Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a la vía oral.

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Vanesa Blanco del Río
hace 7 años
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1 Artritis-osteomielitis: tratamientos acortados y pasaje a la vía oral. Dr. Enrique V. Casanueva. Hospital del Niño San Justo. Hospital Universitario Austral

2 Que deberíamos tener en cuenta para decidir el tratamiento? Etiología Situación clínica del paciente Edad Enfermedades de base Disponibilidad de antimicrobianos por vía EV y oral Continencia familiar

3 El 50% de los casos ocurre en los primeros 5 años de vida por la riqueza vascular del hueso. Los varones se ven doblemente afectados respecto de las niñas. En el 30% de los casos existe algún antecedente Traumático. La fuente de origen es habitualmente hematógena

Los varones se ven doblemente afectados respecto de las niñas.

4 Los huesos más afectados son los largos. Los huesos planos se comprometen en el 1 a 4%. La sintomatología está habitualmente presente desde 7 a 10 días antes de la consulta. Los agentes causales se superponen con los que producen artritis séptica en niños menores de 5 años. En niños > 5 años S.aureus es el agente prevalente.

La sintomatología está habitualmente presente desde 7 a 10 días antes de la

5 Edad 0 2 meses 5 años >5 años Germen Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Gérmenes Gram negativos Candida S. aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae (artritis) Kingella kingae (artritis) Haemophilus influenzae tipo b (artritis) Neisseria meningitidis C, B, W135 (artritis) S. aureus S. pyogenes Adolescentes Neisseria gonorrhoeae (artritis) Pediatr Clin N Am 52 (2005)

aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae (artritis) Kingella kingae (artritis)

6 Specific real-time polymerase chain reaction places kingella kingae as the most common cause of osteoarticular infections in young children Chometon, S; Benito, Y; Chaker, M; Boisset, S; Ploton, C; Berard, J et al.. Pediatr Infect Dis J. 2007;26: pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%), siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphilococcus aureus (en 25 casos, el 42%) y Kingella kingae (en 17, el 29%). Tabla 1: Recuperación del germen mediante cultivo, PCR universal y PCR específica Staphilococcus aureus Kingella kingae Cultivo positivo Cultivo negativo más PCR universal Cultivo negativo más PCR específica Total (porcentaje) 25 (29%) 39 (45%)

2007;26:377-81 131 pacientes estudiados, 59 resultaron con cultivo positivo (el 45%), siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphilococcus aureus (en 25 casos, el 42%)

7 K. kingae es un microorganismo gramnegativo, perteneciente a la flora nasofaríngea y con especial afinidad por el sistema osteoarticular en niños < 5 años. Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su integridad se debilita (tal es el caso de las infecciones del tracto respiratorio superior o las estomatitis). Multiplicándose después ayudado por la inmunosupresión transitoria que originan las infecciones sistémicas virales.

Se postula que este microorganismo logra pasar al torrente sanguíneo atravesando las barreras mucosas, cuando su integridad

8 Cursan de forma insidiosa, con fiebre moderada, y con una discreta alteración de los parámetros analíticos (recuentos leucocitarios menores de / m l y velocidad de sedimentación globular < 30 mm/h). La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y exigente. Estos problemas se minimizan realizando una manipulación cuidadosa de la muestra y utilizando medios de hemocultivo para el liquido sinovial. Las técnicas de PCR son útiles para detectar el microorganismo en el líquido sinovial, incluso cuando los cultivos son negativos

La complejidad del aislamiento radica en su crecimiento lento y exigente.

9 CLINICAL AND BIOLOGICAL FEATURES OF KINGELLA KINGAE (KK)AND STAPHYLOCOCCUS AUREUS (SA) ARTHRITIS IN CHILDREN R. Basmaci, C. Doit, B. Ilharreborde, et al. Hopital Robert Debré APHP, UFR Denis Diderot, Paris 7, Paris, France Período K kingae S aureus N Edad media: 1.6 (rango: ) PCR 37 mg/l 55 mg/l 7.5 (1-14) (p< ) PCR < 10mg/l entre 5 a 7días 81% 50% (p< 0.05) Apirexia 0.14 días (0-1) Revisión quirúrgica 3.45 dias (0-27) (p< 0.05) 1/49 (2%) 4/21 (19%) (p< 0.05) Días internación 7 días (3-11) 13 días (7-39) (p< ) 28th ESPID, Nice, France, May 4-8, 2010

6 (rango: 0.5-5.6) PCR 37 mg/l 55 mg/l 7.5 (1-14) (p< 0.0001) PCR < 10mg/l entre 5 a 7días 81% 50% (p< 0.05) Apirexia 0.

10 Total:243 CA-MRSA:183 (75,30%) % Total Artrititis/ost. N: 10(5,2%) CA-MRSA: 6 (60%) CA- MRSA Casanueva E, y col HNSJ

13 N: 528 muestras de líquidos articulares de pacientes con artritis piógenas Período abril 2007-abril fueron positivos para bacterias. S. aureus 54 (77,1%) Neisseria meningitidis 9 (12,8%), S. pyogenes 4 (5,7%) S. epidermidis 1 (1,4%) Haemophilus influenzae 1 (1,4%) Kingella spp 1 (1,4%). Dra. Nora Sordelli, Dra. Nancy Orlando, Dra. Silvina Neyro, Arch Argent Pediatr 2011;109(2):

aureus 54 (77,1%) Neisseria meningitidis 9 (12,8%), S. pyogenes 4 (5,7%) S.

14 Salmonella Hipogammaglobulimemias S pneumoniae P multocida,e corrodens Tto corticoides, asplenia Mordeduras animales o humanas Aspergillus, MAC, Inmunocomprometidos C albicans Bartonella henselae HIV NEJM. Vol 336 n

Mordeduras animales o humanas Aspergillus, MAC,

15 Paciente de 12 años de edad que refiere, según relato materno, haberse clavado espina de palmera en febrero 2007, tomándose conducta expectante. Por aumento de la inflamación, dolor e impotencia funcional consulta a nuestro hospital donde se solicita radiografia y RMC. F 1

16 Osteomielitis secundaria a pinchazo con espina 20 días pos-operatorio. Dolor

17 Desarrolla en la toma de hueso Fusarium y en la espina Alternaria.

18 Paciente de 3 años que ingresa con diagnostico de granuloma eosinofilo de 2 meses de evolución para neurocirugía.

19 En el cultivo desarrolla una Nocardia asteroides. La paciente no tiene antecedentes que hagan sospechar inmunocompromiso Del interrogatorio a la mamá surge un traumatismo con un instrumento punzante utilizado para picar la tierra tres meses antes por un sobrino.

inmunocompromiso Del interrogatorio a la mamá surge un

20 Cuanto tiempo de tratamiento?

21 Inicio Vía parenteral Antibiótico de elección - 3m 5 años Cefuroxima o cefotaxima/ceftriaxona (Evaluar vacunas contre H. influenzae b) + Clindamicina (sospecha CA-MRSA) - > 5 años cefalotina o clindamicina ( sospecha CA-MRSA). Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral. Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

22 ATB elección Duración Streptococcus BHGA HIB K kingae S aureus Penicilina (clindamicina) Ceftriaxona (ampicilina B- lactamasa neg) Penicilina (Ceftriaxona B- lactamasa pos) Cefalotina (Clindamicina) 2 semanas 2-4 semanas 2-4 semanas 4 semanas N meningitidis Penicilina 1-4 semanas

24 Desbridamiento quirúrgico y drenaje (A-II) La vía optima para la administración del antimicrobiano no está establecida. Parenteral, oral o parenteral seguido de oral puede usarse dependiendo de las circunstancias individuales del paciente ( A-III ) Antibióticos para via parenteral incluyen: Vancomicina (B-II) y daptomicina 6 mg/kg/dosis una vez al día (B-II) Otros ATB parenterales u orales: TMP-SMX 4 mg/kg/dosis ( de TMP ) dos veces al día en combinación con rifampicina 600 mg una vez al día (B-II), linezolid 600 mg dos veces al día (B-II), y clindamicina 600 mg cada 8 h (B-III). Algunos expertos recomiendan adición de rifampicina 600 mg día o mg PO dos veces al día (B-III). Para pacientes con bacteriemia. Se adiciona rifampicina hasta los hemocultivos negativos. IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

25 El tiempo de tratamiento optimo con ATB se desconoce. Se recomienda 8 semanas mínimo (A-II ) Algunos expertos recomiendan continuar 1 3 meses ( y por más tiempo en infecciones crónicas o sin debridamiento de oral rifampicina combinada con TMP-SMX, doxycycline-minocycline, clindamicina, o una fluoroquinolona, en base a la suceptibilidad (C-III). Imágenes Resonancia Magnetica (MRI) con gadolinio son de elección para diagnostico precoz de osteomielitis y afectación de los tejidos blandos. (A-II). Eritrosedimentación y/o Proteina C reactiva(crp) pueden ayudar a evaluar la respuesta al trtamiento ATB. (B-III). IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

26 En niños con osteomielitis hematógena aguda por MRSA y artritis septica, se recomienda vancomicina IV (A-II). Si el paciente no tiene clínica de sepsis o infección intravascular: tratamiento empírico con clindamicina mg/kg/dosis IV cada 6 8 h (40 mg/kg/día) si la resistencia a clindamicina es baja (10%) continuando por vía oral si es susceptible (A-II). El tiempo de tratamiento mínimo es de 3 4-semanas para artritis y 4 6-semanas para osteomielitis. Como alternativas a vancomicina y clindamicina: daptomicina 6 mg/kg/día IV 1 vez al día (C-III) or linezolid 600 mg PO/IV dos veces al día >12 años y 10 mg/kg/dosis c/ 8 hs en niños <,12 años de edad (C-III). IDSA GuidelinesClinical Infectious Diseases January 4, 2011

27 Antibiótico Suero (µg/ml) Hueso (µg/g) Clindamicina (30mg/kg) 32.1± ±1.9 Vancomicina (30mg/kg) 36.4 ± ±0.8 Cefalotina (40mg/kg) 34.8± ± 0.2 Rifampicina ( 600 mg ) ,2 * * > concentración en hueso enfermo Rev Infect Dis. 1988; 10: Orthopedics 2006; 29:497 MANDELL G, BENNET J, DOLIN R Princip and Pract of Inf Dis 2006

28 Duración de tratamiento Osteomielitis 4 a 6 semanas (Aguda) 3 a 6 meses (Crónica) Inmovilización Indicada para reducir el dolor Artritis Séptica Aguda 2-3 semanas post-punción

29 Duración del tratamiento parenteral No <7-10 días Tratamiento corto (3-5 días) aislamiento bacteriológico positivo pruebas de sensibilidad adecuadas Sin bacteriemia y buena evolución clínica a los 2-4 días pasar a vía oral Vazquez M. Curr Opin in Pediatr 2002;14:112

30 Buen estado general del paciente Posibilidad de conseguir el antibiótico Tolerancia oral Ausencia de bacteriemia International Journal of Infectious Diseases (2005) 9,

31 Dres. Floyed RL, Steele RW Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics, LSU Health Sciences Center, Louisiana State University, New Orleans, LA, USA. Pediatr Infect Dis J Aug;22(8): Evaluación retrospectiva La terapia antibiótica inicial se comenzó rutinariamente en forma intravenosa hasta que el paciente estuviese afebril y clínicamente mejorado y con PCR normal (normalmente 2 a 4 días) rotando a la terapia oral. Se prescribieron agentes orales, normalmente cefalexina. Si después de 3 semanas de terapia la ESR era < 30 mm/h, se suspendían los antibióticos. Si el dolor persistiera o la ESR era >30 mm/h, se realizaba una RMN para determinar la necesidad de una intervención quirúrgica adicional; los antibióticos se continuaban durante 3 semanas más, y la misma evaluación se repitió a las 6 semanas. Con ESR persistentemente elevada, la terapia se continuaba con reevaluación a los 3, 6 meses o 1 año de terapia, si era necesario.

32 Absceso en hueso, subperiostio o tejidos adyacentes Bacteriemia persistente hs tto ATB Fiebre y signos de flogosis >72 hs tto ATB Secuestro Trayecto fistuloso

33 Gracias por su atención!

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