Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros. De Reemplazo De Proyecto. Sucursal Agente Productor Agente de Cobro

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1 GENERALI PYME Seguro de Protección Pequeñas y Medianas Empresas Solicitud de Seguro Deberán cumplimentarse, cuidadosamente y a bolígrafo o pluma y con letra clara, los datos requeridos en esta Solicitud. No efectuar tachaduras ni correcciones. Compañía Aseguradora: Generali España, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros De Emisión De Modificación De Reemplazo De Proyecto Póliza Nº Sucursal Agente Productor Agente de Cobro GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A , Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M Datos personales del Solicitante/Tomador: Nombre y dos apellidos, o razón social NIF/CIF Plantilla (en empresas) Persona Física: Fecha de nacimiento / / Sexo Estado Civil...N.º hijos Idioma Nacionalidad Profesión/Actividad empresa CNAE Excluir publicidad Sí No Domicilio Nº Piso Puerta Código Postal Provincia Domiciliación pago primas: IBAN Población Fax País ID País D.C. Entidad bancaria Oficina D.C. Número de Cuenta Domicilio Fiscal Población C.P. Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Datos personales del Asegurado (si es distinto): Nombre y dos apellidos, o razón social NIF/CIF Plantilla (en empresas) Persona Física: Fecha de nacimiento / / Sexo Estado Civil...N.º hijos Idioma Nacionalidad Profesión/Actividad empresa CNAE Excluir publicidad Sí No Domicilio Nº Piso Puerta Teléfono Código Postal Población Fax Provincia País Domicilio Fiscal Población C.P. Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Duración: Fecha Efecto / / Años prorrogables Temporal Fecha Vencimiento / / Forma de pago: Domicilio de pago: El de la Compañía Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral Única (para temporal) Pago financiado (meses): (Obligatorio domiciliación bancaria) G / 2014

2 Situación del Riesgo (si es distinta): Domicilio N.º Piso Puerta C.P. Población Provincia Sistema de Revalorización Automática de Sumas Aseguradas: Variable Uniforme (Mínimo 3% - Máximo 15%) Préstamos e Hipotecas: Debe servir como garantía de hipoteca o préstamo Sí No Siendo Acreedor Con domicilio en Nº de Referencia Población C.P. Vencimiento Provincia País Importe Existencia de Otros Seguros: Existe algún seguro sobre los mismos bienes? Sí No Actividad y Datos Generales: Código Actividad Facturación Anual Nº Empleados Superficie Construida del Establecimiento (m 2 ) El Asegurado se encuentra en situación de concurso de acreedores Sí No Han ocurrido siniestros de más de e y/o más de 3 siniestros en los últimos 2 años? Sí No Cuestiones sobre el proceso productivo (en función de la actividad): GENERALES Cantidad de productos inflamables almacenados (no considerar los combustibles almacenados en depósitos de seguridad en el exterior del establecimiento): Hasta 50 Litros Hasta 200 Litros Hasta Litros Más de Litros Aporte de calor en proceso Directo Indirecto Proceso productivo con utilización u obtención de sustancias o materias inflamables (punto de inflamación inferior a 55ºC) Se emplean o se almacenan substancias explosivas. PLÁSTICO Utilización, obtención o almacenamiento de plástico espumoso PAPEL Utilización, obtención o almacenamiento de cartón ondulado MADERA Sin aspiración automática de serrín y viruta

3 Sección I: Daños Materiales Bienes asegurados Forma de aseguramiento 1. Valor Real 2. Valor de Nuevo (30 %) 3. Valor de Reposición a Nuevo Continente (Edificio a Valor Total) Continente (Mejoras) Cobertura Automática (10%) Ajuar Industrial Vehículos en reposo Sí No Existencias Fijas Existencias de terceros Sí No Modalidad de fluctuación de existencias Margen 20 % Existencias Flotantes (anticipadas) Existencias Flotantes (liquidación a posteriori) Incendios y Complementarios Elementos constructivos combustibles No Existen En cubiertas de los edificios En cerramientos laterales exteriores En tabiques interiores y falsos techos En cámaras frigoríficas Ubicación (1) Casco urbano Polígono industrial Despoblado Configuración del establecimiento Colindante con otro Establecimiento Aislado Medidas de seguridad contra incendios Extintores de incendio Bocas Incendio Equipadas (BIE) Hidrantes exteriores (CHE o Boca hidrante) Detección incendio no conectada a Cía. de Seguridad o Bomberos Detección incendio conectada a Cía. de Seguridad o Bomberos Detectores de incendios Rociadores automáticos (sprinklers) Vigilancia (1) Vigilancia permanente en Establecimiento 24 horas Vigilancia en Establecimiento durante periodos de cierre Circuito Cerrado de TV atendido permanentemente por Empresa de Seguridad Riesgos Extensivos Valor Parcial (5%) Valor Parcial (10%) Valor Parcial (25%) Valor Total Daños por Agua Valor Parcial (5%) Valor Parcial (10%) Valor Parcial (25%) Valor Total Rotura de Cristales % Robo y Expoliación Protecciones físicas: Puertas y accesos Cierres metálicos y/o puertas de seguridad Otras protecciones Ventanas y huecos No hay ventanas ni huecos, están situadas a más de 5 metros del nivel del suelo o, encontrándose a menor altura, están protegidas con rejas Situadas a menos de 5 metros del nivel del suelo sin protecciones Protecciones electrónicas: Sistema de alarma Conectado a compañía de seguridad No conectado a compañía de seguridad Zonas protegidas Todo el establecimiento Sólo oficinas (1) Las respuestas de los apartados de Ubicación y Vigilancia afectan también a la Garantía de Robo y Expoliación.

4 Contenido (Opción de Contratación): Valor Parcial (5%) Valor Parcial (10%) Valor Parcial (25%) 4. Valor Total 5. Primer Riesgo Continente (Robo y Desperfectos) % Metálico Guardado en Opciones de contratación a Primer Riesgo Caja fuerte Fuera de Caja fuerte: En mueble cerrado con llave o caja registradora Otras situaciones (sublímite concepto previo) Transporte de Fondos Todo Riesgo Accidental Derrumbe del Establecimiento Honorarios de Peritos 3% Indemnización, Máximo: Sección II: Averías Daños Eléctricos % Todo Riesgo Avería de Maquinaria Todo Riesgo Equipos Electrónicos Mercancías en cámaras Valor Total Primer Riesgo Derrame de Líquidos Valor Total Primer Riesgo Sección III: Lucro Cesante Volumen anual de negocio Concepto asegurado (Seleccionar uno de los indicados) Margen Bruto Anual Margen Preventivo ( 30%) Gastos Permanentes Anuales Margen Preventivo ( 30%) Pérdida de Alquileres Compensación Diaria Periodo de indemnización Concepto asegurado Para Margen Bruto, Gastos Permanentes o Pérdida de Alquileres Compensación Diaria Meses Garantías asegurables Interrupción por Incendio y Complementarios Interrupción por Daños por Agua Interrupción por Todo Riesgo Accidental Interrupción por Avería Interrupción por Riesgos Extensivos Interrupción por Daños Eléctricos Interrupción por Robo Contingencias Especiales Periodo de indemnización: 1 mes

5 Sección IV: Daños a Terceros Límites de Cobertura (salvo para R.C. Objetos Confiados y Ampliaciones de R.C. Productos) Por siniestro , , Garantías asegurables Responsabilidad Civil de la Explotación (Incluye R.C. Inmobiliaria) Responsabilidad Civil Inmobiliaria (Incompatible con R.C. de Explotación) Responsabilidad Civil Patronal Límite por víctima Responsabilidad Civil Productos y Post-Trabajos Responsabilidad Civil Objetos Confiados Responsabilidad Civil Instaladores Nº de Instaladores Facturación por trabajos en exterior (% sobre el total) Menor 5% Menor 10% Menor 20% Mayor 20% Responsabilidad Civil Contaminación Accidental Ampliaciones de la Responsabilidad Civil de Productos Unión y Mezcla Retirada de productos Ampliación ámbito territorial (todo el Mundo salvo USA, Canadá y México) Sección V: Defensa Jurídica Reclamación y Defensa Básica Reclamación Amistosa de Facturas Impagadas Reclamación y Defensa Ampliada Sección VI: Garantías de Servicios Asistencia Tecnológica Asistencia en la Empresa Franquicias Marcar los recuadros con la opción elegida de las disponibles para cada Garantía: Riesgos Extensivos DAÑOS MATERIALES AVERÍAS LUCRO CESANTE DAÑOS A TERCEROS Daños por Agua Rotura de Cristales Robo y Expoliación Todo riesgo Daños Eléctricos Todo Riesgo Avería de Maquinaria Todo Riesgo Equipos Electrónicos Mercancías en Cámaras Derrame de Líquidos Genérica para sección Días Interrupción por Avería Días Genérica para sección Responsabilidad Civil Instaladores En caso de que no se señalen las opciones de franquicia se aplicarán las que figuran sombreadas. Las Secciones/Garantías no indicadas en el cuadro anterior no tienen franquicia.

6 Observaciones Definiciones Substancia o materia química inflamable: Es aquella que tiene un punto de inflamación inferior a 55ºC. Elemento constructivo combustible: Comprende las cubiertas de las edificaciones, cerramientos exteriores o fachadas, tabiques interiores o falsos techos y cámaras frigoríficas, cuando se hayan construido o fabricado íntegramente con materiales combustibles, como la madera, se les haya proyectado una capa de espuma plástica a su superficie o bien se trate de paneles que tienen en su interior un alma aislante de espuma plástica. Ubicación: Casco Urbano: Núcleo de población que disponga de servicios de agua, alcantarillado, alumbrado y teléfono, calles definidas y debidamente pavimentadas, y cuente con una población estable mínima de 20 personas y 10 viviendas habitadas de forma permanente. Polígono Industrial: Conjunto de edificaciones dedicadas a diversas actividades industriales o comerciales; que sean anexos de un Ayuntamiento y disponga de servicio público de agua, alcantarillado, teléfono, alumbrado y calles definidas y debidamente pavimentadas. Despoblado: Lugar distinto a casco urbano o polígono industrial según se definen en este Apartado. Protecciones contra el robo: Puerta de seguridad: Aquella completamente protegida en toda su superficie por una o varias planchas de acero o fabricada en madera maciza de 45 mm de grosor, cuenta con perfiles metálicos y dispone de cerradura de seguridad y cuenta con un mínimo de 3 puntos de anclaje al marco. Cierre metálico móvil: Elemento de protección fabricado en acero u otro metal igualmente sólido, que cierra totalmente la abertura del local, desplazándose por canales guía para su cierre o apertura, horizontalmente si se trata de un cierre de tijera, o verticalmente cuando se trata de una persiana, puerta enrollable o basculante, y provisto de dispositivos o mecanismos de cierre, cerraduras o candados, que sujetan las partes móviles entre sí, si se trata de un cierre de tijera, o con el suelo mediante argolla, abrazadera o anclajes. Cerradura de Seguridad: Mecanismo metálico de cierre en el que se accionan uno o varios pestillos mediante una llave, y dispone como mínimo de 6 pistones de bloqueo en las cerraduras de cilindro, 5 pistones o varillas de bloqueo en las cerraduras de pompa o de bombillo, o 4 o 5 borjas activas en el caso de las cerraduras de borjas. Rejas: Barras de hierro o acero con diámetro mínimo de 14 mm, entrelazadas de modo que el hueco máximo sea de 15 x 20 cm 2, y sólidamente ancladas al muro. Sistema de alarma: Instalación destinada a la detección y señalización de situaciones de alarma originadas por intrusiones en el Establecimiento, constituida, como mínimo, por uno o varios dispositivos de detección automática y, adicionalmente, accionamiento manual, una central de señalización y control con su correspondiente alimentación eléctrica, elementos de conmutación o gobierno, circuitos de autoprotección y dispositivos de señalización de alarma, óptica y/o acústica. Para que un Sistema de Alarma pueda considerarse como tal, deberá estar efectivamente activado. Sistema de alarma conectado: Es aquel Sistema de alarma que además de los elementos habituales dispone de dispositivos de transmisión a una Central de Alarmas, bien por vía telefónica fija, móvil o radio, y que efectivamente se encuentra conectada a ella. Servicio de vigilancia: Servicio de vigilancia presencial efectuado por personal de seguridad privada en nómina de una Empresa de Seguridad. Esta acepción también comprende al servicio organizado en el seno de la empresa asegurada, desempeñado por personal propio dedicado exclusivamente a tareas de seguridad. El Solicitante declara haber efectuado de buena fe la valoración del Riesgo, a fin y efecto de que la Compañía, previa aceptación, emita la correspondiente Póliza a su nombre, como Tomador del Seguro, para proceder acto seguido a su firma y al pago de la correspondiente Prima. A efectos de lo dispuesto en la Ley 15/1.999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, el tomador/asegurado declaran conocer y consienten expresamente: 1.- Que los datos personales que constan en la presente solicitud de seguro, así como los que se puedan generar en caso de siniestro, incluso los de salud que fueran necesarios para su tramitación, sean incorporados a, y tratados en los ficheros de Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros con la finalidad de ejecutar el contrato de seguro y cumplir las obligaciones que nacen de él. Estos datos personales son de obligado suministro al ser necesarios para la valoración del riesgo y el mantenimiento y ejecución del contrato. 2.- Que dichos datos, siempre que sean adecuados y pertinentes a la finalidad que más adelante se cita, sean cedidos a las siguientes entidades responsables del tratamiento: compañías coaseguradoras y reaseguradoras, para cumplir relaciones legítimas de coaseguro y reaseguro; y a las siguientes entidades encargadas del tratamiento: (a) Grupo Generali España A.I.E, entidad domiciliada en la calle Orense número 2 de Madrid, para que tramite, gestione y liquide los siniestros, actividades que constituyen su propio objeto social; (b) los arrendadores de los servicios contratados en la presente póliza, para prestar aquéllos que exija el cumplimiento del contrato de seguro; (c) las compañías especializadas en la gestión de cobro de los recibos de prima con esa finalidad; considerándose informados de estas cesiones en virtud de la presente cláusula. 3.- Que, salvo indicación en contrario, sus datos de carácter personal de nivel básico y medio sean también tratados para segmentar y realizar perfiles de los clientes, con la finalidad de promover acciones comerciales, incluso de venta cruzada, e incluso mediante la cesión de la información resultante de estos procesos informáticos a sus mediadores de seguros, y de remitir el propio asegurador o terceros por su cuenta, cualesquiera informaciones o prospecciones comerciales, personalizadas o no, sobre toda clase de servicios bancarios y financieros y productos de seguros propios o de terceros. 4.- Que los datos sean conservados en los ficheros del asegurador, incluso una vez finalizada la relación contractual, exclusivamente para remisión de las informaciones o prospecciones anteriormente previstas y, en todo caso, durante los plazos legalmente establecidos, a disposición de las autoridades administrativas o judiciales. Los titulares de los datos podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, revocación y oposición en el domicilio social del asegurador, situado en la calle Orense número 2 de Madrid, y en su caso, en el domicilio de las entidades coaseguradoras y reaseguradoras. Los abajo firmantes declaran que son exactas y verídicas las contestaciones que anteceden y que no han ocultado u omitido hechos o circunstancias alguna que pueda influir en la apreciación del Riesgo., a de de El Mediador El Solicitante GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, Domicilio Social: c/. Orense, núm. 2, Madrid, C.I.F.: A Registro Mercantil de Madrid, Tomo 3.175, Libro 0, Folio 125, Hoja M

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