas Albúmina/creatinina: > 30mg/g Adultos DM Albúmina/creatinina en varones: > 17 mg/g En mujeres: > 25 mg/g 2.- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Se define como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses definido por: 1. Disminución de la función renal: Filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1.73 m2 2. Alteraciones del sedimento: microhematuria 3. Presencia de albuminuria (Microalbuminuria Proteinuria) 2.1. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) ESTADIO FILTRADO GLOMERULAR DESCRIPCIÓN [ml/min/1.73 m2] 1 > 90 Daño renal con FG normal Ligero descenso FG 3A Descenso moderado FG 3B Descenso moderado FG Descenso severo FG 5 < 15 o diálisis Prediálisis/diálisis 2.2. TRASCENDENCIA DE LA ERC Es muy prevalente Está oculta La ERC es un factor cardiovascular independiente El riesgo de mortalidad cardiovascular asociada a ERC es muy elevado 4

5 La progresión a la diálisis es tratable y potencialmente prevenible 2.3. ANTE UN FG DISMINUIDO y ANTES DE DIAGNOSTICAR UNA ERC Siempre repetir la determinación y valorar el entorno clínico Por qué se ha efectuado el análisis? Ha tomado antinflamatorios no esteroideos? Ha estado deshidratado? Se ha modificado recientemente la medicación hipotensora? 2.4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL ANCIANO El FG disminuye con la edad, a un ritmo de 1 a 1.5 ml/min/año a partir de los años, como consecuencia de múltiples factores: vasoconstricción renal, fibrosis tubulointersticial, esclerosis glomerular, disminución en el grosor de la corteza renal... Es el pago del tiempo, el FG medio en muestras de > 64 años se cifra en 73.5 ml/min. La afirmación de que el FG disminuido en los ancianos implica más morbimortalidad cardiovascuular es cierta si los consideramos como grupo, pero lo que interesa es saber si ello es cierto en un anciano en concreto. Para saber si un anciano tiene realmente ERC ante un FG disminuido debe valorarse además: - Si tiene albuminuria - Si tiene alteraciones en el sedimento - Si tiene HTA mal controlada - Si tiene enfermedad cardiovascular establecida Si la respuesta es negativa, no es un enfermo renal y no hay que adoptar ninguna medida terapéutica con él. Debe vigilarse además el uso abusivo de ciertos medicamentos con potencial nefrotoxicidad. 3. CONCLUSIONES 1. LA UTILIZACIÓN DE CREATININA SÉRICA NO DEBE SER UTILIZADA COMO ÚNICO PARÁMETRO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN RENAL. 2. PARA LA ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR SE RECOMIENDA EL ESTUDIO MDRD-IDMS. 3. EL ACLARAMIENTO DE CREATININA EN ORINA DE 24 HORAS NO MEJORA, EXCEPTO EN CASOS AISLADOS, LA ESTIMACIÓN DEL FG OBTENIDO A PARTIR DE ECUACIONES. 5

6 4. ANTE UN FG DISMINUIDO, REPETIR ANTES DE TOMAR DECISIONES. 5. LA EXCRECIÓN URINARIA DE PROTEÍNAS DEBE VALORARSE DE MODO PREFERENTE COMO COCIENTE ALBUMINA/CREATININA EN LA PRIMERA MUESTRA DE LA MAÑANA. 6. LA MEJOR HERRAMIENTA EN EL DIAGNOSTICO DE LA ERC ES LA DETERMINACIÓN: MDRD-IDMS + ALBUMINA/CREATININA. 7. EN LA DERIVACIÓN A NEFROLOGIA DEBE VALORARSE EL ESTADIO DE LA ERC, LA EDAD DEL PACIENTE, LA VELOCIDAD DE PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL Y EL GRADO DE ALBUMINURIA 6